Anamnese Clínica Infantil

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HISTÓRIA CLÍNICA NUTRICIONAL - Criança
Identificação do paciente
Nome: _____________________________________________ Sexo: ( ) M ( ) F
Data de nascimento: ____/____/____			 Idade: _________
Dados da família
Nome da Mãe: ____________________________ Escolaridade:______________
Reside na casa: ( ) S ( ) N Obs.: ______________________________________
Tabagismo: ( ) S ( ) N Obs.: __________ Etilismo: ( ) S ( ) N Obs.:_________
Nome do Pai: _____________________________ Escolaridade:______________
Reside na casa: ( ) S ( ) N Obs.: ______________________________________
Tabagismo: ( ) S ( ) N Obs.: __________ Etilismo: ( ) S ( ) N Obs.:_________
N° de pessoas morando na casa: _______ Obs.: __________________________
Atividade Física
Extra escolar – Tipo: _________________________ Freqüência: _____________
Sono – Temo/dia: ___________________________________________________
História da criança
Doenças:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Modificações dietéticas:
__________________________________________________________________
Uso de medicação (quantidade/freqüência/ tempo de uso):
__________________________________________________________________
Alteração de peso (perda/ganho – quantidade/tempo – intencional ou não):
__________________________________________________________________
Hábitos Intestinais e Urinários:
__________________________________________________________________
Saúde dentária:
__________________________________________________________________
História Alimentar
Consumo hídrico:
__________________________________________________________________
Aleitamento Materno (período que amamentou/ causa do desmame):
__________________________________________________________________
Introdução da mamadeira (leite/ diluição/ acréscimo de farináceos/ açúcar e óleos): ____________________________________________________________
Introdução de alimentos sólidos (com que idade/ quais os alimentos introduzidos):
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(Hora que acorda e dorme/ Hora das atividades físicas/ Tipo de alimento/ modo de preparo)
Anamnese Alimentar 
Café da manhã
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Colação
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Almoço
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Lanche
__________________________________________________________________
Jantar
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
Avaliação antropométrica
P = ____________ E = ____________ PC = ____________ IMC = ____________
Diagnóstico Nutricional
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
TMB = ________________ NET = _______________ PTN = _________________
Prescrição
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Preferências alimentares
	Grupo
 alimentar
	Tipo
	Freqüência
	Grupo alimentar
	Tipo
	Freqüência
	Arroz
	
	
	Frutas
	
	
	Massas
	
	
	Pão
	
	
	Leguminosas
	
	
	Bolachas
	
	
	Cereais
	
	
	Leite e iogurte
	
	
	Carnes
	
	
	Queijo
	
	
	Verduras
	
	
	Mant/marg/ma
	
	
	Legumes
	
	
	Frios
	
	
	Frutas
	
	
	Guloseimas
	
	
	Pão
	
	
	Sobremesas 
	
	
	Bolachas
	
	
	Sucos/ refrig