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136 JudithS.Beck expandem seus r e p e r t ó r i o s para controlar eficientemente os pacientes que ivpiv sentam um desafio. As consultorias o u s upe rv i s õ e s c o n t í n u a s podem ser muito va l iosas - e essenciais , em alguns casos - a f im de aval iar , muda r um modelo disfuncional e max imiza r as chances do terapeuta de responder, de maneira niiil» conveniente e confiante, no futuro. I c a p í t u l o # Desafios no estabelecimento de metas ()s pacientes devem ter uma ide ia c lara do que e s t á sendo t rabalhado na terapia |mi a (|ue possam manter o tratamento no caminho certo e melhorar sua mo t i v a ç ã o . i i i ' i a lmen te os terapeutas estabelecem, com os pacientes, uma l is ta de metas na pi l ineira s e s s ão t e r a p ê u t i c a e a incrementam quando problemas adic ionais o u ou- ( los objetivos s ã o identificados nas s e s sões futuras. E conveniente revisar a l is ta de iMcias per iodicamente e perguntar ao paciente sobre a impo r t â n c i a que cadaa uma I' I I'. a inda tem para ele. Este exe rc í c io faz c om que os pacientes lembrem-se que I . l ao em terapia para compreender o que é importante para eles e n ã o para agra- i l i i i o terapeuta o u simplesmente relatar os problemas. N a verdade, a l ista de metas I* o outro l ado da lista de problemas, estabelecida de uma forma compor tamenta l e cupccífica que impl i ca em so luçõe s . Por exemplo, converter um prob lema de "So l i - ilno", para "Conhecer novas pessoas" e "Fazer programas com os amigos", especifi- I ii metas concretas que o paciente pode trabalhar para a l c ançá - l a s . Kste c ap í t u l o foca a áeterminação de metas; o Cap í t u l o 8 concentra-se no i i i ibalho para alcançar estas metas por me io da s o l u ç ão de problemas e m u d a n ç a lie comportamento. Como na ma io r i a dos problemas em terapia, eles podem ser de I l idem p r á t i c a (p. ex., o terapeuta n ã o pede ao paciente para especificar uma meta Heial), p s i co lóg ica (o paciente t em c r ença s perturbadoras como "Se eu estabelecer metas, terei que fazer coisas que eu n ã o quero fazer"), o u ambas. Pr imeiramente nesse c ap í t u l o , h á uma de s c r i ç ão de ap l i c açõe s e v a r i a ç õ e s de en i i a t ég i a s - pad r ão para d e t e rm i n a ç ã o de metas. C r en ç a s centrais disfuncionais tí- |i l i as e comportamentos que interferem d e t e rm i n a ç ã o de metas s ã o apresentados II seguir. F ina lmente , as e s t r a t é g i a s para modif icar - ou trabalhar - as c r e n ç a s cen- 11 iils (|ue impedem a d e t e rm i n a ç ã o das metas s ã o apresetadas e ilustradas nos exem- (le caso. UTILIZAÇÃO E VARIAÇÃO DAS ESTRATÉGIAS PADRONIZADAS PARA DETERMINAR METAS Alguns problemas ocor rem na d e t e rm i n a ç ã o de metas porque os terapeutas iiAo e s t ã o empregando as t é cn i c a s padronizadas de forma eficaz e n ã o por r e s i s t ên - 138 JudithS.Beck cia dos pacientes. Por exemplo , os terapeutas podem determianr metas imilJI amplas c om os pacientes, podem n ã o abordar adequadamente o d e s â n imo do |)|. ciente, o u n ã o ou podem n ã o a judá - lo s a muda r as metas que ele estabeleceu pA(| outras pessoas em metas para si p r ó p r i o s . ^ Determinação de metas específicas pelo questionamento Quando os terapeutas perguntam aos pacientes sobre suas metas para a pia , invar iavelmente eles respondem com algo amplo e geral : "Eu gostaria d<' «li mais fe l iz" ou "Eu n ã o quero mais ser ansioso". É mui to difícil para os t e r apcum saberem precisamente como a l c a n ç a r essas metas amplas. U m erro t íp ico c ome t i ^ pelos terapeutas é n ã o questionar mais os pacientes para a judá - los a especijii metas: 1 "Em que você gostaria de ser diferente - ou como a sua vida poderia ser diferente depois da terapia?" "Que mudanças você gostaria de fazer [no trabalho, nos relacionamentos, na adminis traçõo do lar, na sua saúde física, seu lado espiritual/cultural/intelectual]?" "Como seria sua vida se você fosse mais feliz?" Os terapeutas t a m b ém podem usar c a r t õ e s em forma de fatias, para ajudar pacientes a comparar quanto tempo eles atualmente passam fazendo algumas, vidades e o como eles gostar iam de passar seu tempo. Este procedimento talv leve a metas especí f icas que os pacientes gostar iam de a l c a n ç a r (J . Beck, 199^^). i den t i f i c ação de metas especí f icas para serem trabalhados semana à semana facj ta a terapia; contudo, uma falha nesse processo pode atrasar a terapia, confori i lustrado a seguir. Exemplo de caso Jés s i ca , uma paciente c om transtorno bipolar, estabeleceu apenas uma mct ser mais fehz. Ela n ã o percebeu uma c o n e x ã o entre esse objetivo amplo e muclaii ç a s comportamentais especí f icas que ela precisava fazer; conseqiientementc, clu resistiu à s tentativas do terapeuta de fazer c om que ela controlasse me lhor a sim v ida planejando os seus dias, conc lu indo projetos e no rmal i zando sua alimentaviíu, sono e atividades. N a verdade, e la v i u estas condutas como ob s t á cu l o s na sua bii.M n de fel icidade, percebendo-os como bloqueios em sua espontaneidade e lazer Sd mente depois que a terapeuta perguntou como seria sua v ida se ela fosse mais ícli/, J é s s i ca t raduz iu em palavras suas metas a longo prazo: e la queria ter um relacioií . i mento com in t imidade e s e g u r a n ç a ; v iver me lhor c om sua famí l ia ; ter sucesso cni Terapia cognitiva para desafios clínicos 139 *' .MM l i aba lho que desenvolvesse suas habi l idades criativas e p oup a r d inhe i ro para . i i i | . i , i i um carro. Depois de especificar suas metas, J é s s i c a se d i s pô s a t rabalhar I 1 iineiros passos para a l c ançá - l a s . D i . t e im i nação de metas específicas por meio ilii i rcn íca de construção de imagem •|V"cnicas de c o n s t r u ç ã o de imagem podem ajudar os pacientes c om dif iculda- li-n d l ' estabelecer metas. Os terapeutas a judam o paciente a c r ia r uma imagem de ' i I t íp ico no futuro. Eles fazem perguntas di recionadas de fo rma que o pacien- |.i..sa visualizar-se agindo de modo funcional e sentindo-se b em . • Você pode se daqui há um ano, você se sentindo muito melhor? Vamos falar sobre como está a sua vida. Vamos dizer que é a manhã de um dia de semana. Você está se sentindo melhor, dormiu bem, tem energia. A que horas você levantou? Você pode se ver levantando da cama? Como você está se sentindo? O que você fez a seguir? Você saiu logo do cama? Foi direto para a cozinha e tomou um café? O que você quer imoginar que fez a seguir? £ depois?... Depois? O terapeuta cont inua a questionar o paciente, es t imulando-o a v isua l izar es- N cenas. Eles podem precisar usar perguntas direcionadas adic ionais : • "Certo, é hora do almoço. O que você quer imaginar que acontecerá depois? Você se vê convidando [sua colega de trabalho] Joan para almoçar? Você pode se ver caminhando para ir almoçar? Descreva isso para mim... Como você está se sentin- do?... Sobre o que você quer falar no almoço?... O que quer imaginar depois?" É conveniente cont inuar a r e p r e s e n t a ç ã o a t é que o paciente encontre-se na ma para dormir, contemplando a sa t i s f ação do seu d ia . Após esse exe rc í c io eles )(lem discut ir as d i f e r ença s entre o c e n á r i o desejado e o que o paciente e s t á fa- lido atualmente para e n t ã o estabelecer metas espec í f icas . A c o n s t r u ç ã o de imagens pode ser usada de outra forma t a m b ém . Quando o ciente e s t á mui to desanimado para prever dias melhores no futuro, o terapeuta )de pedir a ele que pense e descreva um d ia t íp ico do passado, quando ele se ntiu bem. O terapeuta, e n t ã o , ajuda o paciente a identificar d i f e r ença s específ i - entre os comportamentosdaquele p e r í o d o e o comportamento atual , para iden- flcar m u d a n ç a s que talvez o paciente precise fazer. 140 JudithS.Beck Exemplo de caso A l l e n estava se sentindo t ã o desanimado que n ã o respondia às pergi im p a d r ã o para estabelecer as metas e n ã o conseguia imaginar uma cena no tutin ' Terapeuta: Allen: Terapeuta: Allen: Terapeuta: Allen: Terapeuta: Allen: Terapeuta: Allen: Terapeuta: Allen: Terapeuta: Allen: Terapeuta: Allen: Terapeuta: Nós podemos falar sobre suas metas para a terapia agora? isuspira) S im . Que resultado você gostaria de a l c a n ç a r c om a terapia? N o .pi você gostaria que sua v ida fosse diferente? (em voz baixa) E u n ã o sei. E u n ã o sei mais como é n ã o estai M > p r e s s ã o . Parece que eu sempre estive assim [depressivo]. (fazendo uma pergunta direcionada) E u imagino; voc ê podi n pensar como pode ser u m dia , vamos ver, daqu i h á um a n o você voltasse ao seu antigo eu, sentindo-se mui to bem, sem d' p r e s s ã o , an imado e mot ivado? (sendo especifico) A que horas \ ^ levantaria da cama, por exemplo? E u n ã o sei. E u n ã o consigo me imaginar diferente do que cn • tou me sentindo agora. Você e s t á se sentindo mui to depr imido . S im . Você poder ia me dizer e n t ã o sobre a l í l t ima vez em que se sem i bem, como você em? Quando foi isso? (pensa) Oh , cara.. . (suspira) Foi h á mui to tempo. Quando você a inda estava t rabalhando na [empresa local] ? (pensa) S im, acho que s im. Você pode me falar um pouco sobre como era sua v ida na(|ii' é po c a ? Como estava se sentindo? E u estava me sentindo mui to bem, eu acho. Gostava do meu n.i balho. Estava realmente em contato c om os amigos.. . Como era a sua energia? Boa . Sem problemas. O que você gostava no seu emprego? A terapeuta envolveu o paciente, fazendo-o se lembrar de um p e r í o d o mcllu em sua v i d a . E l a a judou A l l e n a c r ia r uma v i s ã o e co le ta r dados a t r a v é s de questionamentos sobre suas atividades, humor, re lacionamentos e v i s ão de si p r à # pr io . A s s im que ela o ajudou a estabelecer as metas, a t r a v é s da iden t i f i cação dii» atividades e comportamentos aos quais ele havia abandonado, ela t a m b ém pici i sou a judá - lo c om seus pensamentos a u t omá t i c o s interferentes, fazer so lução problemas e sugerir meios alternativos de ver a s i t u a ç ão . Terapeuta: E n t ã o , o que você acha da ide ia de c ome ç a r a correr novameii ic Allen: E u n ã o sei. Demora mui to para vol tar à forma. E u corr ia cerca dt) t r ê s a quatro qu i l óme t r o s por d ia . Tci;i|ii;i loxiiiiivíi |!;ii;i desafios clínicos 141 Irrapeuta: E n t ã o , o que você acha? Soria melhor n ã o correr? O u talvez ter o objetivo de c ome ç a r com uma pequena d i s t ânc i a e aumentar aos poucos sua re s i s t ênc i a , a cada semana? Allen: Acho que s im. Terapeuta: Certo, vo c ê poder ia escrever isso? Eu acho que s e r á importante dar c r éd i t o a voc ê mesmo por praticar a corr ida , mesmo que se- j am apenas duas quadras, (pausa) Cor re r duas quadras é me lhor do que nenhuma . Allen: S im . Icrapeuta: Certo. Isso parece bom . (pausa) Você t a m b ém menc i onou que vis i tava sua i rmã algumas vezes, b r incava c om os fi lhos dela, a ajudava, (pausa). Have r i a a l gum bene f í c i o em fazer isso nova- mente? Allen: (parece abatido) Talvez. Mas , seus filhos e s t ã o crescidos agora. E u n ã o tenho certeza de que eles i r i am querer conversar comigo . Terapeuta: Bem, talvez voc ê esteja certo. O u você poder ia muda r as a t iv ida- des para fazer c om eles. (Forçando uma escolha) Q u a l das cr ian- ças te parece mais receptiva? Allen: O mais novo, Joey. Terapeuta: Quantos anos ele t em agora? Allen: E u n ã o sei. O i to , nove? Terapeuta: O que você poder ia fazer na companh ia dele? (pausa) O que você costumava fazer quando t inha oi to ou nove anos de idade? A terapeuta cont inua a ajudar o paciente no estabelecimento de metas, basean- do se nas m emó r i a s que ele t em do seu "antigo eu", t rabalhando cr ia t ivamente o «ni t i e s â n imo . Transformar a lista de metas direcionadas (los outros em metas pessoais Algumas vezes, os pacientes estabelecem metas para outras pessoas em vez i l r la/ ,ê-las para si mesmos. " E u quero que meu p a t r ã o pare de me pressionar"; "Eu i|ii('io que meu mar ido pare de beber"; " E u quero que meus filhos me o u ç am" . Se I IN pacientes n ã o t ê m c r en ç a s disfuncionais perturbadoras como "Se e u estabelecer II UM as para m i m mesmo, eu terei que me responsabil izar por fazer m u d a n ç a s " o u "Nao é importante que eu mude") , é relat ivamente fácil a judá - lo s a entender que iiii 'smo t rabalhando em conjunto c om o terapeuta eles n ã o podem muda r uma iii i ira pessoa diretamente. Normalmen te eles se d i s p õ em a aceitar um a meta que i " i i ; i sob seu controle. Terapeuta: Como você quer que a sua v ida seja a p ó s a terapia? O que você quer fazer de mane i ra diferente? Paciente: E u quero que a m inha esposa goste mais de m im . E l a e s t á sempre me i r r i tando, faça isso, faça aqui lo . E u n ã o compreendo porque 142 JudithS.Beck ela n ã o entende o quanto eu faço por ela\ê sabe, eii SC IH IM saio da m inha ro t ina para fazê- la feliz. E u trabalho seriaincni. eu n ã o me relaciono [com outras mulheres] , eu trago nici i di nheiro para casa toda semana. Terapeuta: {com empatia) Parece mui to frustrante, (pausa) Talvez uma IH IH meta fosse melhorar o re lacionamento c om a sua esposa, (píuisn l Mas eu n ã o quero enganar voc ê e dizer que a terapia pode miul.i l a diretamente - a menos que você pense que ela esteja dispoM.i ,i vi r t a m b ém para a terapia e estabelecer essa meta para si . Paciente: (infeliz) N ã o , ela n ã o faria isso. Â Terapeuta: En t ão , talvez n ó s d e v ê s s emo s estabelecer metas sobre as ( | i in | | f t v o c ê tenha controle, (pausa) O que você e s t á fazendo nesic ii i i i mento para que ela valor ize mais você? Paciente: (pensa) Sempre que entrego a e la o cheque do meu sa lá r io paio ela depositar, eu a faço lembrar que estou t rabalhando muito pcU famí l ia . Terapeuta: A l g uma coisa mais? Paciente: (encolhe os ombros). Terapeuta: Você d i z a e la que ela deveria ter mais c o n s i d e r a ç ã o por voc(}\' Paciente: S im . Especialmente quando ela e s t á me cobrando por n ã o l a / n a lguma coisa. Terapeuta: Suas atitudes a judam no sentido de fazer c om ela tenha iiiiilii c o n s i d e r a ç ã o por voc ê ? Paciente: (ressentido) N ã o . Terapeuta: Você acha que se cont inuar agindo dessa forma ela m u d a r á dt) uma hora para outra e p a s s a r á a va lo r i zá - lo? Paciente: (pensa) N ã o , provavelmente n ã o . Terapeuta: E n t ã o , uma meta para a terapia pode ser aprender a ter OIIIIÍIIÍ atitudes, outras coisas que você poder ia dizer para sua espoMi (pausa) Talvez e n t ã o ela responda de manei ra diferente em rela ç ão a você . (pausa) O que você acha? Paciente: A cho que s im. Terapeuta: Certo, e n t ã o uma meta pode ser "Aprender modos diferentes ú^j falar c om m inha a esposa". Es tá bom? Paciente: S im . CRENÇAS DISFUNCIONAIS DOS PACIENTES SOBRE A DETERMINAÇÃO DE METAS Alguns pacientes n ã o re spondem b em à s t é c n i c a s - p a d r ã o descritas no pai . i grafo anterior. Freqi ientemente , eles t ê m c r e n ç a s disfuncionais sobre si mesnm sobre os outros e sobre o terapeuta. Quando os terapeutas pe rgun tam a es'.i pacientes sobre as metas que eles gos ta r iam de a l c ança r , as c r e n ç a s disfuncion.n "Sou desamparado", "Sou incompetente" ,"Sou vu l n e r á v e l " , "N ã o tenho vaioi p od em ser ativadas. Os pacientes podem cr iar certas regras sobre o resul tado oti o s ignif icado de estabelecer metas, muda r e / o u sentir-se melhor . Essas rejíi.i 1' 1 i j i I iit;nitivaj)ara desafios dínicos 143 > Ml, por sua vez , associadas a u m compor tamen to disfuncional que eles de- 1 l i am na s e s s ã o . Iic}íras sobre si mesmo "Sc eu de termino metas, me sent irei m a l (p. ex, eu ficarei sobrecarregado por r. coisas que eu tenho que fazer) ." ;.(• eu de termino metas, terei de mudar." 'Se ou tenho que muda r s ignif ica que eu estou errado ou que sou mau . " "So eu tentar mudar, eu fracassarei." "So eu mudo , a m u d a n ç a i n v a l i d a r á meu sofrimento." "So eu mudo , m inha v i d a f i ca rá pior." "Não m e r e ç o muda r e ter um a v i d a melhor." "Não é justo que eu tenha de mudar." Regras sobre os outros "Se eu mudo , isso d e i x a r á outras pessoas (que dever iam ser punidas), l ivres." "Se eu mudo , as outras pessoas e s p e r a r ã o cada vez mais de mim." Regras sobre o terapeuta "Sc eu e s t a b e l e ço metas (conforme quer a terapeuta), significa que ela e s t á 11II role e eu sou fraco." "Se eu determino metas, eu terei de me revelar à terapeuta (e isso pode me oar)." COMPORTAMENTOS DISFUNCIONAIS Quando os pacientes t ê m estas regras, eles podem demonstrar comportamen- ' omo: • Ignorar que os problemas exis tem (e e n t ã o estabelecer metas n ã o é rele- vante) . • Cu lpa r os outros pelos problemas e estabelecer metas para os outros. • Declarar que a terapia n ã o pode ajudar ( e n t ã o é inú t i l estabelecer metas) . • Demonst rar que eles s ã o impotentes ou inadequados para mudar. • Determinar metas irreais. • De te rminar metas re lacionadas somente a uma procura existencial por signif icado. TRATÉGIAS TERAPÊUTICAS Vár ia s e s t r a t é g i a s p odem ser t í te is quando os pacientes resistem a estabelecer nirias o u estabelecem metas imi te is devido as suas c r e n ç a s disfuncionais. • E luc idar e responder a pensamentos a u t omá t i c o s que interferem c om o estabelecimento de metas. 144 JudithS.Beck • Adm i t i r aos pacientes i n c r é du l o s que n ã o se pode garantir que a icrfl s e r á um sucesso, mas que o terapeuta t em e s p e r a n ç a , baseado no (|nc ela sabe sobre o paciente a t é agora. • Ajudar os pacientes a entender que se cont inuarem a viver, agir v pcii do modo que normalmente fazem eles se s e n t i r ã o p io r e n ã o mel i id i , j • Ajudar os pacientes a entender quais metas eles podem controlar c ( | i i |É eles n ã o podem; ajudando-os a transformar as metas que eles estal)cl(^t<^ r am para outras pessoas em metas que eles p r óp r i o s possam alcançai , j • Transformar as queixas e insa t i s fações dos pacientes em metas. fl • Dar i n f o rmaçõ e s b io lóg i ca s aos pacientes de como a terapia pode rcdilMy os sintomas físicos. • Postergar o estabelecimento de metas existenciais a t é que o pacienic > i j a menos s i n t omá t i c o . • Deixar que os pacientes t enham mais controle na s e s s ão quando a pn • para estabelecer metas é prejudicia l à a l i ança t e r a p ê u t i c a (p. ex, , I M M in ic ia lmente metas amplas ou vagas, identif icar apenas uma meta (MI i - tergar a d e t e rm i n a ç ã o de metas). Essas e s t r a t é g i a s s ã o ilustradas nos exemplos de caso a seguir. Exemplo de caso 1: O paciente sente-se desanimado para determinar metas Thomas era um homem de 32 anos c om d e p r e s s ã o severa recorrente i i havia acabado de ser demit ido , sua famí l ia se afastou e ele n ã o t inha amigos p i " mos ou relacionamentos amorosos. A l ém disso, ele estava sofrendo os efeitos n.\ terais da sua med i c a ç ã o , que era tomada esporadicamente. Inicialmente, ele n i respondia aos es forços da terapeuta para estabelecer metas. Terapeuta: Thomas, quais s ã o suas metas para a terapia? Thomas: [parece chateado) E u n ã o sei. Terapeuta: No que você gostaria de ser diferente a p ó s a terapia? Thomas: (murmura) Eu não sei. Terapeuta: Parece que as coisas n ã o e s t ã o b em para você agora. Thomas: (murmurando, parece chateado) N ã o e s t ã o . Terapeuta: N e n h um pouco? Thomas: Não . Terapeuta: Se houvesse a lguma coisa em sua v ida que você pudesse mini > o que seria? Thomas: E u n ã o sei. Terapeuta: (pausa) Como você e s t á se sentindo exatamente agora? Thomas: (chateado). Terapeuta: N ã o mui to bem? Thomas: N ã o . rci;i|)i;i lo^iiiiivii ik's;ifios clínicos 145 l\'rapcula: I liiinttis: hl i;/i('í/í(i: Ihiimas: Terapeuta: rhonias: Trrapeuta: Thonias: Irrapcuta: Tlutmas: Irrapeuta: Thomas: Trnípcuta: Thomas: Terapeuta: Thomas: Terapeuta: Thomas: Terapeuta: Thomas: Terapeuta: Thomas: Terapeuta: Thomas: Terapeuta: Thomas: Terapeuta: Thomas: Terapeuta: Triste? Preocupado? Desanimado? (pensa) Chateado. Mu i t o chateado. (Conjeturando sobre seus pensamentos automáticos) Você e s t á pen- sando que a terapia n ã o a j u d a r á ? (pausa) S im . Por que n ã o é o t ipo certo de terapia? Por que eu n ã o sou o t ipo certo de terapeuta? (pensa) N ã o . E a lguma coisa c om você? (sutilmente, ainda parecendo chateado) S im . Você e s t á se sentindo impotente? (concorda acenando com a cabeça). Como se n ã o houvesse nada que você pudesse fazer? S im . O quanto voc ê acredita nesse pensamento? (pausa). Mu i t o . Você se sente confuso? S im . Você estaria disposto a deixar que eu o ajude a descobrir se voc ê pode se orientar? (pausas) A cho que eu n ã o consigo. Bem, você pode estar certo... o u pode estar errado. A maio r i a dos pacientes com d e p r e s s ã o que ent ram por aquela porta pela pr i - mei ra vez, sentem-se mui to desanimados. . . Mas eu tenho um b om h i s t ó r i co quanto a ajudar pessoas. H um ! Contudo , de uma coisa eu tenho certeza, é difícil a v a n ç a r quando você n ã o sabe o que e s t á querendo.. . Por exemplo, vo c ê gostaria de encontrar u m emprego que possa manter? Você quer se envol- ver mais c om as pessoas? (ainda chateado) E u n ã o sei. (coletando mais informações) O que estaria por t r á s disso? E u apenas penso que nada a c o n t e c e r á . E u venho lu tando h á mu i - to tempo. Nada funcionou. (conjeturando) Você e s t á c om medo de real izar seus desejos? (acena afirmativamente com a cabeça). (normalizando sua reação) E u suponho que se estivesse em seu lugar, poder ia n ã o querer que meus desejos se reahzassem tam- b ém . . . Tudo que eu posso dizer é que n ã o h á nada sobre você que me faça pensar que esta terapia não f unc iona rá . . . Você e s t á dispos- to a trabalhar comigo por pelo menos quatro s e s sões - e e n t ã o n ó s podemos decidir juntos se a terapia e s t á ajudando ou n ã o ? (acena afirmativamente com a cabeça) En t ã o , n ó s podemos falar sobre algo r a z o áv e l para tentar at ingir nas p r ó x ima s quatro semanas? 146 JudithS.Beck Thomas: S im . Terapeuta: E u vejo neste papel que você preencheu [descrevendo sua aitiii ç ã o no momento] que você e s t á tendo problemas para organizm a sua casa. Você pode me falar u m pouco sobre isso? J Eles e n t ã o discutem pequenas metas relacionadas à l impeza da casa (p. cu, retirar o l ixo , reunir todas as contas n um mesmo lugar, l impar a cozinha) . A terapciii . i t a m b é m descobre que o paciente n ã o conhecia os se rv iços sociais aos quai.s <l. pod ia utilizar, e n t ã o eles estabelecem a meta de procurar e solicitar i n fo rmaç i " Outras metas i n c l u í r am telefonar para u m pr imo , consul tar seu psiquiatra > avaliar a m e d ic a ç ã o e ir ao bol iche . Por que estabelecer metas é t ão difídl para Thomas? Nas próximas sessões, a tera | ici 11 i confirmou sua hipótese sobre ele. Thomas tinha uma crença central de que ele era inca|). i um fracasso; ele achava que independente do que tentasse, ele fracassaria. A esúratégi;11 |i M ele demonstrou na terapia era de evitação: ele evitou algtmias atividades que na sua pi C M são resultariam em fracasso. Como se sentiu vulnerável ao entrar em depressão profi i m I. i ele evitava ter esperanças . (Veja Moore e Garland, 2003, para mais detalhes sobre pacicii tes desanimados e cronicamente depressivos.) Exemplo de caso 2: O paciente recusa-se a definir metas Érica, uma mulhe r de 57 anos, era d ivorc iada , t inha uma def ic iênc ia e pa.ssa va a ma io r parte do seu tempo em casa, cu idando da sua m ã e que a agredia verlial mente. Ér ica teve uma in fânc ia mui to r u im em que sofreu abuso emociona l , lí.sKd e sexual . E l a po s s u í a u m h i s tó r i co longo de i n t e r n a ç õ e s por tentativas de suicídid, h o sp i t a l i z a çõe s parciais, a tendimento ambula tor ia l em grupo e terapia individual N a p r ime i ra s e s s ão , sua nova terapeuta tentou estabelecer metas. Terapeuta: Ér ica , quais s ã o seus objetivos para a terapia? No que você go.sia r ia de ser diferente a p ó s a terapia? Érica: (pausa longa, fala de maneira quase inaudível) E u n ã o quero sen tir essa dor. Terapeuta: (delicadamente) Lógico . Isso é mui to importante, (pausa) Sc ii sua dor fosse reduz ida ( n ã o querendo parecer extremamente oli mista) como seria a sua vida? Como ela poder ia ser diferente? Érica: E l a n ã o seria diferente, eu acho. Terapeuta: E n t ã o , vo c ê estaria fazendo as mesmas coisas, mas sentindo nic nos dor? Érica: (pausa) E u acho que s im. Terapeuta: O que você gostaria de muda r em sua vida? (pensando que ofcrr cer uma questão com múltipla escolha pode ser mais fácil para n paciente responder, ao invés de uma questão de resposta única) Interagir mais com as pessoas? Vol tar a trabalhar? (pausa) Divci tir-se? TiTiipla co^iiiiiv;! |)aia desafios clínicos 147 /•ViV(i: (suspira, pausa) N ã o , eu acho tiue n ã o . Icrapeuta: Por q u ê ? 1 1 h (i: (um pouco irritada) Isto n ã o i rá acontecer. ierapeuta: Você n ã o acha que pode mudar? i.riea: (irritada) N ã o . icrapeuta: Certo, e se nesse momen to n ó s t r a b a l h á s s emo s apenas na redu-icrapeuta: ç ão da sua dor? Tl /((/: (acena afirmativamente). A l e iapeuta sentiu que se continuasse a falar sobre metas naquele momento , I II la l írica. Elas t i nham, na me lhor das h i pó t e s e s , uma a l i ança t é n u e e o pr inc i - l»il i i l i | e i Jvo da terapeuta era criar uma atmosfera, n a p r imei ra s e s s ão , que a paci - 1 i i i r sv sentisse segura e se dispusesse a vol tar na p r ó x im a s e s s ão . I'.lica re tornou na semana seguinte e forneceu dados que ajudaram a terapeuta l i m a r porque ela teve dif iculdade para estabelecer as metas na p r ime i ra 1.1 No momen to de programar atividades, a paciente revelou que se v i a como Mi i i . i pessoa m á , n ã o merecedora de alegria. N a verdade, ela acreditava que mere- c i pimida se tomasse atitudes para se sentir melhor. Sua e s t r a t ég i a na s e s s ão isi ir à s tentativas ( inc lu indo estabelecer metas), para se sentir melhor. N a ' I II Ic, a terapeuta n ã o conseguiu fazer c om que ela estabelecesse metas antes de I I I ! ' , outros acontecimentos na terapia: • A terapeuta mudou sua pergunta de no que Ér ica gostaria de ser diferente a p ó s a terapia para "O que você acha que poderia fazer de manei ra dife- rente?". • A paciente demons t rou mais con f i ança na terapeuta ( n ã o con t inuou a pen- sar que a terapeuta tentaria forçá- la a fazer coisas de s con fo r t áve i s - espe- cialmente atividades prazerosas). • A paciente c om e ç o u a modif icar sua c r e n ç a central sobre ser m á e sua regra de que merecia p u n i ç ã o por senti-se feliz, (veja Cap í t u l o s 12 e 13) Ixumplo de caso 3: Paciente nega ter um problema l i s a era uma garota de 15 anos com d e p r e s s ã o leve, demonst rou t r a ç o s de i i i i i i s iorno desafiante opositor. Sua m ã e insist iu que ela viesse para a terapia. A relatou que Lisa v inha apresentando um crescente compor tamento n ã o - c o o - |M I , i i ivo em casa. E la era ma l humorada e br igava constantemente c om sua m ã e e I niii seus i rm ã o s mais novos. Lisa foi reprovada em vá r i a s disciplinas na escola e tuii inãe suspeitava que ela estivesse usando drogas. Desde o in ic io Lisa de ixou I l a to que ela estava par t ic ipando da terapia contra a sua vontade. Terapeuta: Lisa , n ó s podemos falar sobre o que você quer obter c om a te- rapia? Lisa: (encolhe os ombros) 148 JudithS.Beck Terapeuta: Lisa: Terapeuta: Lisa: Terapeuta: Lisa: Terapeuta: Lisa: Terapeuta: Lisa: Terapeuta: Lisa: Terapeuta: Lisa: Terapeuta: Lisa: Terapeuta: Lisa: Terapeuta: Lisa: Terapeuta: Lisa: Terapeuta: De que mane i ra voc ê gostaria de ser diferente - ou como v gostaria que a sua v ida fosse diferente? E u n em mesmo sei porque eu estou aqui . E u j á disse a voe i , m inha m ã e é que precisa de terapia. E l a realmente é doida . D de que meu pa i foi embora - a p r opó s i t o , foi totalmente cul dela, ela e s t á cada vez pior. Se você perguntar a qualquer um meus i rmão s , m inha t ia F io , todos lhe d i r ã o o quanto ela es tá lo de controle. {calmamente) E u suponho que ela pensa de forma diferente? (com raiva) E l a pensa que eu tenho problema, {sarcasticamcn Isto é mui to e n g r a ç a d o . (com empatia) Parece que você e s t á realmente em apuros. Ida ( pessoa que t em problema, mas e s t á fazendo com que você wi\ para a terapia. (murmura) Taáo estaria bem, mui to bem, se eu n ã o tivesse q l idar c om ela. (coletando dados) Há a lguma chance de acontecer isso? N ã o . De qualquer modo , é por pouco tempo. En t ão , você n ã o t em sa ída quanto a l idar c om ela. S im . Você pode me dar a lguma ide ia de como é l idar c om ela? (falando em termos gerais) E l a é imposs íve l . (tentando que Lisa seja mais específica) O que te aborrece niaÍN? Oh , tudo. E u queria n ã o olhar para ela nunca mais . (com empatia) As coisas e s t ã o realmente ruins? S im . Bem, eu gostaria de saber se h á algo que n ó s possamos fazer pn melhorar a sua s i t u a ç ão . (parece estar no limite). Eu concluo pelo seu s i l ênc io que você n ã o gosta dessa ideia? N ã o é justo que eu tenha que melhorar as coisas quando ela é problema. Eu quero apenas que ela me deixe em paz. (em /oifl acusador) Mas provavelmente, você i rá me dizer que eu prcí ser (em tom sarcástico) educada c om a m inha m ã e , cooperar v sef uma boa filha. A h , bem. Eu estou feliz que você tenha me di to isso. E u tenti\ não d izer essas coisas. Mas Lisa , eu posso er rar Se isso aconiccri eu precisarei que você me diga, para que eu possa me COHIKII (pausa) Você estaria disposta a fazer isso? S im , s im, eu farei. Ó t imo , porque se você n ã o fizer isso, eu acho que esta tera|ilrt n ã o f unc i ona r á . A terapeuta reconheceu que elas te r iam que l idar c om um prob lema na rcln ç ã o t e r a p ê u t i c a antes que a paciente se dispusesse a estabelecer metas. Proposiiidi Teriipiíi coxniilva para desafios clínicos 149 Ir ii Icrapeuta tentou restabelecer o cí iu i l íhr io na r e l a ç ão concordando c om o n |)aciento queria e, na verdade, pedindo à paciente para corr igi - la quando ela eicsse um engano. E n t ã o , elas re tornaram à lista de metas. iiiapcuta: l.isa: 'Ihrapcuta: l.isa: Terapeuta:l.isa: Terapeuta: Usa: 'li-rapeuta: Usa: Tkrapeuta: Usa: thrapeuta: Usa: En t ã o , vo l tando ao que você espera da terapia. (determina uma meta para outra pessoa) Fazer c om que m inha m ã e seja boa comigo . Você pensa que h á a lguma coisa que você possa fazer? (infeliz) N ã o . En t ã o , n ã o é uma coisa que você possa controlar diretamente (su- gerindo que ela possa ter controle indireto). Não , mas você poder ia falar c om ela. S im, eu definitivamente quero que nós duas falemos com ela. Lem- bra que eu disse a você que queria c h amá - l a aqui no final da sessão . (balança a cabeça afirmativamente). Por enquanto, n ó s podemos falar sobre o que você realmente t em controle? (pensa um pouco) E u n ã o sei. É t ã o d e s a g r a d á v e l . Desde o mo- mento que ela chega em casa do trabalho, a t é à hora de dormir, ela br iga comigo e c om meus i rmão s . Constantemente. É como se n ã o houvesse um lugar em que eu pudesse ir e ficar em paz. (com empatia) Isto é ho r r íve l , (usando a auto-revelação) Quando eu t rabalhava o d ia todo e ia para casa, eu sabia que, algumas vezes à noite, eu conseguir ia s implesmente sentar e re laxar (pau- sa) N ã o acha que pode ser assim com você? N ã o . M i n h a m ã e e s t á sempre a t r á s de m im . Logo que eu entro pela porta ela me acompanha "Faça isso, faça aqui lo". Antes mes- mo de eu tirar o meu casaco. E l a odeia quando eu estou simples- mente sentada assistindo TV. Age c om sarcasmo e me faz desli- gar a T V Meus i rmão s e s t ã o mui to chateados t a m b ém . Você realmente precisa de um momen to t ranqi i i lo em casa... Nó s podemos fazer c om que isso seja uma meta? S im . A l e iapeuta deteve-se em uma r e c l ama ç ã o e converteu-a em uma meta espe- eiiin o qua l a paciente concordou . lenijwuta: Usa: Irnipeuta: Usa: Você acha que sua m ã e concordaria? N ã o . Provavelmente ela d i r i a que eu n ã o posso ter um momento t ranqi i i lo a t é que termine todas as coisas que ela quer que eu faça . A i n d a d i r á que a tarefa de casa v em em pr imei ro lugar. E l a é mu i to difícil. Talvez e n t ã o n ó s d e v ê s s emo s descobrir o que nos duas p o d í am o s d izer a ela. Cer to . 150 JudithS.Beck 4 Quais e r am as c r e n ç a s centrais e e s t r a t é g i a s in ic ia is de L i sa que d i f icu l id i i es tabelecimento de metas? P r ime i ro , e la t inha a c r e n ç a central de que era dcs.ii pa rada e que os outros, especialmente sua m ã e , a con t ro l avam. E l a cr iou v í in regras: "Mesmo que eu tente muda r a m i nh a v ida , eu n ã o conseguirei ." "Se eu reconhecer que tenho uma p a r t i c i p a ç ão em minhas dificuldades, 0 terei que assumir responsabil idades para mudar." "Se eu mudo , m inha m ã e vence." "Se eu mudo , n ã o conseguirei pun i r m inha m ã e . " "Se eu faço o que a terapeuta d iz , significa que ela e s t á no controle e eu 1 i um A e s t r a t é g i a c omp e n s a t ó r i a usada por Lisa na s e s s ão era culpar a sua mãe todos os seus problemas e in ic ia lmente resistir a estabelecer metas para si pr ( ' )pi l« , Em vez de cont inuar tentando estabelecer metas na p r imei ra s e s s ão , a terapciiin percebeu que trabalhar o desejo de Lisa para conseguir u m momento t ra iK | i l l : r e fo rça r i a a a l i a nça t e r a p ê u t i c a e a tornar ia mais receptiva à d e t e rm i n a ç ã o de tas n a p r ó x im a s e s s ão . Consequentemente, elas fo rmula ram um plano r a / o iU ' para conseguir a c o n c o r d â n c i a da m ã e , elas f izeram uma troca de papeis para i | " Lisa pudesse se famil iar izar c om o que ia d izer à sua m ã e quando ela partit i | i 1 • da s e s s ão , no f inal da terapia. A terapeuta ajuda Lisa a ver que esta nova m a m M . de falar c om sua m ã e , sendo educada e cooperat iva, t inha como objetivo d a i > l > mais controle no re lacionamento c om sua m ã e para obter o que queria . Conseguir u m pequeno sucesso em casa, ao ganhar u m tempo para si m c M n 1 inf luenciou a atitude de Lisa c om a terapia. E l a passou a acreditar que t a K i • ,1 terapia pudesse a judá - l a a melhorar sua v ida . N a verdade. L isa se mostrou, n m í n imo , u m pouco mais a g r a d á v e l nas p r ó x ima s s e s sões t e r a p ê u t i c a s para disciiin suas metas a longo prazo e os passos a serem dados para encurtar o caminho. Exemplo de caso 4: Paciente acredita que seus problemas são físicos I Greg , carpinte i ro , sol teiro, c om 32 anos, i n i c i ou o t ra tamento por causa u m t ranstorno de p â n i c o . Entretanto, ele t i nha cer teza de que seu problema iinn era p s i co l óg i co e ve io para a terapia somente porque seu card io logis ta insÍMiii Greg t inha acompanhamen to m é d i c o , fez m a amp l a a v a l i a ç ã o e passou pela :..ili( de em e r g ê n c i a quatro vezes nas ú l t im a s seis semanas. N a p r ime i r a s e s s ão , a i c m peuta c om e ç o u a estabelecer metas e e n t ã o descobr iu que precisava fazer iiiiirt p s i c o e d u c a ç ã o . Terapeuta: E u gostaria de falar u m pouco sobre as metas para a terapia. penso que o pr inc ipa l objetivo é controlar o transtorno de pâiiu n Greg: S im . . . mas para falar a verdade, eu n ã o sei como você pode nin ajudar c om isso. j Ti'i;i|)i;i nijíiiiliva pani desafios clínicos 151 'Icrapeuta: Você pensa que a terapia n ã o pode te ajudar a controlar isso? O u que eu n ã o posso? liii ,1;: N ã o , n ã o , n ã o é você , doutora . Mas para ser honesto, eu só estou aqui porque meu mé d i c o insist iu que eu viesse. leiapeuta: Você sabe por que ele queria que você viesse? (.11 : Bem, ele disse que a terapia ajudaria. Mas veja, eu realmente n ã o penso assim. Quero dizer, é claro que h á a lguma coisa errada comigo . Mas falar n ã o a j u d a r á a resolver. Terapeuta: {esclarecendo) Mguma coisa enaáa física? Crc}^: S im . Terapeuta: Você t em r a z ã o . Obviamente há a lguma errada c om o seu funcio- namento físico. Pelo que você disse, seu c o r a ç ão se acelera e co- m e ç a a bater forte, o peito fica apertado, você t em dif iculdade para respirar. É claro que isso é físico. (Ireg: E n t ã o , por que...? Terapeuta: Por que eu penso que eu posso a judá - lo? 'i;r,(^: ( b a l a n ç a a c a b e ç a afirmativamente). A terapeuta e n t ã o discute o mode lo cogni t ivo do p â n i c o e expl ica a e vo l u ç ão ' Min sistema ativo de alarme embut ido no c é r e b r o (Clark e Ehlers, 1993) . O I iite a inda se mostra i n c r é du l o . Terapeuta: Greg: Terapeuta: Greg: Terapeuta: Bem, eu suponho que existem duas possibilidades. Um a é que você realmente está em perigo quando você tem aquelas s en saçõe s ter- ríveis . . . Ou, como eu disse antes, você não corre perigo de ter um ataque ca rd í aco , mas seu corpo se torna cada vez mais agitado porque você se convence de que es tá tendo um ataque ca rd í aco . S im . Penso que você t em duas escolhas. Você pode pensar que h á algu- ma coisa grave c om você que os méd i c o s n ã o descobr i ram a inda e cont inuar fazendo exames - embora você tenha me dito que eles f izeram todos os exames poss íve i s e os méd i c o s da em e r g ê n - cia nunca encont raram nada errado c om seu c o r a ç ã o . {balança a cabeça afirmativamente). Ou você pode vol tar na p r ó x im a semana {sugerindo que o pacien- te não precisa assumir um compromisso maior) e juntos n ó s tenta- remos descobrir se voc ê precisa somente do atendimento m é d i c o ou se o atendimento na terapia cogni t iva pode ajudar, {pausa) O que voc ê acha? A c r e n ç a central de Greg era de vulnerabi l idade . Sua regra era que ele seria indicado se concordasse c om a terapeuta ao invés deseguir a ro t ina méd i c a . I III. 10 a e s t r a t é g i a c omp e n s a t ó r i a usada na se s são é insist ir que o p rob lema é pura- i i i n i i c físico, resistindo em aceitar as exp l i cações alternativas para seus sintomas. A lei apeuta fornece uma o r i e n t a ç ã o ps i co lóg ica ad ic iona l e sugere como meta uma I i | ' l " i a ç ã o em conjunto para encontrar o me lho r m é t o d o de tratamento. G reg 152 JudithS.Beck aceita esse objetivo, embora re lu tamemente , quando a terapeuta sugere a iciiipiK cogni t iva por apenas um n úm e r o l imi tado de se s sões . Exemplo de caso 5: Paciente estabelece metas irreais Stephanie é uma mulhe r de 40 anos, casada, c om dois filhos no ensino fiiiid > menta l . E l a é depressiva e bastante sobrecarregada. E la é totalmente respoií.s.H' pela e d u c a ç ã o das c r i ança s e cuidados c om a casa. Trabalha em tempo integial n • s e ç ão de pan i f i c ação de um supermercado. Seu mar ido . Gene, é me c â n i c o do a n i . móve i s no posto de gasolina loca l . Recentemente Stephanie se envolveu a n i o K r • mente c om seu v i z inho casado, H a l . Ele é 15 anos mais j ovem que Stephaiin parece interessado somente em um relac ionamento sexual t empo r á r i o . Terapeuta: O que você quer obter c om a terapia? Em que você quer ser dlli rente? Stephanie: E u quero que H a l passe mais tempo comigo. E u quero que i me d ê o divorc io , pelo menos eu penso que eu faria isso. I.u • que ele n ã o quer. Ele d iz que a inda me ama. E u n ã o sei coinn < \ pode - quero dizer, depois de descobrir sobre o H a l . E u não ( | M . ro magoar Gene. E u desejo somente que ele veja que nó s i c i n ' • que nos separar. Ele n ã o é u m mau mar ido . A l g u ém se a p a á ( i / i í ^ r á por ele. De certa forma eu a inda o amo. E u apenas n ã o cont inuar casada c om ele. Eu n ã o quero que as c r i anças .sc i . un prejudicadas. Elas j á e s t ã o chateadas porque eu n ã o estou num tempo em casa. Elas s ã o realmente apegadas. E u tenho i i i o l • que Gene cause problemas com a cu s t ód i a . Terapeuta: (anotando as metas) Certo, deixe-me certificar de que eu entcmli direi to e que e s t á realmente sob seu controle a l c a n ç a r essas im tas. Um , você quer que H a l passe mais tempo c om você . D m você quer, o u pensa que quer, divorciar-se sem que isso i n . i v ' " Gene. Três , v o c ê n ã o quer que as c r i ança s sejam prejudicadas l n entendi certo? Stephanie: S im . Terapeuta: Veja Stephanie, eu n ã o quero enganar v o c ê . E u n ã o tenho cc: 11 < de que es t á sob seu controle fazer c om que as coisas acon t i i . m Stephanie: (com um tom de voz desapontado) Oh . Terapeuta: (antecipando seu pensamento automático) O que n ão significa (|IM eu n ã o posso a judá - l a - obviamente você e s t á depr imida , ansi(r. , i e precisa de ajuda - mas nó s vamos precisar muda r as metas. Stephanie: Você acha que H a l d e i x a r á sua esposa para ficar comigo? Terapeuta: Para ser honesta, eu ainda n ã o sei o suficiente sobre sua relaçUii com ele, mas n ã o me parece boa. Talvez isso possa ser uma mchi descobrir quais s ão as i n t ençõe s de Ha l . (pausa) O que você acli . i i ' Stephanie: N ã o . (pensa) E u tenho medo. E u n ã o quero p r e s s i oná - l o . Eu pcii so que ele me d e i x a r á se eu c ome ç a r a falar sobre isso. 'i'i'ia|iia ciixiiiliva paia desafios clínicos 153 Iriiípcuta: N ã o me parece que você tenha mui to controle sobre isso. Sicplianie: N ã o , ele é a pessoa que decide as coisas - como os momentos em que ficaremos juntos. Terapeuta: E n t ã o essa meta de ter H a l passando mais tempo c om você - pode n ã o ser algo que você possa decidir, j á que ele é a pessoa que e s t á comandando . I )cpois, por meio de um quest ionamento Soc r á t i co do terapeuta, Stephanie IH l u l u que era i r real esperar que Gene n ã o se sentisse magoado por ela estar se • 11,II II mando c om H a l e por discutir a possibi l idade de se divorc iar dele. A terapeuta i i i i i i l nMu a judou Stephanie a ver que seus filhos provavelmente con t inua r i am cha- iiMidds, possivelmente cada vez mais, se Stephanie continuasse a passar seu tempo H i i i i l l a l em vez de estar c om eles e se as d i s cu s sõe s e t e n s ã o constantes entre •sicplianie e Gene cont inuassem. Terapeuta: (dando permissão a Stephanie para expressar sua irritação) Se eu fosse você Stephanie, eu estaria realmente desapontada c om esta d i s cu s s ão . Stephanie: S im , eu sei o que você e s t á d izendo, mas eu n ã o posso enfrentar a ideia da v i d a sem Ha l . Terapeuta: Oh . Deixe-me pensar um instante. Eu realmente quero ajudar você - eu espero que você saiba disso. Eu estou com medo de dar a você uma falsa e spe r ança . . . Certo, isso é o que eu penso. Você me disse que a ún i c a hora em que você se sente bem, atualmente, é quando você es tá com Ha l ou quando es tá pensando em encon t r á - lo . Certo? Stephanie: (balança a cabeça afirmativamente). Terapeuta: Por outro lado, n ó s n ã o sabemos se ele quer um futuro c om você da manei ra que você quer c om ele. N a verdade, parece que ele n ã o quer - faz planos com sua esposa para ter um outro b e b ê . Stephanie: (faz uma expressão irónica). Terapeuta: Parece-me que n ó s temos que descobrir como você pode se sentir b em em outras s i t u a çõe s t a m b ém . En t ã o , se H a l terminar o rela- c i onamen t o c om v o c ê , v o c ê a i nd a c o n s e g u i r á ter um a v i d a boa. (pausa) O que você acha? Stephanie: (apática) E u suponho que s im. Contudo , eu n ã o sei c om o que mais eu poder ia me sentir bem. Terapeuta: Isso pode ser uma meta para t rabalharmos juntas? Descobr i r maneiras de você se sentir melhor? Stephanie: S im , suponho que s im. Terapeuta: E Gene. Parece que uma parte de você quer se divorc iar dele, mas a outra parte n ã o e s t á completamente certa disso. Essa d e c i s ão poder ia ser uma meta? Stephanie: S im , eu sei que devo protelar isso. Eu apenas desejo que Gene aceite e me deixe. Isso tornaria tudo t ã o mais fácil. Terapeuta: Provavelmente s im. (pausa) Mas isso me deixa u m pouco confu- sa. O objetivo é decidi r se você quer ou n ã o o d ivórc io? O u se 154 JudithS.Beck você j á dec id iu , a meta é ajudar voc ê c om isso e tentar n ã o drv tar Gene? Stephanie: AcJio que s im. E u n ã o estou certa. Terapeuta: E n t ã o a p r imei ra meta é dec id i r (escreve) Independente do ir» tado eu suponho que vo c ê deve tentar reduzi r a d i s cu s s ão c tu s ão c om Gene? Stephanie: S im . Neste ponto elas d i scu t i ram as metas para l idar de mane i ra mais eficaz com c r i ança s , reduzi r as ob r i g a çõ e s d i á r i a s c om a casa e planejar atividades mais iiu dáve i s que n ã o envo lvam a p r e s e n ç a de H a l o u fantasiar sobre ele. Terapeuta: (após resumir a lista de metas) Você f icou desapontada porciite metas n ã o i nc luem fazer H a l passar mais tempo com voe/»? obter o d ivó rc io sem prejudicar Gene e as c r i ança s? Stephanie: (reflete) E u estou desapontada. Terapeuta: T ã o desapontada que n ã o vo l t a r á na p r ó x im a semana? Stephanie: N ã o , eu vol tare i . A q u i a terapeuta precisou ajudar a paciente a determinar metas realistas, precisava estar consciente, contudo, de que Stephanie poder ia se afastar da tcrn se ela a confrontasse energicamente. N o final , ela deu à paciente p e rm i s s ã o p« expressar seu desapontamento e confirmar sua d i spo s i ç ão de retornar à teraplK, Por que Stephanie t em dif iculdade para determinar metas realistas? Eia p i i l i s u í a c r ença s centrais de desamparo, vulnerabi l idade e n ã o ser amada. Sua jii i i iy ' pa i regra era: "Eu sóposso ser fehz se eu t iver o H a l . Seu eu parar de v<^ lo fantasiar sobre ele, eu me sentirei ma l e n ã o conseguirei reagir". A pr incipal cMiH» t ég i a c omp e n s a t ó r i a que ela usou foi fantasiar, todo o tempo que se sentiu iri iiailn, evi tando pensar nos problemas. Exemplo de caso 6: Paciente estabelece metas existenciais Ar thu r era um h omem de 31 anos que sofria pr inc ipalmente de deprossS dis t imia c rón i c a do Eixo I e transtorno da personal idade esquiva com fortes tia(.iHI narcisistas do E ixo II. Ele estava desempregado, nunca conseguiu manter um c i i i ' prego por mais de um ano, t inha poucos amigos, estava v ivendo e sendo manili l i i f inanceiramente por seus pais, c om os quais t inha u m relacionamento conflitiioin, N a segunda parte da p r imei ra s e s s ão , A r t hu r fa lou sobre suas p r e o c up a ç õ e s cxl». tenciais: Terapeuta: Quais s ã o suas metas com a terapia? Arthur: Tenho que confessar que eu realmente n ã o tenho nenhuma mcirt. N a verdade, eu n ã o sei se a terapia pode ajudar. E u estou luiai i i l i i h á mu i t o tempo. J á consul te i mui tos terapeutas, (pausa) M« | Terapia cognitiva para desafios clínicos 155 minha v i d a n ã o me lho rou . Mui tas vezes eu sinto que ela não tem n enhum sentido. 7W(i;)ci//a: E n t ã o , u m a meta importante seria ajudar você a encontrar um sentido pa ra a v ida . Atliiur: S im . (suspira) M a eu n ã o tenho e s p e r a n ç a que isso aconteça . /i'/(//)('i/ía: Bem, de ixe -me perguntar. Você j á imag inou uma cena em que você l evan ta e pensa sobre o seu d i a e automaticamente sente como se você tivesse uma proposta - que você fará algumas coi- sas impor tantes? Al liiur: (pensa) N ã o , eu acho que se eu pudesse fazer isso eu não estaria aqui . 'li-rapeuta: Você t em a s e n s a ç ã o de que outras pessoas t ê m um propósi to? Aiihur: S im , e u acho que s im. . . Elas t ê m empregos que consideram im- portantes, o u famí l ias ao qual prec isam prover irrapeuta: Isso é a lgo que você gostaria de ter? Arthur: N ã o , eu acho que n ã o . Trrapeuta: Por q u ê ? Aiiliiir: E u n ã o consigo me ver mantendo um emprego. A maioria dos t rabalhos s ã o m a ç a n t e s . E u sei que eu n ã o estou trabalhando agora, mas eu tive muitos empregos no passado. Eu sempre os odie i . Que ro dizer, qual é problema? Você se escraviza por um pouco de d inhe i ro enquanto que seu chefe, o u o propr ie tá r io da companh i a , e s t á ganhando m i l h õ e s . E n t ã o você va i para casa e as horas passam a t é que você v á dormir, levantar e voltar para o t rabalho novamente . Isso é a inda p ior se você t em uma esposa e filhos, o u a lguma coisa, vo c ê t em que cont inuar trabalhando se- n ã o eles f i ca rão famintos. Terapeuta: Estou convencida , isso me parece desanimador! N ã o é de admi- rar que v o c ê n ã o saiba se pode melhorar sua v ida . Arthur: De qualquer modo , para que tudo isso? Você trabalha, você come, você do rme e e n t ã o morre . O paciente con t i nuou a descrever suas crises existenciais por alguns minutos, Nlionando seu lugar no mundo e a futi l idade de trabalhar e tentar agradar al- t^m, sabendo que a pessoa m o r r e r á um dia . A terapeuta resumiu as p reocupações |)aciente e conf i rmou a sua c omp r e e n s ã o sobre as dif iculdades dele. Depois, ela uma o r i e n t a ç ã o p s i co lóg i ca : Terapeuta: Veja, suas dtividas s ã o importantes, s ã o q u e s t õ e s essenciais. Eu penso que a terapia pode a judá - lo a descobrir a lgumas respostas, embora mui tos de n ó s lutemos c om elas, de a lguma forma, du- rante a nossa v ida . (pausa) Contudo , o que vemos é que as pes- soas acham que essas q u e s t õ e s s ã o quase impossíveis de respon- der quando elas e s t ã o depressivas, (pausa) Uma vez que elas são tratadas e a d e p r e s s ã o cede, as pessoas o b t êm mais sucesso. Arthur: H um ! 156 JudithS.Beck Arthur: Terapeuta: Arthur: Terapeuta: Terapeuta: O que você pensa sobre isso? Arthur: E u n ã o sei. {pausa) E u preciso pensar, [pausa) O que eii tciilid que fazer para ficar menos depressivo? Terapeuta: (antecipando que Arthur rejeitará o plano) Ago ra , eu n ã o e i M l d i zendo que um a f ó rm u l a - p a d r ã o f u n c i o n a r á para voc ê . M 4 muitas pessoas, c om ou sem estas q u e s t õ e s , precisam reorgiinlt zar o que elas e s t ã o fazendo. Por exemplo, vo c ê me disse <yf passa grande parte do seu d ia assistindo TV, lendo jo rna l ou n . internet. Esta f ó rmu l a funciona para vo c ê ? E l a t em feito com 11" você se sinta cada vez menos depressivo? (pensa) N ã o , eu acho que n ã o . En t ã o , provavelmente s e r á mui to importante muda r suas atlvli dades. E u n ã o estou certo de que eu quero fazer isso. Quero dizei , tentei isso anter iormente e realmente nunca me levou a liixNf n enhum. Arthur , eu n ã o posso garantir que isso l e v a r á voc ê a a lgum icsii l tado desta vez t a m b ém . Ma s me diga, em suas expe r i ênc i a s | n . vias de terapia voc ê de te rminou metas como ter mais satisl .M > durante o d ia ou aprender o que fazer quando você percebe i | e s t á pensando de mane i ra depressiva? O terapeuta estabelo ' uma agenda c om você para todas as s e s sõe s , como eu estou i > zendo e sugeriu coisas para fazer em casa toda semana? Arthur: Não . . . Terapeuta: Isso é bom . Porque se esta terapia fosse exatamente como as <<>i tras e xpe r i ê n c i a s eu ficaria menos e s p e r a n ç o s a , (antecipando 1/- Arthur possa ficar nervoso com as mudariças que ele terá que ja • Mas eu quero dizer uma outra coisa. É difícil para eu prevê 1 precisamos trabalhar mais r á p i d o , ou mais vagarosamente você encontrar dif iculdades com essa mane i ra de pensar e se ( portar, n ó s teremos que i r mais vagarosamente, (fazendo -A/ Í /M , . se sentir no controle) Você d e v e r á estabelecer a velocidade, {jxu, sd) Você se d i s põe a pensar sobre isso durante a semana e voli M na p r ó x im a semana para me dizer o que pensou sobre essa Ion 1 M de trabalhar - o u se n ó s precisamos de um novo m é t o d o ? A terapeuta concei tuou que Ar t hu r poder ia estar focando as q u e s t õ e s exi.M' li ciais como uma e s t r a t ég i a para evitar progredi r em sua v i d a (p. ex, consegui 1 t rabalho) , j á prevendo que poder ia falhar como havia acontecido no passada terapeuta o or ientou psicologicamente e exp l icou detalhadamente sobre um pl n de tratamento evitando pedir a Arthur, naquele momento , que se compromei ' c om a terapia. Em vez disso, e la tentou que ele se comprometesse em voltai 1 semana seguinte para trabalhar n um plano t e r a p ê u t i c o que se ajustasse a ele. A111 M n r e t omou para a segunda s e s s ão , mas a inda n ã o t inha certeza sobre como devi.i • a terapia. A terapeuta o envolveu na av a l i a ç ão das vantagens e desvantagen 1 focar in ic ia lmente as q u e s t õ e s existenciais e as vantagens e desvantagens de I n . . i Terapia cojjnitivii para desafios clínicos 157 i i i d o - p a d r ã o para tratar sua d e p r e s s ã o , antes que eles abordassem as ques- ' AiNienciais. ApcVs essa d i s cu s s ão , A r t hu r concordou em tentar o m é t o d o - p a d r ã o por qua- ••.iH's, a t é que ele pudesse aval iar se estavam no caminho certo. Em vez de m ima r metas abrangentes nesta s e s s ão , eles estabeleceram duas metas relat i- nie con fo r t áve i s : (1) Ar t hu r tentaria estruturar seu tempo para que pudesse ' II 1.1 is sa t i s fação e alegria no que ele fazia e (2) tentaria moni torar e reagir aos II Imentos a u t omá t i c o s que interfer iam na sua sa t i s f ação e alegria. A terapeuta I' i v i i n a d e t e rm i n a ç ã o de metas adicionais por v á r i as se s sões , a t é que Ar t hu r - . 11 m sucesso in ic ia l c om essas metas e ambos ganhassem credibi l idade aos f i i . . um do outro. As c r ença s centrais de A r t hu r e ram de i n a d e q u a ç ã o , inferioridade e fracasso. gra é que ele falharia se tentasse melhorar sua v ida . Conseqiientemente, ele I uma e s t r a t ég i a c omp e n s a t ó r i a de enfoque excessivo nas q u e s t õ e s existenciais | i i i i i i evitar o confironto c om problemas atuais. iNomplo de caso 7: Paciente evita estabelecer uma meta importante .Jenna era uma j o v em de 19 anos que v iv ia c om seus pais. Sua m ã e a trouxe r "1 1 i ratamento por causa de d e p r e s s ã o e i r r i t a ção . Inesperadamente Jenna havia !• I l i d o do seu trabalho como g a r ç o n e t e , t r ê s semanas antes, tentando o su ic íd io i " M < ausa de um c ome n t á r i o maldoso de uma colega de trabalho. N a p r ime i ra • I O , Jenna antecipou que a terapeuta tentaria fazê- la vol tar ao trabalho e e n t ã o I'' III o u que ela n ã o t inha esta i n t e n ç ã o . Terapeuta: Jenna: Terapeuta: Jenna: Terapeuta: Jenna: Terapeuta: Jenna: Terapeuta: Jenna: Terapeuta: Jenna: O que você quer obter com a terapia? (com um tom de voz zangado) E u n ã o sei. Bem, em que sentido você gostaria que a sua v ida fosse diferente? E u sei que eu deveria d izer que quero vol tar ao trabalho, mas a verdade é que eu n ã o quero, (com veemência) E eu não vol tare i . (Olha firmemente para a terapeuta). Eu sei que o emprego foi mui to r u im para voc ê no t i l t imo m ê s . (demonstrando repulsa) É uma saco. As pessoas que t rabalham lá e os clientes t a m b é m s ão um saco. Bem, n ã o me admi ra que você n ã o queira vo l ta r (sarcasticamente) S im , sem br incadei ra . De qualquer modo , eu não posso vo l t a r É mui to r u im . Provavelmente eu ficarei depres- siva e tentarei me matar novamente . Bom , eu posso ver que é me lhor n ã o tentar c onvencê - l a a voltar. Quais s ã o suas escolhas? E u n ã o sei. Acho que é ficar em casa. Você pode fazer isso? M i n h a m ã e me matar ia . E la e s t á mui to brava comigo agora, por- que eu n ã o quero vol tar para o meu trabalho. E la am e a ç o u me colocar para fora de casa se eu n ã o vol tar a t r á s . Mas eu n ã o acre- 158 JudithS.Beck Terapeuta: Jenna: Terapeuta: Jenna: Terapeuta: Jenna: Terapeuta: Jenna: Terapeuta: Jenna: Terapeuta: Jenna: Terapeuta: Jenna: Terapeuta: Jenna: Terapeuta: Jenna: Terapeuta: Jenna: dito que ela faça isso. De qualquer modo, se ela fizer isso c u mudo para casa da m i nh a amiga Denise. En t ã o , uma meta para a terapia é a judá - l a a planejar o que v i " • quer fazer - nas p r ó x ima s semanas e depois a longo prazo. izangada} Qua lquer coisa. (oferecendo uma escolha) A menos que você prefira descoi)i ii - z inha . (indiretamente reconhecendo que precisa de ajuda) E u sei que im nha m ã e t o r n a r á as coisas imposs íve i s para m im . E n t ã o uma outra meta poder ia ser l ida r de mane i ra d i f cnnn com a sua m ã e ? {sarcasticamente) Como se fosse poss íve l ! Bem, você pode estar certa. O u pode estar errada. Parece você e s t á mui to frustrada c om ela agora. S im . Talvez voc ê possa aprender como falar c om ela de maneira dii. rente. Isso pode n ã o surt ir efeito - mas p o d e r á novamente ajiic I, vo c ê a compreender o que quer. (reconhecendo que a terapeuta não insistirá na meta de voltai trabalho, começa a pensar mais seriamente sobre a alternam' Veja, eu realmente n ã o sei sobre o trabalho. E u def in i t ivan i rm n ã o quero vol tar para aquele t rabalho. Mas estou ficando - d inhe i ro . (esclarecendo) Talvez ajudasse se n ó s f a l á s s emos em consi-viin um novo emprego, u m emprego melhor? Acho que s im. (antecipando que Jenna pode se sentir ansiosa com a possibiliilu:!- de voltar a trabalhar) Mas Jenna, se voc ê realmente decidir v n i tar a trabalhar, n ó s teremos que fazer a lguma p r e p a r a ç ã o S' i . realmente impor tante que v o c ê se sentisse mais c o n f o n . iM i Certo? (balançando a cabeça afirmativamente). (escreve a meta) Certo, deixe me ver. (resumindo) Nó s tomani' uma de c i s ão sobre o trabalho, talvez aprender como falai sua m ã e de mane i ra diferente e o que fazer para que o p n j x i m emprego seja melhor. . . E u n ã o sei. Todas as coisas s ã o desgastantes. Por exemplo . (suspira) E u faço a mesma coisa todos os dias. M i n h a ma( m telefona e me incomoda para levantar e fazer as coisas. M a , • n ã o tenho energia! Eu telefono para meus amigos, mas n au nho nada a d i z e r En t ã o eu o u ç o tudo o que aquele rapaz fez aquela garota e como esta garota e s t á zangada c om aquela v .n . ta. É chato! Parece que você precisa ter mais prazer em seu dia . 4 Sim, mas eu me sinto mui to cansada para fazer qualquer COINU, 1 IViapia iny;iiiiiva paia desafios clínicos 159 Terapeuta: Oh , e n t ã o talvez a mela devesse ser "Encontrar coisas prazerosas para fazer que n ã o consumam mui t a energia". Isso parece bom? Jenna: S im . Terapeuta: Tudo bem, essa é uma lista r a z o áv e l de metas. Você estaria dis- posta a e x am i n á - l a essa semana e ver se h á algo mais que você queira adic ionar - a lguma coisa que você queira fazer fora da terapia? Jenna: Cer to . A lerapeuta estabeleceu algumas metas iniciais c om uma paciente que n ã o i le i í ionst rava d i spo s i ç ão . E l a surpreendeu Jenna n ã o insist indo com a vol ta imedia ta i n i i aha lho . A terapeuta acreditava que Jenna deveria retornar ao trabalho, mas •iilila (|ue elas prec isavam trabalhar juntas para se cert if icarem de que a p r ó x im a 1 'Hperiência tivesse mais sucesso. Contudo , ela sabia que se impusesse essa meta na jiii ira s e s s ão provavelmente Jenna se recusaria a vol tar para o tratamento. Na ses são subsequente, a terapeuta conceituou as dificuldades iniciais apresen- I iil.i por Jenna para estabelecer metas. Suas c r enças centrais estavam relacionadas • I' samparo e à vulnerabi l idade. Um a regra-chave foi "Se eu voltar a trabalhar, as I ' MS p o d e r ã o me humi lhar e eu n ã o serei capaz de l idar c om isso". Conseqiiente- i i i iMi ie, sua e s t r a t ég i a c ompen s a t ó r i a era continuar evitando o trabalho e demonstrar l l i i i ieinente, na terapia, que ela n ã o t inha a i n t e n ç ão de retorna ao trabalho. Ixomplo de caso 8: Paciente se recusa a fazer terapia (:harlie, u m adminis t rador de 47 anos, apresentava transtorno da personal i - • I ide oJKsessivo-compulsiva, sem d i agnó s t i c o do E ixo I. Um a dif iculdade potencia l labelecimento de metas se to rnou aparente na p r ime i ra s e s s ão t e r a p êu t i c a . \III es da estrutura c omum da pr imei ra s e s s ão , a terapeuta sugeriu que o p r imei ro iiipieo para d i s cu s s ão fosse o envolv imento do paciente no tratamento. A terapeuta I iipidamente ofereceu uma meta que pensou ser a g r a d áve l , fazendo c om que Charl ie '.r sentisse es t imulado a permanecer na terapia. Charlie: E u tenho que te dizer, eu n ã o sei realmente porque eu estou aqui . Fo i uma ideia da m inha esposa. E la d i z que eu preciso de terapia. N a verdade, e la disse que poder ia me deixar se eu n ã o viesse. lerapeuta: E n t ã o , eu suponho que a p r imei ra coisa que n ó s devemos abor- dar é se essa s e s s ão é ú n i c a ou se você pensa que a terapia pode- r ia ajudar voc ê de a lguma forma. Charlie: B em , como eu disse, foi ide ia da m i nh a esposa. Terapeuta: Você pode me dizer o que ela d i r i a se estivesse aqui? Se eu per- guntasse a ela: Por que você quer que Char l ie faça terapia? O que elad i r ia . . . ? Charlie: E l a me cu lpar ia da sua infel icidade. E l a d i r i a que eu n ã o falo c om ela o suficiente, que eu n ã o "d iv ido" as coisas c om ela, o u coisas assim. E l a d i r i a que eu trabalho mui to e que me divi r to pouco . 160 JudithS.Beck Terapeuta: Você pensa que ela e s t á certa? Charlie: E u n ã o sei o que ela quer de m im . E l a sabe que meu tral)aili<i é realmente difícil. Mas ela gosta do dinhei ro que eu ganho. Terapeuta: Você disse que ela e s t á t ã o infel iz que poder ia de ixá - lo? Charlie: Bem, ela disse isso. Eu n ã o sei ao certo. Terapeuta: E como você se sente - se ela se for? Charlie: E u não quero que ela se vá . E u realmente n ã o quero. Eu apenas que ela me deixe em paz. Terapeuta: E n t ã o , sua meta na terapia seria descobrir o que fazer para lhorar as coisas? Talvez n ó s possamos descobrir algumas c o i • relat ivamente fáceis que você pudesse fazer e que fossem sigmi i cativas para ela. Charlie: E u n ã o sei. E u preciso pensar sobre isso. Terapeuta: Tudo bem. iconjeturando) Neste momento , haver ia algo ruiu fazer pequenas m u d a n ç a s ? Signif icaria , por exemplo, que ela vi 11 ceu e você perdeu, o u a lguma coisa assim? Char l ie estava se sentindo desamparado e como ele relatou alguns min i i i o l mais tarde, desprezado e infer ior izado pelas cr í t icas da sua esposa. Após aixiliy questionamentos ele ins inuou que queria cont inuar casado, embora, in ic ia lmer ele n ã o quisesse fazer nenhuma m u d a n ç a para melhorar o casamento. De manei inteligente a terapeuta sugeriu que ele pensasse em fazer algumas pequenas d a n ç a s , mas n ã o ped iu que ele se comprometesse c om essa meta . E l a o ajudo examinar as vantagens e desvantagens desta meta e t irar sua p r óp r i a cone IIINBA quanto à m u d a n ç a do seu compor tamento para c om a sua esposa. HI IO l K i l l i g 3 l o i l f RESUMO O progresso dos pacientes na terapia me lhora quando eles t êm uma ima^u'!^ c lara do que eles querem e de como conseguir isso. Determinar metas cominm mentais especí f icos é uma parte importante do processo. Mui tas d i f í c u l d ad H t ratamento podem ser determinadas por uma falta de reciprocidade no . I M H i quanto à s metas. Nesses casos, a terapia pode n ã o ter u m foco claro ou o ter,i|ii m e o paciente podem estar, impl ic i tamente , em disputa. Freqiientemente, um p i b l ema para ajudar os pacientes a determinar metas e s t á re lacionado aos t ip i r i qu e s t õ e s que os terapeutas u t i h zam ou o quanto eles persistem quando as qiK > iniciais s ã o ineficazes. Contudo , em alguns casos o prob lema es t á re lacionado às c r ença s cenii.n e s t r a t ég i a s p r o b l emá t i c a s do paciente. É mui to importante que os terapeutas id. i t i f i q u em esses p rob l emas , p a r a que pos s am t r aba lha r c om os p a c i e n i c . ^ c o n c e i t u a ç ã o dessas dificuldades e mod i f i c a ç ão das i n t e r v ençõe s , quando necc. r ia , a f im de fazer u m acordo quanto ao di rec ionamento da terapia. c a p í t u l o Desafios na estruturação da sessão I In I n apeutas cognit ivos geralmente empregam uma e s t r u t u r a - p ad r ã o nas s e s sõe s , |tliincjada para oferecer u m tratamento t ã o eficiente e efetivo quanto poss íve l . Este I rtpliulo ressalta a estrutura recomendada , descreve como usar e variar as e s t r a t é - MIMN p a d r ã o para aderir à estrutura. S ão apresentadas regras disfuncionais dos pa- 1 l iMilcs e terapeutas juntamente c om as so luçõe s para problemas comuns que os i i i | i i i)cii tas encont ram ao prat icar os elementos estruturais específicos da s e s s ão . I l i i i i lmente, s ã o descritas as cond i çõ e s sob as quais n ã o se recomenda empregar a I ' i i i i i i i i r a -pad rão . ISTRUTURA-PADRÃO No in íc io das s e s sõe s , o terapeuta restabelece a r e l a ç ã o com o paciente e \i Ifica as m u d a n ç a s ocorridas em r e l a ç ã o aos sintomas, ao nível de bem-estar e à s Miliiidcs. Por meios de perguntas eles descobrem como foi a semana, os pontos itlios o baixos, os problemas e sucessos que seus pacientes experimentaram. Revi - n i i i i n tarefa. Conc l u em se o paciente prev iu o aparecimento de problemas signif i- 1 III Ivos antes da p r ó x ima s e s são . A coleta destes dados por meio da lista de checagem ili ' 'aii iomas e o quest ionamento verbal ajuda o terapeuta a formular uma e s t r a t é - (iiii p . i ia a s e s s ão . O p r inc ipa l pensamento do terapeuta é: I • "Como eu posso ajudar o paciente a se sentir melhor no final dessa sessão?" j • "Como eu posso ajudá-lo a ter uma semana (s) melhor (até que eu o veja novamente)?" lista p r imei ra parte cr í t ica da s e s s ão t e r a p ê u t i c a pode ser relat ivamente curta .s pacientes conseguem relatar, de mane i r a conc isa , a i n f o rm a ç ã o que os ii'Mipcutas precisam - ou pode levar u m quarto o u mesmo um te rço da s e s s ão , I «iprcialmente se o paciente t em mui t a i n f o rmaç ão para dar e / o u se o terapeuta n i i i i c i c u um erro n ã o in ter rompendo o paciente quando n e c e s s á r i o . Na p r ó x im a parte da s e s s ão o terapeuta p r io r i za a agenda c om o paciente e IIIM mo o pr imei ro problema. Ele coleta, novamente, dados sobre o prob lema para
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