O papel da Terapia Cognitivo Comportamental como ferramenta para o tratamento de crianças obesas

Prévia do material em texto

Faculdade Unyleya
Laura Karman
O papel da Terapia Cognitivo Comportamental como ferramenta para o tratamento de crianças obesas
São Bento do Sapucaí, São Paulo
2018
Laura Karman
O papel da Terapia Cognitivo Comportamental como ferramenta para o tratamento de crianças obesas
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade UnYLeYa como exigência parcial à obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo Comportamental
Luciana Raposo dos Santos Fernandes
São Bento do Sapucaí, S.P
2018
Laura Karman
O papel da Terapia Cognitivo Comportamental como ferramenta para o tratamento de crianças obesas
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade UnYLeYa como exigência parcial à obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo Comportamental
Luciana Raposo dos Santos Fernandes
Aprovado pelos membros da banca examinadora em
 ___/___/___, com menção_____(___________)
Banca Examinadora
_______________________________
_______________________________
São Bento do Sapucaí, S.P
 2018
RESUM0
A proposta deste trabalho é a de verificar se a terapia cognitiva comportamental pode ser utilizada como ferramenta para auxiliar no tratamento de crianças obesas. Para a realização deste estudo foi feita pesquisa bibliográfica em sites da internet e em livros. Inicialmente são apresentadas características da obesidade e suas consequências para a saúde mental e física da criança. A seguir são apresentados aspectos que fundamentam a terapia cognitivo comportamental e, posteriormente, a utilização de técnicas e estratégias da terapia comportamental infantil usadas no atendimento de crianças com obesidade. Foram encontrados vários trabalhos de prevalência da obesidade infantil no Brasil. No entanto, poucos trabalhos abordam intervenções psicológicas em relação à doença nessa população específica. Os resultados alcançados mostram que as técnicas e estratégias fundamentadas na abordagem cognitivo comportamental são eficazes para auxiliar no tratamento da criança obesa. 
ABSTRACT
The purpose of this study is to verify whether cognitive behavioral therapy can be used as a tool to assist in the treatment of obese children. For the accomplishment of this study a bibliographical research was made in Internet sites and in books. Initially, characteristics of obesity and their consequences for the mental and physical health of the child are presented. The following are aspects that underlie cognitive behavioral therapy and, later, the use of techniques and strategies of child behavior therapy used in the care of children with obesity. Several studies on the prevalence of childhood obesity were found in Brazil. However, few papers address psychological interventions in relation to the disease in this specific population. The results show that techniques and strategies based on the cognitive behavioral approach are effective to assist in the treatment of obese children.
 
	
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO...........................................................................................................7
CAPÍTULO 1 - A OBESIDADE NA INFÂNCIA.......................................................10
Classificação da obesidade infantil.................................................................10
1.2 Etiologia da obesidade infantil.......................................................................11
Epidemiologia da obesidade infantil...............................................................12
1.4 A influência familiar no comportamento alimentar da criança.......................13
1.4.1 Alimento: recompensa ou punição?.........................................................14
1.5 Doenças associadas da obesidade infantil....................................................14
1.6 Aspectos psicossociais relacionados à obesidade Infantil.............................15
1.7 Tratamento.....................................................................................................16
1.7.1 Tratamento dietético…………………………………………………….........17
1.7.2 Atividade física…………………..………………………………………........17
1.7.3 Tratamento psicológico............................................................................18
1.7.4 Tratamento medicamentoso.....................................................................19
1.7.5 Intervenções terciárias.............................................................................19
CAPÍTULO 2 – A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL..........................20
2.1 O que é Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)?.....................................20
2.1.1 Modelo teórico cognitivo...........................................................................22
2.2.1.1 As Crenças centrais e intermediárias................................................23
2.2.1.2 Pensamentos automáticos.................................................................25
2.2 Avaliação e conceitualização do paciente.....................................................26
2.3 A Terapia Cognitivo Comportamental na infância..........................................27
2.3.1 A procura pelo atendimento psicológico...................................................28
2.3.2 A avaliação...............................................................................................29
2.3.3 O papel dos pais.......................................................................................29
2.3.4 A terapia...................................................................................................30
2.3.4.1 Técnicas e estratégias utilizadas.......................................................31
2.3.4.2 A tarefa de casa.................................................................................32
2.3.4.3 Automonitoramento............................................................................32
2.3.4.4 O empirismo colaborativo e a descoberta guiada..............................32 
CAPÍTULO 3 – A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL E A OBESIDADE INFANTIL 
3.1 O psicólogo e a família.......................................................................................34
3.2 A terapia cognitivo comportamental para crianças obesas................................36
3.2.1 Estratégias comportamentais......................................................................38
3.2.1.1 Registro ou diário alimentar...................................................................38
3.2.1.2 Controle de estímulos............................................................................39
3.2.2 Estratégias cognitivas.................................................................................39
3.2.2.1 Resolução de problemas.......................................................................40
3.2.2.2 Reestruturação cognitiva.......................................................................40
3.3 Suporte social................................................................................................41
3.4 Entrevista motivacional..................................................................................41
3.5 Uso de videogames com atividade física ou exergames...............................42
3.6 Genograma e Practice...................................................................................42
CONSIDERAÇÕES FINAIS.....................................................................................45
REFERÊNCIAS........................................................................................................47
O PAPEL DA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL COMO FERRAMENTA PARA AUXILIAR NO TRATAMENTO DE CRIANÇAS OBESAS
INTRODUÇÃO
Os casos de obesidade infantil estão aumentando de forma significativa no mundo. Doença crônica, de etiologia multifatorial, resultante da interação de genes, ambiente, estilo de vida e fatores emocionais, adoença traz consequências graves para a saúde do indivíduo. 
A Organização Mundial de Saúde aponta a obesidade como um dos maiores problemas de saúde pública no mundo. A projeção é que, em 2025, cerca de 2,3 bilhões de adultos estejam com sobrepeso; e mais de 700 milhões, obesos. O número de crianças com sobrepeso e obesidade no mundo poderia chegar a 75 milhões, caso nada seja feito. 
No Brasil, a obesidade vem crescendo cada vez mais. Alguns levantamentos apontam que mais de 50% da população está acima do peso, ou seja, na faixa de sobrepeso e obesidade. Entre crianças, estaria em torno de 15%. (ABESO - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica).
Além do aumento da prevalência da obesidade e de ser considerada uma doença grave, é preocupante também, o fato de que a doença tem seu início em idades cada vez mais precoces. No Brasil, de acordo com a pesquisa da Associação Brasileira para Estudos de Obesidade (ABESO), a obesidade infantil triplicou nos últimos vinte anos e segundo documento, elaborado pela OMS, estima- se que 7,3% das crianças menores de cinco anos estão acima do peso. 
Fisberg (2016) afirma que embora a obesidade seja um problema de saúde pública que afeta diversas faixas etárias, é entre crianças e adolescentes que ela desempenha um papel mais importante, devido à complexidade do tratamento, à alta probabilidade de persistência na vida adulta e à associação com outras doenças não transmissíveis com início precoce.
Autores como Odoms-Young e Fitzgibbon (2008) que firmam pesar de existirem fatores individuais que favoreçam o desenvolvimento de excesso de peso em crianças, o papel da família e do ambiente tem grande influência e contribuem para o desenvolvimento de comportamentos associados ao ganho de peso, especificamente em relação a alimentação e a prática de exercício físico. 
O aumento dos índices da doença está relacionado com os (maus) hábitos alimentares e estilo de vida que as crianças têm nos dias de hoje. Os pais, envolvidos na correria do cotidiano e divididos entre várias tarefas, acabam contribuindo para o desenvolvimento de sobrepeso e/ou obesidade dos filhos. Sem tempo para planejar, executar e oferecer uma alimentação adequada optam por alimentos de fácil e rápido preparo, ou mesmo prontos. Esses alimentos são pobres em nutrientes e têm alto conteúdo de gorduras, açúcares, sódio, que são prejudiciais à saúde.
O estilo de vida, facilitado pelos avanços tecnológicos que as crianças levam, também contribui para o aumento de casos de obesidade. A maioria das atividades que elas realizam, concentram-se em torno da televisão, computador e vídeo games e faz com que não precisem se esforçar fisicamente a nada. Por razões como falta de segurança, de tempo ou comodidade, as crianças passam muito tempo em casa, dedicando assim, pouco tempo com a prática de esportes, brincadeiras ao ar livre, ou em alguma outra atividade que as tire do sedentarismo.
A obesidade pode também ser causada por síndromes genéticas e alterações endócrinas, mas estas são responsáveis por apenas 1% dos casos. Os outros 99% são considerados de causa exógena, como os citados acima.
Crianças obesas têm um risco maior de ter vários problemas de saúde, desta maneira a doença precisa ser tratada o mais cedo possível. A obesidade afeta vários órgãos do corpo, provocando consequências físicas e emocionais.
Em estudo, realizado na Universidade da Califórnia (UCLA) em 2013, pesquisadores descobriram ligações entre a obesidade e diversos indicadores de saúde geral, incluindo mais deficiências: uma maior tendência para problemas emocionais e comportamentais; maiores taxas de repetência, alta abstenção na escola e outros problemas escolares; TDAH; transtornos de conduta, dificuldades de aprendizagem; atrasos de desenvolvimento; problemas ósseos, articulares e musculares; alergias; dores de cabeça e infecções de ouvido.
Por ter causas e consequências tão complexas, a obesidade acaba se tornando uma doença de tratamento difícil e disponibilizar tratamentos eficazes é urgente e de suma importância. É importante destacar que para obtenção de resultados positivos, é necessário o cuidado da equipe multidisciplinar composta por: pediatra, nutricionista, psicólogo e educador físico. 
Verificando que o aumento da prevalência da obesidade está ocorrendo em crianças em idades cada vez mais precoces, que se não tratada no período da infância, tem grande probabilidade de continuar na adolescência e vida adulta, e ainda, que a doença está relacionada a várias complicações, inclusive psicológicas é interesse deste estudo pesquisar de que maneira o profissional de psicologia pode contribuir no tratamento oferecido às crianças obesas.
Verifica-se na literatura que é possível introduzir tratamentos relativamente breves e satisfatoriamente eficazes para a perda de peso, de orientação cognitivo comportamental (TCC), desenvolvida pelo psiquiatra norte americano Aaron Beck, nos cuidados de saúde da infância. 
Kirschenbaum & Gierut, (2012) afirmam que a TCC, em conjunto com a reeducação alimentar e atividade física, está entre as recomendações dos especialistas para o tratamento da infância e adolescência. 
Infelizmente as consequências do excesso de peso vão muito além de uma preocupação estética. 
�
CAPÍTULO 1 - A OBESIDADE NA INFÂNCIA
1.1 Classificação da obesidade infantil
O padrão internacional para diagnóstico da obesidade nos adultos é o Índice de Massa Corporal (IMC). Em crianças e adolescentes, a classificação de sobrepeso e obesidade, segundo o IMC, é mais arbitrária, não se correlacionando com morbidade e mortalidade da forma como a doença é definida nos adultos. 
Na fase da infância há variação da corpulência durante o crescimento, assim a interpretação difere de acordo com o sexo e a faixa etária. Calliari e Kochi (2010) verificaram que na faixa etária pediátrica a obesidade era diagnosticada pela avaliação do peso em relação ao peso esperado para altura, sendo considerado diagnóstico de obesidade um peso maior que 120% do peso esperado. 
Em crianças maiores que 5 anos, ainda são comumente utilizadas as curvas americanas de IMC do National Center for Health Statistics (NCHS), específicas para cada sexo, que consideram como diagnóstico de sobrepeso e obesidade os percentis acima de 85 e 95, respectivamente. 
Segundo a Associação Brasileira para Estudos de Obesidade, a ABESO (2016, p.131) o limite de normalidade é estabelecido por curvas de IMC específicos para idade e sexo, sendo classificadas como sobrepeso e obesidade, respectivamente quando maior ou igual a +1 e +2 escores Z-IMC após os 5 anos de idade.
Tabela 1 - Valores de referência para diagnóstico do estado nutricional utilizando as curvas de IMC para idade, da Organização Mundial de Saúde. 
Fonte: baseada nas Diretrizes Brasileiras de Obesidade (2016, p.132.)
 Valor encontrado na criança 					 Diagnóstico nutricional 
< Percentil 0,1 			< Escore z -3 				Magreza acentuada
 ≥ Percentil 0,1 e < Percentil 3	 ≥ Escore z -3 e < Escore -2 		 Magreza 
≥ Percentil 3 e < Percentil 85 	≥ Escore z -2 e < Escore +1 		 Eutrofia
≥ Percentil 85 e < Percentil 97 	≥ Escore z +1 e < Escore +2 		 Sobrepeso 
≥ Percentil 97 e ≤ Percentil 99,9 	≥ Escore z +2 e ≤ Escore +3 		 Obesidade 
> Percentil 99,9 > Escore z +3 						 Obesidade grave
O Brasil adota as curvas de IMC da Organização Mundial da Saúde (OMS), disponíveis para meninas de 0 a 5 anos de 5 a 19 anos, e também para meninos do nascimento até 5 anos e de 5 a 19 anos.
De acordo com Calliari e Kochi (2010) a avaliação de adiposidade através das medidas de pregas cutâneas é pouco reprodutível e sua utilidade na prática clínica é limitada. Outros exames para avaliação de quantidade de gordura corporal, como bioimpedância, ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e densitometria também não são utilizados rotineiramente.1.2 Etiologia da obesidade infantil
Desde o nascimento a criança experimenta situações que se associam com frequência à obesidade como: obesidade dos pais, sedentarismo, peso ao nascer, aleitamento materno e fatores relacionados ao crescimento. A associação entre a obesidade da criança e o IMC dos pais parece ser significativa a partir da idade de 3 anos e permanece até a idade adulta. A obesidade da mãe, mesmo antes da gestação, correlaciona-se ao IMC da criança, na idade de 5 a 20 anos.
O estilo de vida, facilitado pelos avanços tecnológicos que as crianças levam, contribui para o desenvolvimento da doença. A maioria das atividades que elas realizam, concentram-se em torno da televisão, computador e vídeo games e faz com que não precisem se esforçar fisicamente a nada. Por razões como falta de segurança, de tempo ou comodidade, as crianças passam muito tempo em casa, dedicando assim, pouco tempo com a prática de esportes, brincadeiras ao ar livre, ou em alguma outra atividade que as tire do sedentarismo.
Outro fator predisponente à obesidade é a precocidade da adiposidade em crianças nascidas pequenas para idade gestacional. De acordo com As Diretrizes Brasileiras de Obesidade (2016, p.132), a análise da curva do IMC corrigido para a idade demonstrou que este aumenta durante o primeiro ano de vida e depois diminui a partir dos 12 meses. Um valor mínimo do IMC permanece até a idade de 4 a 8 anos, quando novamente se eleva. O aumento precoce, antes da idade de 5 anos e 6 meses, associou-se a um aumento rápido do valor do IMC, elevando o risco de obesidade na idade adulta.
A obesidade pode também ser causada por síndromes genéticas e alterações endócrinas, mas estas são responsáveis por apenas 1% dos casos. Os outros 99% são considerados de causa exógena.
É importante ressaltar que um fator de proteção contra o surgimento da obesidade é o aleitamento materno.
1.3 Epidemiologia da obesidade infantil
Os casos de obesidade infantil estão aumentando de forma significativa no mundo. Doença crônica, de etiologia multifatorial, resultante da interação de genes, ambiente, estilo de vida e fatores emocionais, a doença traz consequências graves para a saúde do indivíduo. 
A Organização Mundial de Saúde aponta a obesidade como um dos maiores problemas de saúde pública no mundo. A projeção é que, em 2025, cerca de 2,3 bilhões de adultos estejam com sobrepeso; e mais de 700 milhões, obesos. O número de crianças com sobrepeso e obesidade no mundo poderia chegar a 75 milhões, caso nada seja feito. 
No Brasil, a obesidade vem crescendo cada vez mais. Alguns levantamentos apontam que mais de 50% da população está acima do peso, ou seja, na faixa de sobrepeso e obesidade. Entre crianças, estaria em torno de 15%. (ABESO - Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica).
Além do aumento da prevalência da obesidade e de ser considerada uma doença grave, é preocupante também, o fato de que a doença tem seu início em idades cada vez mais precoces. No Brasil, de acordo com a pesquisa da Associação Brasileira para Estudos de Obesidade (ABESO), a obesidade infantil triplicou nos últimos vinte anos e segundo documento, elaborado pela OMS, estima- se que 7,3% das crianças menores de cinco anos estão acima do peso. 
�
Fisberg (2016) afirma que embora a obesidade seja um problema de saúde pública que afeta diversas faixas etárias, é entre crianças e adolescentes que ela desempenha um papel mais importante, devido à complexidade do tratamento, à alta probabilidade de persistência na vida adulta e à associação com outras doenças não transmissíveis com início precoce.
1.4 A influência familiar no comportamento alimentar da criança 
A formação dos hábitos alimentares ocorre na primeira infância, fase em que a criança experimenta e internaliza padrões de comportamento alimentar. É no contexto familiar que ela experimenta sabores, cheiros, textura, quantidade de alimentos, horário, qualidade do ambiente (tranquilo ou não), relação dos familiares com o alimento etc. 
A criança tem como referência os pais ou as pessoas que convivem com ela. Eles são os responsáveis não só por incentivar uma alimentação saudável, mas também por garantir um ambiente que ofereça alimentos saudáveis. A criança gosta de imitar os outros nessa fase e está sempre observando o comportamento de quem está ao redor. Isso fica mais frequente na companhia dos pais, quando atentas, observam cada gesto para depois imitar ou dramatizar em uma brincadeira, ou até em uma situação parecida, na escola por exemplo. É comum assistir no consultório a uma criança imitando o pai ou a mãe fumando, dando broncas, ou gesticulando de forma parecida como a de seus pais. Nas horas das refeições, ou quando o alimento está presente isso não é diferente. A criança observa os hábitos alimentares de seus pais e vai construindo os seus.
É preciso lembrar que o público infantil é alvo de propagandas apelativas que associam personagens do universo infantil a alimentos ricos em açúcar, gordura e sódio, elementos prejudiciais à saúde. Os pais são os responsáveis por dar ou não o que os filhos querem ou veem nestas propagandas e mais uma vez, serem ou não referência para a construção do hábito alimentar da criança.
 1.4.1 Alimento: recompensa ou punição?
“A alimentação pode ser fonte de muitas descobertas para a criança e ser um modo de demonstrar carinho e cuidado, mas pode também servir para chantagens. O hábito de oferecer às crianças doces ou outras guloseimas, como forma de recompensa, estimula a ingestão de alimentos além das necessidades nutricionais. O prêmio por ingerir alimentos nutritivos valoriza mais a recompensa do que o próprio alimento. Frases como “coma toda a refeição para ganhar a sobremesa”, “coma as verduras e legumes e você poderá sair para brincar” são exemplos disso. Faz parte da cultura esse tipo de troca, a qual pode colaborar para o desenvolvimento da obesidade, uma vez que as crianças vão associando alimentos às sensações que eles proporcionam”. (Cadernos de Atenção Básica, nº 38, Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade, 2014, p.45)
Os comportamentos alimentares e a obesidade podem ter um significado importante para a família. Conforme a citação acima, os pais, muitas vezes atribuem ao alimento outras funções além da de nutrir. O alimento se transforma em recompensa ou punição para seus filhos.
A família, portanto, tem grande influência (negativa ou positiva) na formação de hábitos alimentares saudáveis de uma criança. 
Podemos concluir que a obesidade infantil não é vivida só pela criança. A família tem grande importância no desenvolvimento e manutenção da doença. Muito se fala sobre a melhoria dos hábitos alimentares e a prática de atividade física para combater a obesidade na infância, mas essas mudanças só serão possíveis se a família criar condições para tal.
1.5 Doenças associadas da obesidade infantil
A obesidade infantil está relacionada a várias complicações físicas, psicológicas, sociais como também a uma maior taxa de mortalidade. 
As crianças obesas são mais propensas a ter: pressão arterial e colesterol elevados (fatores de risco para doenças cardiovasculares); aumento do risco de diminuição da tolerância à glicose, resistência à insulina e diabetes tipo ; problemas respiratórios como asma e apneia do sono; problemas articulares e desconforto musculoesquelético; doença hepática gordurosa, cálculos biliares e refluxo gastro esofágico; problemas psicológicos como baixa autoestima, insegurança, ansiedade, depressão; problemas sociais como bullying e estigma.
O risco de síndrome metabólica, na vida adulta, é maior nos indivíduos que apresentaram obesidade na infância.
Em estudo, realizado na Universidade da Califórnia (UCLA) em 2013, pesquisadores descobriram ligações entre a obesidade e diversos indicadores, entre eles: uma maior tendência para problemas emocionais e comportamentais; maiores taxas de repetência, alta abstençãona escola e outros problemas escolares; TDAH; transtornos de conduta e dificuldades de aprendizagem. Os resultados revelaram que quanto mais obesa a criança, maior o seu risco de apresentar problemas de saúde. Mesmo quando comparadas crianças obesas às crianças com sobrepeso, as primeiras são mais propensas a apresentar um quadro de saúde pior e mais comorbidades. Crianças obesas, geralmente, são quase duas vezes mais propensas a ter problemas de saúde múltiplos. A probabilidade de essas complicações ocorrerem aumenta quanto mais tempo o indivíduo se mantém obeso, assim como mais precocemente a doença se instalar.
A ABESO informa que a probabilidade de que uma criança obesa permaneça obesa na idade adulta varia de 20% a 50% antes da puberdade e 50% a 70% após a puberdade. O risco de morte em adultos obesos que foram crianças ou adolescentes obesos em comparação aos adultos magros cuja infância e adolescência foram de peso normal é significativamente maior.
1.6 Aspectos psicossociais relacionados à obesidade infantil
As pesquisas sobre aspectos psicológicos da obesidade desenvolveram-se desde 1950 e atualmente sabe-se que estes incluem forças internas e externas, assim como, processos aditivos, sociais, culturais, do desenvolvimento e psicopatológicos (Swencionis & Rendell, 2012).
De acordo com estudo realizado por Tomaz e Zanini (2009), formas de enfrentamento de problemas como descarga emocional estão associadas a comportamentos alimentares inadequados. Pessoas com labilidade emocional, inseguras, nervosas, ou com dificuldades para lidar com situações estressantes, ao se depararem com um problema, ao invés de enfrentá-lo para resolvê-lo, tendem a descarregar na comida, seus sentimentos para diminuir a ansiedade que sentem e acabam desenvolvendo um (ou mais) transtorno alimentar e/ou obesidade. 
Crianças obesas vivenciam situações no cotidiano que trazem consequências prejudiciais ao seu desenvolvimento psicossocial, tais como: dificuldades nas atividades físicas, são frequentemente chamadas por apelidos jocosos (“gorda baleia, saco de areia”), sofrem discriminação dos colegas, têm vergonha de tirar a roupa na frente dos outros. Essas situações têm consequências prejudiciais para o desenvolvimento psíquico e social da criança. Alguns aspectos psicológicos como sentimento de inferioridade, desprezo por si mesma, insegurança, dependência, imaturidade e passividade, acompanham a obesidade infantil. Essas características se articulam na dinâmica psicossocial da criança e promovem sentimentos como aumento da tristeza, solidão e nervosismo. Além da dificuldade enfrentada devido ao preconceito e discriminação sofridos no ambiente escolar a criança obesa também pode se deparar com aquelas advindas do ambiente familiar, na forma como são vistos e tratados. Essas considerações sustentam, de forma unânime, que a obesidade acarreta dificuldades tanto para a saúde física quanto para a mental, não importando a idade do indivíduo. 
Além da abordagem médica, nutricional, fisioterapêutica, a abordagem de questões emocionais e comportamentais é necessária no tratamento das crianças obesas.
1.7 Tratamento 
Existem vários estudos sobre estratégias de tratamento da obesidade em adultos. O mesmo não acontece em relação à obesidade infantil. Não há consenso na literatura para um tratamento padrão para o sobrepeso e a obesidade infantil. Isso se deve, segundo as Diretrizes Brasileiras de Obesidade (2016, p.137), pela inconclusividade derivada de problemas metodológicos frequentemente encontrados nos trabalhos disponíveis. E acrescenta: “apesar de não existir um modelo padrão para atendimento às crianças obesas o tratamento convencional fundamenta-se na redução da ingestão calórica, aumento do gasto energético, modificação comportamental e envolvimento familiar no processo de mudança. O tratamento se dá em longo prazo e sugerem-se visitas frequentes” (Diretrizes Brasileiras de Obesidade (2016, p.137).
1.7.1 Tratamento dietético
O tratamento dietético deve focar-se na adequação da ingestão calórica e no suprimento das necessidades nutricionais para a idade. A proporção calórica dos macronutrientes deve segui a recomendação das diretrizes nacionais e internacionais de alimentação saudável. Do total de calorias da dieta, 15% devem provir de proteínas, 50% a 55%, dos carboidratos e 30% das gorduras.
1.7.2 Atividade física
Com relação à prática de atividade física, não há indícios de qual seria a prescrição mais adequada. Tanto para adultos quanto para crianças e adolescentes, há um extensivo debate na literatura de qual seria a duração, intensidade e frequência ideais para o exercício. É evidente que o incremento do gasto energético com diminuição de hábitos sedentários e aumento de exercícios físicos é determinante para perda de peso. É consenso que a prescrição deve ser adequada ao sexo e à idade. O tratamento se dá em longo prazo e sugerem-se visitas frequentes. Deve haver um constante reforço estruturado em relação ao comportamento, envolvendo aumento de brincadeiras que envolvam atividade física vigorosa (pelo menos 1 hora por dia), redução do uso de telas (menor de 1 hora por dia somando televisão, computador, videogame estático, celular, tablet, etc.), metas de alvos da dieta, mas sem nenhuma menção de metas de peso para o paciente, especialmente nos adolescentes. 
1.7.3 Tratamento psicológico
Luz e Oliveira (2013) em estudo de revisão da literatura afirmam que:
Obesos em tratamento costumam valorizar a oportunidade de pensar sobre alimentação e peso em uma perspectiva psicológica O entendimento dos seus padrões alimentares e das suas dificuldades para a manutenção de um peso saudável fornece importantes insights e diferentes formas de abordar as questões relativas à perda de peso. Este tipo de abordagem resulta em melhoras também na qualidade das suas relações interpessoais, na autoestima, assim como a conclusão de que não existe uma solução mágica para o problema da obesidade. A melhor forma de tratar a obesidade deve envolver mudanças sustentáveis a longo prazo. Desta forma, trabalhar com os fatores psicológicos associados a alimentação e peso é uma importante contribuição no tratamento da obesidade (Yilmaz, Povey & Dalgliesh, 2011).
A Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) tem sido utilizada para o tratamento da obesidade. Nesta abordagem, intervenções cognitivas tem o objetivo de reestruturar pensamentos disfuncionais e intervenções comportamentais são usadas para mudar comportamentos inadequados. As intervenções comportamentais também são úteis para identificar cognições associadas a comportamentos específicos (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1997). Especificamente em relação à TCC para o emagrecimento, parte-se do pressuposto que modificando o pensamento, o comportamento alimentar também será alterado e desta forma se dará a perda de peso (Beck, 2011). 
�
1.7.4 Tratamento medicamentoso
Para indicação do tratamento medicamentoso do sobrepeso e obesidade na criança deve ser usado o ponto de corte do Z-IMC de +2 com avaliação em longo prazo dos riscos e complicações relacionados com o peso após tentativa prévia de mudanças estruturadas que envolvam modificação comportamental com redução da ingestão calórica e aumento do gasto energético, em visitas frequentes, com envolvimento familiar, e se necessário, de aumento do grau de estruturação das mudanças, do envolvimento familiar, do cuidado multidisciplinar e da frequência das visitas.
1.7.5 Intervenções terciárias
As intervenções terciárias na população pediátrica e nos adolescentes, só devem ser consideradas para pacientes que não responderam ao tratamento convencional e apresentam graves comorbidades associadas ao excesso de peso. Essa intervenção pode considerar um protocolo de substituição de refeições com dieta de muito baixas calorias, medicação antiobesidade e, em último caso, cirurgia bariátrica. Os riscos e benefícios dessas condutas devem ser cuidadosamente avaliados, caso a caso,até que se obtenha maior nível de evidência. 
�
CAPÍTULO 2 – A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL 
2.1 O que é Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)?
Temos testemunhado, nos últimos anos, um aumento da utilização da TCC – Terapia Cognitivo Comportamental no mundo. As publicações sobre essa abordagem têm sido cada vez maiores na área da saúde, demonstrando a sua eficácia nos tratamentos de diferentes transtornos psicológicos,
Os termos terapia cognitiva (TC) e o termo genérico terapia cognitivo comportamental (TCC) são usados com frequência como sinônimos para descrever psicoterapias baseadas no modelo cognitivo. O termo TCC também é utilizado para um grupo de técnicas nas quais há uma combinação de uma abordagem cognitiva e de um conjunto de procedimentos comportamentais. 
A TCC teve origem principalmente com os estudos de Aaron Beck, no começo da década de 1960. Beck era professor assistente de psiquiatria e tinha formação psicanalítica. Para que a psicanálise fosse aceita pela comunidade médica, Beck precisaria demonstrar que suas teorias eram válidas empiricamente. No início dos anos 70, Beck dedicou-se a uma série de experimentos com pacientes deprimidos e percebeu que eles tinham algumas características comuns no processamento cognitivo e que essas características tinham relação com os sintomas por eles manifestados. Ele identificou uma tendência no pensamento dos pacientes deprimidos para interpretar os acontecimentos de forma negativista. Essas interpretações eram o resultado de disfunções cognitivas, formadas em sua maioria por pensamentos e crenças dos pacientes deprimidos. 
Após muita observação clínica e utilização de testes experimentais, Beck construiu o modelo cognitivo da Depressão.  A partir de então, foi desenvolvendo um modelo teórico e uma prática correspondente, e submetendo-os a verificações experimentais que as validaram. Assim, para o tratamento da depressão, Beck concebeu uma psicoterapia estruturada, de curta duração, voltada para o presente, direcionada para a solução de problemas atuais e a modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais (inadequados e/ou inúteis) (Beck, 1964).
A partir do modelo cognitivo da depressão, criado por Beck, outros autores adaptaram o modelo cognitivo de Beck e foi havendo uma abrangência desse modelo na compreensão e tratamento de outros transtornos como, por exemplo, no transtorno de ansiedade.
As terapias comportamentais começaram a valorizar progressivamente os aspectos cognitivos, até então negligenciados, o que levou, mais adiante, ao desenvolvimento de uma abordagem cognitivo comportamental. Atualmente a abordagem originalmente desenvolvida para o tratamento da Depressão é utilizada em vários transtornos e populações como: transtornos de ansiedade, transtornos de personalidade, transtornos alimentares, transtorno bipolar, dependências químicas, casais e famílias, crianças e adolescentes, entre outros. (Knapp, 2004). Essas adaptações alteraram o foco, as técnicas e a duração do tratamento, porém os pressupostos teóricos em si permaneceram constantes. 
A teoria cognitiva é baseada na teoria da aprendizagem social que parte do pressuposto de que o comportamento humano é um fenômeno dinâmico, em evolução. O ambiente, as características temperamentais e o comportamento são determinados reciprocamente assim, os contextos têm influência no comportamento e este, molda os contextos. Em algumas situações os contextos do ambiente têm grande influência sobre o comportamento de uma pessoa, enquanto em outras circunstâncias, as características da personalidade de uma pessoa determinarão o comportamento. A teoria da aprendizagem social examina de que forma o comportamento de uma pessoa é influenciado e afeta o ambiente que ela vive. Segundo essa teoria, o comportamento adaptativo e mal adaptativo é aprendido através de interações ativas e passivas do sujeito com o ambiente, particularmente nas interações sociais. Assim, como afirma Garfinkel et. al, 1992, a TCC é postulada na interação recíproca entre eventos ambientais, pensamentos, sentimentos e comportamentos. Cada uma dessas esferas tem um impacto sobre as outras, portanto as intervenções devem ser direcionadas para todas essas áreas. 
E como afirma Beck (2013):O tratamento também está baseado em uma conceituação, ou compreensão, de cada paciente (suas crenças específicas e padrões de comportamento). O terapeuta procura produzir de várias formas uma mudança cognitiva – modificação no pensamento e no sistema de crenças do paciente – para produzir uma mudança emocional e comportamental duradoura.
Assim, a abordagem de Beck, originalmente desenvolvida para o tratamento da Depressão em 1967, deu origem a diferentes abordagens de TCC que são aplicadas hoje em uma variedade de transtornos e populações, incluindo transtornos de ansiedade, dependências químicas, transtornos de personalidade, transtornos alimentares, transtorno bipolar, casais e famílias, e crianças e adolescentes, entre outros. É utilizada nos formatos de grupo, casal e família. 
2.2.1 Modelo teórico cognitivo
O modelo teórico cognitivo surge durante a década de 1960, com os estudos sobre depressão de Aaron Beck e parte da hipótese de que as percepções que uma pessoa tem de uma situação influenciam suas emoções, comportamentos e fisiologia. Assim, não é a situação real que determina o que a pessoa sente, mas sim a interpretação que essa pessoa faz da situação. Um exemplo descrito por Beck (2013, p.51) pode ser verificado quando durante a sessão de cinema de um mesmo filme sobre relacionamento afetivo, três pessoas manifestam respostas emocionais e comportamentais diferentes, baseando-se no que passa em suas mentes enquanto assistem. 
O personagem A pensa: “Que filme interessante. Estou aprendendo várias dicas para ser um bom parceiro”. Ele se sente animado e continuará a assistir o filme.
Já o personagem B pensa: “Nossa, que filme chato! Não tem nada que eu já não saiba”. Ele se sente desapontado, desgostoso e vai embora do cinema.
O personagem C pensa: “Preciso aprender tudo que eles estão mostrando”. Mas, e se eu não conseguir entender? E se eu nunca conseguir me relacionar assim? Esse expectador se sente ansioso, continua prestando atenção no filme e fazendo anotações.
Assistir ao mesmo filme não determinou diretamente como os diferentes personagens se sentiram ou se comportaram. A resposta emocional deles foi mediada pela percepção que cada um teve da situação. Os fundamentos do modelo cognitivo são formados pela tese de que os pensamentos de uma pessoa afetam diretamente seus comportamentos e sentimentos. 
O que faz com que esses personagens interpretem a mesma situação de modo diferente? Por que interpretamos um evento idêntico de forma diferente quando nos deparamos com ele de novo? Estas respostas estão relacionadas com fenômenos cognitivos mais permanentes: as crenças.
2.2.1.1 As Crenças centrais e intermediárias
Desde os primeiros estágios do desenvolvimento, os indivíduos tentam entender o ambiente. É preciso organizar a experiência de maneira coerente para que possam funcionar adaptativamente (Rosen, 1988). Suas interações com o mundo e com os outros, influenciadas pela predisposição genética, conduzem esses indivíduos a um determinado entendimento: suas crenças, que podem variar na sua acurácia e funcionalidade. Um aspecto bastante significativo para o terapeuta cognitivo comportamental é que as crenças nucleares podem ser desaprendidas e novas crenças baseadas na realidade e mais funcionais podem ser fortalecidas durante o tratamento (Beck, 2013, p.55).
Ainda segundo Beck (2013), todo indivíduo, durante a infância, desenvolve determinadas ideias de si mesmas, dos outros e do mundo. Essas ideias são chamadas de crenças centrais ou de crenças nucleares e são compreensões duradouras, globais, rígidas, supergeneralizadas e fazem parte de um nível tão fundamental e profundo que com frequência não são articuladas nem para o próprio indivíduo. São consideradaspelo indivíduo como verdades absolutas 
A crença central que os pacientes acreditam ser legítima acerca de si mesmos, não é percebida na sua totalidade, sendo necessário o terapeuta auxiliá-lo na sua identificação a respeito do sentido dos seus pensamentos. Os pacientes também podem ter crenças centrais negativas sobre outros indivíduos e seus universos e que assim como as crenças centrais a respeito de si próprios, merecem ser examinadas e alteradas, como exemplo, “As outras pessoas não são confiáveis, “As outras pessoas vão me magoar”, “O mundo é um lugar corrompido” (Beck, 1997)”. 
Quando disfuncionais, as crenças provocam uma predisposição ao acontecimento de transtornos emocionais, bloqueando o alcance de metas, tornando-se ativas em situações de vulnerabilidades e consequentemente as informações também são processadas de forma distorcidas. Essa “dinâmica” é chamada de esquema cognitivo. O esquema cognitivo, na abordagem de Piaget é a denominação usada para a estrutura mental hipotética responsável pela organização das informações.
Esses esquemas cognitivos exercem um papel central na manutenção das patologias e problemas psicológicos (Padesky, 1994), pois estabelecem a maneira como a pessoa irá interpretar as informações e são considerados como os esquemas de maior interesse para a clínica cognitiva, já que estão relacionados intensamente aos estados afetivos e aos padrões comportamentais. 
Esquema Cognitivo adaptado de Becker, (2013, p.54)
 +								 					
 
, 
 –
		 
Esta figura representa o esquema cognitivo de J., uma mulher de 45 anos com obesidade. 
A figura central representa a crença nuclear de J.: “eu sou uma fracassada”. Quando ela se depara com algum fato ou dado negativo, esse esquema é ativado e os dados com o símbolo negativo (-) são imediatamente processados e confirmam sua crença central de que é uma pessoa fracassada. Isso faz com que a crença fique ainda mais forte. 
Mas quando J. se depara com dados positivos, ocorre um processo diferente. 
J. recebe um elogio do seu namorado, mas esses dados não se encaixam no esquema. A mente dela desconsidera os dados automaticamente e ela pensa: “ele estava com dó de mim, eu não merecia o elogio”. Essas interpretações transformam os dados positivos em aspectos negativos e então se encaixam no esquema. O mesmo acontece quando ela conta para seu médico que faz atividades físicas com frequência e pensa logo após: “mas não é suficiente”. Ela não nega o fato, mas parece não processar esse fato como positivo e exclui do esquema. 
As crenças centrais influenciam o desenvolvimento de uma classe intermediária de crenças, que são as atitudes, as regras e pressupostos, chamadas de crenças intermediárias.
No exemplo acima J. tinha as seguintes crenças intermediárias: “é terrível fracassar” (atitude); “vou desistir se algum desafio for muito difícil”(regra); “ se eu for à nutricionista e ela me der uma outra dieta, vou fracassar. Se eu não fizer, ficarei bem” (pressuposto).
A interpretação de J. é influenciada pelas crenças e estas influenciam os pensamentos automáticos.
2.2.1.2 Pensamentos automáticos
Os pensamentos automáticos, segundo Beck (1997) fazem parte do nível de cognição mais superficial e encontram-se logo abaixo da superfície da mente consciente. São pensamentos breves, normalmente privados, ou não declarados que surgem de modo automático e estão associados a emoções fortes. 
Todos os indivíduos têm pensamentos automáticos e eles ocorrem quando avaliamos o significado dos eventos da nossa vida. Eles não são, geralmente, acessíveis à consciência, porém podem ser identificados após treinamento adequado. 
Pessoas com problemas psicológicos ou transtornos psiquiátricos interpretam erroneamente situações neutras ou até positivas e vivenciam com frequência, uma invasão de pensamentos automáticos distorcidos. Esses pensamentos dispararm reações emocionais dolorosas que podem gerar comportamentos disfuncionais. Pessoas com transtorno de ansiedade, por exemplo, tem pensamentos automáticos relacionados à desesperança, baixa autoestima e fracasso. (D.A. Clark et al., 1990)
No exemplo de J. podemos identificar um pensamento automático que acontece logo após o elogio de seu namorado: “É mentira, ele está é com dó de mim”.
2.2 Avaliação e conceitualização do paciente
A avaliação é o primeiro passo para que o terapeuta possa desenvolver uma conceituação de seu paciente. A conceituação é um guia fundamental para definição de estratégias de tratamento do paciente. 
Segundo Rangé (2004), a conceituação cognitiva abrange uma coleta de dados das queixas do cliente. Entre estes dados estão a explicação do motivo para o desenvolvimento dessas dificuldades, bem como daquilo que as mantém, e a possibilidade de realização de previsões sobre seu comportamento considerando determinadas condições. 
Durante a avaliação são identificadas quais as técnicas – cognitivas e/ou comportamentais) de atendimento serão utilizadas na terapia. 
Cognitivas: tem como objetivo a identificação dos pensamentos automáticos; reconhecimento destes pensamentos e suas conexões com afetos e comportamentos e a substituição das distorções cognitivas e esquemas disfuncionais por interpretações mais realistas. 
Comportamentais: tem como objetivo a observação, experimentação e modificação dos sintomas comportamentais e produzir uma mudança específica no organismo. 
É importante ressaltar que a TCC não é uma abordagem que utiliza apenas um conjunto de técnicas ou intervenções. Segundo Beck (2011) um mito comum a respeito da terapia cognitivo comportamental, cultivado por pessoas que não leram os livros ou não assistiram a vídeos de terapeutas especialistas, é de que ela é conduzida de maneira fria e mecânica. Na verdade, o primeiro manual de terapia cognitivo comportamental (Beck et al.,1979) já sublinhava a importância de desenvolvimento de uma boa relação terapêutica.
Portanto, como ocorre em outras psicoterapias, é fundamental que um bom rapport seja estabelecido desde o primeiro encontro com paciente (e familiares). Pesquisas demonstram que as alianças positivas estão relacionadas aos resultados positivos no tratamento (Raue e Goldfried, 1994). Para que isso aconteça é necessário que o terapeuta desenvolva e demonstre sentimentos empáticos para seus pacientes e assim, proporcione um clima terapêutico adequado.
2.3 A Terapia Cognitivo Comportamental na infância 
A TCC com crianças, assim como no atendimento aos adultos, é fundamentada na suposição de que existe uma interação entre pensamentos, sentimentos e comportamento do individuo.
Segundo Reinecke, et. al, 2009, 
A TCC com crianças e adolescentes é promissora no sentido de que reconhece explicitamente a importância das variáveis cognitiva, comportamental, afetiva e socioambiental na etiologia e manutenção de transtornos emocionais.
Para que a TCC fosse estruturada para a população infantil foi necessário fazer uma adaptação teórica e metodológica para essa faixa etária.
Aspectos como idade, desenvolvimento cognitivo, afetivo, comportamental e contexto interpessoal e ambiental passaram a ter uma importância fundamental nas intervenções clínicas infantis (Ronen.,T., 1997).
Alguns princípios da teoria cognitiva com adultos são aplicados à psicoterapia infantil como: empirismo colaborativo, a descoberta guiada e a sessão estruturada. A tarefa de casa tem papel central e permite que a criança pratique novas habilidades aprendidas durante a terapia. Assim como com adultos, a terapia com crianças tem como foco os problemas atuais, do cotidiano, que a criança está vivenciando.
Existem algumas diferenças entre a TCC da infância e da vida adulta. Talvez a mais significativa seja o fato de a criança ser trazida à terapia pelos pais ou responsáveis e muitas vezes não reconhecerem que tem dificuldades ou problemas.
Muitas são trazidas para o atendimento, pois algum ambiente (escola, clube, família etc)fez o encaminhamento devido às dificuldades manifestadas por elas.
Outra diferença significativa é que as crianças não exercem controle sobre o início ou término do tratamento, já que não podem escolher quando começam ou terminam a psicoterapia. 
É fundamental que os terapeutas da infância investiguem e analisem as questões existentes no ambiente familiar, escolar e demais grupos em que a criança esteja inserida. Esses ambientes exercem influência no reforço ou extinção das habilidades adaptativas que exerçam função de controle e modelagem dos comportamentos das crianças 
Segundo Heldt et. al, (2013) as primeiras tentativas de aplicação da TCC para jovens eram relacionadas a impulsividade na sala de aula, problemas de comportamento e desatenção, hiperatividade, ou seja, problemas que incomodavam os adultos. Após alguns anos, o tratamento passou a ser aplicado para transtornos “internalizados” como a depressão e ansiedade. 
2.3.1 A procura pelo atendimento psicológico
De acordo com Reinecke, et. al, (2009) é preciso procurar tratamento psicológico para uma criança quando as respostas comportamentais e emocionais dela não são funcionais, ou seja, são inadequadas, causam sofrimento e prejudicam de forma significativa sua adaptação social e escolar. Quando o comportamento da criança se desvia significativamente do que é esperado para a fase em que se encontra, é necessário que os pais/responsáveis procurem ajuda de um profissional para a realização de uma avaliação e diagnóstico para verificar se existe necessidade de tratamento psicológico. A hipótese para essa situação é de faltam habilidades comportamentais mais adequadas e/ou que existem conteúdos cognitivos disfuncionais e/ou a capacidade de resolução de problemas está prejudicada na criança.
2.3.2 A avaliação 
Um dos desafios da terapia cognitivo comportamental com crianças é conciliar as técnicas utilizadas no atendimento com o nível cognitivo da criança, além de ser fundamental considerar o desenvolvimento dos esquemas, afetivo, motivacional, cognitivo, comportamental e de controle dela.
Sendo assim para fazer uma boa avaliação é necessário que o profissional saiba quais são as habilidades verbais, cognitivas, comportamentais e sócio afetivas esperadas e/ou exigidas na etapa do desenvolvimento que a criança se encontra. Se o terapeuta não tiver um bom conhecimento sobre teorias do desenvolvimento cognitivo, emocional e físico e sobre psicopatologia infantil não estará apto a realizar uma avaliação adequada.
Outro aspecto crucial na etapa de avaliação, como descrito no item anterior, é o de investigar qual é a influência que as contingências e o ambiente têm na vida (interior e exterior) da criança. É preciso também, conhecer qual é o lugar e de que forma o processamento individual da informação e a experiência emocional atuam no desenvolvimento e manutenção dos problemas psicológicos da criança. 
A avaliação deve ser realizada com informações de diferentes fontes, pois é necessário considerar a importância do meio que a criança está inserida. A intervenção será tanto mais efetiva quanto maior for a alteração nos elementos negativos que atuam sobre estes (familiares, escola, grupos de esporte etc). Assim, pais, escola e profissionais que atendam a criança (pediatra, nutricionista, entre outros) devem ser incluídos nessa etapa inicial. 
2.3.3 O papel dos pais 
Os pais buscam tratamento psicológico para seus filhos, geralmente, para pedir orientações de como ajudá-los no enfrentamento e superação de algum problema. È importante conscientizar esses pais que eles são referências importantes na vida das crianças. Pais com pensamentos e crenças adaptativos e que estimulam o filho a enfrentar as situações difíceis de uma forma positiva e funcional, ajudam muito na redução dos sintomas de ansiedade deste (Barret, 2003). Outro ponto importante a ser considerado é o fato de que problemas na relação pais e filhos têm um impacto, tanto na manifestação como na manutenção dos comportamentos desadaptativos da criança, portanto, o envolvimento dos pais no tratamento é um componente lógico que não deve ser inimizado (Friederberg, 2004). 
Os pais podem ser consultores, colaboradores ou (co) pacientes na terapia de seus filhos. Como consultores, trazem informações de eventos passados e atuais, fornecendo diversas respostas importantes durante o tratamento. Como colaboradores, são envolvidos no tratamento para cooperarem nas atividades relacionadas ao atendimento e darem continuidade a este. Já como (co) pacientes, participam do tratamento de seus filhos em sessões de terapia familiar e em algumas intervenções específicas com o objetivo de receberem orientações sobre como lidar com a sintomatologia apresentada pelo filho (Ashbar e Ito, 2008).
Quando a família e demais profissionais ou instituições que atendem a criança, apoiam o trabalho do psicólogo, além da intervenção ser mais eficaz, poderá também ser mais efetiva, isto é, alcançar mudanças mais duradouras. (Banaco, 2001).
2.3.4 A terapia
O elo comum entre todas as estratégias da TCC na infância e adolescência é que estas são baseadas em teorias da aprendizagem. Princípios de condicionamento clássico, condicionamento operante, teoria da aprendizagem cognitiva e teoria da aprendizagem social formam a base dos procedimentos utilizados no tratamento de diferentes transtornos nessa faixa etária. 
As crianças são orientadas à ação e o aprendizado é facilitado por situações em que possam fazer algo, através de ações. Quando a criança participa ativamente, com ações se sente motivada e estimulada, além de se divertir. Quanto mais as crianças estão envolvidas e comprometidas com o processo, menos a terapia parece um tratamento ou trabalho. O reforço é uma parte fundamental desse trabalho. As crianças são reforçadas a arrumar os materiais que usaram na sala de terapia, fazer a tarefa de casa, falar sobre seus pensamentos e sentimentos, entre outras atividades.
2.3.4.1 Técnicas e estratégias utilizadas
As técnicas utilizadas são semelhantes às da TCC com adultos, mas devem ser adaptadas de acordo com a idade e fase de desenvolvimento da criança. Se essa adaptação não for feita corre-se o risco de que as técnicas não tragam nenhum benefício para a criança. As técnicas cognitivas simples, como a autoinstrução e intervenções comportamentais, costumam ser aplicadas em crianças enquanto as maiores (9/10 anos) se beneficiarão de técnicas mais sofisticadas, que necessitam de análises mais racionais. Caso uma tarefa terapêutica exija mais do que as capacidades sociocognitivas da criança possuem, a criança pode manifestar comportamentos de esquiva, resistência ou incompetência por estar em uma etapa de desenvolvimento mais precoce. Para que a criança participe do tratamento o terapeuta necessita planejar e oferecer tarefas simples e significativas, sensíveis ao nível de desenvolvimento dela. 
A capacidade de linguagem direciona o terapeuta para escolher as estratégias que utilizam intervenções verbais. Crianças que não tenham muita fluência verbal podem se beneficiar com desenhos, fantoches, jogos, argila, artes manuais e todo material que não dependa de mediação verbal. Histórias, filmes, programas de televisão e música podem facilitar a comunicação através da linguagem. Como afirma Friedberg e Mcclure (2004) “Adaptar as tarefas que estejam à altura da capacidade de linguagem das crianças é um desafio clínico crucial”. 
A TCC com crianças baseia-se em uma abordagem empírica, do “aqui agora”. As intervenções do terapeuta são orientadas para o presente. As crianças ainda não possuem maturidade para compreender claramente a noção de tempo e ter a dimensão da gravidade da doença no futuro. Assim, é prioridade da terapia considerar e trabalhar com as situações que ela está vivenciando e que comprometem a qualidade de vida delas no presente, mas sem desconsiderar as consequências futuras.
2.3.4.2 A tarefa de casa
Uma das estratégias centrais da TCC com crianças é a tarefa de casa.Esta deve ser planejada cuidadosamente pelo terapeuta, pois deve ter um objetivo terapêutico claro, envolver a criança e estar associada com a queixa atual. Geralmente a tarefa de casa fundamenta o que foi trabalhado na sessão. Além disso, deve ser desenvolvida colaborativamente, pois se torna material de propriedade da criança, aumentado, assim, o nível de responsabilidade e a possibilidade de aderência desta. É importante que o terapeuta explique com clareza a tarefa de casa para que a criança não fique confusa e as chances de não conseguir concluir aumentem, pois não conseguirá realizar a tarefa. 
2.3.4.3 Automonitoramento
O automonitoramento é uma técnica utilizada na TCC, que também pode ser aplicada no atendimento às crianças obesas. Essa técnica é aplicada para que a criança aprenda a identificar seus pensamentos e sentimentos. Aos poucos, com a ajuda do terapeuta, a criança desenvolverá a habilidade para identificar distorções cognitivas (“eu não sou capaz”) e maneiras de se comportar (a passividade frente a uma discriminação, por exemplo) que resultam em emoções desagradáveis (menos valia, por exemplo) e de sofrimento (tristeza) para ela, diante de uma situação difícil de seu ambiente (cotidiano escolar, por exemplo). As crianças pequenas, devido à maturidade emocional, necessitam de mais ajuda do que as maiores. O terapeuta deve ensinar a levar em consideração as emoções e diálogo interno, e essa prática tem de ser tornada envolvente a fim de que as crianças aprendam a prestar atenção nos seus sentimentos e pensamentos.
2.3.4.4 O empirismo colaborativo e a descoberta guiada 
Como na TCC com adultos, o terapeuta aborda o paciente em uma atitude de empirismo colaborativo, ou seja, baseado em dados, orienta a criança em direção à resolução de seus problemas, ao invés de fornecer as soluções prontas. Encontramos na literatura teorias que afirmam que a criança aprende com mais facilidade a mudar seus pensamentos disfuncionais, se a razão para essa mudança surgir dela e não do outro, neste caso, o terapeuta. (Greenberger e Padesky, 1999). Para a realização do empirismo colaborativo o terapeuta assume uma postura de curiosidade modela e promove o pensamento flexível, que leva a examinar o problema de muitos ângulos. As crenças do paciente são vistas como hipóteses a serem testadas, em que os pensamentos são avaliados por meio de um processo empírico no qual a criança e o terapeuta fazem uma “investigação” para examinar várias pistas e possibilidades. O processo de descoberta guiada tem objetivo questionar os pensamentos automáticos e crenças da criança. Em vez de coagir o paciente a pensar o que está pensando, o terapeuta emprega a descoberta guiada a fim de encorajar a criança para criar explicações mais adaptativas e funcionais, e assim encontrar estratégias para lidar com as dificuldades que está vivenciando. Esta descoberta estimula uma atmosfera de curiosidade compartilhada entre terapeuta e a criança, mas requer muita paciência e habilidade por parte do terapeuta, permitindo que as crianças construam novas avaliações para si mesmos. Através dessa abordagem, o terapeuta oferece oportunidades para que a criança participe ativamente da terapia e sinta-se estimulada a ter responsabilidade sobre seu tratamento.
�
CAPÍTULO 3 – A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL E A OBESIDADE INFANTIL 
Encontramos nas Diretrizes Brasileiras da Obesidade, 2016, a indicação da TCC como técnica terapêutica auxiliar para o controle de peso. 
Autores como Kirschenbaum & Gierut, (2012) evidenciam que a eficácia da TCC, em conjunto com a reeducação alimentar e atividade física, está entre as recomendações dos especialistas para o tratamento da infância e adolescência. 
A terapia consiste na análise e na modificação de transtornos dos comportamentos associados ao estilo de vida do paciente. Através da aplicação do tratamento comportamental em conjunto com técnicas cognitivas, a TCC tem como objetivo programar estratégias que auxiliam no controle de peso, modificando os hábitos alimentares prejudiciais à criança obesa.
3.1 O psicólogo e a família 
Nos casos de obesidade, a influência familiar é notável e comumente afeta mais de um membro da família. Quando a dificuldade de lidar com a obesidade inclui a família e esse envolvimento leva a mais dificuldades, é fundamental chamar os familiares para a consulta e utilizar os parentes como um recurso de apoio para as mudanças. (Asen et al., 2012). 
Não é tarefa fácil motivar a família da criança obesa a mudar padrões de funcionamento alimentar e comportamental, que estão presentes com intensidade na sociedade atual. Para que isso aconteça é preciso união, firmeza, coesão na relação entre os familiares. 
É importante que, ao receber uma criança obesa no seu consultório, o psicólogo inclua a família na avaliação e no tratamento da doença. A literatura mostra que a inclusão de grupos com várias famílias, durante o tratamento da criança tem sido útil. Nesses grupos os familiares podem trocar dificuldades, dicas, estratégias e buscar soluções para os problemas apresentados (Melo e Ribeiro, 2016).
A criança faz parte e depende de seus pais, não configurando, portanto, um elemento isolado do grupo familiar. No processo da psicoterapia é de fundamental importância que os pais estejam envolvidos, participando e garantindo a continuidade do tratamento. A criança não tem autonomia para procurar ajuda ou realizar as mudanças necessárias para o de sua doença e depende de seus familiares tanto para procurar, como manter o tratamento. Os pais devem estar conscientes da importância da cooperação e de que a obesidade é um risco para seus filhos e gera graves problemas na vida adulta. 
A primeira estratégia de trabalho com os pais na TCC com crianças é a psicoeducação, que é feita através de discussões e leituras sobre o tratamento e sobre desenvolvimento infantil. São dadas oportunidades aos pais para discutirem preocupações e dúvidas sobre seus filhos e oferecer a eles informações úteis sobre a obesidade e o tratamento. A criança aprende habilidades de automudança: identificar e decidir sobre um comportamento particular a ser alterado; avaliar seu nível atual de funcionamento em relação ao comportamento alimentar e identificar desencadeadores e consequências potenciais de seus comportamentos inadequados. Através dessa dinâmica terapêutica o terapeuta visa proporcionar o entendimento dos problemas e dificuldades apresentados pelos familiares e pela criança facilitando a busca por soluções, o que despertará neles o sentimento de esperança e perspectiva de controle frente ao alimento e situações difíceis vivenciadas. 
Outra função do terapeuta é ver o quanto as percepções subjetivas dos pais em relação ao filho correspondem aos dados objetivos. Para isso é preciso mapear quais são as expectativas deles criadas em relação à criança, analisar o lugar que estão ocupando na manutenção da doença e a seguir, ensiná-los técnicas para aumentar os comportamentos desejáveis de seus filhos, ensinando-os, dessa forma, a cativá-los, comportando-se adequadamente. O comportamento das crianças é intencional para obter consequências positivas ou para evitar situações indesejáveis, por isso noções de reforçamento e punição e quando utilizá-los, devem ser passadas aos pais. (Friederberg, 2004) 
Foram feitas pesquisas em que as intervenções psicológicas eram exclusivamente com atendimento aos pais (Janicke, 2013). As intervenções resultaram em redução do peso, melhora na qualidade da alimentação e diminuição de comportamentos não adequados para a redução de peso da criança. Nesta pesquisa os pais foram treinados para utilizarem técnicas como automonitoramento, definição de objetivos, feedback da performance, reforçamento, controle de estímulos, além de receberem instruções em relação ao próprio comportamento. 
3.2 A terapia cognitivo comportamental para crianças obesas 
Segundo a Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica (ABESO), aautoestima do obeso geralmente encontra-se comprometida e é importante estar atento às funções psicossociais, em especial nas meninas. Crianças obesas têm maior risco de desenvolver distúrbio de comportamento alimentar na adolescência e na vida adulta. 
As Diretrizes Brasileiras de Obesidade, (2016) afirma que são aplicadas mudanças comportamentais na maioria dos programas de perda de peso para crianças e adolescentes. O objetivo do tratamento comportamental é contribuir para o reconhecimento e modificação de hábitos inadequados à manutenção de um peso saudável.
Alguns autores defendem que o tratamento cognitivo comportamental de crianças obesas é mais eficaz em relação ao dos adultos, pois na infância o estilo de vida sedentário e os hábitos alimentares pouco saudáveis estão ainda pouco enraizados. (Van den Akker et al., 2007). 
Sabe-se que a obesidade é determinada e mantida por vários fatores. Antes de iniciar o tratamento psicoterápico, torna-se necessário que o profissional faça uma avaliação da criança obesa a fim de identificar quais são esses fatores, verificar de que maneira eles estão contribuindo para a manutenção dos comportamentos inadequados e para as dificuldades emocionais que a criança apresenta em relação à obesidade. 
Essa avaliação inclui entrevistas com pais e outros profissionais/instituições pertinentes ao contexto da criança e tem como objetivo a obtenção de informações sobre o comportamento da criança, seus sintomas cognitivos e fisiológicos.
Uma boa avaliação permite que uma conceitualização da criança seja feita e torna possível o planejamento, por parte do terapeuta, sobre a escolha das técnicas e estratégias utilizadas para a realização das mudanças cognitivas e comportamentais para que se estabeleçam hábitos adequados à obtenção e manutenção de um peso saudável.
A literatura evidencia que um programa de grupo cognitivo comportamental para crianças e adolescentes (com idades entre oito e quinze anos) pode ser eficaz na redução do peso através da adoção de um estilo de vida saudável, desenvolvimento da autoestima e de uma imagem positiva. Os autores sublinham que é requerido o envolvimento dos pais no processo de mudança (Van den Akker et al., 2007).
Brennan et al. (2008) documentam igualmente que treze sessões individuais de entrevista motivacional e TCC, seguidas de nove sessões de manutenção, foram eficazes na melhoria da composição corporal, na saúde cardiovascular, nas rotinas alimentares e de exercício físico e ainda do funcionamento familiar e psicossocial de crianças e adolescentes com excesso de peso e obesidade.
Em estudo publicado pela APA (American Psychological Association) Cushing & Steele mostram a importância dos psicólogos pediátricos de atenção primária, (PCPPs), dentro de uma equipe multidisciplinar, às soluções multifacetadas necessárias para conter a obesidade pediátrica.
Os autores afirmam que PCPPs podem ser excepcionalmente adequados para trabalharem com as famílias utilizando estratégias de modificação de comportamento em casa. O controle de estímulo, a modelagem e o reforço positivo são técnicas dentro do equilíbrio do Programa de Atenção Primária e podem ser extremamente eficazes para ajudar a estabelecer e manter comportamentos positivos de saúde que levam a um balanço energético negativo (Kitzmann et al., 2010). 
No contexto do aconselhamento de peso, os PCPPs devem: 
Incentivar as famílias a remover todos os alimentos "vermelhos" (alimentos não saudáveis) do lar e tornar os alimentos verdes (alimentos saudáveis) facilmente disponíveis e visíveis (ou seja, controle de estímulo).
Incentivar os pais a realizarem os comportamentos que desejam ver em seus filhos, isto é, a modelagem ou o princípio "faça como eu faço".
Lembrar aos pais que os hábitos saudáveis ​​devem ser aprendidos (ou seja, eles não são inatos) e devem ser reforçados positivamente. Uma vez que os comportamentos saudáveis ​​são rotineiros, o reforço positivo pode desaparecer gradualmente.
3.2.1 Estratégias comportamentais 
A TCC utiliza técnicas comportamentais com o objetivo de modificar o comportamento disfuncional que o paciente esteja apresentando em determinada situação. Estas técnicas são formadas por estratégias cognitivas comportamentais e são ferramentas que a criança e seus familiares utilizarão não só na companhia do psicólogo, mas também na sua vida cotidiana.
3.2.1.1 Registro ou diário alimentar
Entre as técnicas cognitivo comportamentais, destaca-se, na questão do comportamento alimentar, a técnica de auto registro que consiste em um relatório sobre as observações da pessoa acerca de um determinado comportamento seu. Fornece informações diretas, mas também permite a análise de informações subjetivas (KNAPP, 2004).
O propósito desse registro é o de localizar quais são os fatores desencadeantes da compulsão alimentar que contribuem para a obesidade. 
É preciso observar e descobrir qual (is) alimento (s) e situações exerce (m) esse papel. Um mesmo alimento pode ser desencadeante de compulsão em um momento e, em outro, não oferecer risco. Essa estratégia servirá para identificar os alimentos e o contexto em que ele se torna um facilitador do comer compulsivo. Essas informações serão de grande utilidade para o profissional de nutrição e de psicologia que, em parceria, utilizam os dados coletados para elaborar o planejamento e ajustes terapêuticos evitando que os fatores ambientais impeçam o êxito do tratamento.
Considerando a população desse estudo, sabemos que crianças pequenas não tem autonomia para realizar o automonitoramento, assim o trabalho de monitoramento pode ser feito pelos pais com auxílio inicial do terapeuta.
Combinado com técnicas cognitivas, esse monitoramento pode identificar pensamentos equivocados dos pais em relação à alimentação, sobre o peso e o aspecto corporal. Essas informações são importantes para o tratamento da criança, já que os pais têm influência direta no estilo de vida do filho. 
Quanto maior a criança mais chances há de que ela participe desse monitoramento. 
3.2.1.2 Controle de estímulos
Pode-se utilizar o controle de estímulos para modificar situações que antecedem os transtornos de comportamento, como o excesso de ingestão e a inatividade física. Esse controle pode feito em conjunto: terapeuta, pais e criança. Alguns exemplos dessa estratégia são: reduzir o uso de telas (menos de uma hora por dia somando televisão, computador, celular, tablet, etc.), estimular a atividade física, como percorrer caminhos a pé, que leve a criança às atividades rotineiras, ao invés de usar sempre algum meio de transporte, fazer programas que evitem a ingestão excessiva de calorias (como ir ao cinema e a restaurantes fast food), realizar passeios ao ar livre que estimule às brincadeiras com atividades físicas (correr, pular, jogar).
3.2.2 Estratégias cognitivas 
Estratégias citadas anteriormente, como o empirismo colaborativo e a descoberta guiada fazem parte das técnicas cognitivas utilizadas no atendimento da obesidade infantil. A seguir , são descritas outras estratégias utilizadas. 
3.2.2.1 Resolução de problemas
A resolução de problemas ensina a criança ou adolescente a lidar com uma situação ansiogênica como um problema a ser resolvido e não como algo incontrolável e sem saída. Terapeuta e pais devem identificar problemas que a criança enfrenta relacionados ao excesso de peso. Os pais geralmente procuram ajuda do psicólogo ou por encaminhamento médico ou porque o filho está sofrendo com estigmas na escola. A criança obesa é frequentemente alvo de preconceitos e discriminações. É bastante comum a utilização de apelidos pejorativos como “baleia, saco de areia”, quando colegas se referem a ela. Essas vivências podem trazer consequências psicológicas prejudiciais ao desenvolvimento psicossocial da criança como a baixa autoestima, insegurança, isolamento, diminuição no rendimento escolar, entre outras. Essa técnica consiste de 5 passos básicos:
Passo 1: identificar doproblema em termos específicos e concretos. 
Passo 2: o paciente é ensinado a gerar soluções possíveis para lidar com o problema. 
Passo 3: é feita uma avaliação de todas as opções levantadas. Aqui, paciente e terapeuta avaliam cuidadosamente as consequências de cada opção. 
Passo 4: ambos escolhem a melhor solução e planejam a implementação desta. Passo 5: colocação em prática da solução escolhida, avaliação dos resultados obtidos e recompensa da experimentação bem-sucedida. Caso não dê certo, são discutidas as modificações necessárias e colocam-se as soluções em prática novamente. Como a resolução de um problema pode se tornar uma tarefa abstrata, tudo deve ser registrado no papel, de modo a concretizar o procedimento.
3.2.2.2 Reestruturação cognitiva
Consiste em modificar o sistema de crenças, de alteração dos pensamentos dos pacientes, propondo uma reestruturação cognitiva. As crianças estão em pleno desenvolvimento cognitivo e ainda não possuem distorções cognitivas, portanto, não há como realizar essa estratégia. Porém, existe a possibilidade do terapeuta identificar as distorções cognitivas dos pais e utilizar essa ferramenta, já que são eles os maiores responsáveis por proporcionar um ambiente favorável para o tratamento da obesidade do seu filho. Um exemplo de uma distorção cognitiva é citado a seguir.
A mãe de G., uma criança obesa de quatro anos, tem dificuldade para dizer não a sua filha quando vai ao supermercado e G. quer algum alimento que não faz parte da dieta recomendada pela nutricionista. Na sessão com a psicóloga que a atende e a sua filha, relata que na sua última visita ao supermercado com G., acabou cedendo e comprando o pacote de biscoitos recheados que a filha queria depois de um ataque de birra. Seu pensamento naquela situação foi: “ter cedido à birra da G. indica que não sou capaz de exercer controle sobre meu comportamento (comprar o biscoito) e que não tenho e não terei autoridade perante minha filha”.
3.3 Suporte social
O suporte social da família, de clínicos e de grupos terapêuticos conduzidos por profissionais da área psicológica e educacionais também podem auxiliar no tratamento da obesidade infantil. 
3.4 Entrevista motivacional
A entrevista motivacional (EM) é um estilo de comunicação centrada no paciente que utiliza técnicas específicas, como a escuta reflexiva, tomada de decisão compartilhada, entre outras.
O aconselhamento baseado na EM é um modelo que ajuda o terapeuta a construir a motivação para o planejamento de um curso de ação, e pode ser uma peça importante e viável para tratar a obesidade em crianças.
Segundo as Diretrizes Brasileiras de Obesidade (2016), a EM aconselhada por prestadores de cuidados de saúde primária aos pais de crianças com excesso de peso com idade entre 2 a 8 anos resultou em reduções estatisticamente significativas no Z-IMC. Em um estudo piloto de seis meses usando EM na atenção primária para 50 famílias com crianças de 5 a 18 anos, houve uma tendência para menor IMC, embora as crianças tenham achado difícil manter a mudança comportamental. 
3.5 Uso de videogames com atividade física ou exergames
Estratégias que visem modificação de comportamento pela troca do videogame tradicional pelo videogame com atividade física têm se mostrado uma oportunidade inovadora para ajudar no combate da obesidade infantil.
O termo descritivo exergame é resultado da fusão das palavras “exercício” e “jogo” e é utilizado para os jogos interativos que combinam videogames com atividades físicas. 
Os consoles de videogames atualmente apresentam uma tecnologia sem fio e sensor avançados de tal modo que o movimento do corpo inteiro pode ser detectado, permitindo uma experiência mais atraente que muitas vezes imita as atividades esportivas, a dança, ou mesmo os exercícios convencionais. Esses jogos podem ser usados como ferramenta no tratamento da obesidade infantil. Estudos examinaram os benefícios do exergame na perda de peso, demonstrando maior frequência cardíaca, consumo de oxigênio, e gasto energético consideravelmente maior em participantes do exergame em comparação com aqueles que jogam videogames sedentários. O gasto energético do exergame é maior em relação ao gasto dos videogames sedentários.
3.6 Genograma e Practice
Segundo o Caderno de Atenção Básica nº38, referente à obesidade, publicado pelo Ministério da Saúde (2014), o genograma pode ser utilizado como ferramenta no atendimento familiar para responder as seguintes perguntas:
Quem mais é obeso na família?
Quais os tipos de relações dos diferentes familiares com os indivíduos obesos?
O excesso de peso está associado com depressão ou outra doença? 
Existe algum padrão, tanto no aparecimento quanto na forma de se relacionar- com quem tem obesidade? Esse padrão se repete por gerações?
Outra forma de avaliar a família é o PRACTICE que aborda várias dimensões que mostram como é o funcionamento da família. Os aspectos abordados são: exploração do problema, dos papéis que cada um desempenha (Rules), do afeto, da comunicação, do tempo no ciclo de vida, da história do adoecimento (Ilness history), da comunidade e do ambiente (Environment) que envolvem a família. 
O Quadro abaixo descreve esses aspectos e sugere ações para abordagem da obesidade no atendimento familiar. 
As dimensões do PRACTICE
Fonte: Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: obesidade. Cadernos de Atenção Básica, nº38 (2014, p.104)
	
Dimensão e breve explicação
	
Ações para abordagem
	
Problema:
Reconhecer o problema a ser enfrentado, seus significados e efeitos para a família.
	
Escutar o que a família diz sobre a obesidade.
Qual o significado da obesidade para os membros da família (culpa? vergonha?)?
Quais os efeitos da obesidade na família (como lidam com determinadas situações, mudanças no cardápio)?
	
Papéis:
Identificar as diferentes funções dos
membros da família, do problema e do profissional de saúde.
	
O que a pessoa com obesidade faz de diferente na família por causa de sua condição?
Como cada membro da família pode agir para
enfrentar a obesidade? 
O que a família espera do profissional de Saúde?
	
Afeto:
Como a família se relaciona afetivamente entre si e com o profissional de Saúde
	
Mostrar empatia.
Autorizar a expressão de sentimentos.
Como é o envolvimento afetivo entre a pessoa com obesidade e os demais membros?
	
Comunicação:
Forma de se comunicar entre os membros da família e com o profissional de saúde
	
Facilitar comunicação aberta.
Não deixar assuntos inacabados.
Desafiar alianças veladas.
	
História do adoecimento:
Como a família vê a obesidade (medos, crenças, padrão entre gerações).
	
Abordar medos e crenças.
Abordar repetições de padrão
	
Comunidade e seus recursos
	
Existem espaços na comunidade que facilitam o enfrentamento da obesidade (locais para atividade física, grupos de controle do peso)?
Como a família vê esses recursos? 
	
Ambiente
	
As combinações para a redução de peso são
dificultadas pelo ambiente externo (escola,
trabalho)?
	
	
Com as informações sobre a família, a forma como os integrantes se relacionam e lidam com a obesidade o psicólogo pode funcionar como orientador e mediador para que a família discuta sobre o que foi coletado e elabore um plano para um melhor funcionamento. 
Os psicólogos da infância têm uma posição especial para ajudar as famílias a fazer as mudanças comportamentais necessárias para frear ou reverter o excesso de peso e estabelecer comportamentos que contribuirão para melhorar a qualidade de vida (Steele, Aylward, Jensen, Cushing, Davis & Bovaird, 2012).
A literatura nos mostra que a Terapia Cognitivo Comportamental oferece várias técnicas cognitivas e comportamentais para o atendimento às crianças obesas. Essas técnicas se complementam e podem ser utilizadas desde o primeiro encontro entre terapeuta e pais, tanto