Buscar

Abordagem aos distúrbios articulares e musculoesqueléticos John J. Cush

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 3, do total de 34 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 6, do total de 34 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 9, do total de 34 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Prévia do material em texto

SEÇÃO 3
DISTÚRBIOS DAS ARTICULAÇÕES E
TECIDOS ADJACENTES
393
Abordagem aos distúrbios articulares e
musculoesqueléticos
John J. Cush
As queixas musculoesqueléticas são responsáveis por > 315 milhões de consultas de
pacientes ambulatoriais a cada ano e por quase 20% das consultas ambulatoriais nos
Estados Unidos (EUA). Os Centers for Disease Control and Prevention estimam que
22,7% (52,5 milhões) da população norte-americana sejam portadores de artrite
diagnosticada e que 22 milhões apresentem limitação funcional significativa. Embora
muitos pacientes tenham condições autolimitadas que exigem uma avaliação mínima e
terapia apenas sintomática além de tranquilização, manifestações musculoesqueléticas
específicas ou sua persistência podem prenunciar uma condição mais grave que torna
necessária uma avaliação adicional ou exames laboratoriais para estabelecer um
diagnóstico. A avaliação musculoesquelética objetiva formular um diagnóstico
diferencial que possa proporcionar um diagnóstico preciso e uma terapia empreendida
no momento mais oportuno, ao mesmo tempo em que são evitados os exames
complementares excessivos e tratamentos desnecessários (Quadro 393.1). Existem
várias condições urgentes que devem ser diagnosticadas prontamente para evitar a
ocorrência de sequelas mórbidas significativas ou mortais. Tais diagnósticos, que
representam um “sinal de perigo”, consistem em artrite séptica, artrite aguda induzida
por cristais (p. ex., gota) e fratura. Cada uma dessas entidades pode ser suspeitada em
virtude de seu início agudo e dor musculoesquelética monoarticular ou focal (ver
adiante).
QUADRO 393.1 AVALIAÇÃO DOS PACIENTES COM QUEIXAS MUSCULOESQUELÉTICAS
Objetivos
Diagnóstico preciso
Providenciar o tratamento no momento mais oportuno
Evitar exames diagnósticos desnecessários
Identificar condições que representem “sinais de perigo” agudos, focais/monoarticulares
Abordagem
Determinar a cronologia (aguda vs. crônica)
Determinar a natureza do processo patológico (inflamatório vs. não inflamatório)
Determinar a extensão do comprometimento (monoarticular, poliarticular, focal, generalizado)
Localizar anatomicamente a queixa (articular vs. não articular)
Considerar primeiramente os distúrbios mais comuns
Formular um diagnóstico diferencial
Apesar de relações bem conhecidas entre determinados distúrbios e exames
laboratoriais, os indivíduos com queixas musculoesqueléticas podem ser
diagnosticados, em sua maioria, por meio de uma anamnese completa e exame físico e
musculoesquelético abrangente. A consulta inicial deve determinar se a queixa
musculoesquelética sinaliza ou não uma condição de perigo (artrite séptica, gota ou
fratura). A avaliação deve prosseguir para averiguar se a queixa é (1) de origem
articular ou não articular; (2) de natureza inflamatória ou não inflamatória; (3)
aguda ou crônica em sua duração e (4) localizada (monoarticular) ou generalizada
(poliarticular) em sua distribuição.
Com esse tipo de abordagem e uma boa compreensão dos processos
fisiopatológicos, a queixa ou apresentação musculoesquelética pode ser caracterizada
(p. ex., monoartrite inflamatória aguda ou dor disseminada não articular não
inflamatória crônica) para reduzir as possibilidades de diagnóstico. Pode-se
estabelecer um diagnóstico na grande maioria dos indivíduos. No entanto, alguns
pacientes não se enquadram imediatamente em uma categoria diagnóstica estabelecida.
Muitos distúrbios musculoesqueléticos são semelhantes no início, e alguns podem levar
semanas ou meses (mas não anos) para evoluir até uma entidade diagnóstica
reconhecível. Essa reflexão deve temperar o desejo de firmar o diagnóstico na primeira
consulta.
ARTICULAR VERSUS NÃO ARTICULAR
A avaliação musculoesquelética deve discriminar a(s) origem(ns) anatômica(s) das
queixas do paciente. Por exemplo, a dor no tornozelo pode resultar de ampla variedade
de condições patológicas que envolvem estruturas anatômicas discrepantes, como
artrite gonocócica, fratura do calcâneo, tendinite do Aquileu, fascite plantar, celulite e
neuropatia periférica ou por encarceramento. A diferenciação entre condições
articulares e não articulares torna necessário um exame minucioso e detalhado. As
estruturas articulares consistem em sinóvia, líquido sinovial, cartilagem articular,
ligamentos intra-articulares, cápsula articular e osso justarticular. As estruturas não
articulares (ou periarticulares), como os ligamentos extra-articulares de apoio, os
tendões, as bolsas, os músculos, a fáscia, o osso, o nervo e a pele supradjacente, podem
estar envolvidas no processo patológico. Apesar de as queixas musculoesqueléticas
serem atribuídas com frequência às articulações, são os distúrbios não articulares os
responsáveis mais frequentemente por essas queixas. A diferenciação entre tais fontes
potenciais de dor pode ser uma tarefa desafiadora para o médico inexperiente. Os
distúrbios articulares podem ser caracterizados por dor profunda ou difusa, dor ou
amplitude de movimento limitada durante a movimentação ativa e passiva, bem como
tumefação (causada por proliferação sinovial, derrame ou hipertrofia óssea),
crepitação, instabilidade, “bloqueio” ou deformidade. Em contrapartida, os distúrbios
não articulares tendem a produzir dor com a mobilização ativa, porém não com a
movimentação passiva (ou assistida). As condições periarticulares frequentemente
demonstram dolorimento pontual ou focal nas regiões adjacentes às estruturas
articulares, são desencadeadas por um movimento ou uma posição específicos e
apresentam achados físicos distantes da cápsula articular. Além disso, os distúrbios
não articulares raramente demonstram tumefação, crepitação, instabilidade ou
deformidade da própria articulação.
DISTÚRBIOS INFLAMATÓRIOS VERSUS NÃO
INFLAMATÓRIOS
Durante uma avaliação musculoesquelética, o médico deve determinar a natureza do
processo patológico subjacente e se existem achados inflamatórios ou não
inflamatórios. Os distúrbios inflamatórios podem ser infecciosos (Neisseria
gonorrhoeae ou Mycobacterium tuberculosis), induzidos por cristais (gota,
pseudogota), relacionados com o sistema imune (artrite reumatoide [AR], lúpus
eritematoso sistêmico [LES]), reativos (febre reumática, artrite reativa) ou idiopáticos.
Os distúrbios inflamatórios podem ser identificados por qualquer um dos quatro
principais sinais de inflamação (eritema, calor, dor ou tumefação), pelos sintomas
sistêmicos (fadiga, febre, erupção cutânea, redução ponderal) ou pela evidência
laboratorial de inflamação (velocidade de hemossedimentação [VHS] ou proteína C-
reativa [PCR] elevadas, trombocitose, anemia da doença crônica ou hipoalbuminemia).
Os distúrbios musculoesqueléticos crônicos são comumente acompanhados de rigidez
articular. A duração da rigidez pode ser prolongada (horas) nos distúrbios
inflamatórios (como AR ou polimialgia reumática) e podem melhorar com a atividade.
Em contrapartida, a rigidez intermitente (também conhecida como fenômeno gel) é
típica das condições não inflamatórias (como osteoartrite [OA]), é de duração mais
curta (< 60 minutos) e é exacerbada pela atividade. A fadiga pode acompanhar a
inflamação (conforme observado na AR e na polimialgia reumática), mas também pode
constituir uma consequência da fibromialgia (um distúrbio não inflamatório), dor
crônica, sono precário, depressão, anemia, insuficiência cardíaca, endocrinopatia ou
desnutrição. Os distúrbios não inflamatórios podem estar relacionados com
traumatismo (laceração do manguito rotador), uso repetitivo (bursite, tendinite),
degeneração ou reparo ineficaz (OA), neoplasia (sinovite vilonodular pigmentada) ou
amplificação da dor (fibromialgia). Os distúrbios não inflamatórios costumam ser
caracterizados por dor sem tumefação sinovial ou calor, ausência de características
inflamatórias ou sistêmicas, fenômenos géis diurnos em vez de rigidez matinal, e
pesquisas laboratoriais normais (para a idade)ou negativas.
A identificação da natureza do processo subjacente e o local da queixa irão permitir
ao médico caracterizar a apresentação musculoesquelética (p. ex., monoartrite
inflamatória aguda, dor disseminada não articular não inflamatória crônica), estreitar as
considerações diagnósticas e determinar a necessidade de realizar uma intervenção
diagnóstica ou terapêutica imediata, ou adotar uma observação contínua. A Figura
393.1 apresenta uma abordagem algorítmica para a avaliação dos pacientes com
queixas musculoesqueléticas. Essa abordagem baseia-se nas manifestações clínicas e
nas características da anamnese, mais do que nos exames laboratoriais, para o
diagnóstico de muitos distúrbios reumáticos comuns.
FIGURA 393.1 Algoritmo para o diagnóstico de queixas musculoesqueléticas. Uma
abordagem para formular o diagnóstico diferencial (em itálico). AIJ, artrite idiopática
juvenil; CMC, carpometacarpal; IFD, interfalângica distal; IFP, interfalângica proximal;
LES, lúpus eritomatoso sistêmico; MCF, metacarpofalângica; MTF, metatarsofalângica;
PCR, proteína C-reativa; VHS, velocidade de hemossedimentação.
Uma abordagem alternativa mais simples consideraria em primeiro lugar as queixas
mais comumente observadas, com base na sua frequência em populações de indivíduos
mais jovens versus idosos. As causas mais prevalentes de queixas musculoesqueléticas
estão listadas na Figura 393.2. Como o traumatismo, as fraturas, as síndromes de uso
excessivo e a fibromialgia estão entre as causas mais comuns de dor articular, essas
condições devem ser consideradas na consulta inicial. Se essas possibilidades forem
excluídas, outros distúrbios de ocorrência frequente devem ser considerados com base
na idade do paciente. Assim, aqueles com menos de 60 anos são acometidos comumente
por distúrbios de uso repetitivo/sobrecarga, gota (apenas os homens), AR,
espondiloartrite e artrite infecciosa. Os pacientes com mais de 60 anos de idade são
acometidos frequentemente por OA, artrite induzida por cristais (gota e pseudogota),
polimialgia reumática, fratura osteoporótica e, raramente, artrite séptica. Essas
condições são 10-100 vezes mais prevalentes do que outros distúrbios autoimunes
graves, como LES, esclerodermia, polimiosite e vasculite.
FIGURA 393.2 Algoritmo para análise das condições musculoesqueléticas mais
comuns. GC, gonocócica; DII, doença inflamatória intestinal.
HISTÓRIA CLÍNICA
Outras características da história clínica (anamnese) podem revelar indícios
importantes que permitem chegar ao diagnóstico. Os aspectos relacionados com o perfil
do paciente, a cronologia da queixa, a extensão do acometimento articular e os fatores
desencadeantes podem proporcionar importantes informações. Certos diagnósticos são
mais frequentes em diferentes grupos etários. O LES e a artrite reativa costumam
ocorrer mais nos jovens, enquanto a fibromialgia e a AR são comuns na meia-idade; já
a OA e a polimialgia reumática são mais prevalentes entre os idosos. Os aglomerados
diagnósticos se mostram evidentes também quando são levados em conta o sexo e a
raça. A gota, a espondiloartrite e a espondilite anquilosante são mais comuns nos
homens, enquanto a AR, a fibromialgia e o lúpus são mais frequentes nas mulheres. As
predileções raciais podem ser evidentes. Assim, a polimialgia reumática, a arterite de
células gigantes e a granulomatose com poliangeíte (GPA, anteriormente denominada
granulomatose de Wegener) afetam comumente os indivíduos brancos, enquanto a
sarcoidose e o LES acometem mais comumente os afrodescendentes. A agregação
familiar é mais comum na espondilite anquilosante, na gota e nos nódulos de Heberden
da OA.
A cronologia da queixa é um aspecto diagnóstico importante, podendo ser dividida
e m início, evolução e duração. O início de distúrbios como artrite séptica ou gota
costuma ser brusco, enquanto a OA, a AR e a fibromialgia podem ter apresentações
mais indolentes. As queixas dos pacientes podem evoluir de maneira diferente e serem
classificadas como crônicas (OA), intermitentes (artrite induzida por cristais ou de
Lyme), migratórias (febre reumática, artrite gonocócica ou viral) ou aditivas (AR,
artrite psoriásica). Os distúrbios musculoesqueléticos são classificados como agudos
ou crônicos conforme a duração dos sintomas seja inferior ou superior a 6 semanas,
respectivamente. As artropatias agudas costumam ser infecciosas, induzidas por cristais
ou reativas. As condições crônicas consistem nas artrites não inflamatórias ou
imunológicas (p. ex., OA, AR) e nos distúrbios não articulares (p. ex., fibromialgia).
A extensão ou a distribuição do acometimento articular frequentemente fornecem
informações. Os distúrbios articulares são classificados com base no número de
articulações acometidas, podendo ser monoarticulares (uma única articulação),
oligoarticulares o u pauciarticulares (duas ou três articulações), ou poliarticulares
(quatro ou mais articulações). Embora as artrites induzidas por cristais e infecciosas
sejam frequentemente monoarticulares ou oligoarticulares, a OA e a AR são distúrbios
poliarticulares. Os distúrbios não articulares podem ser classificados como focais ou
generalizados. As queixas secundárias a uma tendinite ou à síndrome do túnel do carpo
são focais, enquanto a fraqueza e a mialgia decorrentes de polimiosite ou fibromialgia
são mais difusas em sua manifestação. O comprometimento articular na AR tende a ser
simétrico e poliarticular. Por outro lado, a espondiloartrite, a artrite reativa, a gota e o
sarcoide são frequentemente assimétricos e oligoarticulares. A OA e a artrite
psoriásica podem ser simétricas ou assimétricas e oligo ou poliarticulares. Os membros
superiores são acometidos frequentemente na AR e na OA, enquanto o acometimento
dos membros inferiores é característico da artrite reativa e da gota no início de sua
manifestação. O acometimento do esqueleto axial é comum na OA e na espondilite
anquilosante, mas raro na AR, com a notável exceção da coluna cervical.
A história clínica também deve identificar os eventos desencadeantes, como
traumatismo (osteonecrose, laceração do menisco), administração de fármacos
(Quadro 393.2), infecção antecedente ou intercorrente (febre reumática, artrite reativa,
hepatite) ou doenças que podem ser atribuídas às queixas do paciente. Certas
comorbidades podem ter consequências musculoesqueléticas. Isso é particularmente
observado no diabetes melito (síndrome do túnel do carpo), na insuficiência renal
(gota), na depressão ou insônia (fibromialgia), no mieloma (dor lombar), no câncer
(miosite) e na osteoporose (fratura), ou quando são utilizados determinados fármacos,
como glicocorticoides (osteonecrose, artrite séptica) e diuréticos ou quimioterapia
(gota) (Quadro 393.2).
QUADRO 393.2 CONDIÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS INDUZIDAS POR FÁRMACOS E SUBSTÂNCIAS
Artralgias
Quinidina, cimetidina, betabloqueadores, quinolonas, aciclovir crônico, interferons, IL-2, nicardipina, vacinas,
rifabutina, aromatase e inibidores da protease do HIV
Mialgias/miopatia
Glicocorticoides, penicilamina, hidroxicloroquina, AZT, lovastatina, sinvastatina, atorvastatina, pravastatina,
clofibrato, amiodarona, interferon, IL-2, álcool, cocaína, paclitaxel, docetaxel, mesilato de imatinibe, colchicina,
quinolonas, ciclosporina, tacrolimo, inibidores da protease
Ruptura do tendão/tendinite
Quinolonas, glicocorticoides, isotretinoína, estatinas, injeções de colagenase
Gota
Diuréticos, ácido acetilsalicílico, agentes citotóxicos, ciclosporina, álcool, bebida destilada ilegalmente, etambutol,
refrigerantes contendo frutose
Lúpus induzido por fármacos
Hidralazina, procainamida, quinidina, fenitoína, carbamazepina, metildopa, isoniazida, clorpromazina, lítio,
penicilamina, tetraciclinas, inibidores do TNF, inibidores da ECA, ticlopidina
Lúpus subagudo induzido por fármacos
Inibidores da bomba de prótons, bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem),inibidores da ECA, inibidores do
TNF, terbinafina, interferons (α e β-1a), paclitaxel, docetaxel, HCTZ
Osteonecrose
Glicocorticoides, álcool, radiação, bifosfonatos
Osteopenia
Glicocorticoides, heparina crônica, fenitoína
Esclerodermia
Cloreto de vinila, bleomicina, baricitinibe, pentazocina, solventes orgânicos, carbidopa, triptofano, óleo de semente de
colza
Vasculite
Alopurinol, anfetaminas, cocaína (frequentemente adulterada com levamisol), tiazídicos, penicilamina,
propiltiouracila, montelucaste, inibidores do TNF, vacina contra a hepatite B, sulfametoxazol/trimetoprima,
minociclina, hidralazina
Abreviações: ECA, enzima conversora de angiotensina; AZT, zidovudina; HCTZ, hidroclorotiazida; IL-2, interleucina 2; TNF, fator de necrose
tumoral.
Por último, uma revisão reumatológica dos sistemas realizada de forma abrangente
pode revelar informação diagnóstica útil. Uma ampla variedade de distúrbios
musculoesqueléticos pode estar associada a características sistêmicas, como febre
(LES, infecção), erupção cutânea (LES, artrite psoriásica), anormalidades ungueais
(artrite psoriásica ou reativa), mialgias (fibromialgia, miopatia induzida por estatinas
ou fármacos) ou fraqueza (polimiosite, neuropatia). Além disso, algumas condições
estão associadas ao acometimento de outros sistemas de órgãos, como os olhos (doença
de Behçet, sarcoidose, espondiloartrite), trato gastrintestinal (esclerodermia, doença
inflamatória intestinal), trato geniturinário (artrite reativa, gonococemia) ou sistema
nervoso (doença de Lyme, vasculite).
AVALIAÇÃO REUMATOLÓGICA DO IDOSO
A incidência das doenças reumáticas aumenta com a idade, de modo que 58% daqueles
com > 65 anos têm queixas articulares. Os distúrbios musculoesqueléticos nos
pacientes idosos deixam de ser diagnosticados com bastante frequência, pois os sinais e
sintomas podem ser insidiosos, omitidos ou ofuscados pelas comorbidades. Essas
dificuldades são ainda mais complicadas pela reduzida confiabilidade dos exames
laboratoriais nos idosos, que produzem com frequência resultados anormais não
patológicos. Por exemplo, a VHS pode estar enganosamente elevada e testes positivos
com baixos títulos para o fator reumatoide bem como os fatores antinucleares (FAN)
podem ser observados em até 15% dos pacientes idosos. Embora quase todos os
distúrbios reumáticos acometam o idoso, os pacientes geriátricos estão particularmente
sujeitos à OA, osteoporose, fraturas osteoporóticas, gota, pseudogota, polimialgia
reumática, vasculite e distúrbios induzidos por fármacos (Quadro 393.2). O idoso deve
ser abordado da mesma maneira adotada para os outros pacientes com queixas
musculoesqueléticas, porém com maior ênfase na identificação das possíveis
consequências reumáticas das comorbidades e terapias médicas. O exame físico deve
identificar a natureza da queixa musculoesquelética assim como as doenças coexistentes
que possam influenciar o diagnóstico e a escolha do tratamento.
AVALIAÇÃO REUMATOLÓGICA DO PACIENTE
HOSPITALIZADO
A avaliação de um paciente hospitalizado com queixas reumáticas difere daquela de um
paciente ambulatorial, devido à maior gravidade dos sintomas, maior número de
apresentações agudas e maior interação de comorbidades. Os pacientes com doenças
reumáticas tendem a ser internados por uma de várias razões: (1) início agudo de artrite
reumatoide; (2) doença sistêmica ou febril não diagnosticada; (3) traumatismo
musculoesquelético; (4) exacerbação ou deterioração de um distúrbio autoimune
instalado (p. ex., LES); ou (5) comorbidades clínicas recentes (p. ex., evento
trombótico, linfoma, infecção) que acometem portadores de distúrbio reumático
estabelecido. De modo notável, os pacientes reumáticos raramente ou nunca são
internados devido a dor disseminada ou anormalidades sorológicas ou para início de
novas terapias.
A artrite inflamatória monoarticular aguda pode constituir uma condição de “sinal
de perigo” (p. ex., artrite séptica, gota, pseudogota) que exige artrocentese e, em certas
ocasiões, hospitalização se houver suspeita de infecção. Entretanto, a poliartrite
inflamatória de início recente tem diagnóstico diferencial mais amplo (p. ex., AR,
artrite relacionada com hepatite, doença do soro, lúpus induzido por fármaco, artrite
séptica poliarticular), e pode ser necessária a realização de uma avaliação laboratorial
direcionada, mais do que uma análise do líquido sinovial. Nos pacientes com
distúrbios multissistêmicos febris, é preciso proceder à exclusão de etiologias com
formação de cristais, infecciosas ou neoplásicas e efetuar uma avaliação com base nos
sintomas/achados dominantes com o máximo de especificidade. As condições que
devem ser consideradas devem incluir gota ou pseudogota, vasculite (arterite de células
gigantes no idoso ou poliarterite nodosa em pacientes mais jovens), doença de Still de
início no adulto, LES, síndrome antifosfolipídeo e sarcoidose. Como é comum
estabelecer um diagnóstico incorreto de distúrbio do tecido conectivo, os pacientes que
relatam uma condição reumática preexistente (p. ex., LES, AR, espondilite
anquilosante) devem ter seu diagnóstico confirmado por meio de anamnese cuidadosa,
exame físico e musculoesquelético e revisão dos registros médicos. É importante
assinalar que, quando pacientes com doença reumática estabelecida são hospitalizados,
o motivo habitualmente não consiste em um problema clínico relacionado com doença
autoimune, porém na presença de alguma condição comórbida ou complicação da
terapia farmacológica. Pacientes com distúrbios inflamatórios crônicos (p. ex., AR,
LES, psoríase, etc.) correm risco aumentado de infecção, eventos cardiovasculares e
neoplasia.
Algumas condições, como gota aguda, podem ser precipitadas em pacientes
hospitalizados por cirurgia, desidratação ou outros eventos e devem ser consideradas
quando pacientes hospitalizados são avaliados para o início agudo de um distúrbio
musculoesquelético. Por fim, investigação laboratorial francamente agressivas ou não
direcionadas frequentemente produz achados anormais, que são mais bem explicados
pela condição preexistente do paciente do que por um distúrbio inflamatório ou
autoimune recente.
EXAME FÍSICO
O exame físico tem como meta averiguar as estruturas envolvidas, a natureza da
patologia subjacente, as consequências funcionais do processo e a presença de
manifestações sistêmicas ou extra-articulares. Um bom conhecimento da anatomia
topográfica é necessário para identificar o(s) local(is) primário(s) do acometimento e
diferenciar os distúrbios articulares dos não articulares. O exame musculoesquelético
depende, em grande parte, de inspeção cuidadosa, palpação e uma variedade de
manobras físicas específicas para induzir sinais diagnósticos (Quadro 393.3). A
maioria das articulações do esqueleto apendicular pode ser examinada dessa maneira,
porém uma inspeção e palpação adequadas não são possíveis para muitas articulações
axiais (p. ex., zigapofisária) e inacessíveis (p. ex., sacroilíaca ou do quadril). Para
essas articulações, depende-se muito mais de manobras específicas e de exames de
imagem para fazer a avaliação.
QUADRO 393.3 GLOSSÁRIO DE TERMOS RELACIONADOS COM DISTÚRBIOS
MUSCULOESQUELÉTICOS
Crepitação
Sensação vibratória ou estalante palpável (menos comumente audível) induzida pela movimentação articular; a
crepitação articular delicada é comum e, na maioria das vezes, insignificante nas grandes articulações; a crepitação
articular áspera indica alterações cartilaginosas e degenerativas avançadas (como ocorre na osteoartrite)
Subluxação
Alteração do alinhamento articular, de forma que as superfícies articulares demonstram aproximação mútua
incompleta
Luxação
Deslocamento anormal das superfícies articulares, de forma que as superfícies deixam de estar em contato
Amplitude de movimento
Para as articulações diartrodiais, o arco de movimento mensurável por meio do qual a articulaçãose desloca em um
único plano
Contratura
Perda do movimento pleno que resulta de resistência fixa causada seja por espasmo tônico dos músculos
(reversível), seja por fibrose das estruturas periarticulares (permanente)
Deformidade
Formato ou tamanho anormal em consequência de hipertrofia óssea, desalinhamento das estrutruas que se articulam
ou dano das estruturas de sustentação periarticulares
Entesite
Inflamação das enteses (inserções tendinosas ou ligamentares do osso)
Epicondilite
Infecção ou inflamação com o acometimento de um epicôndilo
O exame das articulações envolvidas determina ou não se existe dor, calor, eritema
ou tumefação. A localização e o nível da dor induzida por palpação ou movimentação
devem ser especificados. Um padrão consiste em contar o número de articulações
dolorosas durante a palpação de 28 articulações facilmente examinadas (interfalângicas
proximais, metacarpofalângicas, dos punhos, cotovelos, ombros e joelhos). De modo
semelhante, o número de articulações tumefeitas (0 a 28) pode ser contado e registrado.
O exame cuidadoso deve distinguir a tumefação articular verdadeira (causada por
hipertrofia óssea, derrame ou proliferação sinovial) do acometimento não articular (ou
periarticular), que se estende habitualmente além das margens articulares normais. O
derrame sinovial pode ser diferenciado da hipertrofia sinovial ou hipertrofia óssea por
palpação ou manobras específicas. Por exemplo, os derrames no joelho pequenos a
moderados podem ser identificados pelo “sinal do abaulamento” ou “rechaço patelar”.
Os derrames no interior das bolsas (p. ex., derrames do olécrano ou da bolsa pré-
patelar) são mais frequentemente focais, periarticulares, localizados sobre as
proeminências ósseas e flutuantes com margens nitidamente definidas. A estabilidade
articular pode ser avaliada pela estabilização da articulação proximal, por palpação ou
pela aplicação de estresse manual à parte distal. A subluxação ou luxação, que podem
ser secundárias a causas traumáticas, mecânicas ou inflamatórias, podem ser avaliadas
por inspeção ou palpação. A tumefação ou volume articular podem ser avaliados por
palpação. A distensão da cápsula articular provoca habitualmente dor e aumento ou
flutuação evidentes. O paciente tenta minimizar a dor mantendo a articulação na posição
com menor pressão intra-articular e maior volume, habitualmente uma flexão parcial.
Por esse motivo, os derrames inflamatórios podem dar origem a contraturas em flexão.
Clinicamente, isso pode ser detectado como tumefação flutuante ou “mole” nas
articulações maiores e como compressibilidade semelhante à da uva nas articulações
menores. A inflamação pode resultar em deformidades em flexão fixas ou em
diminuição da amplitude de movimento – particularmente em extensão, quando aumenta
a pressão intra-articular. A amplitude de movimento ativa e passiva deve ser
determinada em todos os planos, com comparações contralaterais. Pode-se utilizar um
goniômetro para quantificar o arco de movimento. Cada articulação deve ser
manipulada passivamente por meio de toda a sua amplitude de movimento (incluindo,
quando apropriado, flexão, extensão, rotação, abdução, adução, inclinação lateral,
inversão, eversão, supinação, pronação, desvios medial/lateral, flexão plantar ou
dorsiflexão). Pode-se observar uma extrema amplitude de movimento na síndrome de
hipermobilidade, dor articular e frouxidão do tecido conectivo, frequentemente em
associação com a síndrome de Ehlers-Danlos ou de Marfan. A limitação do movimento
é frequentemente causada por inflamação, derrame, dor, deformidade, contratura ou
restrição devido a causas neuromiopáticas. Se o movimento passivo ultrapassa a
movimentação ativa, deve ser aventado um processo periarticular (p. ex., tendinite,
ruptura de tendão ou miopatia). As contraturas podem refletir inflamação sinovial ou
traumatismo antecedentes. A crepitação de pequenas articulações é comum durante a
palpação e manobras das articulações, mas pode indicar degeneração significativa da
cartilagem à medida que se torna mais áspera (p. ex., OA). A deformidade articular
indica habitualmente um processo patológico de longa duração ou agressivo. As
deformidades podem resultar de destruição ligamentar, contratura dos tecidos moles,
aumento de volume do osso, anquilose, doença erosiva, subluxação, traumatismo ou
perda da propriocepção. O exame da musculatura documenta força, atrofia, dor ou
espasmo. A fraqueza dos músculos apendiculares deve ser caracterizada como
proximal ou distal. A força muscular deve ser avaliada pela observação do
desempenho do paciente (p. ex., caminhando, levantando de uma cadeira, segurando
algum objeto, escrevendo). A força também pode ser classificada de acordo com uma
escala de 5 pontos: 0 para nenhum movimento; 1 para traços de movimento ou
contração espasmódica momentânea; 2 para o movimento com a gravidade eliminada; 3
para o movimento apenas contra a gravidade; 4 para o movimento contra gravidade e
resistência; e 5 para a força normal. O médico deve fazer uma avaliação para o
acometimento não articular ou periarticular, omitido com demasiada frequência,
especialmente quando as queixas articulares não são confirmadas por achados
objetivos que possam ser atribuídos à cápsula articular. A identificação da dor nos
tecidos moles/não articular evita a realização de avaliações adicionais injustificadas e
com frequência dispendiosas. As manobras específicas podem revelar anormalidades
não articulares comuns, como a síndrome do túnel do carpo (que pode ser identificada
pelo sinal de Tinel ou de Phalen). Outros exemplos de anormalidades dos tecidos
moles são a bursite do olécrano, a epicondilite (p. ex., cotovelo de tenista), a entesite
(p. ex., tendinite do Aquileu), e pontos de gatilhos sensíveis associados à fibromialgia.
ABORDAGEM ÀS QUEIXAS REUMÁTICAS
REGIONAIS
Embora todos os pacientes devam ser avaliados de maneira lógica e abrangente, muitos
casos com queixas musculoesqueléticas focais são causados por distúrbios comumente
encontrados que exibem um padrão previsível de início, evolução e localização; eles,
com frequência, podem ser diagnosticados imediatamente com base em informação de
anamnese limitada e manobras ou testes selecionados. Apesar de quase todas as
articulações poderem ser abordadas dessa maneira, a avaliação de quatro regiões
anatômicas envolvidas com frequência – a mão, o ombro, o quadril e os joelhos – é
revista aqui.
DOR NA MÃO
A dor na mão focal ou unilateral pode resultar de traumatismo, uso excessivo, infecção
ou artrite reativa induzida por cristais. Em contrapartida, as queixas em ambas as mãos
sugerem geralmente etiologia degenerativa (p. ex., OA), sistêmica ou
inflamatória/imune (p. ex., AR). A distribuição ou o padrão do comprometimento
articular são altamente sugestivos de determinados distúrbios (Fig. 393.3). Assim, a
OA (ou artrite degenerativa) pode manifestar-se na forma de dor nas articulações
interfalângicas distais (IFD) e interfalângicas proximais (IFP), com hipertrofia óssea
suficiente para produzir nódulos de Heberden e de Bouchard respectivamente. A dor,
com ou sem tumefação óssea, que acomete a base do polegar (primeira articulação
carpometacarpal), também é altamente sugestiva de OA. Em contrapartida, a AR tende
a causar comprometimento poliarticular simétrico das articulações IFP,
metacarpofalângicas (MCS), intercarpais e carpometacarpais (punho), com dor e
hipertrofia palpável do tecido sinovial. A artrite psoriásica pode simular o padrão de
acometimento articular observado na OA (articulações IFD e IFP), mas pode ser
diferenciada pela presença de sinais inflamatórios (eritema, calor, tumefação sinovial),
com ou sem acometimento do carpo, depressões ungueais ou onicólise. Enquanto as
subluxações laterais ou mediais das articulações IFP e IFD são mais provavelmente
causadas por OA inflamatória ou artrite psoriásica, as deformidades dorsaisou ventrais
(deformidades em pescoço de cisne ou em botoeira) são típicas da AR. A
hemocromatose deve ser aventada quando são observadas alterações degenerativas
(hipertrofia óssea) ao nível da segunda e terceira articulações MCF com
condrocalcinose associada ou artrite inflamatória episódica do punho.
FIGURA 393.3 Locais de acometimento da mão ou do punho e suas potenciais
associações patológicas. CMC, carpometacarpal; IFD, interfalângica distal; MCF,
metacarpofalângica; OA, osteoartrite; IFP, interfalângica proximal; AR, artrite
reumatoide; LES, lúpus eritematoso sistêmico. (De JJ Cush et al: Evaluation of
musculoskeletal complaints, in Rheumatology: Diagnosis and Therapeutics, 2nd ed,
JJ Cush et al [eds]. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005, pp 3-20.
Usada, com autorização, do Dr. John J. Cush.)
A dactilite se manifesta na forma de tumefação do tecido mole de todo o dedo e
pode assumir uma aparência em salsicha. As causas comuns de dactilite incluem artrite
psoriásica, espondiloartrite, espondilite juvenil, doença mista do tecido conectivo,
esclerodermia, sarcoidose e doença falciforme. A tumefação dos tecidos moles sobre o
dorso da mão e do punho pode sugerir uma tenossinovite inflamatória dos tendões
extensores causada possivelmente por infecção gonocócica, gota ou artrite inflamatória
(p. ex., AR). A tenossinovite é sugerida por calor, tumefação ou edema depressível
localizados e pode ser confirmada quando a tumefação do tecido mole acompanha o
movimento do tendão, como flexão e extensão dos dedos da mão, ou quando a dor é
induzida durante a distensão das bainhas dos tendões extensores (por meio de flexão
dos dedos distalmente às articulações MCF e manutenção do punho em posição neutra
fixa).
A dor focal no punho, localizada na face radial, pode ser causada pela tenossinovite
de Quervain, em consequência da inflamação da(s) bainha(s) tendínea(s) envolvendo os
músculos abdutor longo do polegar ou extensor curto do polegar (Fig. 393.3). Isso
resulta comumente do uso excessivo ou ocorre após a gravidez e pode ser
diagnosticado pelo teste de Finkelstein. O resultado é positivo quando a dor no
compartimento radial do punho é induzida depois que o polegar é flexionado e
colocado dentro da mão fechada, e o paciente desvia ativamente a mão para baixo com
desvio ulnar ao nível do punho. A síndrome do túnel do carpo é outro distúrbio comum
do membro superior, resultando da compressão do nervo mediano dentro do túnel do
carpo. As manifestações consistem em dor no punho, que pode se irradiar com
parestesias no polegar, segundo e terceiros dedos, bem como metade radial do quarto
dedo, e, ocasionalmente, atrofia da musculatura tenar. A síndrome do túnel do carpo
está associada normalmente a gestação, edema, traumatismo, OA, artrite inflamatória e
distúrbios infiltrativos (p. ex., amiloidose). O diagnóstico pode ser sugerido por um
sinal de Tinel ou Phalen positivo. Com cada teste, a parestesia na distribuição do nervo
mediano é induzida ou aumentada seja “golpeando” a superfície volar do punho (sinal
de Tinel), seja pressionando uma contra a outra as superfícies extensoras de ambos os
punhos pressionados (sinal de Phalen). A baixa sensibilidade e a especificidade
moderada desses testes podem exigir um teste de velocidade de condução nervosa para
confirmar um diagnóstico suspeito.
DOR NO OMBRO
Durante a avaliação dos distúrbios do ombro, o médico deve assinalar com extremo
cuidado qualquer história de traumatismo, fibromialgia, infecção, doença inflamatória,
riscos ocupacionais ou doença cervical prévia. Além disso, o paciente deve ser
interrogado acerca das atividades ou movimento(s) que induzem à dor no ombro.
Enquanto a artrite é sugerida pela ocorrência de dor com o movimento em todos os
planos, a dor induzida por um movimento ativo específico sugere um processo
periarticular (não articular). A dor no ombro pode originar-se nas articulações do
ombro ou acromioclavicular, bolsa subacromial (subdeltoidea), tecidos moles
periarticulares (p. ex., fibromialgia, laceração/tendinite do manguito rotador) ou coluna
cervical (Fig. 393.4). A dor no ombro irradia-se com frequência a partir da coluna
cervical, mas pode irradiar-se também de lesões intratorácicas (p. ex., um tumor de
Pancoast) ou de doença vesicular, hepática ou diafragmática. Essas mesmas causas
viscerais também podem se manifestar como dor escapular focal. A fibromialgia deve
ser suspeitada quando a dor glenoumeral é acompanhada por dor periarticular difusa
(i.e., subacromial, bicipital) e pontos dolorosos (i.e., músculo trapézio ou
supraespinal). O ombro deve ser mobilizado em toda a sua amplitude de movimento,
tanto ativa quanto passivamente (com assistência do médico): flexão anterógrada,
extensão, abdução, adução e rotação medial e lateral. Com frequência, a inspeção das
estruturas periarticulares proporciona importante informação diagnóstica. O
comprometimento glenoumeral é mais bem detectado colocando-se o polegar sobre a
articulação do ombro, imediatamente medial e inferior ao processo coracoide da
escápula e exercendo pressão anterior, enquanto se procede à rotação medial e lateral
da cabeça do úmero. A dor localizada nessa região é indicativa de patologia
glenoumeral. O derrame ou tecido sinovial só raramente pode ser palpado; no entanto,
quando presente, pode sugerir infecção, AR ou laceração aguda do manguito rotador. O
médico deve aplicar pressão manual direta sobre a bolsa subacromial localizada
lateralmente e imediatamente abaixo do acrômio (Fig. 393.4). A bursite subacromial é
uma causa frequente de dor no ombro. Anteriormente à bolsa subacromial, o tendão
bicipital atravessa o sulco bicipital. Esse tendão é identificado mais facilmente quando
palpado em seu sulco enquanto o paciente roda o úmero medial e lateralmente. A
pressão direta sobre o tendão pode revelar dor indicativa de tendinite bicipital. A
palpação da articulação acromioclavicular pode evidenciar dor local, hipertrofia óssea
ou, raramente, tumefação sinovial. Enquanto OA e AR afetam comumente a articulação
acromioclavicular, a OA raramente acomete a articulação do ombro, a não ser quando
existe uma causa traumática ou ocupacional.
FIGURA 393.4 Origens da dor no ombro. O diagrama esquemático indica com setas
as origens anatômicas da dor no ombro.
Uma tendinite ou laceração do manguito rotador são causas extremamente comuns de
dor no ombro. Quase 30% dos indivíduos idosos irão apresentar dor no ombro, tendo
como principal causa a tendinite ou laceração do manguito rotador. O manguito rotador
é formado por quatro tendões que fixam a escápula à parte proximal do úmero (tendões
dos músculos supraespinal, infraespinal, redondo menor e subescapular). Desses, o
músculo supraespinal é o mais comumente lesionado. A tendinite do manguito rotador é
sugerida pela ocorrência de dor com a abdução ativa (mas não com a abdução passiva),
dor sobre a parte lateral do músculo deltoide, dor noturna e evidências de sinais de
impacto (dor com atividades que exigem a elevação do braço acima da cabeça). O teste
de Neer para impacto é realizado elevando-se o braço do paciente em flexão forçada,
enquanto se estabiliza e impede a rotação da escápula. Um sinal positivo está presente
quando a dor se manifesta antes de serem alcançados 180º de flexão anterógrada. A
laceração do manguito rotador é comum no indivíduo idoso e, com frequência, resulta
de traumatismo; pode manifestar-se da mesma maneira que a tendinite. O teste de queda
do braço apresenta-se anormal em caso de patologia do supraespinal e é demonstrado
pela abdução passiva do braço a 90º pelo examinador. Se o paciente não for capaz de
manter ativamente o braço elevado ou se for incapaz de baixá-lo lentamente, sem deixá-
lo cair, o teste é positivo. A tendinite ou laceração do manguito rotador são
confirmadas por ressonância magnética (RM) ou ultrassonografia.
DOR NO JOELHO
A dor nojoelho pode resultar de processos intra-articulares (OA, AR) ou
periarticulares (bursite anserina, distensão do ligamento colateral) ou pode ser referida
de uma patologia do quadril. Uma anamnese minuciosa pode delinear a cronologia da
queixa relacionada com o joelho e se existem condições predisponentes, traumatismos
ou medicações que possam ser responsáveis pela queixa. Por exemplo, a doença
patelofemoral (p. ex., OA) pode causar dor no compartimento anterior do joelho que
piora ao subir escadas. A observação da marcha do paciente também é importante. O
joelho deve ser cuidadosamente examinado nas posições ereta (com sustentação do
peso) e em decúbito dorsal quanto à presença de tumefação, eritema, desalinhamento,
traumatismo visível, desgaste muscular e discrepância no comprimento das pernas. O
desalinhamento mais comum no joelho é o genuvaro (pernas arqueadas) ou genuvalgo
(joelhos virados para dentro) em consequência da perda de cartilagem assimétrica
medial ou lateralmente. A tumefação óssea da articulação do joelho resulta comumente
de alterações ósseas hipertróficas observadas em distúrbios como OA e artropatia
neuropática. A tumefação causada por hipertrofia da sinóvia ou derrame sinovial pode
manifestar-se por aumento de volume flutuante, rechaçável ou dos tecidos moles na
bolsa suprapatelar (reflexão suprapatelar da cavidade sinovial) ou nas regiões lateral e
medial à patela. Os derrames sinoviais podem ser identificados também ao se rechaçar
a patela para baixo na direção do sulco femoral ou tentar-se induzir um “sinal de
abaulamento”. Com o joelho estendido, o médico deve comprimir manualmente ou
“ordenhar” o líquido sinovial a partir da bolsa suprapatelar e do compartimento lateral
da patela. A aplicação de pressão lateral na parte lateral da patela pode acarretar um
desvio observável no líquido sinovial (abaulamento) para a superfície medial. O
médico deve reconhecer que essa manobra só é efetiva na identificação de derrames
pequenos a moderados (< 100 mL). Os distúrbios inflamatórios, como AR, gota,
pseudogota e artrite reativa, podem acometer a articulação do joelho e produzir dor
significativa, rigidez, tumefação ou calor. Um cisto de Baker ou poplíteo é palpado
mais facilmente com o joelho parcialmente flexionado e melhor visualizado com o
paciente na posição ereta e os joelhos plenamente estendidos a fim de se visualizar a
tumefação ou plenitude poplítea isolada ou unilateral.
A bursite anserina é uma causa de dor periarticular no joelho em adultos ignorada
com frequência. A bolsa anserina localiza-se debaixo da inserção dos tendões
associados (sartório, grácil, semitendíneo) na parte proximal anteromedial da tíbia e
pode ser dolorida após traumatismo, uso excessivo ou inflamação. É frequentemente
dolorosa em pacientes com fibromialgia, obesidade e OA do joelho. Outras formas de
bursite também podem manifestar-se como dor no joelho. A bolsa pré-patelar ocupa
uma posição superficial, localizando-se sobre a porção inferior da patela. A bolsa
infrapatelar é mais profunda, ficando por debaixo do ligamento patelar antes de sua
inserção sobre a tuberosidade da tíbia.
Uma perturbação interna do joelho pode resultar de traumatismo ou processos
degenerativos. O dano da cartilagem meniscal (medial ou lateral) manifesta-se com
frequência como dor crônica ou intermitente no joelho. Deve-se suspeitar desse tipo de
lesão quando existe história de traumatismo, de atividade atlética ou artrite crônica do
joelho, bem como quando o paciente relata sintomas de “bloqueio”, estalidos ou
“falseios” da articulação do joelho. Com flexão de 90º do joelho e o pé do paciente
sobre a mesa, a dor induzida durante a palpação na linha articular ou quando o joelho é
submetido a estresse lateral ou medial pode sugerir laceração do menisco. Um teste de
McMurray positivo também pode indicar laceração meniscal. Para realizar esse teste, o
joelho primeiro deve ser flexionado em 90°, sendo a perna a seguir estendida enquanto
a extremidade inferior é submetida simultaneamente a um torque medial ou lateral. Um
estalido doloroso durante a rotação interna pode indicar uma laceração do menisco
lateral, e a dor durante a rotação externa pode indicar uma laceração no menisco
medial. Por último, o dano dos ligamentos cruzados deve ser suspeitado com o início
agudo da dor, possivelmente com tumefação, história de traumatismo ou aspirado de
líquido sinovial macroscopicamente sanguinolento. O exame do ligamento cruzado
pode ser mais facilmente realizado ao tentar induzir a um sinal da gaveta. Com o
paciente reclinado, o joelho deve ser flexionado parcialmente, e o pé estabilizado
sobre a superfície da mesa de exame. O médico deve tentar deslocar manualmente a
tíbia anterior ou posteriormente em relação ao fêmur. Se for identificada movimentação
anterior, será provável algum dano de ligamento cruzado anterior. Inversamente,
movimentação posterior significativa pode indicar dano do ligamento cruzado
posterior. A comparação contralateral ajuda o médico a identificar movimentação
significativa anterior ou posterior.
DOR NO QUADRIL
O quadril é mais facilmente avaliado observando-se a marcha do paciente e
determinando a amplitude de movimento. A grande maioria dos pacientes que relatam
“dor no quadril” localiza a dor unilateralmente na musculatura glútea posterior (Fig.
393.5). Essa dor tende a irradiar-se para baixo ou ao longo da superfície posterolateral
da coxa e pode ou não estar associada a queixas de lombalgia. Essa manifestação
resulta com frequência de artrite degenerativa da coluna lombossacral ou dos discos e
adota comumente distribuição dermatomal com o acometimento das raízes nervosas
entre L4 e S1. A ciática é causada pela compressão do nervo em L4, L5 ou S1 (i.e., de
disco herniado) e manifesta-se na forma de dor neuropática unilateral, que se estende a
partir da região glútea, seguindo pela parte posterolateral da perna até o pé.
Diferentemente, alguns indivíduos localizam sua “dor no quadril” lateralmente na área
sobre a bolsa trocantérica. Por causa da profundidade dessa bolsa, a tumefação e o
calor costumam estar ausentes. O diagnóstico de bursite trocantérica ou de entesite
pode ser confirmado por meio de indução de hipersensibilidade localizada sobre a
bolsa trocantérica. A dor glútea e trocantérica são achados comuns na fibromialgia. A
amplitude de movimento pode ser limitada pela dor. A dor na articulação do quadril é
menos comum e tende a localizar-se na superfície anterior, sobre o ligamento inguinal;
pode irradiar-se medialmente para a virilha. Raramente, a bursite do iliopsoas pode
simular uma dor verdadeira na articulação do quadril. O diagnóstico de bursite do
iliopsoas pode ser sugerido por história de traumatismo ou artrite inflamatória. A dor
associada à bursite do iliopsoas fica localizada na virilha ou na superfície anterior da
coxa, tendendo a piorar com a hiperextensão do quadril; muitos pacientes preferem
flexionar e rodar externamente o quadril para reduzir a dor provocada por uma bolsa
distendida.
FIGURA 393.5 Origens da dor no quadril e das disestesias. (De JJ Cush et al:
Evaluation of musculoskeletal complaints, in Rheumatology: Diagnosis and
Therapeutics, 2nd ed, JJ Cush et al [eds]. Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2005, pp 3-20. Usada, com autorização, do Dr. John J. Cush.)
PESQUISAS LABORATORIAIS
A grande maioria dos distúrbios musculoesqueléticos pode ser diagnosticada
facilmente por uma anamnese completa e um bom exame físico. Um objetivo adicional
da consulta inicial consiste em determinar se são necessárias pesquisas adicionais ou
alguma terapia imediata. Uma avaliação adicional está indicada para: (1) condições
monoarticulares; (2) condições traumáticas ou inflamatórias; (3) presença de achados
neurológicos; (4) manifestações sistêmicas; ou (5) sintomas crônicos (> 6 semanas) e
ausência de resposta às medidas sintomáticas. A extensão e a naturezada pesquisa
adicional devem ser determinadas pelas características clínicas e pelo processo
patológico suspeitado. Os exames de laboratório devem ser utilizados para confirmar
um diagnóstico clínico específico e não como elementos de rastreamento nem para
avaliar os pacientes com queixas reumáticas vagas. O uso indiscriminado de extensas
baterias de exames complementares e procedimentos radiográficos raramente constitui
um meio útil e custo-efetivo de estabelecer o diagnóstico.
Além do hemograma completo, que inclui as contagens de leucócitos e diferencial, a
avaliação de rotina deve incluir a determinação de um reagente da fase aguda, como
VHS ou PCR, que pode ser útil para discriminar distúrbios inflamatórios de distúrbios
não inflamatórios. Ambos são baratos, podem ser obtidos facilmente e podem estar
elevados em casos de infecção, inflamação, distúrbios autoimunes, neoplasia, gestação,
insuficiência renal, idade avançada e hiperlipidemia. A elevação extrema dos reagentes
de fase aguda (PCR, VHS) raramente é observada na ausência de evidências de doença
grave (p. ex., sepse, pleuropericardite, polimialgia reumática, arterite de células
gigantes, doença de Still do adulto).
As determinações do nível sérico de ácido úrico são úteis no diagnóstico da gota e
na monitoração da resposta à terapia de redução de uratos. O ácido úrico, o produto
final do metabolismo das purinas, é excretado principalmente na urina. Os valores
séricos variam de 238-516 µmol/L (4,0-8,6 mg/dL) nos homens; os valores mais baixos
(178-351 µmol/L [(3,0-5,9 mg/dL]) observados nas mulheres são decorrentes dos
efeitos uricosúricos do estrogênio. Normalmente, os níveis urinários de ácido úrico são
< 750 mg por 24 horas. Apesar de a hiperuricemia (especialmente os níveis > 535
µmol/L [9 mg/dL] ) estar associada a uma maior incidência de gota e nefrolitíase, os
níveis podem não se correlacionar com a gravidade da doença articular. Os níveis de
ácido úrico (e o risco de gota) podem estar aumentados nos erros inatos do
metabolismo (síndrome de Lesch-Nyhan), estados patológicos (insuficiência renal,
doença mieloproliferativa, psoríase) ou com o uso de drogas (álcool, terapia citotóxica,
tiazídicos). Embora quase todos os pacientes com gota demonstrem hiperuricemia em
algum momento durante a doença, até 50% daqueles com ataque gotoso agudo terão
níveis séricos normais de ácido úrico. O monitoramento do nível sérico de ácido úrico
pode ser útil na avaliação da resposta à terapia hipouricemiante ou à quimioterapia,
sendo a meta do tratamento a obtenção de um nível sérico de urato de < 6 mg/dL.
Os testes sorológicos para fator reumatoide (FR), anticorpos contra o peptídeo
citrulinado cíclico (CCP ou ACPA), FAN, níveis do complemento, sorologia para
Lyme e anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) ou o título de
antiestreptolisina O (ASLO) só devem ser realizados quando houver evidências
clínicas sugerindo especificamente um diagnóstico associado, visto que esses testes têm
pouco valor preditivo quando utilizados para rastreamento, particularmente quando a
probabilidade pré-teste é baixa. Na maioria desses casos, não existe nenhuma vantagem
na realização repetida ou seriada de testes sorológicos. Apesar de 4-5% das pessoas
sadias terem testes positivos para o FR e os FANs, apenas 1% e < 0,4% da população
têm AR ou LES respectivamente. O FR IgM (anticorpos contra a porção Fc da IgG) é
encontrado em 80% dos pacientes com AR, podendo ser observado também em baixos
títulos nos pacientes com infecções crônicas (tuberculose, hanseníase, hepatite); outras
doenças autoimunes (LES, síndrome de Sjögren); e doenças pulmonares, hepáticas ou
renais crônicas. Quando a artrite reumatoide (AR) está sendo aventada, tanto o FR
quanto os anticorpos anti-CCP séricos devem ser pesquisados, visto que são
complementares. Ambos são comparavelmente sensíveis, porém os anticorpos anti-
CCP são mais específicos que o FR. Na AR, a presença de anticorpos anti-CCP e FR
pode indicar maior risco de poliartrite erosiva mais grave. Os FANs são encontrados
em quase todos os pacientes com LES e também podem ser observados em pacientes
com outras doenças autoimunes (polimiosite, esclerodermia, síndrome antifosfolipídeo,
síndrome de Sjögren), lúpus induzido por fármacos (Quadro 393.2), distúrbios
hepáticos ou renais crônicos e idade avançada. Os FANs positivos são encontrados em
5% dos adultos e em até 14% dos indivíduos idosos ou cronicamente enfermos. O teste
para FAN é muito sensível, porém pouco específico para o lúpus, pois apenas 1-2% de
todos os resultados positivos são causados apenas pelo lúpus. A interpretação de um
teste FAN positivo pode depender da magnitude do título e do padrão observado na
microscopia de imunofluorescência (Quadro 393.4). Os padrões difusos e pontilhados
são menos específicos, enquanto um padrão periférico (relacionado com autoanticorpos
contra o DNA de fita dupla [nativo]) é altamente específico e sugestivo de lúpus. São
observados padrões centroméricos em pacientes com esclerodermia limitada (calcinose
cutânea, fenômeno de Raynaud, distúrbio da motilidade esofágica, esclerodactilia,
telangiectasia [CREST]) ou esclerose biliar primária, podendo-se observar padrões
nucleolares em pacientes com esclerose sistêmica difusa ou miosite inflamatória.
QUADRO 393.4 PADRÃO DOS FATORES ANTINUCLEARES (FAN) E ASSOCIAÇÕES CLÍNICAS
Padrão do FAN Antígeno identificado Correlação clínica
Difuso Desoxirribonucleoproteína Inespecífico
Histonas Lúpus induzido por fármaco, lúpus
Periférico (borda) DNA de fita dupla 50% de LES (específico)
Salpicado U1-RNP > 90% de DMTC
Sm 30% de LES (específico)
Ro (SS-A) 60% de Sjögren, LECS, lúpus neonatal, FAN (−) contra lúpus
La (SS-B) 50% de Sjögren, 15% de lúpus
Scl-70 40% de esclerodermia difusa
PM-1 PM, dermatomiosite
Jo-1 PM com pneumonite + artrite
Nucleolar RNA-polimerase I, outros 40% de ESP
Centrômero Cinetocoro 75% de CREST (esclerodermia limitada)
Abreviações: FAN, fator antinuclear; CREST, calcinose cutânea, fenômeno de Raynaud, distúrbio da motilidade esofágica, esclerodactilia e
telangiectasia; DMTC, doença mista do tecido conectivo; ESP, esclerose sistêmica progressiva; LECS, lúpus eritematoso cutâneo subagudo; LES,
lúpus eritematoso sistêmico; PM, poliomiosite.
A aspiração e a análise do líquido sinovial são sempre indicadas na monoartrite
aguda ou quando se suspeita de artropatia infecciosa ou induzida por cristais. O líquido
sinovial pode estabelecer a diferença entre os processos não inflamatórios e os
inflamatórios pela análise do aspecto, da viscosidade e da contagem celular. Os testes
para glicose, proteína, lactato desidrogenase, ácido láctico ou autoanticorpos no
líquido sinovial não são recomendados, pois não têm qualquer valor diagnóstico. O
líquido sinovial normal é claro ou com uma coloração palha pálida, sendo viscoso
principalmente por causa dos altos níveis de hialuronato. O líquido sinovial não
inflamatório é claro, viscoso e de coloração âmbar, com contagem de leucócitos <
2.000/μL e predomínio de células mononucleares. A viscosidade do líquido sinovial é
determinada extraindo-se da seringa uma gota de cada vez. Normalmente, observa-se
um efeito filamentoso (viscoso) com uma longa cauda atrás de cada gota sinovial. Os
derrames causados pela OA ou por traumatismo têm viscosidade normal. O líquido
inflamatório é turvo e amarelado, com contagem elevada de leucócitos (2.000-
50.000/µL) e predomínio de leucócitos polimorfonucleares. O líquido inflamatório
possui viscosidade reduzida, menor quantidade de hialuronato e pouca ou nenhuma
cauda após cada gota de líquido sinovial. Esses derrames são encontrados na AR, gota
e outras artrites inflamatórias. O líquido séptico é opaco e purulento, com contagem de
leucócitos em geral de > 50.000/µL, predominância de leucócitos polimorfonucleares
(> 75%) e baixa viscosidade. Esses derrames são típicos da artrite séptica,mas
também podem ocorrer na AR ou na gota. Além disso, o líquido sinovial hemorrágico
pode ser observado em caso de traumatismo, hemartrose ou artrite neuropática. Um
algoritmo para a aspiração e análise do líquido sinovial é mostrado na Figura 393.6. O
líquido sinovial deve ser analisado imediatamente para determinar seu aspecto, sua
viscosidade e realizar a contagem celular. Os cristais de urato monossódico
(observados na gota) são visualizados pela microscopia polarizada, sendo longos, com
formato de agulha, com birrefringência negativa e, em geral, intracelulares. Na
condrocalcinose e na pseudogota, os cristais de pirofosfato de cálcio di-hidratado em
geral são curtos, com formato romboide e birrefringência positiva. Quando se suspeita
de infecção, devem ser realizadas a coloração Gram e cultura apropriada do líquido
sinovial. Se houver suspeita de artrite gonocócica, devem-se realizar testes de
amplificação de ácido nucleico para detectar a infecção por Chlamydia trachomatis ou
N. gonorrhoeae. O líquido sinovial dos pacientes com monoartrite crônica também
deve ser cultivado para M. tuberculosis e fungos. Por último, deve ser assinalado que,
ocasionalmente, as artrites séptica e induzida por cristais ocorrem juntas na mesma
articulação.
FIGURA 393.6 Abordagem algorítmica para uso e interpretação da aspiração e da
análise do líquido sinovial. PMN, polimorfonucleares (leucócitos).
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NAS DOENÇAS
ARTICULARES
A radiografia convencional é um instrumento extremamente valioso no diagnóstico e no
estadiamento dos distúrbios articulares. As radiografias simples são mais adequadas e
custo-efetivas se houver história de traumatismo, suspeita de infecção crônica,
incapacidade progressiva ou comprometimento monoarticular; quando se considera a
necessidade de alterações terapêuticas; ou quando se deseja obter uma avaliação basal
para a suspeita de um processo crônico. Entretanto, na artrite inflamatória aguda, a
radiografia precoce raramente é útil para estabelecer o diagnóstico, podendo revelar
apenas tumefação dos tecidos moles ou desmineralização justarticular. À medida que a
doença progride, a calcificação (dos tecidos moles, cartilagem ou osso), o
estreitamento do espaço articular, as erosões, a anquilose óssea, a formação de osso
novo (esclerose, osteófitos ou periostite) ou os cistos subcondrais podem instalar-se e
sugerir entidades clínicas específicas. O parecer de um radiologista ajuda a definir a
modalidade ideal de exame de imagem, a técnica ou o posicionamento, e a evitar
estudos adicionais desnecessários.
Outras técnicas de imagens podem comportar maior sensibilidade diagnóstica e
facilitar o diagnóstico precoce em um número limitado de distúrbios articulares assim
como em circunstâncias selecionadas, sendo indicadas quando a radiografia
convencional é inadequada ou não é diagnóstica (Quadro 393.5). A ultrassonografia
mostra-se útil na identificação de anormalidades dos tecidos moles, como tendinite,
tenossinovite, entesite, bursite e neuropatias por encarceramento. Atualmente, o seu uso
mais disseminado, menor custo, melhor tecnologia e transdutores de maior
especificidade possibilitam o uso rotineiro da ultrassonografia de modo ambulatorial.
Em virtude de seu baixo custo, portabilidade e uso mais disseminado, a
ultrassonografia tem sido realizada cada vez mais e constitui o método preferido para a
avaliação de cistos sinoviais (de Baker), lacerações do manguito rotador, tendinite e
lesão de tendões e depósito de cristais na cartilagem. O uso do Doppler possibilita a
detecção precoce de sinovite e erosões ósseas. A cintilografia com radionuclídeos é
um meio muito sensível, porém pouco específico para identificar as alterações
inflamatórias ou metabólicas no osso ou nas estruturas periarticulares dos tecidos
moles. A cintilografia é mais bem apropriada para avaliação corporal total (extensão e
distribuição) de comprometimento ósseo (neoplasia, doença de Paget) e para avaliação
de pacientes com poliartralgias não diagnosticadas, à procura de artrite oculta. O uso
da cintilografia declinou com o maior uso e o menor custo da ultrassonografia e da RM.
A resolução limitada do contraste tecidual da cintilografia pode obscurecer a distinção
entre um processo ósseo e um periarticular, podendo tornar necessário o uso adicional
da RM. A cintilografia, utilizando leucócitos marcados com 99mTc, 67Ga ou 111In, é
aplicada em vários distúrbios articulares com sucesso variável (Quadro 393.5).
Embora a cintilografia com difosfato [99mTc] possa ser útil na identificação de infecção
óssea, neoplasia, inflamação, aumento do fluxo sanguíneo, remodelamento ósseo,
formação heterotópica de osso ou necrose avascular, a RM é preferida na maioria dos
casos. A cintilografia com gálio utiliza 67Ga, que se fixa nas transferrina e lactoferrina
séricas e celulares, sendo captado preferencialmente pelos neutrófilos, macrófagos,
bactérias e tecidos tumorais (p. ex., linfoma). Assim, é usada principalmente na
identificação de infecção ou neoplasias malignas ocultas. A cintilografia com
leucócitos marcados com 111In é usada para identificar a osteomielite ou as artrites
infecciosas e inflamatórias. Apesar de sua utilidade, a cintilografia com leucócitos
marcados com 111In ou com 67Ga foi substituída, em grande parte, pela RM, exceto
quando há suspeita de infecções articulares ou de próteses articulares sépticas.
QUADRO 393.5 TÉCNICAS DE IMAGENS DIAGNÓSTICAS PARA OS DISTÚRBIOS
MUSCULOESQUELÉTICOS
Método
Tempo de
imagem (h) Custoa Indicações atuais
Ultrassonografia < 1 ++ Cistos sinoviais (de Baker)
Lacerações do manguito rotador
Bursite, tendininte, lesão de tendões
Entesite
Síndrome do túnel do carpo
Depósito de urato ou de pirofosfato de cálcio na
cartilagem
Detecção precoce de inflamação sinovial ou erosões
Injeção/artrocentese guiada por ultrassonografia
Cintilografia com
radionuclídeos
99mTc 1-4 ++ Levantamento para metástases ósseas
Avaliação da doença de Paget
Identificação de artrite oculta em pacientes com
poliartralgia não diagnosticada
Leucócitos marcados
com 111In
24 +++ Infecção aguda
Infecção de prótese
Osteomielite aguda
67Ga 24-48 ++++ Infecção aguda e crônica
Osteomielite aguda
Tomografia
computadorizada (TC)
< 1 +++ Hérnia de disco intervertebral
Sacroiliíte
Estenose do canal vertebral
Traumatismo vertebral
Osteoma osteoide
Fratura de estresse
TC de dupla energia < 1 ND Depósito de ácido úrico
Localização de tofos
Ressonância magnética ½ a 2 ++++ Necrose avascular
Osteomielite
Artrite séptica, próteses articulares infectadas
Sacroiliíte em estágio inicial
Perturbação intra-articular e lesão dos tecidos moles
Perturbações do esqueleto axial e da medula espinal
Hérnia de disco intervertebral
Sinovite vilonodular pigmentada
Patologias muscular inflamatória e metabólica
aCusto relativo para um exame de imagem.
Abreviações: ND, não disponível no comércio.
A tomografia computadorizada (TC) proporciona uma visualização detalhada do
esqueleto axial. As articulações previamente consideradas difíceis de serem
visualizadas pela radiografia (p. ex., articulações dos processos articulares,
sacroilíaca, estenoclavicular, do quadril) podem ser avaliadas efetivamente com a TC.
A TC demonstrou ser útil no diagnóstico das síndromes de dor lombar (p. ex., estenose
vertebral vs. disco herniado), sacroiliíte, osteoma osteoide e fraturas de estresse. A TC
helicoidal ou espiral (com ou sem angiografia contrastada) é uma nova técnica, rápida,
custo-efetiva e sensível no diagnóstico da embolia pulmonar ou das fraturas obscuras,
na maioria das vezes na vigência de achados inicialmente duvidosos. A TC de alta
resolução pode ser indicada na avaliação da doença pulmonar infiltrativa suspeitada ou
estabelecida (p. ex., esclerodermia ou pulmão reumatoide). A recente utilização de
híbridos (tomografia por emissão de pósitrons [PET]/TC ou TCpor emissão de fótons
únicos [SPECT]) nas avaliações metastáticas incorporou a TC a fim de proporcionar
melhor visualização anatômica nas anormalidades cintigráficas.
A 18F-fluorodesoxiglicose (FDG) é o radiofármaco mais comumente usado na PET.
A FDG-PET/TC têm sido raramente usadas na avaliação da artrite séptica ou
inflamatória. A TC de dupla energia (DECT) desenvolvida em urologia para a
identificação de cálculos urinários, tem sido um método altamente sensível e específico
utilizado para identificar e quantificar o depósito de ácido úrico nos tecidos (Fig.
393.7).
FIGURA 393.7 Tomografia computadorizada de dupla energia (DECT) de uma
mulher de 45 anos de idade com tumefação do tornozelo direito ao redor do
maléolo lateral. Essa imagem de DECT tridimensional em volume coronal reformatada
mostra que a massa é composta de urato monossódico (em vermelho), consistente com
um tofo (seta). (Usada, com autorização, de S Nicolaou et al: AJR 194:1072, 2010.)
A RM representou um avanço significativo na capacidade de fornecer imagens das
estruturas musculoesqueléticas. A RM tem a vantagem de proporcionar imagens
multiplanares com detalhes anatômicos finos e resolução contrastada (Fig. 393.8), que
possibilita a capacidade superior de visualizar a medula óssea e as estruturas
periarticulares de tecidos moles. Apesar de mais dispendiosa e com um tempo mais
prolongado de procedimento que a TC, a RM tornou-se a técnica preferida quando se
avaliam distúrbios musculoesqueléticos complexos.
FIGURA 393.8 Sensibilidade superior da imagem de ressonância magnética (RM)
no diagnóstico de osteonecrose da cabeça do fêmur. Uma mulher de 45 anos de idade
em uso de glicocorticoides em altas doses desenvolveu dor no quadril direito. A
radiografia convencional (acima) demonstrou apenas ligeira esclerose da cabeça do
fêmur direita. A RM ponderada em T1 (abaixo) revelou um sinal de baixa densidade na
cabeça do fêmur direita, diagnóstico de osteonecrose.
A RM pode fornecer imagens da fáscia, vasos, nervos, músculos, cartilagem,
ligamentos, tendões, pannus, derrames sinoviais e medula óssea. A visualização de
determinadas estruturas pode ser realçada alterando-se a frequência dos pulsos de
forma a produzir spin-eco ponderado em T1 ou T2, gradiente-eco ou imagens com
recuperação da inversão (incluindo a recuperação da inversão com tau curto [STIR]).
Por causa de sua sensibilidade para as alterações na gordura medular, a RM é um
instrumento sensível, porém inespecífico, para identificar osteonecrose, osteomielite e
inflamações da medula óssea indicativas de sinovite ou osteíte sobrejacentes (Fig.
393.8). Em virtude da maior resolução para tecidos moles, a RM é mais sensível do
que a artrografia ou a TC no diagnóstico de lesões dos tecidos moles (p. ex., lacerações
do menisco e do manguito rotador), perturbações articulares; anormalidades da medula
(osteonecrose, mieloma); e lesão da medula espinal ou de raízes nervosas, sinovite ou
dano ou perda da cartilagem.
AGRADECIMENTOS
O autor agradece as contribuições do Dr. Peter E. Lipsky para este capítulo em
edições anteriores.
394
Osteoartrite
David T. Felson
A osteoartrite (OA) é o tipo mais comum de artrite. Sua alta prevalência, especialmente
nos idosos, e a alta taxa de incapacitação relacionada com essa doença fazem-na a
principal causa de incapacitação nos idosos. Devido ao aumento da prevalência da
obesidade, um importante fator de risco, e devido ao envelhecimento das populações
ocidentais, a ocorrência de osteoartrite encontra-se em ascensão. Nos Estados Unidos
(EUA), a prevalência da OA deverá aumentar 66-100% por volta do ano 2020.
A OA afeta certas articulações, porém poupa outras (Fig. 394.1). As articulações
afetadas em geral são as da coluna cervical e lombossacral , o quadril, o joelho e a
primeira articulação metatarsofalângica (MTF). Nas mãos, as articulações
interfalângicas distais e proximais, assim como a base do polegar, são afetadas com
frequência. Em geral, são poupados o punho, o cotovelo e o tornozelo. As articulações
humanas foram desenvolvidas, em um sentido evolutivo, para macacos braquiados,
animais que ainda andavam em quatro patas. Assim, os humanos desenvolveram OA em
articulações que não foram adequadamente projetadas para tarefas humanas, como
preensão com a mão (OA na base do polegar) e caminhar na posição ereta (OA dos
joelhos e quadris). Algumas articulações, como os tornozelos, podem ser poupadas,
visto que sua cartilagem articular pode ser extremamente resistente aos estresses de
sobrecarga.
	Parte 15: Distúrbios imunomediados, inflamatórios e reumatológicos
	Seção 3 | Distúrbios das articulações e tecidos adjacentes
	393. Abordagem aos distúrbios articulares e musculoesqueléticos
	394. Osteoartrite