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Abordagem aos distúrbios articulares e musculoesqueléticos John J. Cush

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SEÇÃO 3
DISTÚRBIOS DAS ARTICULAÇÕES E
TECIDOS ADJACENTES
393
Abordagem aos distúrbios articulares e
musculoesqueléticos
John J. Cush
As queixas musculoesqueléticas são responsáveis por > 315 milhões de consultas de
pacientes ambulatoriais a cada ano e por quase 20% das consultas ambulatoriais nos
Estados Unidos (EUA). Os Centers for Disease Control and Prevention estimam que
22,7% (52,5 milhões) da população norte-americana sejam portadores de artrite
diagnosticada e que 22 milhões apresentem limitação funcional significativa. Embora
muitos pacientes tenham condições autolimitadas que exigem uma avaliação mínima e
terapia apenas sintomática além de tranquilização, manifestações musculoesqueléticas
específicas ou sua persistência podem prenunciar uma condição mais grave que torna
necessária uma avaliação adicional ou exames laboratoriais para estabelecer um
diagnóstico. A avaliação musculoesquelética objetiva formular um diagnóstico
diferencial que possa proporcionar um diagnóstico preciso e uma terapia empreendida
no momento mais oportuno, ao mesmo tempo em que são evitados os exames
complementares excessivos e tratamentos desnecessários (Quadro 393.1). Existem
várias condições urgentes que devem ser diagnosticadas prontamente para evitar a
ocorrência de sequelas mórbidas significativas ou mortais. Tais diagnósticos, que
representam um “sinal de perigo”, consistem em artrite séptica, artrite aguda induzida
por cristais (p. ex., gota) e fratura. Cada uma dessas entidades pode ser suspeitada em
virtude de seu início agudo e dor musculoesquelética monoarticular ou focal (ver
adiante).
QUADRO 393.1 AVALIAÇÃO DOS PACIENTES COM QUEIXAS MUSCULOESQUELÉTICAS
Objetivos
Diagnóstico preciso
Providenciar o tratamento no momento mais oportuno
Evitar exames diagnósticos desnecessários
Identificar condições que representem “sinais de perigo” agudos, focais/monoarticulares
Abordagem
Determinar a cronologia (aguda vs. crônica)
Determinar a natureza do processo patológico (inflamatório vs. não inflamatório)
Determinar a extensão do comprometimento (monoarticular, poliarticular, focal, generalizado)
Localizar anatomicamente a queixa (articular vs. não articular)
Considerar primeiramente os distúrbios mais comuns
Formular um diagnóstico diferencial
Apesar de relações bem conhecidas entre determinados distúrbios e exames
laboratoriais, os indivíduos com queixas musculoesqueléticas podem ser
diagnosticados, em sua maioria, por meio de uma anamnese completa e exame físico e
musculoesquelético abrangente. A consulta inicial deve determinar se a queixa
musculoesquelética sinaliza ou não uma condição de perigo (artrite séptica, gota ou
fratura). A avaliação deve prosseguir para averiguar se a queixa é (1) de origem
articular ou não articular; (2) de natureza inflamatória ou não inflamatória; (3)
aguda ou crônica em sua duração e (4) localizada (monoarticular) ou generalizada
(poliarticular) em sua distribuição.
Com esse tipo de abordagem e uma boa compreensão dos processos
fisiopatológicos, a queixa ou apresentação musculoesquelética pode ser caracterizada
(p. ex., monoartrite inflamatória aguda ou dor disseminada não articular não
inflamatória crônica) para reduzir as possibilidades de diagnóstico. Pode-se
estabelecer um diagnóstico na grande maioria dos indivíduos. No entanto, alguns
pacientes não se enquadram imediatamente em uma categoria diagnóstica estabelecida.
Muitos distúrbios musculoesqueléticos são semelhantes no início, e alguns podem levar
semanas ou meses (mas não anos) para evoluir até uma entidade diagnóstica
reconhecível. Essa reflexão deve temperar o desejo de firmar o diagnóstico na primeira
consulta.
ARTICULAR VERSUS NÃO ARTICULAR
A avaliação musculoesquelética deve discriminar a(s) origem(ns) anatômica(s) das
queixas do paciente. Por exemplo, a dor no tornozelo pode resultar de ampla variedade
de condições patológicas que envolvem estruturas anatômicas discrepantes, como
artrite gonocócica, fratura do calcâneo, tendinite do Aquileu, fascite plantar, celulite e
neuropatia periférica ou por encarceramento. A diferenciação entre condições
articulares e não articulares torna necessário um exame minucioso e detalhado. As
estruturas articulares consistem em sinóvia, líquido sinovial, cartilagem articular,
ligamentos intra-articulares, cápsula articular e osso justarticular. As estruturas não
articulares (ou periarticulares), como os ligamentos extra-articulares de apoio, os
tendões, as bolsas, os músculos, a fáscia, o osso, o nervo e a pele supradjacente, podem
estar envolvidas no processo patológico. Apesar de as queixas musculoesqueléticas
serem atribuídas com frequência às articulações, são os distúrbios não articulares os
responsáveis mais frequentemente por essas queixas. A diferenciação entre tais fontes
potenciais de dor pode ser uma tarefa desafiadora para o médico inexperiente. Os
distúrbios articulares podem ser caracterizados por dor profunda ou difusa, dor ou
amplitude de movimento limitada durante a movimentação ativa e passiva, bem como
tumefação (causada por proliferação sinovial, derrame ou hipertrofia óssea),
crepitação, instabilidade, “bloqueio” ou deformidade. Em contrapartida, os distúrbios
não articulares tendem a produzir dor com a mobilização ativa, porém não com a
movimentação passiva (ou assistida). As condições periarticulares frequentemente
demonstram dolorimento pontual ou focal nas regiões adjacentes às estruturas
articulares, são desencadeadas por um movimento ou uma posição específicos e
apresentam achados físicos distantes da cápsula articular. Além disso, os distúrbios
não articulares raramente demonstram tumefação, crepitação, instabilidade ou
deformidade da própria articulação.
DISTÚRBIOS INFLAMATÓRIOS VERSUS NÃO
INFLAMATÓRIOS
Durante uma avaliação musculoesquelética, o médico deve determinar a natureza do
processo patológico subjacente e se existem achados inflamatórios ou não
inflamatórios. Os distúrbios inflamatórios podem ser infecciosos (Neisseria
gonorrhoeae ou Mycobacterium tuberculosis), induzidos por cristais (gota,
pseudogota), relacionados com o sistema imune (artrite reumatoide [AR], lúpus
eritematoso sistêmico [LES]), reativos (febre reumática, artrite reativa) ou idiopáticos.
Os distúrbios inflamatórios podem ser identificados por qualquer um dos quatro
principais sinais de inflamação (eritema, calor, dor ou tumefação), pelos sintomas
sistêmicos (fadiga, febre, erupção cutânea, redução ponderal) ou pela evidência
laboratorial de inflamação (velocidade de hemossedimentação [VHS] ou proteína C-
reativa [PCR] elevadas, trombocitose, anemia da doença crônica ou hipoalbuminemia).
Os distúrbios musculoesqueléticos crônicos são comumente acompanhados de rigidez
articular. A duração da rigidez pode ser prolongada (horas) nos distúrbios
inflamatórios (como AR ou polimialgia reumática) e podem melhorar com a atividade.
Em contrapartida, a rigidez intermitente (também conhecida como fenômeno gel) é
típica das condições não inflamatórias (como osteoartrite [OA]), é de duração mais
curta (< 60 minutos) e é exacerbada pela atividade. A fadiga pode acompanhar a
inflamação (conforme observado na AR e na polimialgia reumática), mas também pode
constituir uma consequência da fibromialgia (um distúrbio não inflamatório), dor
crônica, sono precário, depressão, anemia, insuficiência cardíaca, endocrinopatia ou
desnutrição. Os distúrbios não inflamatórios podem estar relacionados com
traumatismo (laceração do manguito rotador), uso repetitivo (bursite, tendinite),
degeneração ou reparo ineficaz (OA), neoplasia (sinovite vilonodular pigmentada) ou
amplificação da dor (fibromialgia). Os distúrbios não inflamatórios costumam ser
caracterizados por dor sem tumefação sinovial ou calor, ausência de características
inflamatórias ou sistêmicas, fenômenos géis diurnos em vez de rigidez matinal, e
pesquisas laboratoriais normais (para a idade)

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