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ROTEIRO PARA ANAMNESE
Data: ____/______/________
1 – IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________________________________
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Profissão:______________________________ Raça: __________________________
Estado Civil: ________________________
Naturalidade:____________________ Nacionalidade ___________________________
2 – QUEIXA PRINCIPAL (QP) - Motivo pelo qual o paciente procurou a Unidade ou porque está internado:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3 – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): descrição dos sintomas pelo paciente desde o surgimento do problema de saúde, há quanto tempo surgiram os sintomas, a intensidade, duração, localização e frequências; alívio dos mesmos; hospitalizações relacionadas ao presente problemas; outros dados da doença como fatores relacionados.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4 – ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS E/OU PATOLÓGICOS (AFFEP): doenças de infância; desenvolvimento; alergias; outras doenças desenvolvidas; hospitalizações e/ou cirurgias anteriores; medicamentos usados e quais posologia e duração do tratamento.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5 – HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAR (HPF): doenças de pais, irmãos, avós, cônjuges.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6 – HÁBITOS DE VIDAS (HV): lazer; sono, repouso, atividade física, alimentação, hidratação, eliminações fisiológicas, tabagismo, etilismo, drogas, vida sexual:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7 – HISTÓRICO SÓCIO – ECONÔMICO (HSE): moradia, saneamento, animais domésticos, com quem mora, quem é provedor dos recursos financeiros.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO
1 – PELE
Coloração:________________________ (normocorada, hipocorodo palidez, cianótica, ictérica, anictérico)
Umidade: _________________________ (ressecamento, oleosidade, sudorese)
Temperatura:_____________________(calor ou frio generalizados ou local, sinais flogístico)
Textura:______________________(íntegra, áspera, enrugada, fina)
Turgor:_______________________ (conservado ou não conservado/prega cutânea)
Integridade/lesões: ____________________(cicatriz, mácula, pápula, vesícula, bolha, pústula, erosão, úlcera, fissura, petequeias, hematoma...)
Presença de edemas: ___________________________________
Perfusão capilar: ( ) boa perfusão ( )má perfusão
Unhas:
( ) Normal ( ) ruída ( ) com sujidade ( ) baqueteamento digital ( ) lisa e regular ( ) uniforme ( ) Enchimento capilar adequado
2 – CABEÇA E PESCOÇO
Couro Cabeludo
( ) Normal – sem alterações ( ) macrocefalia ( ) microcefalia
Irregularidade: ___________________________ (dermatite, seborreia, pediculose, calvície, alopecia)
Outros: ____________________________________________________________
ocular: 
( ) Normais 
( ) Exoftalmia (protrusão do globo ocular, unilateral - tumores - ou bilateral – 
hipertireoidismo-) 
( ) Enoftalmia (globo ocular afundado, com diminuição da fenda palpebral. Unilateral 
ou Bilaterial - desidratação) 
( ) Desvios (estrabismos – convergente ou divergente)
Outros: __________________________________________________________________
 CÍLIOS E SOBRANCELHAS: 
( ) Sem madarose 
( ) Com madarose (Perda dos cílios e/ou sobrancelhas)
Conjuntiva ocular e esclera:
( ) normal: _________________________________
( ) problemas de enfermagem: conjuntivite; icterícia; pterígeo (prega na conjuntiva ocular, carne
esponjosa)
Outros: ___________________________________________________________________
Iris e pupila:
( ) normal: _________________________________
( ) problemas de enfermagem: midríase (dilatação da pupila); miose (contração da pupila, menos de 02 mm); anisocoria (quando um contrai e outro dilata, diâmetros diferentes)
( ) outro: ___________________________________________________________________
Conjuntiva palpebral:
( ) normal - conjuntiva corada
( ) problemas de enfermagem: anemia, conjuntivite
( ) outro: __________________________________________________________________________
Seios paranasais: 
( ) normal - sem presença de secreções, sem desvio de septo.
( ) problemas de enfermagem: sinusite
( ) outro: ___________________________________________________________________
Orelha:
( ) normal - acuidade auditiva normal.
( ) problemas de enfermagem: otite
( ) outro: ___________________________________________________________________
Boca:
( ) normal - boa condição higiênica, sem presença de lesões na mucosa.
( ) problemas de enfermagem: lábios: herpes viral, rachaduras, queilose (no canto da boca), queilite (falta de vitamina, fissura com processo inflamatório); gengivas e bochechas: gengivite, aftas ou estomatites, língua: língua saborrosa (língua branca), língua acastanhada (marrom e seca);
( ) outro: ___________________________________________________________________
Pescoço:
( )não há presença de gânglios visíveis e palpáveis. ( ) presença de gânglios.
FORMA E VOLUME: 
TIREOIDE: palpar no “triângulo”. Movimento de “ sobre e desce” enquanto paciente 
engole 
( ) Impalpável (normal) 
( ) Palpável (aumentada) – Bócio - 
 LINFONODOS: cervical, submandibular, ao lado do pescoço 
( ) Palpáveis 
( ) Impalpáveis 
TURGÊNCIA OU INGURGITAMENTO DAS JUGULARES: paciente em 45o 
( ) Planas (normal) 
( ) Turgência (aumentada) – Insuficiência ventricular direita; hipertensão venosa; 
sopro; tumor
3 – Torax
Valores normais da frequência respiratória: 
- Recém-nascido: 40-45 irpm 
- Lactentes (bebê que mama): 25-35 irpm 
- Pré-escolares: 20-35 irpm 
- Escolares: 18-35 irpm 
- Adultos: 16-20 irpm 
Inspeção estática:
Condições da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito escavado), quilha (peito de pombo), cifoescoliose abaulamentos e retrações; anormalidades assimétrica do tórax.
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PALPAÇÃO: 
 
Inspeção dinâmica:
- existem 3 tipos de respiração:costo torácica, costo abdominal, mista;
_____________________________________________________________________
Freqüencia respiratória:
- 14 a 20 mov./min. (movimentos >: taquipnéia ou polipnéia; / movimentos <: bradipnéia.), espontâneo?
________________________________________________________________________
EXPANSIBILIDADE OU MOBILIDADE: Palpação:
- examinar a sensibilidade, expansão e elasticidade torácica e vibração. Técnicas: paciente sentado ou em pé com os braços lateralizados; pesquisar alterações isoladamente para os ápices, regiões intraclaviculares e basessimetria nos polegares 
( ) Conservada 
( ) Diminuída (polegares afastam-se desigualmente. Pode ser uni ou bilateral) 
* Pneumonias, pneumotórax e pleurites 
 Observar o movimento dos polegares em lugares demarcados nas costas do 
paciente de acordo com a inspiração. 
Lugares: ápices: diminuição indica processo infeccioso ou cicatricial (unilateral e 
bilateral); 
 bases: diminuição indica derrame pleural, hepatomegalias, 
esplenomegalias (unilateral); gravidez, ascite, obesidade grave, derrame pleural 
(bilateral). 
ELASTICIDADE: 
( ) Conservada 
( ) Não conservada (Endurecido – Enfisema Pulmonar- ) 
 Apertar com as palmas das mãos (uma na parte de trás outra na parte da frente) o 
tórax do paciente e observar a elasticidade. 
 FRÊMITO TORACOVOCAL (FTV): Vibrações na parede torácica durante emissão sonora 
( ) Normal 
( ) Aumentado (indica consolidação pulmonar) * Pneumonias, infarto no pulmão 
( ) Diminuído/Desaparecido (anormalidade que impede a transmissão das ondas 
sonoras) * Derrame pleural, espessamento da pleura, atelectasia, pneumotórax, 
enfisema pulmonar 
 Espalmar a mão sobre as regiões do tórax (de maneira simétrica) enquanto o 
paciente fala “33” e observar a vibração. 
 
Ausculta: N= Múrmurio vesicular universalmente audível s/ ruídos adventicios (MVUA s/ RA)
paciente sentado ou em pé, com o tórax descoberto, respirando com a 
boca entreaberta, sem fazer ruído; avaliar o fluxo de ar através da árvore 
traqueobrônquica, o espaço pleural e identificar presença de obstrução no pulmão; 
os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude; comparar 
regiões simétricas, metodicamente, do ápice até as bases pulmonares. 
Alterações: 
 -RUÍDOS ADVENTÍCIOS RONCOS E SIBILOS 
a)Significa espasmo (asma, bronquite, reação alérgica, enfisema…) 
b)Sibilos (chiado) monofônicos (um segmento brônquico acometido) ou polifônicos 
 -ESTERTORES 
a) Crepitantes- ouvidos no fim da insp. (PNM lobar, fibrose pulmonar, I. card c/ HAP, bronquiectasias) 
b) Bolhosos- pode ser modificado pela tosse (congestão pulmonar da insuf cardiáca, EAP)
Dispnéia,( 1- Grandes esforços (subir vários lances de escadas/ pegar peso/ato sexual) 2- Médios esforços (andar no plano/ um lance de escada) 3- Pequenos esforços (pentear cabelo/ troca de roupa) 4- Repouso)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 PERCUSSÃO: 
 
 SOM MACIÇO: áreas do coração, fígado, baço 
 SOM TIMPÂNICO: áreas do fundo do estômago (Espaço de Traube) e intestinos 
 SOM CLARO PULMONAR: demais regiões
4 - Aparelho Cardiovascular
PALPAÇÃO: 
Manobra de Allen- comprimir pulso radial até palidez da palma depois solta e vê o retorno da coloração (obstrução de artérias?)
-Ictus cordis: Palpar, localizar (N 5º EIC E/ LHC) Delimitar extensão (N até 2 polpas= 2,5cm) Ver mobilidade (N decúbito lateral esquerdo, desvia ≤ 2 cm)
AUSCULTA 
Ausculta-se:
1-FC 
	ADULTO
	60 A 100
	CRIANÇA
	80 A 120
	BEBÊ
	100 A 160
( ) TAQUICARDIA
( ) BRADICARDIA
2-Ritimo cardíaco (regular? Arritmias?) Tempos (normal 2); cheio, filiforme
3-Bulhas (N=B1 e B2/ bulhas acessórias?/ Desdobramentos?/ hiperfonese? Hipofonese?)
 4-Sopros (patológicos? Fisiológico? sistólicos? Diastólicos ?/ em que foco?/irradia?/ ?+/ 6+)
5-Sopros em artérias/ pescoço/ axila
 Focos de Ausculta 
Aórtico (2º EICD) 
Pulmonar (2º EICD) 
Tricúspide (apêndice xifóide) (3º EICE) 
Mitral (5º EICE/ ictus)
5. APARELHO GASTROINTESTINAL
Abdome:
Inspeção: observar a forma, abaulamento, retração, circulação colateral e localização da cicatriz umbilical.
Problemas de enfermagem: 
( ) normal: ________________________________________. 
( ) retraído: desidratação, caquexia; 
( ) abaulamento generalizado: meteorismo, ascite, inguinal, obesidade; 
( ) globoso: hérnia e eventração umbilical, inguinal, deiscência PO, acesso. 
( ) Circulação colateral na ascite; hipertensão portal e obstrução da veia cava. 
( ) dilatação da aorta; arteriosclerose e aneurisma; 
( ) Desvio lateral: hérnia, retração de cicatriz cirúrgica, queimadura; 
( ) Protundente: aumenta a pressão intra-abdominal (ascite, tumor). 
( ) Puntiforme: fissura; Hipotônico: hemorroidas; Deformado: cirurgias pregressa e lesões inflamatórias; 
( ) Infundi buliforme: pederastia (homossexualismo masculino). 
( ) Outro: ______________________________________________________________
 Ausculta: Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda 
Ausculta: Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda extensão do abdome e possibilita a avaliação de toda sua frequência e características. Deve proceder a palpação e a percussão, pois testes podem alterar os sons intestinais; Parâmetro normal: : os ruídos intestinais são audíveis no mínimo a cada dois minutos, como resultado da interação do peristaltismo com os líquidos e gases.
v Problemas de enfermagem: 
( ) normal: _______________________________________.
( ) Borborigmo: oclusão intestinal por verminose, tumor, volvo.
( ) Íleo paralítico: pós-operatórios de cirurgias intestinais, inflamação.
( ) Outro: _________________________________________________________________
Palpação superficial: Utiliza-se as mãos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e rápidos nas regiões do abdome. Permite reconhecer a sensibilidade, a integridade anatômica e a tensão da parede abdominal. Parâmetro normal: normalmente o peritônio é indolor à palpação, podendo ocorrer contração involuntária, devido a tensão e as mãos frias do examinador.;
v Problemas de enfermagem: 
( ) normal: _______________________________________.
( ) Hiperemie cutânea, hipertonicidade, inflamação.
Outro: __________________________________________________________________________
Baço
- Palpação profunda e percussão: Posicione o paciente em decúbito lateral direito, mantenha-se à direita com o dorso voltado para a cabeceira da cama. Com as mãos paralelas fletidas em garra, deslize-as desde a linha axilar média E, hipocôndrio E até o epigastro. Esse órgão somente é palpável nas esplenomegalias resultantes de alterações patológicas. No entanto, na percussão dígito-digital pode ser percebida a borda superior do baço, inclusive, nos pequenos aumentos de volumes (06 cm2). Parâmetro normal: o baço é de consistência mole, contorno liso, triangular e acompanha a concavidade do diafragma. Ver forma, abaulamento, retração, circulação colateral e localização da cicatriz umbilical. Na posição em pé em perfil e no decúbito dorsal: apresenta a hemiabdome superior deprimido e o inferior com ligeira proeminência projetada na face anterior do abdôme, o abdôme deve ser plano e sua rede venosa superficial não deve ser visualizada.
v Problemas de enfermagem: 
( ) normal: _____________________________________.
( ) Consistência mole e dolorosa: infecções agudas;
( ) Consistência dura e pouco dolorosa: esquistossomose, cirrose hepática, leucemias e linfomas.
( ) Outro: _________________________________________________________________
Intestinos
- Palpação profunda: Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido à sua localização sobre o músculo psoas. Posicione-se à direita do paciente com as mãos paralelas fletidas em garra. Na expiraçãopenetrar com as mãos ao nível da cicatriz umbilical até o músculo psoas. Deslizar as mãos obliquamente em direção à região inguinal direita. Se o paciente referir dor após essa manobra, poderá apresentar sinal de Blumberg positivo. Repita no lado esquerdo para palpação do sigmóide, indicando presença de fecaloma. Parâmetro normal: o ceco possui a forma de pera, é móvel e apresenta gargarejos. O apêndice vermiforme está posicionado à base do ceco, não sendo possível sua palpação.
v Problemas de enfermagem: 
( ) normal
( ) Dor na região inguinal direita: apendicite;
( ) Enterite: dor, flatulências, diarréias, desidratação, enterorragia;
( ) Pressão ou irritação química inibem a peristalce e excitam a válvula íleocecal.
( ) Hábito irregular de alimentação: constipação;
( ) Oclusão intestinal: tumor, aderência, verminoses, volvo, hérnia estranguladora. 
( ) Outro: __________________________________________________________________________
Fígado
- Palpação profunda: Deve-se permanecer à direita do tórax do paciente com o dorso voltado para sua cabeceira. Colocar as mãos paraleas com os dedos fletidos em garras, desde a linha axilar anterior deslizando cuidadosamente do hipocôndrio direito até o hipocôndrio esquerdo. Solicita-se ao paciente para inspirar profundamente pois, nesta fase, devido ao impulso diafragmático, o fígado desce facilitando a palpação da borda hepática. Parâmetro normal: pode ou não ser palpável, é macio, tem superfície lisa e borda fina. O limite inferior não excede a dois ou três dedos transversos abaixo da reborda costal.
Problemas de enfermagem: 
( ) normal: _________________________________________.
( ) Não palpável: cirrose hepática avançada (hipotrofia do fígado);
( ) Palpável: hepatopatias (hepatites, colecistite aguda, tumor);
( ) Extra-hepática: enfisema pulmonar pressiona o fígado.
( ) Outro: _________________________________________________________________
SSVV:
TEMPERATURA: ______________________ (afebril, hipotermia, hipertermia)
RESPIRAÇÃO: ________________________ (eupneico, bradipneico, taquipneico)
P.A.: _________________________________ (normotenso, hipotenso, hipertenso)
F.CARDÍACA: _________________________ (normocárdico, bradicárdico, taquicárdico)
_________________________________________________________________	Comment by Danielle Marques Barbosa: 
Assinatura
Ausculta: Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda extensão do abdôme e possibilita a avaliação de toda sua frequencia e características. Deve proceder a palpação e a percussão, pois testes podem alterar os sons intestinais; Parâmetro normal: : os ruídos intestinais são audíveis no mínimo a cada dois minutos, como resultado da interação do peristaltismo com os líquidos e gases.
v Problemas de enfermagem: 
( ) normal: _______________________________________.
( ) Borborigmo: oclusão intestinal por verminose, tumor, volvo.
( ) Íleo paralítico: pós-operatórios de cirurgias intestinais, inflamação.
( ) Outro: __________________________________________________________________________ Fígado: Palpação p rofunda: Deve-se permanecer à direita do tórax do paciente

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