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ROTEIRO PARA ANAMNESE Data: ____/______/________ 1 – IDENTIFICAÇÃO Nome: _______________________________________________________________ Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Profissão:______________________________ Raça: __________________________ Estado Civil: ________________________ Naturalidade:____________________ Nacionalidade ___________________________ 2 – QUEIXA PRINCIPAL (QP) - Motivo pelo qual o paciente procurou a Unidade ou porque está internado: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3 – HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): descrição dos sintomas pelo paciente desde o surgimento do problema de saúde, há quanto tempo surgiram os sintomas, a intensidade, duração, localização e frequências; alívio dos mesmos; hospitalizações relacionadas ao presente problemas; outros dados da doença como fatores relacionados. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 4 – ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS E/OU PATOLÓGICOS (AFFEP): doenças de infância; desenvolvimento; alergias; outras doenças desenvolvidas; hospitalizações e/ou cirurgias anteriores; medicamentos usados e quais posologia e duração do tratamento. ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 5 – HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAR (HPF): doenças de pais, irmãos, avós, cônjuges. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6 – HÁBITOS DE VIDAS (HV): lazer; sono, repouso, atividade física, alimentação, hidratação, eliminações fisiológicas, tabagismo, etilismo, drogas, vida sexual: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 7 – HISTÓRICO SÓCIO – ECONÔMICO (HSE): moradia, saneamento, animais domésticos, com quem mora, quem é provedor dos recursos financeiros. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ OBSERVAÇÕES: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ EXAME FÍSICO 1 – PELE Coloração:________________________ (normocorada, hipocorodo palidez, cianótica, ictérica, anictérico) Umidade: _________________________ (ressecamento, oleosidade, sudorese) Temperatura:_____________________(calor ou frio generalizados ou local, sinais flogístico) Textura:______________________(íntegra, áspera, enrugada, fina) Turgor:_______________________ (conservado ou não conservado/prega cutânea) Integridade/lesões: ____________________(cicatriz, mácula, pápula, vesícula, bolha, pústula, erosão, úlcera, fissura, petequeias, hematoma...) Presença de edemas: ___________________________________ Perfusão capilar: ( ) boa perfusão ( )má perfusão Unhas: ( ) Normal ( ) ruída ( ) com sujidade ( ) baqueteamento digital ( ) lisa e regular ( ) uniforme ( ) Enchimento capilar adequado 2 – CABEÇA E PESCOÇO Couro Cabeludo ( ) Normal – sem alterações ( ) macrocefalia ( ) microcefalia Irregularidade: ___________________________ (dermatite, seborreia, pediculose, calvície, alopecia) Outros: ____________________________________________________________ ocular: ( ) Normais ( ) Exoftalmia (protrusão do globo ocular, unilateral - tumores - ou bilateral – hipertireoidismo-) ( ) Enoftalmia (globo ocular afundado, com diminuição da fenda palpebral. Unilateral ou Bilaterial - desidratação) ( ) Desvios (estrabismos – convergente ou divergente) Outros: __________________________________________________________________ CÍLIOS E SOBRANCELHAS: ( ) Sem madarose ( ) Com madarose (Perda dos cílios e/ou sobrancelhas) Conjuntiva ocular e esclera: ( ) normal: _________________________________ ( ) problemas de enfermagem: conjuntivite; icterícia; pterígeo (prega na conjuntiva ocular, carne esponjosa) Outros: ___________________________________________________________________ Iris e pupila: ( ) normal: _________________________________ ( ) problemas de enfermagem: midríase (dilatação da pupila); miose (contração da pupila, menos de 02 mm); anisocoria (quando um contrai e outro dilata, diâmetros diferentes) ( ) outro: ___________________________________________________________________ Conjuntiva palpebral: ( ) normal - conjuntiva corada ( ) problemas de enfermagem: anemia, conjuntivite ( ) outro: __________________________________________________________________________ Seios paranasais: ( ) normal - sem presença de secreções, sem desvio de septo. ( ) problemas de enfermagem: sinusite ( ) outro: ___________________________________________________________________ Orelha: ( ) normal - acuidade auditiva normal. ( ) problemas de enfermagem: otite ( ) outro: ___________________________________________________________________ Boca: ( ) normal - boa condição higiênica, sem presença de lesões na mucosa. ( ) problemas de enfermagem: lábios: herpes viral, rachaduras, queilose (no canto da boca), queilite (falta de vitamina, fissura com processo inflamatório); gengivas e bochechas: gengivite, aftas ou estomatites, língua: língua saborrosa (língua branca), língua acastanhada (marrom e seca); ( ) outro: ___________________________________________________________________ Pescoço: ( )não há presença de gânglios visíveis e palpáveis. ( ) presença de gânglios. FORMA E VOLUME: TIREOIDE: palpar no “triângulo”. Movimento de “ sobre e desce” enquanto paciente engole ( ) Impalpável (normal) ( ) Palpável (aumentada) – Bócio - LINFONODOS: cervical, submandibular, ao lado do pescoço ( ) Palpáveis ( ) Impalpáveis TURGÊNCIA OU INGURGITAMENTO DAS JUGULARES: paciente em 45o ( ) Planas (normal) ( ) Turgência (aumentada) – Insuficiência ventricular direita; hipertensão venosa; sopro; tumor 3 – Torax Valores normais da frequência respiratória: - Recém-nascido: 40-45 irpm - Lactentes (bebê que mama): 25-35 irpm - Pré-escolares: 20-35 irpm - Escolares: 18-35 irpm - Adultos: 16-20 irpm Inspeção estática: Condições da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito escavado), quilha (peito de pombo), cifoescoliose abaulamentos e retrações; anormalidades assimétrica do tórax. ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ PALPAÇÃO: Inspeção dinâmica: - existem 3 tipos de respiração:costo torácica, costo abdominal, mista; _____________________________________________________________________ Freqüencia respiratória: - 14 a 20 mov./min. (movimentos >: taquipnéia ou polipnéia; / movimentos <: bradipnéia.), espontâneo? ________________________________________________________________________ EXPANSIBILIDADE OU MOBILIDADE: Palpação: - examinar a sensibilidade, expansão e elasticidade torácica e vibração. Técnicas: paciente sentado ou em pé com os braços lateralizados; pesquisar alterações isoladamente para os ápices, regiões intraclaviculares e basessimetria nos polegares ( ) Conservada ( ) Diminuída (polegares afastam-se desigualmente. Pode ser uni ou bilateral) * Pneumonias, pneumotórax e pleurites Observar o movimento dos polegares em lugares demarcados nas costas do paciente de acordo com a inspiração. Lugares: ápices: diminuição indica processo infeccioso ou cicatricial (unilateral e bilateral); bases: diminuição indica derrame pleural, hepatomegalias, esplenomegalias (unilateral); gravidez, ascite, obesidade grave, derrame pleural (bilateral). ELASTICIDADE: ( ) Conservada ( ) Não conservada (Endurecido – Enfisema Pulmonar- ) Apertar com as palmas das mãos (uma na parte de trás outra na parte da frente) o tórax do paciente e observar a elasticidade. FRÊMITO TORACOVOCAL (FTV): Vibrações na parede torácica durante emissão sonora ( ) Normal ( ) Aumentado (indica consolidação pulmonar) * Pneumonias, infarto no pulmão ( ) Diminuído/Desaparecido (anormalidade que impede a transmissão das ondas sonoras) * Derrame pleural, espessamento da pleura, atelectasia, pneumotórax, enfisema pulmonar Espalmar a mão sobre as regiões do tórax (de maneira simétrica) enquanto o paciente fala “33” e observar a vibração. Ausculta: N= Múrmurio vesicular universalmente audível s/ ruídos adventicios (MVUA s/ RA) paciente sentado ou em pé, com o tórax descoberto, respirando com a boca entreaberta, sem fazer ruído; avaliar o fluxo de ar através da árvore traqueobrônquica, o espaço pleural e identificar presença de obstrução no pulmão; os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude; comparar regiões simétricas, metodicamente, do ápice até as bases pulmonares. Alterações: -RUÍDOS ADVENTÍCIOS RONCOS E SIBILOS a)Significa espasmo (asma, bronquite, reação alérgica, enfisema…) b)Sibilos (chiado) monofônicos (um segmento brônquico acometido) ou polifônicos -ESTERTORES a) Crepitantes- ouvidos no fim da insp. (PNM lobar, fibrose pulmonar, I. card c/ HAP, bronquiectasias) b) Bolhosos- pode ser modificado pela tosse (congestão pulmonar da insuf cardiáca, EAP) Dispnéia,( 1- Grandes esforços (subir vários lances de escadas/ pegar peso/ato sexual) 2- Médios esforços (andar no plano/ um lance de escada) 3- Pequenos esforços (pentear cabelo/ troca de roupa) 4- Repouso) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ PERCUSSÃO: SOM MACIÇO: áreas do coração, fígado, baço SOM TIMPÂNICO: áreas do fundo do estômago (Espaço de Traube) e intestinos SOM CLARO PULMONAR: demais regiões 4 - Aparelho Cardiovascular PALPAÇÃO: Manobra de Allen- comprimir pulso radial até palidez da palma depois solta e vê o retorno da coloração (obstrução de artérias?) -Ictus cordis: Palpar, localizar (N 5º EIC E/ LHC) Delimitar extensão (N até 2 polpas= 2,5cm) Ver mobilidade (N decúbito lateral esquerdo, desvia ≤ 2 cm) AUSCULTA Ausculta-se: 1-FC ADULTO 60 A 100 CRIANÇA 80 A 120 BEBÊ 100 A 160 ( ) TAQUICARDIA ( ) BRADICARDIA 2-Ritimo cardíaco (regular? Arritmias?) Tempos (normal 2); cheio, filiforme 3-Bulhas (N=B1 e B2/ bulhas acessórias?/ Desdobramentos?/ hiperfonese? Hipofonese?) 4-Sopros (patológicos? Fisiológico? sistólicos? Diastólicos ?/ em que foco?/irradia?/ ?+/ 6+) 5-Sopros em artérias/ pescoço/ axila Focos de Ausculta Aórtico (2º EICD) Pulmonar (2º EICD) Tricúspide (apêndice xifóide) (3º EICE) Mitral (5º EICE/ ictus) 5. APARELHO GASTROINTESTINAL Abdome: Inspeção: observar a forma, abaulamento, retração, circulação colateral e localização da cicatriz umbilical. Problemas de enfermagem: ( ) normal: ________________________________________. ( ) retraído: desidratação, caquexia; ( ) abaulamento generalizado: meteorismo, ascite, inguinal, obesidade; ( ) globoso: hérnia e eventração umbilical, inguinal, deiscência PO, acesso. ( ) Circulação colateral na ascite; hipertensão portal e obstrução da veia cava. ( ) dilatação da aorta; arteriosclerose e aneurisma; ( ) Desvio lateral: hérnia, retração de cicatriz cirúrgica, queimadura; ( ) Protundente: aumenta a pressão intra-abdominal (ascite, tumor). ( ) Puntiforme: fissura; Hipotônico: hemorroidas; Deformado: cirurgias pregressa e lesões inflamatórias; ( ) Infundi buliforme: pederastia (homossexualismo masculino). ( ) Outro: ______________________________________________________________ Ausculta: Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda Ausculta: Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda extensão do abdome e possibilita a avaliação de toda sua frequência e características. Deve proceder a palpação e a percussão, pois testes podem alterar os sons intestinais; Parâmetro normal: : os ruídos intestinais são audíveis no mínimo a cada dois minutos, como resultado da interação do peristaltismo com os líquidos e gases. v Problemas de enfermagem: ( ) normal: _______________________________________. ( ) Borborigmo: oclusão intestinal por verminose, tumor, volvo. ( ) Íleo paralítico: pós-operatórios de cirurgias intestinais, inflamação. ( ) Outro: _________________________________________________________________ Palpação superficial: Utiliza-se as mãos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e rápidos nas regiões do abdome. Permite reconhecer a sensibilidade, a integridade anatômica e a tensão da parede abdominal. Parâmetro normal: normalmente o peritônio é indolor à palpação, podendo ocorrer contração involuntária, devido a tensão e as mãos frias do examinador.; v Problemas de enfermagem: ( ) normal: _______________________________________. ( ) Hiperemie cutânea, hipertonicidade, inflamação. Outro: __________________________________________________________________________ Baço - Palpação profunda e percussão: Posicione o paciente em decúbito lateral direito, mantenha-se à direita com o dorso voltado para a cabeceira da cama. Com as mãos paralelas fletidas em garra, deslize-as desde a linha axilar média E, hipocôndrio E até o epigastro. Esse órgão somente é palpável nas esplenomegalias resultantes de alterações patológicas. No entanto, na percussão dígito-digital pode ser percebida a borda superior do baço, inclusive, nos pequenos aumentos de volumes (06 cm2). Parâmetro normal: o baço é de consistência mole, contorno liso, triangular e acompanha a concavidade do diafragma. Ver forma, abaulamento, retração, circulação colateral e localização da cicatriz umbilical. Na posição em pé em perfil e no decúbito dorsal: apresenta a hemiabdome superior deprimido e o inferior com ligeira proeminência projetada na face anterior do abdôme, o abdôme deve ser plano e sua rede venosa superficial não deve ser visualizada. v Problemas de enfermagem: ( ) normal: _____________________________________. ( ) Consistência mole e dolorosa: infecções agudas; ( ) Consistência dura e pouco dolorosa: esquistossomose, cirrose hepática, leucemias e linfomas. ( ) Outro: _________________________________________________________________ Intestinos - Palpação profunda: Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido à sua localização sobre o músculo psoas. Posicione-se à direita do paciente com as mãos paralelas fletidas em garra. Na expiraçãopenetrar com as mãos ao nível da cicatriz umbilical até o músculo psoas. Deslizar as mãos obliquamente em direção à região inguinal direita. Se o paciente referir dor após essa manobra, poderá apresentar sinal de Blumberg positivo. Repita no lado esquerdo para palpação do sigmóide, indicando presença de fecaloma. Parâmetro normal: o ceco possui a forma de pera, é móvel e apresenta gargarejos. O apêndice vermiforme está posicionado à base do ceco, não sendo possível sua palpação. v Problemas de enfermagem: ( ) normal ( ) Dor na região inguinal direita: apendicite; ( ) Enterite: dor, flatulências, diarréias, desidratação, enterorragia; ( ) Pressão ou irritação química inibem a peristalce e excitam a válvula íleocecal. ( ) Hábito irregular de alimentação: constipação; ( ) Oclusão intestinal: tumor, aderência, verminoses, volvo, hérnia estranguladora. ( ) Outro: __________________________________________________________________________ Fígado - Palpação profunda: Deve-se permanecer à direita do tórax do paciente com o dorso voltado para sua cabeceira. Colocar as mãos paraleas com os dedos fletidos em garras, desde a linha axilar anterior deslizando cuidadosamente do hipocôndrio direito até o hipocôndrio esquerdo. Solicita-se ao paciente para inspirar profundamente pois, nesta fase, devido ao impulso diafragmático, o fígado desce facilitando a palpação da borda hepática. Parâmetro normal: pode ou não ser palpável, é macio, tem superfície lisa e borda fina. O limite inferior não excede a dois ou três dedos transversos abaixo da reborda costal. Problemas de enfermagem: ( ) normal: _________________________________________. ( ) Não palpável: cirrose hepática avançada (hipotrofia do fígado); ( ) Palpável: hepatopatias (hepatites, colecistite aguda, tumor); ( ) Extra-hepática: enfisema pulmonar pressiona o fígado. ( ) Outro: _________________________________________________________________ SSVV: TEMPERATURA: ______________________ (afebril, hipotermia, hipertermia) RESPIRAÇÃO: ________________________ (eupneico, bradipneico, taquipneico) P.A.: _________________________________ (normotenso, hipotenso, hipertenso) F.CARDÍACA: _________________________ (normocárdico, bradicárdico, taquicárdico) _________________________________________________________________ Comment by Danielle Marques Barbosa: Assinatura Ausculta: Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda extensão do abdôme e possibilita a avaliação de toda sua frequencia e características. Deve proceder a palpação e a percussão, pois testes podem alterar os sons intestinais; Parâmetro normal: : os ruídos intestinais são audíveis no mínimo a cada dois minutos, como resultado da interação do peristaltismo com os líquidos e gases. v Problemas de enfermagem: ( ) normal: _______________________________________. ( ) Borborigmo: oclusão intestinal por verminose, tumor, volvo. ( ) Íleo paralítico: pós-operatórios de cirurgias intestinais, inflamação. ( ) Outro: __________________________________________________________________________ Fígado: Palpação p rofunda: Deve-se permanecer à direita do tórax do paciente
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