Desafios na estruturação da sessão, Judith Beck

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160 JudithS.Beck 
Terapeuta: 
Charlie: 
Terapeuta: 
Charlie: 
Terapeuta: 
Charlie: 
Terapeuta: 
Charlie: 
Terapeuta: 
Você pensa que ela e s t á certa? 
E u n ã o sei o que ela quer de m im . E l a sabe que meu t raba l l i» é 
realmente difícil. Mas ela gosta do d inhe i ro que eu ganho. » 
Você disse que ela e s t á t ã o infel iz que poder ia de ixá - lo? 
Bem, ela disse isso. Eu n ã o sei ao certo. 
E como você se sente - se ela se for? 
Eu não quero que ela se vá . Eu realmente n ã o quero. E u qiK i -
apenas que ela me deixe em paz. 
En t ã o , sua meta na terapia seria descobrir o que fazer para I H ' 
lhorar as coisas? Talvez n ó s possamos descobrir a lgumas cí)v..\it 
relat ivamente fáceis que você pudesse fazer e que fossem sigiiíll 
cativas para ela. 
E u n ã o sei. Eu preciso pensar sobre isso. 
Ti ldo bem. (conjeturando) Neste momento , haver ia algo ru im • n, 
fazer pequenas m u d a n ç a s ? Signif icaria , por exemplo, que ela v( 11 
ceu e você perdeu, ou a lguma coisa assim? 
Char l ie estava se sentindo desamparado e como ele re la tou alguns miniiKi» 
mais tarde, desprezado e infer ior izado pelas cr í t icas da sua esposa. Após alj',iini 
quest ionamentos ele ins inuou que queria cont inuar casado, embora, i n i c i a lmnn ' 
ele n ã o quisesse fazer nenhuma m u d a n ç a para melhorar o casamento. De mam n > 
inteligente a terapeuta sugeriu que ele pensasse em fazer algumas pequenas inn 
d a n ç a s , mas n ã o ped iu que ele se comprometesse c om essa meta . E l a o ajudem i 
examinar as vantagens e desvantagens desta meta e t i rar sua p r ó p r i a c o n c h i . i " 
quanto à m u d a n ç a do seu compor tamento para c om a sua esposa. 
RESUMO ^ 
o progresso dos pacientes na terapia me lhora quando eles t êm uma imajícm 
clara do que eles querem e de como conseguir isso. Determinar metas comporia 
mentais especí f icos é uma parte importante do processo. Mui tas dificuldades no 
tratamento podem ser determinadas por uma falta de reciprocidade no acoidii 
quanto à s metas. Nesses casos, a terapia pode n ã o ter u m foco claro ou o terapciiiii 
e o paciente podem estar, impl ic i tamente , em disputa. Freqiientemente, um | )h i 
b l ema para ajudar os pacientes a determinar metas e s t á re lacionado aos tipos ilc 
q u e s t õ e s que os terapeutas u t i l i z am ou o quanto eles persistem quando as quesi i >• 
iniciais s ã o ineficazes. 
Contudo , em alguns casos o p rob lema e s t á re lacionado às c r e n ç a s centrni'. i 
e s t r a t é g i a s p r o b l emá t i c a s do paciente. É mui to importante que os terapeutas iden 
t i f i q u em esses p rob l emas , p a r a que po s s am t r aba lha r c om os pacientes n i 
c o n c e i t u a ç ã o dessas dificuldades e mod i f i c a ç ão das i n t e r v en çõe s , quando neccsM 
r ia , a fim de fazer u m acordo quanto ao d i rec ionamento da terapia. 
c a p í t u l o V 
Desafios na estruturação da sessão 
I h terapeutas cognit ivos geralmente empregam uma e s t r u t u r a - p a d r ã o nas s e s sõe s , 
l<liiiicjada para oferecer u m tratamento t ã o eficiente e efetivo quanto poss íve l . Este 
I ii |iíuilo ressalta a estrutura recomendada , descreve como usar e var iar as e s t r a t é -
•(liis p a d r ã o para aderir à estrutura. S ã o apresentadas regras disfuncionais dos pa-
1 liMiics e terapeutas juntamente c om as so luçõe s para problemas comuns que os 
i r i í í pcu tas encont ram ao prat icar os elementos estruturais especí f icos da s e s s ão . 
I l imlmente, s ã o descritas as c ond i ç õ e s sob as quais n ã o se recomenda empregar a 
rMi m u r a - p a d r ã o . 
ISTRUTURA-PADRÃO 
No in íc io das s e s sões , o terapeuta restabelece a r e l a ç ã o c om o paciente e 
\r\ as m u d a n ç a s ocorridas em r e l a ção aos sintomas, ao n íve l de bem-estar e às 
III I I l ides . Por meios de perguntas eles descobrem como foi a semana, os pontos 
iilios e baixos, os problemas e sucessos que seus pacientes exper imentaram. Rev i -
iiiiin a tarefa. Conc luem se o paciente prev iu o aparecimento de problemas signif i-
1 I I I ivos antes da p r ó x ima s e s são . A coleta destes dados por meio da lista de checagem 
i\r sintomas e o quest ionamento verbal ajuda o terapeuta a formular uma e s t r a t é -
Hi.i para a s e s s ão . O p r inc ipa l pensamento do terapeuta é: 
• "Como eu posso ajudar o paciente a se sentir melhor no final dessa sessão?" 
• "Como eu posso ajudá-lo o ter uma semana (s) melhor (até que eu o veja novamente)?" 
Esta p r imei ra parte cr í t ica da s e s s ão t e r a p ê u t i c a pode ser relat ivamente curta 
(f os pacientes conseguem relatar, de mane i r a conc isa , a i n f o rm a ç ã o que os 
ir i i ipeutas prec isam - ou pode levar um quarto o u mesmo um t e r ç o da s e s s ão , 
r>.pccialmente se o paciente t em mui t a i n f o rmaç ão para dar e /ou se o terapeuta 
Miincteu um erro n ã o in ter rompendo o paciente quando nece s s á r i o . 
Na p r ó x im a parte da s e s s ão o terapeuta p r io r i za a agenda com o paciente e 
IIsente o pr imei ro problema. Ele coleta, novamente, dados sobre o p rob lema para 
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formular uma e s t r a t ég i a . Por exemplo, eles devem trabalhar d i re tamenic ( n m 
s o l u ç ão de problemas? Descobr i r e examinar as c ogn i ç õ e s - c h ave d i s f u i i c l iMI ^ 
Focar no t re inamento de habi l idades relevantes? Fazer a lguma outra coi'..i 
c u s s ão do p rob lema naturalmente conduz a uma tarefa. Este p roced imenin • 
pete no segundo p rob lema (e terceiro, se houver t empo) . 
N o f inal da s e s s ão , o terapeuta assegura-se de que eles t êm o mesmo ciih • 
mento das ideias mais importantes discutidas na s e s s ão e que eles registrai . i in 
papel ou fita cassete), as c onc l u sõ e s mais importantes a l c a n ç a d a s na ta ic í . i . l i 
mente, o terapeuta pede um feedback. 
Algumas vezes, os terapeutas t ê m dificuldades para inst i tuir ou ma i i i c i 
estrutura por v á r i a s r a z õ e s . Pois, como em muitas q u e s t õ e s t e r a p êu t i c a s , pod' 
ver u m p rob lema p r á t i c o (p. ex, o terapeuta n ã o in ter rompe o suficiente), iim 
b lema ps i co lóg ico (o paciente t em c r ença s interferentes como: "Se eu deixai 
terapeuta estruture a s e s s ão , isso m o s t r a r á que ela é forte e eu sou fraco") " 
dois tipos de problemas. Neste c ap í t u l o , pr imeiramente s ã o apresentadas ;) npi 
ç ão e v a r i a ç ã o das e s t r a t é g i a s - p a d r ã o para estruturar a s e s s ão t e r a p ê u t i c i . 11. 
s ão discutidas as c r ença s centrais t íp icas inadequadas da terapeuta e do pai !• 
F inalmente s ão apresentadas as dif iculdades de cada parte estrutural da s<'S' • 
UTLIZAÇÃO E VARIAÇÕES DAS ESTRATÉGIAS-PADRÃO 
PARA ESTRUTURAR AS SESSÕES 
Mui to s problemas na e s t r u t u r a ç ã o das s e s sões ocor rem por erro do ic i iip(<lli 
O terapeuta pode n ã o famil iar izar o paciente adequadamente para ncjíociai d * 
t rutura, uando houver necessidade, compassar a s e s s ão de forma eficaz, (HI H 
romper o paciente quando n e c e s s á r i o . É importante educar os pacientes de l. 
que eles en tendam que a e s t r u t u r a ç ã o da s e s s ão capacita o terapeuta a ; i | i i i l • 
na s o l u ç ão de seus problemas de manei ra mais eficiente e efetiva. 
Os pacientes que j á estavam em tratamento, relat ivamente sem esii i i ini 
in íc io podem achar desconcertante o m é t o d o estruturado da terapia cogniilvn 
se n ã o h á regras interferentes, eles e s t ã o sempre disposto a experimoni.n iiin 
todo diferente, especialmente se os terapeutas s ã o cuidadosos para d i / c i ipii i 
r ã o umfeedback e em conjunto conc lu i r sobre a u t i l idade da estrutura p H < 
ciente. É mui to ú t i l para alguns pacientes u t i l i za rem o f o rmu l á r i o "Prc|)ai .ii.,ii • i 
Terapia" (J. Beck,2005) , pois ele facil i ta a o r g a n i z a ç ã o dos seus pcnNaiiicin 
reconhecimento do que é importante de ser relatado aos seus terapcui.is nu i. 
da s e s s ão . 
Negociação da estrutura das sessões 
Algumas vezes, os terapeutas prec isam negociar a estrutura da se. i 
pacientes. Alguns destes realmente n ã o t ê m n i n g u ém em suas vidas com > |i > 
possam falar sobre seus problemas. Outros pacientes n ã o conseguem i n n . . • 
ri'i;i|ii;i (Dxiiilivii para desafios dínicos 163 
•'>• lia .avaliação de suas cogn i çõe s ou resolver problemas, a t é que desabafem c om o 
i< i i ípcuta . Pacientes como esses, frequentemente, se benef ic iam de u m p e r í o d o de 
u iiipo no in ic io das s e s sões para falar in interruptamente . Tendo concei tuado esta 
' '.idade, os terapeutas podem fazer um acordo para permi t i r que eles fa lem 
I I l inciros 10 ou 15 minutos de todas as se s sões (pelo menos in ic ia lmente) . N o 
iHi.il .lesse tempo, os terapeutas devem resumir os pontos mais importantes levan-
• . 1 - peio paciente, aval iar o seu entendimento preciso do relato do paciente e 
' I ' usar o m o n ó l o g o do paciente para criar os itens importantes da agenda. Eles 
i'Hi|eiii e n t ã o usar uma estrutura mais padron izada para o restante da s e s s ão : ava-
iMi humor, estabelecer uma ponte entre as s e s sões , discut ir itens da agenda, etc. 
I into, é importante que os terapeutas e s t a b e l e ç am uma v a r i a ç ã o quando ne-
11II) e jamais considerar in ic ia lmente que o paciente n ã o se bene f i c i a r á de uma 
iMi i i i r a -padrão . 
Nllmo 
Dutra habi l idade essencial para estruturar eficientemente as s e s sões é a velo-
iilmle. ierapeutas precisam, cont inuamente , moni to ra r o tempo restante da ses-
euidadosamente orientar a d i s cu s s ão , de forma que eles possam ajudar os 
s a se sent i rem melhor no f inal da s e s s ão e p r e p a r á - l o s para ter uma boa 
I I 1 I''. conveniente ter dois r e lóg ios no con su l t ó r i o para que os terapeutas e os 
lies possam se responsabi l izar pelo moni toramento do tempo. Os terapeutas 
II l i i i a l izar a d i s cu s s ão do ú l t imo p rob lema 5 a 10 minutos antes do f inal da 
- ' ia/ .endo isso, terapeutas e pacientes chegam ao fechamento de um proble-
•u concordam em discuti- lo na p r ó x ima s e s s ã o ) , r e v ê em e regis t ram as con-
mais importantes da s e s s ão , escolhem a tarefa e d iscutem o feedback do 
• sobre a s e s s ão . 
Ittlniiupçõo 
' ierapeutas n ã o conseguem compassar as s e s sões e at ingir as metas tera-
1 1 menos que eles cuidadosamente in t e r rompam o paciente. Inicialmente, 
' leiues n ã o sabem o que o terapeuta precisa saber para a judá - los de mane i ra 
Alguns pacientes (e terapeutas), pensam que os terapeutas prec isam saber 
M S detalhes sobre a h i s t ó r i a do paciente e sobre cada prob lema para poder 
II Ou que eles prec isam saber todas as coisas que desafiam o paciente o u que 
m sua mente. N a verdade, os terapeutas geralmente precisam ter i n f o rma ç ão 
i i ic para conceituar qua l p rob lema é mais importante de ser t rabalhado no 
lo da s o l u ç ão de problemas, que i n f o rma ç ão b á s i c a é mais impor tante e 
I Mjjnições e comportamentos precisam ser modif icados . 
' ' i i i i udo , é importante que os terapeutas in t e r rompam genti lmente os pa-
I por exemplo: " E u posso te in terromper por um momento? E u quero me 
ir se eu entendi o que você e s t á dizendo"; ou "Eu posso te fazer uma per-
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gunta sobre isso?"; ou "Lamento i n t e r r ompê - l o , mas eu preciso saber..." Os p.n « 
tes que se i r r i t am com a i n t e r r u p ç ã o normalmente demons t ram uma nuidai i ' ' 
envo lv imento , na l inguagem corpora l o u no t om de voz . Os Cap í t u l o s 4 e 5 di 
v em o que fazer nestes casos. Se os terapeutas e s t ã o inseguros quanto ao c lc l i i • 
suas i n t e r r u p ç õ e s no paciente, eles podem simplesmente perguntar : 
• "Lamento interromper você, mas é importante para mim [ter uma imagem complo 
ta/ter a compreensão da extensão do seu problema/descobrir o que é mais irritante 
para você]. Isso te incomoda muito?" 
Se o pac iente responde afirmativamente, o terapeuta pode negocia i a ( i • 
ra da s e s são o u saber se o paciente e s t á disposto a tolerar as i n t e r r u p ç õ e s e ' > 
decidir, no f i n a l da s e s são , se h á a necessidade de uma m u d a n ç a n a próxiin.i • 
REGRAS DISFUNCIONAIS DE PACIENTES E TERAPEUTAS 
Os pacientes possuem regras t íp icas que interferem com a e x e c u ç ã o de | 
e s t r u t u r a - p a d r ã o e freqiientemente reflete pensamentos disfuncionais a \VH\^ 
de si mesmos , do terapeuta e do fato de estar em terapia: 
• "Se a terapeuta me interrompe significa que ela n ã o se impo r i a / i i i l o 
o u v i r o que eu p e n s o / e s t á tentando me c o n t r o l a r / e s t á m e huni i l i iam 
• "Se a terapeuta me interrompe, ela p e r d e r á i n f o rmaçõ e s impor t an t e 
ela p rec i sa saber para me ajudar/ n ã o me e n t e n d e r á . " 
• "Se a terapeuta estrutura a s e s s ão , eu me sentirei d e s con f o r t á v c l / l 
que m e revelar / tenho que enfrentar e t rabalhar meus problemas," 
A l g uma s vezes, os terapeutas t a m b ém p roduzem regras inaciequada.s; 
• "Se e u interromper o paciente, eu perderei uma i n f o rm a ç ã o inipoi l 
• "Se e u estruturar a s e s s ão , eu prejudicarei nossa aH a n ç a . " 
Os terapeutas c om esses tipos de regras precisam avahar seus pensanit^rt 
fazer exper imentos para t e s t á - los . Se os terapeutas pe rdem u m a inforiiiai.nn 
portante eles podem conseguir outras i n f o rmaçõe s por me io de perguiiiaT 
a l i ança é p re jud icada , eles podem trabalhar para r e p a r á - l a . 
Quando os pacientes e s t ã o irri tados, eles t endem a focar a s i tuação |' 
badora mais recente o u o fato que durou mais tempo. A lgumas vezes , es.scs trt 
são de g rande impo r t â n c i a . Contudo , a menos que os terapeutas interrompiilll 
pacientes, e les freqiientemente n ã o r e ú n em dados suficientes p a r a che^;ai ii ' 
conc lu s ão . A falha em interromper o paciente priva os terapeutas da oporluniiliuh 
pensar sobre o que os ajudará mais, para que possam obter um maior /jc/ir/d (it 
sessão. 
Terapia cognitiva para desafios clínicos 165 
I I I I 1 i e i , por exemplo , veio para a s e s s ão mui to perturbada; ela havia acabado 
I' i ' i ly.ii ( om sua f i lha adul ta . Se o terapeuta de Harr ie t n ã o a tivesse in te r rompi-
I' |.unais descobrir ia que ela estava enfrentando um prob lema mui to mais 
I iria ficar sem o bene f í c i o s a ú d e , por n ã o ter preenchido os f o rmu l á r i o s ne-
I l o s , a l ém de n ã o querer conversar c om a assistente social r e s p on s á v e l pe lo 
. ivi i i i ias vezes, os terapeutas se benef ic iam das respostas b em ensaiadas para 
• 1 • : : i I S disfuncionais - por exemplo: 
Interromper esse paciente é desconfortável para mim. Mas eu sei, por experiên-
cia anterior, que não interrompê-lo significa que nós não conseguiremos realizar 
muita coisa. Eu posso tentar interromper e ver o que acontece. Se ele ficar per-
turbado, eu posso me desculpar e dizer a ele que eu o estou interrompendo por-
que é muito importante para mim ajudá-lo a resolver seus problemas. Por outro 
lado, isso pode não ser realmente um problema. 
M)l U ( ; A 0 DE PROBLEMAS NA ESTRUTURAÇÃO DA SESSÃO 
()s problemas na u t i l i z a ç ão da e s t r u t u r a - p a d r ã o s ã o apresentados neste cap í -
i l " <• n o C ap í t u l o 9. Esta s e s s ão discute as dif iculdades ocorridas no in ic io das 
- (enquanto o terapeuta ver i f ica o humor dos pacientes, estabelece a agen-
I . 1 ponte entre as s e s sões t e r a p êu t i c a s e p r io r i za os itens da agenda) e no111. sessões (enquanto resume e solicita/eedbac/c). O p r ó x imo c ap í t u l o descre-
I ' l iiemas no decorrer da s e s s ã o - p a d r ã o : d i s cu s s ão sobre os tóp icos da agenda 
' Iininação de tarefa. 
I importante observar que os e l em e n t o s - p a d r ã o do in ic io da s e s são t e r a p ê u t i -
H , apresentados aqui como itens separados. N a real idade, os terapeutas expe-
l i o q ú e n t em e n t e comb inam esses elementos. 
(liiiKigem do humor 
I valioso solici tar aos pacientes que preencham listas de ver i f icação dos sinto-
• omo o Beck Depression Inventory (Beck, 1961) , Anx i e t y Inventory (Beck, 
III, B r own e Steer, 1988) e Hopelessness Scale (Beck, Weissman, Lester e 
I 1974), antes de cada s e s s ão . Nossos pacientes podem mensurar n uma es-
!•() 10 ou 0-100, o seu humor ou simplesmente aval iar sua i r r i t a ção como 
' méd i a o u alta. A l ém disso, os terapeutas devem pedir um r e l a t ó r i o subjetivo 
I omo o paciente se sentiu na semana anterior comparada às outras semanas, 
f IS vezes, entretanto, os pacientes f icam irr i tados por ter que avahar seu 
I , O exemplo a seguir i lustra como o terapeuta ad iantou a c h e c a g em - p a d r ã o 
l i inor para manter intacta uma a l i ança t e r a p ê u t i c a t é n u e . 
I inbora Andrea tenha preenchido a lista de checagem de sintomas e outros 
" i i i l I I l o s na av a l i a ç ão in i c i a l ela se recusou categoricamente a fazê- lo novamen-
MMies tia p r imei ra s e s s ão t e r a p ê u t i c a . ("Eu certamente n ã o as preencherei") . 
166 JudithS.Beck 
Conc lu indo que esse p rob lema n ã o era t ã o importante comparado aos outros p io 
blemas de Andrea , a terapeuta re t i rou o pedido e tentou obter as i n fo rmações dr» 
outra manei ra . 
Terapeuta: Você preencheu os f o rmu l á r i o s [de d e p r e s s ã o e ansiedade]? 
Andrea: (relutantemente) N ã o . 
Terapeuta: E u gostaria de ter uma ideia de como você e s t á se sentindo dcsd» 
a a v a l i a ç ão . Você poder ia p r e en chê - l o s depois da sessão? 
Andrea: E u realmente n ã o quero. Eles n ã o servem para m im . 
Terapeuta: E n t ã o , vamos descobrir uma outra mane i ra de você avaliai ,s<MI 
humor. Você pode me dizer se a p o n t u a ç ã o 100 é a mais all« 
p o n t u a ç ã o de d e p r e s s ã o que você j á sentiu e a pon tua t iu» •• >• 
significa que voc ê n ã o se sente depressiva, sendo assim, no y,i i ' 
como você es t ima seu humor esta semana? 
Andrea: (irritada) E u n ã o sei . (pausa) E u odeio fazer isso. Parece t ão ai 11 
f ic ia l . 
Terapeuta: Você prefere me d ize r c om suas p r ó p r i a s palavras como vote > > 
se sentindo esta semana, comparada à s outras semanas? 
Andrea: E u n ã o sei. Eu me sinto inút i l , é assim que eu me sinto. 
Terapeuta: (com empatia) Lamen to - parece que você teve outra sem H I 
r u im . 
Andrea: S im . 
Terapeuta: (tentando ter informações mais especificas) Q u a l foi o pioi I H 
mento da semana? 
Andrea: E la foi toda r u im . 
Terapeuta: Você pode me dar um exemplo de um momen to ru im? (ofcro . >• 
do uma escolha) F o i nos ú l t imo s dois dias da semana? Ou H 
in ic io da semana? 
Andrea: (pensa) E u disse a você , tudo foi r u im . 
Terapeuta: (tentando a percepção oposta) Quando houve um momenio . | i 
n ã o foi t ã o r u im como os outros? (oferecendo uma escolha). ^•• ' 
t i u a lguma coisa boa na t e l ev i são , fez uma boa re fe ição? 
Andrea: E u assisti u m [reality show]. Foi mui to b om . 
Terapeuta: En t ão houve pelo menos um momento um pouco mais posii iv i • 
sua semana, (conversando) Você assis t i rá ao programa novaimm 
Andrea: S im , eu sempre assisto. 
Terapeuta: Isso é bom . (oferecendo um raciocínio para a avaliação do liiim 
Veja, uma das r a z õ e s de eu perguntar a você como estava i > 
humor durante a semana é descobrir o que estava bom rm 
você repetir isso. E o que foi r u im - n ó s podemos tentar con 
tar. Falando de um a manei ra geral, v o c ê pensa que seu lum 
nessa semana foi t ã o r u im quanto à semana passada, o mcí. i 
sado? O u h á pontos melhores agora? Você consegue apn • 
outros shows c omo [o reality show]? 
Andrea: (pensa) E u acho que n ã o . E u n ã o vejo mu i t a d i f e rença . I . I I M 
pouco p ior agora. 
ici;i|ii.i iiiyiiiin.i |),ii;i il('s;iíios clínicos 167 
Terapeuta: Ó t imo , eu gostaria de cont inuar conversando sobre seu humor 
no in ic io de todas as se s sões , e n t ã o eu saberei se n ó s estamos 
caminhando na d i r e ç ã o certa ou se precisamos muda r a lguma 
coisa na terapia. Certo? 
Andrea: (relutante) Cer to . 
A terapeuta foi f lexível e compromet ida . Se ela pressionasse And r e a para 
i i i r i isurar seu humor a t é n u e a l i ança t e r a p ê u t i c a provavelmente teria deter iorado. 
Nn inicio da segunda s e s s ão t e r a p ê u t i c a , a terapeuta genti lmente invest igou a dis-
iHisição da paciente para avahar seu humor. 
terapeuta: 
Andrea: 
Terapeuta: 
Andrea: 
Terapeuta: 
Andrea: 
Terapeuta: 
O que voc ê acha de eu pedir a voc ê uma ava l i a ç ão do seu humor, 
isso te irr i taria? 
S im , provavelmente . 
E n t ã o eu n ã o pedire i isso hoje, mas eu posso pedi r que v o c ê me 
diga o que você sente quando eu pergunto a você sobre o seu 
humor? 
É frustrante. E u n ã o posso dar a voc ê uma resposta curta sobre 
como eu me sinto. É mui to compl icado . 
Você acha importante que eu entenda mesmo sendo compl icado? 
Nã o , n ã o . E u prefiro falar sobre outra coisa. 
Tudo bem. (mudando de assunto para preservar a aliança) Nó s 
podemos fazer a agenda? Que p rob lema você quer abordar hoje? 
Ilecusar-se a aval iar o seu humor foi apenas uma das dif iculdades apresenta-
I r |)or And rea . E la t a m b é m mudou de assunto quando sua terapeuta ped iu para 
!• I icver u m d ia t íp ico da semana anterior. E l a insist iu na e l a b o r a ç ã o da agenda 
pii incluiu somente uma de s c r i ç ão dos mui tos traumas vividos por e la enquanto 
. M •,( ia em sua famíl ia "disfuncional" . As dificuldades de And r ea em focar o seu 
li i i i i ior atual , atitudes e problemas se or ig inaram da regra "Se eu falar sobre meus 
|Mi)l)lemas [atuais], eu me sentirei mu i to ma l" . Inicialmente, a terapeuta n ã o u t i l i -
z o u a c h e c a g em - p a d r ã o do humor. C om o tempo, assim que And rea se sentiu à 
\ ml ade para discut ir seus problemas atuais na terapia, e la se tornou mais coopera-
ilva cm toda a s e s s ão , inclusive permi t indo à terapeuta fazer a c h e c a g em - p a d r ã o 
'lo l iumor. 
Ooicrminação de uma agenda inicial 
Os terapeutas podem pedir aos pacientes que l is tem os problemas para a agenda 
M 110 in ic io da s e s s ão , e n t ã o j un t am os t óp i co s adicionais à med ida que eles 
ii | i iii( 'cem durante a ponte c om a s e s são anterior. Apó s a ponte, o terapeuta pode 
" i imir os itens da agenda reunidos a t é esse momen to e verificar se os pacientes 
II outros itens que gostar iam de discutir. 
Perguntar aos pacientes o que eles gostariam de colocar na agenda resulta em 
iripicos de o r i e n t a ç ã o de problemas. Mas fazer q u e s t õ e s gerais para alguns pacien-
168 JudithS.Beck 
tes, como "Sobre o que você quer falar esta semana?" ou "O que você acha que iirti 
devemos discutir?", a lgumas vezes leva a itens da agenda que n ã o ajudam no pm 
gresso do paciente. C om esses pacientes é me lhor perguntar: 
"Para quais problemas você quer a minha ajuda hoje?" 
Essa pergunta, p o r ém , ainda é mui to abrangente para alguns pacientes, part^ 
cularmente para aqueles que n ã o e s t ã o reagindo bem ao tratamento. O terapciif* 
talvez precise direcionar os assuntos da agenda (p. ex, "Asher, tudo bem se nó s v c i l 
ficarmos como você es tá administrando sua casa, tomando seus r eméd i o s e interagiM( II < 
com os outros? Diga-me se existe a lguma a coisa mais para a nossa agenda"). 
Vá r i a s dif iculdades podem ocorrer ao tentar estabelecer uma agenda ini( i.d 
c om pacientes que representam u m desafio. Eles podem: 
• N ã o responder. ^ . 
• Revelar uma r e l u t â n c i a por estar em terapia. mk 
• Evi tar citar um problema importante . ^ 
• Descrever um problema em vez de c i tá - lo . 
• Sentir-se sobrecarregado a pó s citar mui tos problemas. 
Estas dif iculdades s ã o discutidas a seguir. 
Quando o paciente diz: "Eu não sei" 
Algumas vezes uma resposta " Eu n ã o sei" é g e n u í n a ; os pacientes podrifl 
sentir-se sobrecarregados por tantas dif iculdades ou por uma em o ç ã o t ã o intcn.sn 
que precisam de mais perguntas para que cons igam especificar o assunto a scf 
t rabalhado. A lgumas vezes, uma falha na resposta ind ica um prob lema na alian(,M: 
(p. ex, "Se eu me mostro v u l n e r á v e l contando a terapeuta os meus problemas, do 
me p r e j u d i c a r á " ) . A lgumas vezes reflete a e s t r a t ég i a c omp e n s a t ó r i a de ev i t ação do 
paciente: (p. ex., "Se eu colocar 'procurar um emprego' na agenda, eu terei ( | M P 
tentar e n c on t r á - l o - e eu n ã o quero fazer isso"). 
Exemplo de coso 
Arthur , um homem de 31 anos, cronicamente depressivo, estava desemprc^ii 
do e a inda v iv i a c om seus pais, in ic ia lmente queria apenas discutir q u e s t õ e s vwu 
tenciais. N o c ome ç o do tratamento ele se mostrava desinteressado e relutante em 
estabelecer a agenda. A terapeuta mudou a r ev i s ão da sua semana para tcniai 
envo lvê - l o e identificar problemas importantes para a agenda. 
Terapia cognitiva para desafios clínicos 169 
Icrapeuta: 
Anhur: 
Terapeuta: 
Arthur: 
Terapeuta: 
Arthur: 
Terapeuta: 
Que p rob lema você quer abordar hoje? 
(hesita) E u n ã o sei. 
(olhando as anotações da sessão anterior) Você acha que n ó s de-
vemos falar sobre o p rob lema c om seus pais? Ou a falta de satis-
fação c om a sua vida? 
Suponho que s im. 
A l g uma coisa mais? 
N ã o realmente. 
(fazendo a ponte com a última sessão) Certo, vamos falar sobre 
isso. O que aconteceu esta semana que eu deva saber? Como foi 
a semana? 
Depois de discutir os itens da ponte c om a s e s s ão anterior, a terapeuta fez 
uma segunda tentativa para estabelecer a agenda. 
Terapeuta: (resumindo) Certo, parece que as coisas a inda e s t ã o mui to ruins 
c om seus pais, mas houve momentos , nessa semana, que voc ê 
sentiu-se u m pouco menos depressivo. Sobre o que n ó s devemos 
falar u m pouco mais agora? H á a lgum outro p rob lema que você 
queira trabalhar? 
Quando os pacientes relutam para estabelecer uma 
agenda porque eles não querem se envolver na terapia 
Arthur, o paciente discutido anteriormente, cont inuou relutante em estabelecer 
HMi a agenda porque ele n ã o quer ia se tratar. A terapeuta precisou apresentar u m 
motivo est imulante para o paciente para m a n t ê - l o interessado na terapia. 
Arthur: Veja, eu realmente n ã o quero falar sobre nada. N a verdade eu 
n ã o queria estar aqui . 
Terapeuta: E n t ã o foi difícil para voc ê v i r hoje? 
Arthur: S im , mas eu t inha que vir. Meus pais ins is t i ram. 
Terapeuta: E n t ã o você n ã o teve escolha. Se eu fosse você eu me sentiria mui to 
ressentido. 
Arthur: S im , quero dizer, a terapia foi ideia deles, n ã o minha . 
Terapeuta: Você sente como se eles tentassem empurrar você para as coisas? 
O u é apenas com a terapia que eles t ê m insistido? 
Arthur: N ã o , eles sempre fazem isso. 
Terapeuta: Você pode me dar mais alguns exemplos? 
A q u i a terapeuta envolve o paciente demonstrando empat ia com sua r e l u t â n -
• 1.1 e em vez de estabelecer uma agenda in ic ia l , permite que ele se expresse. De-
p o i s , a terapeuta envolve o paciente com a escrita de um i tem na agenda, de ma-
neira a g r a d á v e l a ele: 
170 JudithS.Beck 
Terapeuta: Parece que seus pais e s t ã o realmente tentando controlai \ i " 
n ã o apenas d izendo a você o que você precisa fazer e o qiu 
n ã o deve fazer - mas t a m b é m fazendo com que vote ' 
mu i to ma l . Você quer falar sobre uma mane i ra deles n a o t 
l a rem tanto seu humor? 
Arthur: (parecendo mais interessado) O que você quer dizer? 
Terapeuta: Parece-me que você c o n t i n u a r á se sentindo irr i tado p 
tempo a inda, especialmente quando você estiver pcnsai idn > 
o quanto eles press ionam e c r i t i cam você . (pausa) Vc»v • • 
de saber como estar no controle do seu p r ó p r i o humor? r i i . • i 
t ã o zangado - a menos que seja b om para você? 
Arthur: E u n ã o entendi o que você disse? 
Terapeuta: Bem, porque n ó s n ã o colocamos na agenda "estar no C O I I I I M I . 
meu p r óp r i o humor" e "problema c om os pais", para í a l i i i i ' 
(pausa) Antes de falarmos sobre isso, h á a lguma o u t r a a>\:.^ 
você queira trabalhar? 
Quando os pacientes evitam colocar 
um problema importante na agenda 
Algumas vezes os pacientes, especialmente aqueles que tendem a ser i-vIlMIl' 
co locam itens na agenda, mas n ã o e x p õ em o p rob lema crucia l . 
Exemplo de coso ' 
Rosa t inha problemas antigos e c rón i cos c om seu i rmão . Conto cl . < ' 
fora do estado e geralmente evitava o contato com ele, os problemas iia< > 
com f r equênc i a . Embo ra Rosa quisesse falar sobre ele, a terapeuta a ( l io i i . 
importante a judá - l a a encontrar u m emprego, j á que suas economias loy.o M ' ' 
gu i r i am. 
Terapeuta: Que problemas você quer t rabalhar hoje? 
Rosa: A br iga c om meu i rm ã o , eu acho. Ele estava me pert ii11 > i 
visitar meus pais, e n t ã o eu b r igue i c om ele. 
Terapeuta: A l g uma coisa mais? 
Rosa: (pensa) A h , se n ó s t ivermos tempo, meu apartanicnii • 
b a g u n ç a . 
Terapeuta: (mencionando um problema contínuo) E seu progresso n 
ra de um emprego? 
Rosa: S im , pode ser. 
Podem ocorrer dif iculdades c om essa paciente quando for hora de pi i 
problemas na agenda. 
Terapia cognitiva para desafios clínicos 171 
litiijicuta: Certo, vamos descobrir como ut i l izar o seu tempo. H á o proble-
ma c om seu i rm ã o , seu apartamento e procurar um emprego. 
C om qua l desses problemas você acha que devemos c ome ç a r ? 
Kosa: M e u i rmão . Ele realmente me aborrece. 
icrapeuta: E u penso Rosa, que n ó s d e v í amo s falar p r imei ro sobre o empre-
go. Preocupa-me o fato do seguro desemprego acabar esse m ê s . 
Você t em um plano de eme r g ê n c i a no caso de você a inda n ã o ter 
conseguido u m emprego? 
Neste ponto, a terapeuta dir ige a d i s cu s s ão para o p rob lema que ela considera 
lireocupante. E m vez de cooperat ivamente tomar a d e c i s ão de falar sobre o 
I I y.o, ela apenas c ome ç a a falar sobre ele - p rocurando i n f o rma ç ão . Se a pa-
I S C o p õ e , a terapeuta pode questionar o seu pensamento a u t om á t i c o sobre 
i i i r o p roblema. 
dvmdo a paciente descreve o problema em vez de citá-lo 
< )s terapeutas precisam famil iar izar os pacientes com a terapia, en s i ná - l o s na 
M ia, como obter o m á x im o de bene f í c io do tratamento. Parte do processo de 
i i . i r ização é en s iná - l o s a citar e n ã o descrever seus problemas quando estabe-
1 a agenda. Freqi ientemente os terapeutas t ê m que interromper e lap idar esta 
idade no paciente. 
i/)lo de coso 
Ani ta , uma mulhe r de 36 anos, d omé s t i c a , c om e ç o u a falar antes mesmo de 
M se: "Essa foi uma semana t e r r íve l . Você sabe, meu mar ido ficou desempre-
110 m ê s passado e e s t á o tempo todo mui to i r r i tado. Ele e s t á constantemente 
mando . Como na ú l t ima noite, eu cheguei em casa um pouco atrasada do café 
minhas amigas e ele estava realmente mui to aborrecido. Ele e s t á inflexível , 
iier o jantar na mesa às 18 horas e se n ã oes t á , ele...". 
Terapeuta: Deixe-me i n t e r r ompê - l a u m instante An i t a . En t ão , vamos colocar 
o p rob lema c om seu mar ido. . . 
Anita: ... sai do no rma l . Se o jantar e s t á atrasado, parece que isso o leva 
a uma reviravolta . . . 
Terapeuta: (levantando o dedo) Lamento i n t e r r ompê - l a An i t a . . . 
Anita: En t ão , demonstrando sarcasmo ele... 
Terapeuta: (balançando a mão gentilmente) An i t a ! Espere um pouco. Isso é 
realmente importante . Nó s podemos chamar isso de "Prob lema 
com o Bob?" Você pode escrever isso em uma folha? Eu quero 
ouvir sobre isso daqui a pouco, mas pr imei ro eu preciso saber 
como vo c ê e s t á se sentindo, como foi sua semana e que outros 
172 JudithS.Beck 
9 
problemas você teve. Você pode me dizer, em poucas palavrul, 
como estava o seu humor nessa semana? ^ 
A terapeuta teve que insistir ou n ã o conseguir ia obter a i n f o rma ç ão que piP 
cisava para planejar o tratamento para aquela s e s s ão . Pedir ao paciente que escri-
v ã o i t em da agenda n ã o é uma p r á t i c a comum, mas a terapeuta precisou ser crifr 
t iva para conseguir c om que An i t a focasse sua a t e n ç ã o . Isso ajudou a interronipri 
a f luênc ia verba l e pe rmi t iu que ela colocasse seu r ac ioc ín io em funcionamenid ili 
mane i ra a refletir sobre as q u e s t õ e s feitas pela terapeuta. An i t a e n t ã o teve 111 n 
r e a ç ã o negat iva ao comportamento da terapeuta, que poder ia ter seguido as s i iy 
toes dos Cap í t u l o s 4 e 5, sobre r e l a ç ão t e r a p êu t i c a . Conforme mencionado am. 
r iormente , se e la n ã o tivesse in ter rompido An i t a talvez n ã o tivesse a o p o r t u n i d i i ' 
de saber o que era mais importante de ser discutido na s e s s ão . C o n s e q ú e n t emcm . 
ela poder ia n ã o se sentir me lhor ao f im da s e s são e n em mesmo ter uma sein.in i 
melhor. 
Quando os pacientes colocam muitos problemas na agenda 
Algumas vezes os pacientes fa lam de todos os problemas assim que entra 
c on su l t ó r i o do terapeuta, sobrecarregando a si mesmos e aos seus terapeuta ' ' 
terapeuta precisa in terromper e resumir, agrupando os problemas afins sol) 
l i n i co t í t u lo . 
Exemplo de coso 
Paciente: E u tive uma semana difícil. E u nem sei por onde começa r , ivsidii 
tendo problemas com o meu v iz inho . Novamente . Novamciiti '1 
Ele e s t á tornando minha v ida um inferno. E tem esse problcnin 
no trabalho. Wanda - eu j á falei sobre ela - ela e s t á cada vez piur, 
s empre me d i z e n do o que fazer m e smo n ã o s endo min l i ( 
supervisora. E la demonstra superioridade, mas o que eu fa(,ii i 
problema meu e n ã o dela. E S imon [namorado] , eu n ã o sei o 
e s t á acontecendo com ele. Ele es tá t ã o inconstante. Ele disse algO 
essa semana que foi mui to ru im, mas e n t ã o se desculpou na I U C N 
ma hora, eu n ã o sei. Eu acho que ficarei sem dinhei ro . E u n ão , M ' | 
quanto eu tenho no banco, eu excedi o l imi te do c a r t ã o de C K S I I 
to e recebi uma carta da agênc i a esta semana. M i n h a m ã e C M A 
me deixando louca, me telefonando o tempo todo, e la espera Í\W 
eu esteja à sua d i spos ição . Eu estou me sent indo ma l , acho 
ficarei resfriada, mas eu n ã o posso mais faltar ao trabalho ou cif» 
podem me demitir. Quanto a minha colega de quarto, acho 
ela e s t á me roubando. E la n ã o faz a sua parte na l impeza . A co/ l 
nha e s t á sempre desarrumada. É revoltante. 
Tcriipiíi cognitiva para desafios clínicos 173 
Terapeuta: (interrompendo e resumindo) Kn tão , vamos ver o que nó s deve-
mos trabalhar pr imei ro . Há um problema com dinhei ro , alguns 
problemas com relacionamentos e a possibi l idade de voc ê adoe-
cer Se n ó s t ivermos tempo para t rabalhar u m prob lema, qua l 
deles voc ê acha que s e r á mais importante? 
Paciente: E u n ã o sei. E u estou c om tanta ra iva do meu v i z inho . E da m i nh a 
colega de quarto, (pensa) M i n h a colega de quarto, eu acho. E u 
posso ignorar meu v iz inho , fingir que eu n ã o o vejo. 
Terapeuta: Certo, n ó s podemos c ome ç a r c om a sua colega de quarto. Se n ó s 
t ivermos tempo para outro prob lema, qua l seria? 
Iitabelecímento de uma ponte entre as sessões 
Nesta parte da s e s s ão , os terapeutas r e ú n em i n f o rmaçõe s adicionais para es-
iiil iclecer e pr ior izar toda a agenda, planejando a s e s s ão de manei ra eficiente. Tal -
viv. precisem seguir alguns, o u todos esses t óp i cos , embora n ã o necessariamente 
iiPfita o rdem: 
• Ava l i a r o funcionamento atual do paciente, a t r a v é s de uma breve r ev i s ão 
da sua semana ( inc lu indo os momentos melhores e piores da semana) . 
• Prever a a p r o x im a ç ã o de acontecimentos c r í t i cos . 
• Discut i r r e a ç õ e s negativas das se s sões anteriores (quando relevante) . 
• Ava l i a r a a d e r ê n c i a à m e d i c a ç ã o (quando relevante) . 
• Rever a tarefa ( inc lu indo a c ompu l s ã o po r /u so de á l c o o l / d r o g a s e a fre-
q u ê n c i a de comportamentos compuls ivos se n e c e s s á r i o , etc). 
• Ava l i a r o n íve l de compromet imento do paciente para a l c an ç a r suas metas 
(quando relevante). 
• Ava l i a r o quanto o paciente acredita em sua c r e n ç a central (quando rele-
vante) . 
Esses t óp i co s s ã o descritos a seguir. 
Revisão da semana 
Os pacientes va r i am no grau em que eles re la tam, espontaneamente, os da-
d o s importantes sobre suas semanas (ou sobre o p e r í o d o desde o ú l t imo contato 
10111 o terapeuta). Alguns deles, mesmo aqueles que n ã o representam desafios re-
l.iiain mu i to pouco; outros re la tam em excesso. A f im de ajudar o paciente o máx i -
m o poss íve l em uma s e s s ão , os terapeutas precisam ter uma v i são ampla de como 
(oi a semana e t a m b ém investigar i n f o rmaçõe s espec í f icas sobre os momentos em 
(|iic o paciente f icou mais i r r i tado. Os terapeutas podem reconhecer problemas 
Importantes para a agenda, e x t r a í d o s dos relatos do paciente. É importante obser-
vai que alguns pacientes n ã o conseguem relatar espontaneamente problemas em 
174 JudithS.Beck > 
á r e a s essenciais. Pode ser conveniente revisar rapidamente aspectos especí f icos dn 
sua a t u a ç ã o para saber se h á um p rob l ema que deva ser colocado na agenda. 
Exemplo de coso 
Laura , uma paciente antiga com transtorno bipolar de ciclagem r áp ida , viiiliM 
para a terapia uma vez por semana quando estava em crise, menos freqtienteniciiH' 
quando estava se sentindo melhor e uma vez a cada seis semanas ou dois mvsm, 
quando estava relativamente es táve l . A terapeuta reconheceu o modelo de Lauia dp 
colocar na agenda somente o problema que a irr i tava mais no dia da consulta. ()< a 
sionalmente, Laura n ã o mencionou outros problemas importantes. Contudo, n( 
cio de cada sessão , a terapeuta repassava rapidamente uma lista de checagem > I > 
á r e a s cr í t icas na v ida de Laura: "Como e s t á o relacionamento com seu namorad 
C om sua filha? Quantas vezes você esqueceu de tomar seu r eméd i o desde a lili 
vez que eu nos vimos? Quando você consul tou com a psiquiatra? O que ela lhe cli . • 
Você con segu i r á fazer a tarefa? Como es t á o seu relacionamento com sua m ã e e • M , 
i rmã? Você ainda es tá lendo a Bíblia diariamente? Você es tá comendo regularmeni. 
Dormindo? Saindo para caminhar? Fazendo suas ob r igações? Uma falha para tie.' • 
b r i r e trabalhar prontamente os problemas contr ibui r iam para o dec l ín io de Laiii i 
Os terapeutas devem t a m b ém inquir i r sobre os aspectos positivos da seman.i • i 
paciente. Isso permite a eles re forçar o envolvimento em comportamentos f u n c i imn 
e m u d a n ç a de seus pensamentos - t a m b ém re forçar a ideia de que eles foram s( il n • 
carregados, de vá r i a s maneiras, pelo seu humor,maneira de pensar e se compim n 
Rever acontecimentos positivos pode t a m b é m ajudar o paciente a perceber que H . 
v ida n ã o se rá eternamente negativa. Finalmente , os terapeutas podem coletar ilai t 
positivos para usar posteriormente na s e s s ão ou nas sessões futuras, con t r ad i / c i i i 
assim as c r enças centrais disfuncionais do paciente (veja Cap í t u lo 13). 
Antec ipando respostas positivas, a terapeuta de Laura fez perguntas cdin 
"Como foi a vis i ta a igreja no l í l t imo domingo? Como e s t á o seu cachorro? \ - • 
e s t á apreciando a temperatura amena? Você cont inua t r icotando o cachecol pn ' 
sua filha? O que fo i prazeroso essa semana?". 
Previsão de dificuldades futuras 
Para estabelecer uma agenda eficiente é importante verificar a po s s i b i l i d i i 
da oco r r ênc i a de problemas sér ios antes da p r ó x im a s e s são t e r apêu t i c a . Os terapei M . 
podem perguntar: 
• "Há alguma coisa para acontecer, antes da próxima sessão, que eu deva saber?" 
Se os pacientes menc ionam problemas em potencia l , os terapeutas iinil. -
avaliar, c om eles, se a d i s cu s s ão desses problemas deve preceder a discussan i 
ri'M|)i,i iDxnitiva para desafios clínicos 175 
p K i h l e m a s ocorridos na semana anterior. Por exemplo , Jerry e sua terapeuta deci-
i l l i a m que a d i s cu s s ão de como ele poder ia l idar c om a visi ta de um membro da 
liimília dever ia preceder a d i s cu s s ão sobre um incidente l a s t imáve l c om u m cobra-
lini , n o d i a anterior. O fato dos problemas em potencia l estarem na agenda evita, 
p e l o menos por a lgum tempo, que os pacientes menc ionem problemas importantes 
n u l i n a l da s e s s ão - por exemplo , "Eu esqueci de lhe d izer que o p r o p r i e t á r i o da 
i n i n l i a casa e s t á me a m e a ç a n d o de despejo h á alguns dias!". 
f«o(ões negativas da sessão anterior 
Se o paciente expressou uma r e a ç ã o negativa no f inal da l i l t ima s e s s ão , pode 
icr importante discutir esse p rob lema logo no in ic io da p r ó x im a s e s s ão t e r a p ê u t i c a , 
H informe descrito nos Cap í t u l o s 4 e 5, mesmo antes de fazer uma checagem de 
hii i i ior ou estabelecer a agenda. Por outro lado, os terapeutas podem ju lgar que é 
melhor, a menos que eles t enham promet ido outra coisa, protelar essa d i s cu s s ão 
|uiia o f im da se s são , prevendo que o paciente talvez esteja mais envolv ido e a 
nlliinça mais fortalecida. 
Adosão à medicação 
i'',nquanto os pacientes n ã o demons t ram uma a d e s ã o consistente à m e d i c a ç ã o 
1* l i o m verificar, no iníc io de cada s e s s ão , como es t á a sua responsabil idade quanto 
M U svu t ratamento medicamentoso . Perguntar: "Você t omou seu r em é d i o essa se-
ii i i i i ia?", invar iavelmente conduz a resposta "s im". Qu e s t õ e s mais espec í f icas tra-
zem i n fo rmaçõe s importantes: 
• "Quantos dias, nessa semana, você tomou seu remédio exatamente como ele foi 
prescrito?" 
• "Quantos dias você esqueceu de tomar sua medicação?" 
Se o paciente n ã o e s t á completamente de acordo quanto ao tratamento medica-
iiieii ioso, o terapeuta pode colocar esse prob lema na agenda. 
hvisão de tarefa 
Algumas vezes, a r ev i s ão de tarefa é r á p i d a : os pacientes relatam o seu suces-
mi, s ão capazes de descrever, concisamente, o que eles aprenderam ou como eles se 
l irneficiaram dela e rapidamente decidir, c om o terapeuta, se h a v e r á cont inuidade . 
Mn is adiante e s t ã o s i t u açõe s em que a r ev i s ão de tarefa d e v e r á ocupar mais tempo 
ilíi M"ssão t e r a p êu t i c a , pois ela e s t á l igada a problemas e c r ença s centrais do pa-
176 JudithS.Beck 
ciente para as quais ele a inda precisa de ajuda. Neste caso, "rever a tarefa" deve > 
um t óp i co para a agenda, e n t ã o o terapeuta pode cont inuar a ponte entre a s • • 
soes e ajudar o paciente a pr ior izar a agenda. Norma lmen te é difícil equi l ihi .n . 
tempo entre a r ev i s ão d a tarefa e a d i s c u s s ão dos itens d a agenda que n ã o osliUi 
relacionados com essa tarefa. 
A tarefa de Marjor ie t em sido um teste para a c r e n ç a cent ra l "Se eu exprcssni 
m inha o p i n i ã o às pessoas [marido, i rmã , amiga, v i z inha ] , f i ca rão zangados com 
e me p r e j u d i c a r ã o de a lguma forma". Durante a ponte, a terapeuta descobriu i | i h 
Marjor ie hav ia feito v á r i a s e xpe r i ê n c i a s comportamentais , a lgumas t iveram íxiiii 
resultados e outras n ã o . A paciente concordou em esperar a o r g a n i z a ç ã o compl" i 
da agenda para e n t ã o discutir a tarefa mais detalhadamente. N a verdade, M a i j i •> > 
e sua terapeuta dec id i r am que um prob lema no trabalho era mu i to mais urgem, 
a p ó s a sua abordagem elas se concent rar iam na r ev i s ão das expe r i ê n c i a s compí n i i 
mentais , mas fazendo uma r ev i s ão mais completa na p r ó x im a s e s s ão . 
A o revisar a tarefa, o terapeuta precisa descobrir o quanto o paciente se envoiv • > 
na sua rea l ização . Da mesma forma que a que s t ão da med i c ação , a pergunta "Voee l > 
as ano t a çõe s t e rapêu t i cas?" , firequentemente t rás menos in fo rmações que a perguin.i 
"Quantas vezes você leu (ou conseguiu ler) as anotações?" 
A terapeuta de Benjamin perguntou com que f req t i ênc ia ele foi ao supeim 
cado na semana anterior, um exerc íc io importante para t rabalhar sua agoraldÍM i 
Primeiramente Benjamin re la tou que havia ido "muitas vezes". Após outras \ < 
guntas ele revelou que foi apenas duas vezes, que n ã o foi o suficiente para prai u M 
t é cn i ca s de p r o t e ç ã o adequadas e obter e xpe r i ê n c i a na tarefa. Essa foi uma i n h i 
ma ç ã o importante para que a terapeuta pudesse planejar a s e s s ã o . 
As pesquisas mos t ram que os pacientes que fazem a tarefa o b t êm mellion 
resultados do que aqueles que n ã o as r eahzam (Persons, Burns e Perloff, 
Consequentemente, os terapeutas devem re fo rça r a impo r t â n c i a de reali/.,i I i 
revisar c om o paciente que n ã o cos tuma fazer as tarefas o que eles o b t êm com i 
(veja Cap í t u l o 9) . 
O in íc io d a s e s s ão t a m b é m é u m b om momen to pa ra aval iar o uso de S U I I M . M . 
cias, quando relevante. 
"Quantos dias nesta semana, você [bebeu]? Qual foi a maior quantidade em um dia? 
A menor? A quantidade média?" 
Quando trabalhar c om um paciente que faz uso de substancias, tamhei 
importante perguntar sobre a f req t iênc ia e severidade da compulsão. Mesmo . 
os pacientes n ã o tenham bebido o u usado drogas, discutir sobre como eles l id . i i 
com suas c ompu l s õ e s pode indicar se esse t óp i co deveria o u n ã o estar na i\yy\n\\ 
rri,i|)i,i (uy.iiiiiv;: |):ir;i desafios clínicos 177 
T amb ém , os pacientes que re lu tam em d i dados honestos sobre a quant ida-
de usada podem se dispor a confessar as c ompu l s õ e s , l evando a uma d i s c u s s ã o 
Importante. 
Comprometimento em alcançar uma meta 
Se os pacientes n ã o fazem suas tarefas, demons t r am sentimentos opostos em 
r r l a ç ã o a a l c a n ç a r suas metas ou n ã o focam em so l u ç ão de problemas, o in ic io da 
• sao t e r a p ê u t i c a é um b om momen to para aval iar o quanto eles a inda que rem 
il' u içá- las . O terapeuta pode d izer : "Fale-me sobre a sua meta de adminis t rar 
NI. lhor a casa, o quanto você realmente quer isso agora?" Se o compromet imento 
dii paciente é baixo, o terapeuta pode focar outros itens da agenda ou procurar 
miber se o paciente e s t á disposto a estabelecer, como um item, uma d i s cu s s ão sobre tl vantagens e desvantagens de trabalhar essa meta naquele momento . Selena, por exemplo, era uma mulher de 22 anos com anorexia e d e p r e s s ã o , Itnva v ivendo na casa de seus pais, freqiientando a escola em um p e r í o d o e traba-
lhandono outro. Embora e la estivesse se recuperando de um t ranstorno alimentar, 
linda demonst rava uma r e s t r i ç ão a l imentar s ignif icat iva e prat icava exe rc í c io s em 
1 1 'sso. E l a tendia a m in im i za r e justif icar seus pensamentos para o seu comporta-
Mienio d isfuncional . A terapeuta ajudou Selena a ser mais cooperat iva e envolver-
1 menos c om a jus t i f i cação da derrota frente ao seu compor tamento disfuncional , 
'Untando no iníc io de cada s e s s ão o quanto e la a inda quer ia a l c a n ç a r a meta de 
iMilependência . 
/I força da crença central 
Uma vez que o terapeuta e o paciente c om e ç am a modif icar uma c r en ç a cen-
II i l . o iníc io da se s são t e r a p ê u t i c a é u m bom momen to para moni torar o grau no 
(|u,il o paciente a inda acredita em sua c r e n ç a central tanto intelectual como emoci -
^ i i l m e n t e (veja Cap í t u l o 13). 
• "Então, nós estamos trabalhando na ideia de que você é 'nada'. O quanto você 
acredita nisso agora? No nível intelectual? No nível mais profundo? Quando, nessa 
semana, você acreditou mais nisto? Quando você acreditou menos nisso?" 
I'.ssa breve d i s cu s s ão pode oferecer importantes dados a serem usados mais 
1 I' n a s e s s ão , assim que o terapeuta e o paciente d iscut i rem ev idênc i a s c on t r á -
I e r e n ç a central do paciente e o apoio a uma c r en ç a nova e mais adequada. 
I (li.scussão t a m b ém faz c om que pacientes e terapeutas lembrem-se de ficar 
l i s à a t i v a ç ão da c r en ç a central durante a s e s s ão para determinar se a c r e n ç a 
'iitra-se subjacente aos problemas da agenda. 
178 JudithS.Beck 
Príorização da agenda 
Alguns pacientes t ê m uma ide ia c lara dos itens mais importantes da agend,-i i 
serem discutidos. Outros pacientes, contudo, t ê m dif iculdades de imaginar o 
os a j u d a r á mais - ou sempre ev i tam escolher quais s ã o os problemas mais c r í t i cd . 
de serem discutidos. Conforme menc ionado anteriormente, o terapeuta considci . i 
dois tipos de estrutura: Qua l estrutura t em maio r probabihdade de ajudar o p.i 
ciente a se sentir me lhor no f inal da s e s s ão? Qua l estrutura t em maior probabil id. i 
de de ajudar o paciente na(s) p r ó x im a (s) semana (s)? 
Quando os pacientes e s t ã o sobrecarregados por mui tos problemas, o terapciii .1 
pode ut ihzar vá r i a s t é cn i ca s . A lguns pacientes conseguem selecionar, sem muii . i 
o r i e n t a ç ã o , u m problema importante: 
• "Parece que há muitas coisas perturbando você. Deve ser muito difícil... Como, 
provavelmente, só teremos tempo para trabalhar um ou dois desses problemas, 
você pode me dizer qual deles é mais importante para você?" 
Para outros pacientes, é conveniente agrupar os problemas: 
• "Então, há problemas [no Irabalfio, problemas com seu marido e filhos e problemas 
com o sentimento de ansiedade e solidão]. Por onde você quer começar?" 
Ou o terapeuta pode ser mais diret ivo, embora a inda de mane i ra cooperativa, 
caso tenha uma p e r c e p ç ã o clara do que é mais importante: 
• "Você sabe, alguns desses problemas são realmente crónicos. Estou pensando se 
nós devemos discutir primeiro [a visita da sua mãe] nessa semana. Parece que no 
passado ela foi muito difícil para você. (pausa) O que você acha?" 
Discussão de problemas da agenda e determinação de tarefa 
Estes elementos s ã o o c o r a ç ã o da s e s s ão t e r a p ê u t i c a e s ã o discutidos em dei a 
lhe no p r ó x imo cap í t u l o . 
Resumo 
Durante a s e s são t e r a p êu t i c a , é essencial perceber a e xpe r i ê n c i a emocioiml 
do paciente, naquele momento , e o seu entendimento quanto ao contetido da sen 
iciii|)iii cognitiva para desafios clínicos 179 
l i o . Os terapeutas precisam saber o ciiio os pacientes e s t ã o pensando e como e s t ã o 
reagindo - o que, normalmente , é difícil de estimar, a menos que o terapeuta faça 
perguntas diretas como: 
• "Você pode resumir o que nós acabamos de falar?" 
• "Qual é a mensagem principal aqui?" 
• "A seu ver, qual é o meu propósito nas sessões de terapia?" 
Pode ser importante fazer q u e s t õ e s como: 
• "O que você pensa sobre isso?... O quanto você acredita nisso?" 
• "Como você se sente a respeito do que nós acabamos de discutir?" 
Se os pacientes resumem precisamente, mas parecem indecisos, os terapeutas 
i l r v c m inci tar o cet icismo deles e e lucidar seus pensamentos a u t omá t i c o s : 
Terapeuta: Você pode resumir? O que você acha do que eu estou d izendo? 
Paciente: Que um meio de se sentir melhor é ser mais ativo. 
Terapeuta: Exatamente! E o que você pensa sobre isso? 
Paciente: E u n ã o sei. E u j á tentei fazer coisas como você e s t á sugerindo, 
mas nada ajudou realmente. 
Terapeuta: E n t ã o o seu pensamento é "O fato de eu me tornar mais at ivo n ã o 
a j uda r á " . E voc ê e s t á se sentindo desanimado? 
Paciente: S im . 
Terapeuta: O quanto você acredita neste pensamento agora: "O fato de eu 
me t omar mais ativo n ã o a j uda r á " . 
Os terapeutas podem e n t ã o usar quest ionamento soc rá t i co do tipo p a d r ã o e 
Instituir e xpe r i ê n c i a s comportamentais para que os pacientes possam testar suas 
11'gias. Se os terapeutas fa lham na i nve s t i g a ção das r e a ç õ e s dos pacientes, eles 
podem n ã o descobrir suas d e s c r e n ç a s — e, consequentemente, n ã o t e r ã o opor tuni -
dade de r e so lvê - l a s . 
Se o resumo do paciente n ã o é preciso ou adequado, o terapeuta pode fazer 
luna pequena c o r r e ç ã o - e, se os pacientes f icaram perturbados, isso pode reduz i r 
o seu desconforto. 
Terapeuta: Você pode resumir o que n ó s acabamos de falar? 
Paciente: (irritado) Bem, você estava d izendo que eu tenho, apenas, que ter 
uma po s i ç ão firme, e n t ã o m inha famí l ia disfuncional n ã o me dei -
x a r á em p e d a ç o s . 
Terapeuta: Bem, isso e s t á correto em parte, mas eu absolutamente n ã o pen-
so que é um prob lema apenas de desenvolver uma postura mais 
180 JudithS.Beck 
firme, (pausa) E u penso que nós temos que trabalhar ji/n/o.s p . i i > 
ajudar v o c ê a e n f r en t á - l o s - se voc ê quiser. E aprender i 
i gno rá - l o s - e n t ã o , eles n ã o c o n s e g u i r ã o p e r t u r b á - l o tanto, ( / m u 
sa) O que voc ê pensa sobre isso? 
Anotações terapêuticas 
Tendo formulado um b om resumo, os terapeutas, freqiientemente, ped í l 
aos pacientes que o escrevam ou se oferecem para e sc revê - lo para eles. Os paciei 
tes esquecem de muitas coisas que ouvem no con su l t ó r i o m é d i c o (para uma desci 
ç ã o das suas dificuldades, veja Me i chenbaum e Turk, 1987) . Por essa r a z ão , ( 
terapeutas devem supor que o mesmo é verdadei ro para os seus pacientes de psio 
terapia. Para que os terapeutas sa ibam o que é importante que seus pacientes ler 
b rem, eles podem cont inuamente perguntar-se durante a s e s s ão : 
• "O que eu desejo que [esse paciente] lembre nesta semana?" 
O terapeuta, e n t ã o , ajuda o paciente a cr iar a n o t a ç õ e s t e r a p ê u t i c a s idios.slnt, 
c r á t i c a s . Essas a n o t a ç õ e s podem conter pensamentos adequados (respostas M 
cogn i çõ e s disfuncionais ou c onc l u s õ e s que o paciente e laborou) , i n s t r uçõe s pn r f 
muda r seus comportamentos ou tarefas de casa. Os pacientes ou os terapcMiiim 
podem escrever esses lembretes importantes em fichas, em um caderno ou em um > 
folha. Os terapeutas podem, e n t ã o , fazer cóp i a dessas a n o t a ç õ e s . (N ão quercni l" 
usar a fo tocóp ia , eles podem ut ihzar papel simples para imp r e s s ã o , em tamanÍM' 
ma io r o u s imi la r ao de um r e c e i t u á r i o . ) Eles podem, como uma alternativa, gra\M 
essas " a n o t a ç õ e s t e r a p ê u t i c a s " em uma fita cassete. 
Os pacientes t e r ã o , e n tã o , a opor tunidade de rever em casa as conclus. i. 
mais importantes que eles e laboraram durante as s e s sões (na semana seguinu • 
t a m b é m depois que t e rminarem o tratamento) . Eles se benef ic iam da leitura d i 
suas a n o t a ç õ e s t e r a p ê u t i c a s em s i t u açõe s normais (por exemplo , no café da m a n h i 
e no jantar) e t a m b ém em s i t u a çõe s especiais (se n e c e s s á r i o ) . A lgumas vezes. -
terapeutas precisam ser criativos para ajudar os pacientes que n ã o conseguem lei • 
n ã o t em acesso a um gravador Eles podem desenhar ou fazer s ímbo lo s que " 
a judem a lembrar-se, o u podem pedir a pessoas, cuidadosamente selecionad . i 
que l e i am as a n o t a ç õ e s para eles. 
Essas a n o t a ç õ e s s ã o , na verdade, a " r em u n e r a ç ã o t e r a p ê u t i c a " do pacienic i 
de v i ta l impo r t â n c i a mot ivar os pacientes para que l e i am suas a n o t a ç õ e s regulai 
mente, faci l i tando assim à m u d a n ç a das suas cogn i çõe s e de seu comportamcnin 
(Para mais i n f o rmaçõ e s sobre esse t óp i co , veja Beck, 2001) . 
Tciiipiíi co^niiivii para desafios clínicos 181 
hodback 
Conforme descrito nos Cap í t u l o s 4 e 5, é importante pedi r umfeedback duran-
I. .1 s e s são se os pensamentos a u t omá t i c o s dos pacientes sobre o terapeuta, a tera-
r i I nu .sobre eles p r óp r i o s e s t ã o interferindo no t rabalho em conjunto para resolver 
• n . problemas. Alguns pacientes, contudo, masca ram seus descontentamentos 
.Imante a s e s s ão , por isso é importante pedir umfeedback no f inal da s e s s ão : 
• "O que você achou da sessão de hoje?" 
• "Alguma coisa te incomodou nessa sessão?" 
• "Tem alguma coisa que você achou que eu entendi mal?" 
• "Existe alguma coisa que você gostaria de mudar na nossa próxima sessão?" 
Os Cap í t u l o s 4 e 5 descreveram como l idar c om pacientes que n ã o reve lam 
unas i nqu i e t a çõe s e c om pacientes que as reve lam vigorosamente. É importante 
i l e i x a r tempo suficiente para discut ir umfeedback negativo no f inal da s e s s ão . Se os 
l e i apeutas excedem o tempo, eles precisam desculpar-se por n ã o conseguir discutir 
II p iob lema no momen to e mot ivar os pacientes a re tornarem na p r ó x im a s e s s ão , 
m e s m o que a inda estejam angustiados: 
• "Eu estou muito feliz por você me dizer [que sente como se eu estivesse do lado da 
sua família nesse caso - eu nunca quis insinuar isso]. Isso é realmente importante e 
eu lamento que não tenhamos tempo para falar sobre isso agora. Você gostaria de 
discutir esse assunto, em primeiro lugar, na próxima sessão?" 
QUANDO É IMPORTANTE iV^O ESTRUTURAR A SESSÃO 
Algumas vezes, regras negativas que os terapeutas fazem sobre a e s t r u t u r a ç ã o 
(las s e s sões s ã o de fato precisas. A o in ter romper um paciente, o terapeuta pode 
perder uma i n f o rmaç ão importante . Ele pode querer abordar um assunto no iníc io 
da s e s são , enquanto as c r e n ç a s centrais do paciente e s t ã o ativadas, ao invés de 
Inicialmente estabelecer toda a agenda. Os pacientes talvez precisem relaxar antes 
ile estarem emocionalmente prontos para s o l u ç ão de problemas. Ade r i r a uma 
estrutura r í g ida pode prejudicar a a l i ança t e r a p êu t i c a . Quando os terapeutas acre-
i l i i am, baseados em dados que foram observados, que isso pode ocorrer, eles de-
vem reduzi r o n íve l de e s t r u t u r a ç ã o , pelo menos in ic ia lmente . 
182 JudithS.Beck 
Alguns pacientes podem, simplesmente, n ã o estarem dispostos a deixar cpic u 
terapeuta conduza a s e s são , mesmo quando uma falta de d i rec ionamento paicçi i , 
ao terapeuta, ser de s f avo r áve l . Freqi ientemente, os terapeutas n ã o t êm escolli.i, 
exceto entrar em um acordo. De manei ra menos d r á s t i c a , eles podem negociar i i i i i 
p e r í o d o de tempo sem estrutura dentro da s e s são , seguido por um p e r í o d o luah 
estruturado. De manei ra mais d r á s t i c a , eles talvez precisem oferecer v á r i a s S C S M !• 
sem estrutura: "Dora , v o c ê pode estar certa. Talvez você se sentisse mais confoii i 
ve l c om se s sões menos estruturadas. O que você pensa disso? Vamos deixai i 
p r ó x ima s t r ê s s e s sões sem e s t r u t u r a ç ã o . Se você se sentir mu i to me lhor no lin i i 
destas s e s sões , n ó s saberemos que algumas coisas prec isam mudar . Talvez, e i i i . i " 
possamos exper imentar e nos concentrar na s o l u ç ão de problemas, (pausa) O 
você acha?". 
RESUMO 
Algumas vezes, é difícil seguir uma e s t r u t u r a - p a d r ã o e o terapeuta deve • • • 
cuidadoso ao variar a terapia, de forma que ela seja ace i t áve l para o paciente. Olci • 
cer justificativas para a e s t r u t u r a ç ão , testar o quanto às i n t e r r u p çõ e s podem ser inl' 
radas pelos pacientes e modificar as regras dos pacientes (e terapeutas) freqiiciih 
mente capacitam os terapeutas a estruturar as sessões de modo a conduzir a i m i 
tratamento mais efetivo e eficaz. A e s t r u t u r a ç ão normalmente ajuda a maximizai 111 n 
p e r í o do curto de tempo selecionado para o tratamento, facili ta o acompanhamim 
c o n t í n u o das metas , a a p r end i z agem g r adua l das h ab i l i d ade s ps ico lóg ica ' , • 
comportamentais e a r e t e n ç ão das i n fo rmações importantes n a m emó r i a de Ion 
prazo. Uma lealdade servil a uma estrutura pode ser inadequada, n ã o sendo, nci > 
sariamente b om para todos os pacientes seguir um modelo de atividades em toda, • 
sessões . A estrutura é um meio para chegar a um f im, e a e s t r u t u r a - p a d r ã o deve - • 
avaliada por sua p róp r i a "facilidade de ajuste" aos pacientes. 
I 
c a p í t u l o 
Desafios na solução de 
problemas e tarefas 
I iiii p r inc íp io fundamental da terapia cogni t iva é que falar sobre suas dif iculdades 
na', sessões n ã o é o suficiente para os pacientes. Eles precisam concentrar-se em 
meios de resolver seus problemas na s e s s ão e e n t ã o tentar programar s o l u çõe s 
i'(i(/c as s e s sõe s . O pr imei ro desafio do terapeuta é conseguir que o paciente con-
rni i re-se em um problema importante e o descreva, juntamente com as cogn i çõe s 
i l ls l i incionais associadas. O segundo desafio é fazer c om que o paciente adote uma 
1 ' N i n i i u r a men ta l para s o l u ç ã o de problemas, de modo que ele possa colaborar 
iii lvainente c om seu terapeuta respondendo às c ogn i çõ e s interferentes, quando 
liplieável, e procurando uma s o l u ç ão para o problema. Os pacientes, especialmente 
I I I picles que const i tuem um desafio, va r i am em suas capacidades e desejo para 
lii/ .er isso, pelo menos in ic ia lmente . 
Algumas dif iculdades em solucionar problemas foram abordadas no c ap í t u l o 
iiiiiei ior: pacientes que re lu tam em estabelecer uma agenda e nomear os proble-
IIms, t razem à tona mui tos problemas ou evi tam falar sobre problemas impor tan-
irs. Outras dificuldades associadas a r e l a ç ão t e r a p ê u t i c a foram abordadas nos Ca -
jiliiilos 4 e 5: pacientes que, quando seus terapeutas ten tam focar na s o l u ç ão de 
piohlemas, r ec l amam que a terapia n ã o é adequada para eles, ou que se zangaram 
I I I I I I os terapeutas. 
Problemas adicionais s ã o abordados neste c ap í t u l o . Pr imei ro , os exemplos de 
I liso i lus t ram como os pacientes d i ferem em seus m é t o d o s de solucionar suas di f i -
I iililades e fazer a tarefa de casa. A s s eções seguintes descrevem como usar e var iar 
111 e s t r a t é g i a s - p ad r ã o para ajudar os pacientes a resolver dif iculdades e real izar 
Niias tarefas. Depois , a lgumas de sc r i çõe s de c r e n ç a s centrais t íp icas dos pacientes e 
i i i y , e s t õ e s de i n t e r v en ç ão . U m Exemplo de caso extensivo i lustra vá r i a s e s t r a t é g i a s 
Mpi escutadas neste c apí t u l o . F ina lmente , h á o r i e n t a ç õ e s sobre o que os terapeutas 
ilevein fazer quando os pacientes n ã o e s t ã o progredindo e quando a s o l u ç ão de 
jiinblemas n ã o é adequada.