PLANILHA CARRO (1)

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DADOS DO SEGURADO
	Segurado: 
	Data de Nascimento: 
	CPF/CNPJ: 
	RG: 
	Expedição: 
	Telefone
	E-mail: 
	
	Relação entre segurado e principal condutor: 
O Próprio ( ) Pais/Filhos ( ) Cônjuge ( ) Empresa/Diretor, Sócio, Gerente ( ) Motorista ( ) Outros ( )
	
	DADOS DO VEÍCULO
	MODELO COMPLETO DO VEÍCULO :
	Ano/Modelo: 
	Nº de Portas: 
2( ) 3( ) 4( ) 5( )
	0 KM? 
Sim ( ) Não ( )
	Cor: 
	Placa: 
	Chassi: 
	Renavam: 
	Combustível? Álcool ( ) 
Gasolina ( ) Diesel ( ) GÁS ( )
	Kit GÁS ? 
Sim ( ) Não ( )
	Valor do Kit GÁS :
R$
	Possui Alarme? Sim ( ) Não ( )
	Quitado, Leasing ou CDC? 
	
	DADOS DO SEGURO
	Seguro: Novo ( ) Renovação ( ) 
	Cia Atual:
	Bônus Atual: 
	Vencimento: 
	Houve sinistro durante a vivência? Sim ( ) Não ( )
	
	CEP de pernoite do veículo: 
	Estado: 
Cidade: 
	Casa ( ) Apartamento ( ) Casa em Cond. Fechado ( ) Chácara/Sítio ( )
	Portão Automático? 
Sim ( ) Não ( )
	
	DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR
	Principal Condutor: 
	Data de Nascimento: 
	CPF: 
	Profissão: 
	Feminino ( )
Masculino( )
	Estado Civil:
	RG:
	CNH:
	Tempo de Habilitação:
	Teve veículo roubado nos últimos dois anos?
 Sim ( ) Não ( )
	Estuda Atualmente? Sim ( ) Não ( )
	Trabalha Atualmente? Sim ( ) Não ( )
	
	
	
	UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO
	Ida e volta ao trabalho ( ) Visita clientes/uso comercial ( ) Prestação de serviço ( ) Fazer entregas ( ) Ida e volta a local de estudo/faculdade ( ) Passeio ( ) 
	Garagem fechada no local de trabalho? Sim ( ) Não ( )
	Distancia (km) entre a residência e o local fixo de trabalho: 
	Garagem fechada no local de estudo/faculdade? Sim ( ) Não ( )
	Distância ( km ) entre a residência e o local de estudo/faculdade:
	
	Principal condutor reside com pessoas entre 18 e 25 anos? Sim ( ) Não ( )
	Dirigem o veículo: Sim ( ) Não ( )
	Quantos dias na semana? 
	
	DEMAIS CONDUTORES
	Nome
	Relação com principal condutor
	Data de Nascimento
	Estado Civil
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Observações
	
	
	
AV FRANCISCO GLICÉRIO N° 305 SALA 73, 7 ANDAR CENTRO CAMPINAS SP 
 FONE (19) 3387-2003 (19) 99530-0511 CAÍQUE BORGES