ANAMNESE NUTRIÇÃO E DIETETICA AVANÇADA

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Plan1
				CURSO DE NUTRIÇÃO ANAMNESE
	
	IDENTIFICAÇÃO
	NOME					REGISTRO N°			DATA
	DATA DE NAS./IDADE				COR	SEXO	ESTADO CIVIL		N° DE FILHOS
	PROCEDÊNCIA				NATURALIDADE
	ENDEREÇO								TELEFONE
	RESPONSÁVEL PELO ENCAMINHAMENTO (profissional/instituição)
	DIAGNÓSTICO MÉDICO
	CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICAS
	ESCOLARIDADE ( ) 1° GRAU COMPLETO ( ) 2° GRAU COMPLETO ( ) SUPERIOR COMPLETO ( ) ANALFABETO
		( ) 1° GRAU INCOMPLETO ( ) 2° GRAU INCOMPLETO ( ) SUPERIOR INCOMPLETO ( )
	TRABALHO ( ) ATIVO ( ) DONA DE CASA ( ) DESEMPREGADO							PROFISSÃO
		( ) LICENÇA ( ) NUNCA TRABALHOU ( ) APOSENTADO						OCUPAÇÃO
	JORNADA DE TRABALHO				ATIVIDADE FÍSICA			RENDA FAMILIAR MENSAL (SM)
	HORÁRIO ( ) ADMINISTRATIVO ( ) TURNO ( ) NOTURNO						TEMPO PARA REFEIÇÃO
	LOCAL DE REFEIÇÃO				EXISTE NUTRICIONISTA? ( ) SIM ( ) NÃO
	MORADIA ( ) MORA SÓ ( ) COM FAMÍLIA ( ) PRÓPRIA ( ) ALUGADA ( ) COM FAMÍLIA ( ) ALUGADA
	( ) TIJOLO ( ) TAIPA ( ) MADEIRA
	QUALIDADE DA ÁGUA			( ) SEM TRATAMENTO ( ) TRATADA ( ) FILTRADA
	OUTRAS INFORMAÇÕES
	( ) BANHO DE RIO				SONO		ETILISMO	Tempo	Abstinência
	( ) TABAGISMO Quantidade Tempo						Tipo		Quantidade
	Abstinência						USO DE DROGAS
	( ) TRANSFUSÃO SANGUÍNEA N° vezes					Tempo
	MENARCA ABORTO NÚMERO DE PARTOS LM
	TIPO DE PARTO:
	AVALIAÇÃO CLÍNICA
	MOTIVAÇÃO PARA CONSULTA
	
	
	HISTÓRICO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE E NUTRIÇÃO
	
	
	
	
	
	
	
	
	ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
	( ) ASMA ( ) DIABETES MELLITUS ( ) H.A.S ( ) TUBERCULOSE ( ) OUTROS
	( ) VIROSES (CITAR)
	( ) ALERGIA (CITAR)
	( ) DOENÇAS SEXUAIS (CITAR)
	( ) HOSPITALIZAÇÃO (CITAR)
	( ) CIRURGIAS (CITAR)
	ANTECEDENTES FAMILIARES
	( ) CARDIOPATIAS ( ) DIABETES MELLITUS ( ) H.A.S ( ) FALCEMIA ( ) OBESIDADE
	( ) NEOPLASIAS (CITAR)
	( ) OUTROS (CITAR)
Plan2
	EXAME CLÍNICO NUTRICIONAL/ INTERROGATÓRIO
	ITEM		NÃO EXAMINADO		NORMAL	ANORMAL		OBSERVAÇÕES (queixas)
	CABEÇA
	CABELO
	OLHOS
	BOCA/DENTIÇÃO
	LÍNGUA
	GENGIVAS
	MUCOSAS
	UNHAS
	PELE
	ABDOME
	EXTREMIDADES
	GASTROINTESTINAL
	DISFAGIA ( ) SIM ( ) NÃO ALIMENTO:
	ODINOFAGIA ( ) SIM ( ) NÃO DISPEPSIA ( ) SIM ( ) NÃO
	REGURGITAÇÃO ( ) SIM ( ) NÃO
	PIROSE ( ) SIM ( ) NÃO NÁUSEAS ( ) SIM ( ) NÃO
	VÔMITOS ( ) SIM ( ) NÃO HORÁRIO:
	DOR ABDOMINAL ( ) SIM ( ) NÃO LOCAL:
	RITMO INSTESTINAL:
	ASPECTO DAS FEZES: COR: ( ) DOR À DEFECAÇÃO ( ) PRESENÇA DE SANGUE
	MEDICAÇÕES EM USO:
	ANAMNESE ALIMENTAR
	TRATAMENTO DIETÉTICO ANTERIOR ( ) SIM ( ) NÃO
	TIPO PARA ENFERMIDADE
	TEMPO QUEM ORIENTOU?
	APETITE ATUAL ( ) AUMENTADO ( ) DIMINUÍDO
	ALERGIA ALIMENTAR ( ) SIM ( ) NÃO ALIMENTO:
	INTOLERÂNCIA ALIMENTAR				FLATULÊNCIA:
	INGESTÃO DE NaCl INGESTÃO DE AÇÚCAR
	INGESTÃO HÍDRICA:
	OUTRAS OBSERVAÇÕES:				FAZ PRÉ-NATAL:
	EVOLUÇÃO DE EXAMES
	EXAMES/DATA
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	EXAMES COMPLEMENTARES
Plan3
	REGISTRO ALIMENTAR HABITUAL
	REFEIÇÕES		ALIMENTOS INGERIDOS			QUANTIDADE
	DESJEJUM
	HORÁRIO:
	LOCAL:
	
	
	
	COLAÇÃO
	HORÁRIO:
	LOCAL:
	
	
	ALMOÇO
	HORÁRIO:
	LOCAL:
	
	
	
	
	
	LANCHE
	HORÁRIO:
	LOCAL:
	
	
	JANTAR
	HORÁRIO:
	LOCAL:
	
	
	
	
	
	CEIA
	HORÁRIO:
	LOCAL:
	
	
	
	VET =
	PROTEÍNA
	CARBOIDRATOS
	LIPÍDEOS
Plan4
	AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA
	
	ALTURA
	PESO
	PPG
	IMCPG
	PESO ATUAL
	IMC
	
	
	MEDICAÇÕES EM USO: