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1 CENTRO DE ENSINO SUPERIOR DOS CAMPOS GERAIS FACULDADES INTEGRADAS DOS CAMPOS GERAIS COLEGIADO DO CURSO DE NUTRIÇÃO MANUAL DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL CLÍNICA DE NUTRIÇÃO PONTA GROSSA - PR 2014 2 PRESIDENTE DO CONSELHO ADMINSTRATIVO ANTÔNIO CARLOS SHAFRANSKI ANDRÉ MANFROI TOLEDO Coordenação Geral de Gestão Acadêmica Bernadete Aparecida Silveira Jaime Alberti Gomes Jaqueline de Morais Costa Professores da Clínica de Nutrição Coordenador do Curso de Nutrição: Lorene S. Yassin Coordenador da Clínica de Nutrição: Mariana C. Tsuneto 3 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial ÍNDICE Rotinas de Atendimento Na Clínica..............................................................06 Exame Físico...................................................................................................11 Adulto...............................................................................................................14 Orientações Gerais para pacientes em uso de sonda.................................23 Padronização de porções para adultos e lista de substitutos....................25 Ingestão de Água e fibras...............................................................................27 Idoso.................................................................................................................28 Gestante...........................................................................................................29 Lactante...........................................................................................................34 Criança.............................................................................................................35 Adolescente.....................................................................................................41 Desportista.......................................................................................................45 Protocolo de atendimento nutricional ao obeso..........................................47 Cirurgia Bariátrica............................................................................................49 Fichas de Anamnese nutricional....................................................................61 Monitoria ..........................................................................................................77 4 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial ______________________________________________________________ ROTINAS DO ATENDIMENTO NA CLÍNICA População Atendida: Gestantes, crianças, adolescentes, adultos, idosos, candidatos para cirurgia bariátrica e desportistas. Faixa Etária: Todas as idades Horário de atendimento: 7h00min às 12h00min ou 14:00 às 18:00 horas ou 18:40 às 22:00 horas Acadêmicos de quais períodos: 5º, 6º, 7º e 8º período. Disciplinas envolvidas: Nutrição e dietética I e II, nutrição funcional, nutrição esportiva, dietoterapia I e II, educação nutricional, avaliação nutricional e dietoterapia infantil. ORIENTAÇÕES GERAIS PARA O PACIENTE - Os pacientes deverão apresentar-se na Clínica de Nutrição no horário agendado. - Paciente com 15 minutos de atraso, caso outro paciente tenha sido atendido no seu lugar o mesmo deve esperar. - O paciente deverá aguardar seu atendimento na sala de espera. - O paciente deverá avisar a recepção através telefone 3219-8000 / 3901-1900, quando precisar faltar ou chegar atrasado ao atendimento ou mudança de seu telefone para contato. - Somente poderá ter um acompanhante na sala de atendimento. - O atendimento sempre será realizado por um acadêmico de nutrição com supervisão do professor de campo. OBS.: Se o paciente se sentir lesado ou diante de qualquer dúvida com relação ao seu atendimento, procurar o professor supervisor de estágio presente para esclarecimentos. 5 ORIENTAÇÕES PARA O ACADÊMICO - Chegar à clínica de nutrição no horário estabelecido pelo professor. - Usar jaleco limpo e em boas condições. - Manter o controle de pacientes (saber quando o seu paciente tem retorno) – para não agendar 2 pacientes no mesmo horário. - Manter a organização dos materiais da clínica. - Quem pegar um material que estiver acabando avisar o professor. - Não levar nenhum material da clínica sem autorização do professor. - Manter as salas de atendimento organizadas, cadeiras no lugar e não deixar lixo nas mesas. - Simpatia e respeito com os pacientes, colegas e professor. - Fazer silêncio na cabine de atendimento e na clínica. - Após agendar retorno do paciente na agenda da clínica também anotar no cartão do paciente ou no cardápio, para que ele não esqueça o dia da reconsulta. - Trazer caneta, lápis, calculadora, jaleco e tudo o que for necessário para atendimento nutricional, material individualizado de acordo com o plano do paciente. - Preencher corretamente, com todas as perguntas a ficha de anamnese e retorno paciente. 6 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial ______________________________________________________________ ROTINA DE ATENDIMENTO NA CLÍNICA NUTRIÇÃO CESCAGE 1º CONSULTA: (40 minutos) - Verificar na agenda da clínica se o paciente é 1º consulta número 25 se for retorno número 26. - Montar um prontuário para o paciente com a ficha da evolução nutricional e ficha de primeira consulta (anamnese). - Chamar o paciente previamente agendado. - Apresentar-se, dizendo seu nome e que é acadêmico de nutrição. - Levar o paciente até a sala para atendimento. - Explicar ao paciente como é o funcionamento do atendimento da Nutrição na Clínica CESCAGE (página 1). - Realizar a ficha de anamnese alimentar completa. - Conduzir o paciente à sala de avaliação nutricional e realizar as medidas antropométricas e exame físico pertinentes à faixa etária, explicando ao paciente o que será realizado. - Realizar os cálculos antropométricos, diagnosticar o estado nutricional e informá-lo. - Solicitação de Exames bioquímicos pertinentes (caso precise): Hemograma completo; Lipidograma completo; Glicemia de jejum e hemoglobina glicada. TSH, T3 Livre e T4 Livre. - Ao acabar a anamnese, pedir para o paciente aguardar no consultório e ir até o supervisor para discutir o caso com o prontuário completo; - Anotar todas as condutas por escrito para o paciente, com letra legível e sequência lógica. 7 - Voltar ao paciente e tomar as condutas necessárias, de acordo com a discussão prévia com o supervisor; -- Montar o cardápio na ficha do plano alimentar individualizada com o paciente (de acordo com a patologia) - Verificar com o professor se é dia do paciente pagar a consulta. - Agendar o retorno conforme previamente discutido com o supervisor e de acordo com as possibilidades da agenda. - Anotar na agenda da clínica dos pacientes de o NOME COMPLETO, IDADE E TELEFONE PARA CONTATO e no cartão do paciente OU cardápio (à caneta); - Acompanhar o paciente até a porta de saída. - FAZER O SOAP do paciente e mostrar para o professor. - Guardar a anamnese e a ficha de evolução no envelope do paciente, anotar o nome do paciente no envelope e guardar no arquivo corretamente. OBS: Cada aluno deverá ter uma ficha individual onde anotará nome do paciente, quantas vezes o acadêmico atendeu o paciente, peso inicial e final, circunferência abdominal inicial e fina. OBS: Se for paciente pré-cirurgiabariátrica Ou atletas Ou crianças e adolescentes as fichas de anamnese são diferentes. 8 RETORNO: ( 30minutos) - Pegar o prontuário do paciente no arquivo. - Ler o prontuário do paciente antes de chamá-lo, observando as condutas já tomadas, quadro clínico e diagnóstico nutricional. - Discutir com o professor-supervisor antes de chamar o paciente. - Chamar o paciente previamente agendado. - Apresentar-se, dizendo seu nome e que é acadêmico de nutrição, caso nunca tenha atendido o paciente. - Sempre atender o mesmo paciente (Só mudar caso pedido pelo professor); - Não fazer permuta de horários com os pacientes sem solicitar ao supervisor. - Pegar a FICHA DE EVOLUÇÃO CLÍNICA e RETORNO. - Levar o paciente até o consultório para o atendimento. - Deixar o paciente relatar as mudanças na alimentação (Conduzir sem Induzir). - ANOTAR MUDANÇAS. - Realizar a avaliação antropométrica condizente com o caso (pregas 1x mês; circunferências e peso em todas as consultas). - Realizar o exame físico. - Realizar os cálculos antropométricos e comparar mudanças. - Rever se as condutas propostas foram seguidas. - Não orientar o paciente antes de discutir com o supervisor. - Pedir para o paciente aguardar no consultório e ir até o supervisor para discutir o caso e as condutas. - Anotar todas as condutas por escrito para o paciente e colocá-las na ficha, com letra legível e sequência lógica. - Voltar ao paciente e tomar a conduta necessária, de acordo com a discussão prévia com o supervisor. - Agendar o retorno NA AGENDA E CARTÃO DO PACIENTE conforme previamente discutido com o supervisor ou de acordo com as possibilidades do paciente e agenda. - Acompanhar o paciente até a porta de saída 9 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial ______________________________________________________________ EXEMPLO DO PREENCHIMENTO DA FICHA DE EVOLUÇÃO: - Colocar a data - Colocar o PIC: Período inter consulta – tempo da última consulta até hoje - Avaliar a evolução nutricional – se houve perda de peso ou não e o que está envolvido neste contexto. - Avaliar as intercorrências que houve no período, relativo ou não à nutrição. - Anotar o que foi observado no exame físico. - Questionar se está ou não em uso de medicamentos. - Verificar se trouxe exames bioquímicos – anotar na ficha de evolução nutricional. - Deixar o paciente relatar suas mudanças na alimentação, podendo perguntar: o que mudou na alimentação da última consulta até hoje? - Realizar um dia alimentar habitual ou recordatório de 24h. - Anotar a conduta na ficha de evolução* - Anotar a programação para a próxima consulta, incluir o cálculo da TMB, VET e peso utilizado para fazer os cálculos. - Colocar nome legível do acadêmico que atendeu. - Conferência e assinatura do supervisor 10 FICHA DE EVOLUÇÃO CLÍNICA DATA EVOLUÇÃO 25/05/05 PIC: 30 dias RELATO DO PACIENTE: Evolução nutricional: Não perdeu peso – manteve Intercorrências no PIC: não teve Sem uso de medicamentos. Trouxe exames solicitados: alteração no triglicérides. (Anotar Valor) - Não está comendo frutas OU está ingerindo 2 frutas ao dia - Não conseguiu introduzir café da manhã CONDUTA: - Entrega do cardápio de 1800 Kcal, ressaltando evitar açúcares e carboidratos refinados. Preferindo os alimentos ricos em fibras. Ex... - Calculo da TMB: 1250 kcal NET: 1750 kcal – peso ideal utilizado para o Cálculo: IMC de 24,5: 68kg PROGRAMAÇÃO PARA PRÓXIMA CONSULTA: - Conferir a aceitação do cardápio proposto e orientações trabalhadas. - Trabalhar com rótulo alimentar Acadêmico: Nome completo Supervisora: Carimbo e assinatura 11 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial ______________________________________________________________ Exame físico O exame físico é parte integrante da avaliação do estado nutricional e é imprescindível para identificar sinais e sintomas clínicos que nortearão a conduta nutricional individualizada. O exame físico deve ser o mais completo possível e deve procurar sinais que possam dar indícios sobre algum desequilíbrio nutricional. Exame dos Olhos - Verificar a coloração da região da conjuntiva e da esclerótica - A palidez na conjuntiva é um indicativo de anemia - A esclerótica amarela indica icterícia Alterações na cavidade oral - A língua lisa, inflamada, dolorosa ou com atrofia ou hipertrofia das papilas pode sugerir deficiência de riboflavina, niacina, ácido fólico, Vitamina B 12, Piridoxina e Ferro. - A macroglossia (hipertrofia lingual) é um dos sinais típicos de pacientes com hipotireoidismo. - Boca seca - O uso de medicamentos atropínicos ocasiona boca seca. A desidratação, obviamente, também o faz. - Estomatites e glossites - São inflamações da boca e da língua. São secundárias a causas bacterianas, virais e outras. Não devem ser esquecidos aspectos de "glossites" decorrentes de hipovitaminoses, especialmente do complexo B. A presença de glossite requer a pesquisa de sua etiologia. 12 - Doença de Chron - As aftas podem ocorrer na doença de Chron, podendo favorecer o diagnóstico presuntivo. 13 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial ______________________________________________________________ Pele: Verificar hidratação, integridade, palidez, cianose, icterícia, petequias. Unhas: Anemia: unhas quebradiças, secas, opacas, com vários sulcos transversais, formato côncavo da unha (coiloniquia), descolamento distal (onicólise). Doenças cardíacas: unhas curvadas para baixo, alargadas, coloração arroxeada e pontos arroxeados. Doenças renais: engrossamento das unhas, coloração amarelada ou cinzenta, linhas transversais esbranquiçadas, unha metade marrom, metade clara. Alterações nutricionais podem alterar o aspecto das unhas Deficiência de vitamina A: unha com aspecto de casca de ovo, esbranquiçada e quebradiça. Deficiência de vitamina B12: linhas longitudinais escurecidas, cor azul enegrecida. Deficiência de vitamina C: hemorragia, com a presença de pontos avermelhados no leito ungueal. Deficiência de zinco: coloração acinzentada, cutícula seca e engrossada, descamação intensa ao redor das unhas, linhas transversais bem acentuadas. Deficiência de nicotinamida – vitamina B3 (pelagra - doença dos alcoólatras): linhas transversais esbranquiçadas, ausência de brilho e descolamento da parte distal da unha. Quais os medicamentos que causam alterações nas unhas? Minociclina: cor azulada nas unhas. Tetraciclina: cor marrom e descolamento distal. Anticonvulsivantes: diminuição do tamanho das unhas. Antidepressivos: unhas com manchas brancas 14 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial ______________________________________________________________ 1. ADULTOS 1.1 – Coletar dados conforme ficha de anamnese. 1.2 - Coletar dados (peso, estatura, circunferências, dobras cutâneas...) conforme ficha de atendimento. 1.3 – Classificar: 1.3.1 - Conforme: IMC – OMS IMC Classificação < 16 Magreza grau 3 – grave 16 – 16.99 Magreza grau 2 – moderada 17 – 18.49 Magreza grau 1 - leve 18,5 – 24,9 Eutrofia 25-29.9 Pré-Obesidade OU Sobrepeso 30-34.9 Obesidade grau I 35 – 39.9 Obesidade grau II >40 Obesidade grau III OMS, 1997 1.3.2 - Conforme percentual de gordura corporal: 1.3.2.1 - Bioimpedância (adultos sobrepeso e obeso) 1.3.2.2 - Utilizar o somatório de 4 pregas para adultos eutróficos1.3.2.3 - Valores de referências para percentuais de gordura corporal para sedentários e ou praticantes de atividade física leve. Classificação Gordura Corporal % Homens Mulheres Risco de doenças e desordens associadas à desnutrição < 5 < 8 Abaixo da média 6 - 14 9 – 22 Média 15 23 Acima da média 16-24 24-31 Risco de doenças associadas à obesidade _>25 _>32 Fonte: LOHMAN et al, 1992; Adaptado de NIEMAN, 1995. 15 1.3.2.4 - Valores de referências para percentuais de gordura corporal para sedentários e ou praticantes de atividade física leve: Classificação Gordura Corporal % Homens Mulheres Magro < 8 < 13 Ótimo 8 - 15 13 – 23 Leve Adiposidade 16-20 24-27 Adiposidade 21-24 28-32 Obesidade _>25 _>33 1.3.3 – Circunferência da cintura 1.3.3.1 - Risco de complicações metabólicas associadas à Obesidade Classificação Risco Elevado Muito Elevado Mulheres >= 80 cm >= 88 cm Homens >= 94 cm >= 102 cm OMS. 1998 1.3.4 - Circunferência do braço – CB VALOR ENCONTRADO CLASSIFICAÇÃO <= P5 Desnutrido P5-P10 Risco de desnutrição P10-P85 Eutrofia P85-P90 Sobrepeso >=P90 Obeso 1.3.4.1 - Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) X 100 CB Percentil 50 1.3.4.2 - Estado nutricional Segundo CB Desnutrição Grave Desnutrição moderada Desnutrição Leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade CB <70% 70-80% 80-90% 90-110% 110-120% >120% BLACKBURN & THORNTON, 1979. 1.3.5 – Prega Cutânea Tricipital – PCT VALOR ENCONTRADO CLASSIFICAÇÃO <= P5 Desnutrido P5-P10 Risco de desnutrição P10-P85 Eutrofia P85-P90 Sobrepeso >=P90 Obeso 16 BLACKBURN & THORNTON, 1979. 1.3.5.1 - Adequação da PCT (%) = PCT obtida (cm) X 100 PCT Percentil 50 1.3.5.2 – Estado nutricional Segundo PCT Desnutrição Grave Desnutrição moderada Desnutrição Leve Eutrofia Sobrepeso Obesidade CB <70% 70-80% 80-90% 90-110% 110-120% >120% BLACKBURN & THORNTON, 1979. 1.4 - Cálculos do peso ideal – OMS (IMC - 21,5, porém respeitar individualidades, ossaturas, etc.). 1.5 - Para o cálculo do VET: Utilizar a fórmula conforme conduta adequada. 1.5.1 - Necessidades energéticas totais pelo método de HARRIS BENEDICT Esta fórmula é utilizada habitualmente para pacientes internados ou em acompanhamento ambulatorial que apresentam doenças crônicas. Homens: TMB = 66 + (13.7 x P) + (5.0 x A) – (6.8 x I) Mulheres: TMB = 655 + (9.6 x P) + (1.8 x A) – (4.7 x I) Onde: P: Peso em Kg A: Altura em cm I: Idade em anos Parâmetros para aplicação: - Peso ideal se o objetivo é o ganho de peso - Peso atual se o paciente for eutrófico - No caso de obesidade pode-se usar o peso ajustado: Peso ajustado = (Peso ideal – Peso atual) X 0,25 + Peso atual Cuppari, 2005. GET = TMB X FA X FI X FT FATOR ATIVIDADE: Paciente confinado ao leito: 1,2 Paciente acamado, porém móvel: 1,25 Paciente que deambula: 1,3 17 FATOR INJÚRIA: Câncer: 1.1 – 1.45 Peritonite: 1.2 – 1.5 Cirurgia eletiva: 1.0 a 1.1 PO de cirurgia cardíaca: 1.2 –1.5 Desnutrição grave: 1.5 PO de cirurgia geral: 1.0 – 1.5 Fraturas múltiplas: 1.2 – 1.35 Politraumatizados: 1.9 Infecção grave: 1.3 – 1.35 Queimadura: (até 20%): 1.0 - 1.5 Insuficiência cardíaca: 1.3 – 1.5 (sem Queimadura: (20 – 40%): 1.5 – 1.85 fator atividade) Queimadura: (40 – 100%): 1.85 – 2.05 Insuficiência hepática: 1.3 – 1.55 Queimaduras extensas: 2.7 Insuficiência renal aguda: 1.3 Septicemia: 1.4 – 1.8 Manutenção de peso: 1.2 - 1.5 Septicemia: 1.6 Operação eletiva: 1.75 Transplante de fígado: 1.2 – 1.5 Paciente não complicado: 1.0 Transplante de medula óssea: 1.2 – 1.3 Pancreatite: 1.3 – 1.8 Trauma esquelético: 1.35 · Pequena cirurgia: 1.2 Desnutrição Grave: 1,5 Pequena cirurgia: 1.2 Peritonite: 1.2 – 1.5 Pequeno trauma de tecido: 1.14 – 1.37 PO de cirurgia cardíaca: 1.2 –1.5 Queimadura: (até 20%): 1.0 - 1.5 PO de cirurgia geral: 1.0 – 1.5 Politraumatizados: 1.9 Fonte:- Long e col., 1979. FATOR TÉRMICO TEMPERATURA CORPORAL Sem Febre 38º C 39ºC 40ºC 41ºC FATOR TÉRMICO 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Fonte: Kinney citado por Guimarães, 2008. 1.5.2 - Taxas energéticas preconizadas pela FAO/OMS, 1985. Esta fórmula deve ser utilizada para indivíduos sadios ou em acompanhamento ambulatorial com doenças leves. TMB Idade (anos) Masculino Feminino 10-18 16.6 P + 77 A + 572 7.4 P + 482 A + 217 18-30 15.4 P +27 A + 717 13.3 P + 334 A + 35 30-60 11.3 P + 16 A + 901 8.7 P – 25 A + 862 > 60 8.8 P + 11 A +1071 9.2 P + 637 A – 302 P= Peso (kg) A= A (m) 18 FATOR ATIVIDADE Idade em anos Atividade ocupacional Fator atividade MULHERES Fator atividade HOMENS 18,1 – 30 anos Leve 1,55 1,55 Moderada 1,65 1,80 Intensa 1,80 2,10 18,1 – 30 anos Leve 1,55 1,55 Moderada 1,65 1,80 Intensa 1,80 2,10 18,1 – 30 anos Leve 1,40 1,40 Moderada 1,60 1,60 Intensa 1,80 1,80 GET = TMB x FA Se o paciente for sedentário, multiplicar a TMB por 1,2 para o cálculo do GET. 19 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ 1.5.3 - DRI, 2002 - FÓRMULAS PARA CÁLCULO DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS. Parâmetros para aplicação: -DESNUTRIDO: Fazer o cálculo com o peso IDEAL -EUTRÓFICO: Fazer o cálculo com o peso atual -SOBREPESO / OBESO: Fazer o cálculo com o peso ideal e nunca prescrever dieta com valor energético menor que a taxa metabólica basal previamente calculada. Equações para estimativa da necessidade energética de adultos com sobrepeso e obesos de 19 anos ou mais: IDADE GÊNERO ESTIMATIVA DA NECESSIDADE ENERGÉTICA TOTAL KCAL/D PARA DIAGNÓSTICOS DE SOBREPESO E OBESOS 19 anos ou mais Masculino GET = 1086 – 10,1 x idade [a] + atividade física x (13,7 x peso [Kg] + 416 x altura [m]) Feminino GET = 448 – 7,95 x idade [a] + atividade física x (11,4 x peso [Kg] + 619 x altura [m]) IDADE GÊNERO CLASSIFICAÇÃO DOS NÍVEIS DE ATIVIDADE FÍSICA PARA DIAGNÓSTICOS DE SOBREPESO E OBESOS SEDENTÁRIA BAIXA ATIVA MUITO ATIVA 19 anos ou mais Masculino 1,00 1,12 1,29 1,59 Feminino 1,00 1,16 1,27 1,44 ATIVIDADES FÍSICAS RELACIONADAS A CADA NIVEL DE ATIVIDADE FÍSICA (AF) Nível de atividade física Atividade Física Sedentário Trabalhos domésticos, de esforço moderado, caminhadas para atividades relacionadas com o cotidiano, ficar sentado por varias horas. Leve (Baixa) Caminhadas (6,4 Km/h) além das mesmas atividades relacionadas ao NAF sedentário 20 Moderado (Ativo) Ginástica aeróbica, corrida, natação, jogar tênis, além das mesmas atividades relacionadas ao NAF sedentário. Intenso (Muito Ativo) Ginástica aeróbica, corrida, natação, jogar tênis, além das mesmas atividades relacionadas ao NAF sedentário. Cuppari, 2005 1.5.4 FÓRMULAS DE BOLSO Necessidade energética total estimada por recomendação de energia por quilo de peso corporal segundo o objetivo da intervenção nutricional. OBJETIVO RECOMENDAÇÃO Para perda de peso 20-25 Kcal/kg peso/dia Para manutenção do peso 25-30 Kcal/kg peso /dia Para ganho de peso 30-35 Kcal/kg peso /dia Citado (por Martins e Cardoso 2000) Necessidade energética total estimada por recomendação de energia por quilo de peso corporal segundo o objetivo da intervenção nutricional para indivíduos em condição de catabolismo. Para manutenção do peso 30-35 Kcal/kg peso /dia Paraganho de peso 35-40 Kcal/kg peso /dia Citado (por Martins e Cardoso 2000) Necessidade energética total estimada por recomendação de energia por quilo de peso corporal segundo o objetivo da intervenção nutricional para pacientes com obesidade mórbida. OBJETIVO RECOMENDAÇÃO Restrição Energética Moderada 15-20 Kcal/kg peso atual/dia (NUNCA INFERIOR A TMB) Citado (por Martins e Cardoso 2000) 21 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ Bioimpedância - Orientar as seguintes recomendações prévias: - Jejum hídrico e sólido nas 4 horas que antecedem o teste, - Evitar consumo de cafeína (café, chá, chocolate, refrigerante tipo cola) 24 h antes do teste. - Não praticar atividade física moderada ou intensa nas 12 horas que antecedem o teste, - Não consumir bebidas alcoólicas nas 48 horas que antecedem o teste, - Não ingerir medicamentos diuréticos nos 7 dias que antecedem o teste, - Urinar dentro dos 30 minutos que antecedem o teste, - O paciente deverá permanecer deitado por no mínimo 5 minutos antes de iniciar o exame para garantir a distribuição homogênea dos fluidos corporais - A pele deve ser higienizada com álcool para melhorar a aderência - O paciente não deve tocar as superfícies (maca) ou objeto metálicos (objetos pessoais) durante o exame - Não avaliar: mulheres com retenção aumentada de líquidos em função do estágio de seu ciclo menstrual, pacientes com marcapasso e gestantes. SOMATÓRIO DAS 4 PREGAS - Utilizar o somatório de 4 pregas para adultos eutróficos; - Instruções gerais para a aferição das dobras cutâneas: - Identificar e marcar o local a ser medido; - Segurar a prega formada pela pele e pelo tecido adiposo com os dedos polegar e indicador da mão esquerda a 1 cm do ponto marcado; - Manter a prega entre os dedos até o término da aferição; - A leitura deverá ser realizada no milímetro mais próximo de dois a três segundos; - Utilizar a média de três medidas. 22 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ 1.4.2 – Interpretação da Glicemia para adultos e crianças: Jejum: - 70-110mg/dl - Normal - 100-110mg/dl: provável pré diabetes - Acima de 110mg/dl: provável diabetes - Solicitar investigação ao médico quando os valores forem acima de 100 mg/dl. Duas horas pós prandial: (medida sempre após 2 horas de se alimentar) - Abaixo de 140 mg/dl: ideal - 140-200mg: Provável Pré-diabetes - Acima de 200mg: Provável diabetes. -Solicitar investigação ao médico quando os valores forem acima de 140 mg/dl. 1.4.3 – Interpretação do Colesterol para adultos: Lipídios Idade Desejáveis Limítrofes Aumentados CT Adultos <170 170-199 >=200 LDL-C Adultos <110 110-129 >=130 HDL-C <10 anos >=40 10-19 anos >=35 TG <10 anos <=100 >100 10-19 anos <=130 >130 23 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ ORIENTAÇÕES GERAIS PARA PACIENTES EM USO DE SONDA PARA ALIMENTAÇÃO Tipos de Dietas - Artesanal: é a dieta que contém alimentos na sua forma natural (ex.: leite, mel, açúcar, ovo, maisena, óleo de vegetais, caldo de carne, etc.) que deve ser liquidificada e coada. É necessária uma boa combinação dos alimentos para que a dieta esteja completa e equilibrada. - Industrializada: é a dieta que está em forma de pó ou líquida e pronta para ser liquidificada com água ou já está na forma líquida pronta para ser administrada. Estas dietas possuem todos os nutrientes necessários. Preparo das Dietas Se usar a dieta caseira, deverá: - Medir corretamente os alimentos; - Separar todo o material utilizado para o preparo e deixá-lo exclusivamente para esse fim; - Lavar todo o material utilizado com água corrente, enxaguar bem e passar água fervida; - Lavar os frascos com água corrente e detergente utilizando uma escova roliça do tipo de mamadeira para facilitar a higienização; - Se utilizar água, filtrar e ferver (no momento de liquidificar a água deve estar morna); - Se utilizar leite, ferver e deixar morno no momento de liquidificar; - Liquidificar todos os ingredientes no mesmo momento por 2 a 3 minutos até que não fique nenhum pedaço visível. - Depois de batido, passar 2 vezes em uma peneira de malha fina. - Conservar a dieta na geladeira em recipiente tampado (de plástico ou de vidro); - As preparações com leite e sucos devem ser passadas logo após o preparo. 24 - A sopa pode ser feita de manhã, guardada na geladeira e ir tirando a quantidade a ser utilizada. Amornar em banho-maria. Servir à temperatura ambiente. NUNCA UTILIZAR SOPA DO DIA ANTERIOR. A sopa pode ficar na geladeira por no máximo 12 horas - A dieta deve ser servida sempre à temperatura ambiente - Os frascos deverão ser separados: um para água, outro para sopa e outro para preparações doces com leite. - Os exclusivos para água poderão ser utilizados por 10 dias, os outros no máximo três dias, depois desprezar; - Passar 50ml (copo de cafezinho) de água logo após ter terminado de passar a dieta. - Serve tanto para limpar a sonda quanto para ajudar a hidratar o paciente. Essa água deve ser fervida por 5 minutos e ser passada à temperatura ambiente. NÃO usar alimentos fortes e irritantes como: refrigerantes, temperos fortes, alimentos ácidos, hortelã, café, chocolates, etc. Se usar a dieta industrializada, deverá: - Utilizar a quantidade de pó determinada; - Utilizar água filtrada e fervida; - Liquidificar o pó com a água morna; - Passar em temperatura ambiente; - Caso prepare antecipadamente conservar em geladeira e retirar o volume a ser administrado 30 a 60 min. antes até que atinja a temperatura ambiente; - Se líquida e pronta para uso, administrar a quantidade prescrita; CUIDADOS PRELIMINARES PARA A ADMINISTRAÇÃO: - Elevar a cabeça do paciente (30º) com dois travesseiros para alimentar e permanecer nesta posição ate 1 hora após a refeição ter sido administrado. - Observar perdas e ganhos de peso. Se isso ocorrer de maneira rápida ou inesperada, procure a nutricionista para readaptar a dieta. - Observe as fezes: cor, consistência (diarréia ou intestino preso), presença de sangue (nesse caso, entre em contato com seu médico). 25 - É importante receber todas as dietas. No entanto, quando acontecer de perder ou atrasar o horário, não tentar compensar a dieta perdida, dobrando o volume da próxima dieta. Isto poderá causar mal estar gástrico ou diarréia. - Em caso de intestino preso: passar suco de mamão com ameixa preta e 1 colher (chá) de óleo. - Em casos de vômito: suspender os horários seguintes ate cessar o vômito. Reiniciar com 100 ml de chá. No horário seguinte 200 ml de suco de fruta (não ácida) e no 3º horário voltar à dieta prescrita. PADRONIZAÇÃO DE PORÇÕES PARA ADULTOS Grupo- Porções 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 2600 Pães, cereais, massas, batatas 3 4 4 5 6 6 7 8 Verduras/legumes 3 3 3 3 3 3 4 4 Frutas 3 3 3 3 3 3 4 4 Leite/derivados 2 2 3 3 3 3 3 3 Carne 1 1 1 1 1 2 2 2 Feijões 1 1 1 1 1 2 2 2 Óleos/gorduras 0 1/2 1 1 1 1 1 1 Açúcares 0 1/2 1 1 1 1 1 1 Valor calórico total estimado 1190 1431 1643 1873 1943 2188 2423 2573 Distribuição das porções conforme o valor calórico total da dieta: 26 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ORIENTAÇÕES GERAIS PARA MONTAR O CARDÁPIO - Ao realizar a montagem das dietas com menos de 1600 Kcal (hipocalóricas), lembre-se que existe grande probabilidade de haver deficiência de alguns micronutrientes, como ferro, cálcio, magnésio, assim, sugere-se que se faça o cálculo dos micronutrientes para avaliar a necessidade de suplementação; - Ao montar o cardápio, insira no mínimo um alimento fonte de vitamina C e um alimento fonte de vitamina A; - Uma dieta cujas necessidades de proteína animal (carnes e leite) estejam adequadas, automaticamente, a quantidade de vitaminas do complexo B também estará adequada; - A vitamina B12 é uma vitamina presente somente nos alimentos de origem animal. DISTRIBUIÇÃO DE MACRONUTRIENTES Nutrientes SBAN RDA DRI Carboidratos 60-70% 50-60% 45-65% Proteínas 10-12% 10-15% 10-35% Lipídios 20-25% 25-30% 20-25% INGESTÃO DE ÁGUA RECOMENDADA PELA DRI (DIETARY REFERENCE INTAKES) PARA CADA FAIXA ETÁRIA E SEXO Bebês (anos de idade) Ingestão de água total (litros/dia) 0-6 0,7* 7-12 0,8** Crianças 1-3 1,3 4-8 1,7 Meninos (anos de idade) 9-13 2,4 14-18 3,3 19-70 3,7 Meninas (anos de idade) 9-13 2,1 14-18 2,3 27 19-70 2,7 Gravidez 14-50 (anos de idade) 3,8 Lactação 14-50 3,8 * provenientes do leite materno ** provenientes do leite materno + alimentação complementar Idade (anos) Ingestão adequada (AI) de fibras totais (g/dia) Homens 19-50 38 51 ou mais 30 Mulheres 19-50 25 51 ou mais 21 Gestante 14 ou mais 28 Nutriz 14 ou mais 29 Crianças Idade + 5 28 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ 2 IDOSOS 2.1 – Coletar dados conforme ficha de anamnese. 2.2 - Coletar dados ( peso, estatura, circunferências...) conforme ficha de atendimento. 2.3 – Classificar: 2.3.1 - Conforme: IMC – OMS IMC Classificação <22 Magreza 22-27 Eutrofia >27 Excesso de peso Fonte: LIPSCHITZ, D.A., 1994. 2.3.2 - Conforme: IMC – OPAS IMC Classificação <23 Baixo Peso 23> IMC < 28 Eutrofia >28 e <30 Sobrepeso >=30 Obesidade Fonte: Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS)2003* 2.4 - Exames bioquímicos a serem acompanhados: de acordo com a doença apresentada e estado nutricional, atenção às doenças da idade. 2.5 - Cálculo do peso ideal: determinar IMC entre 22-27 2.6 - Para o cálculo do VET: Utilizar a fórmula conforme conduta adequada. 2.6.1 - Necessidades energéticas e protéicas Segundo SBAN (1990) as recomendações energéticas para idosos são: - Sexo masculino: 2200 Kcal/dia - Sexo feminino: 1850 Kcal/dia Há uma redução das necessidades energéticas de 2 a 4% por década; Necessidade proteica segundo Waitzberg (2001): 0,8 a 1,0 g/ kg/ dia; 29 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ 3 GESTANTE 3.1 Primeira consulta coletar os seguintes dados: Idade gestacional, materna e atividade profissional; Fatores de risco: idade materna < 17 anos e > 35 anos; esforço físico; stress; exposição a agentes físicos, químicos e biológicos; situação conjugal insegura; baixa escolaridade; condições de moradia desfavorável; altura < 1,45m; peso <45kg e > 75kg; uso de drogas; baixa renda per capta; História reprodutiva anterior desfavorável; Doença obstétrica atual: pré-eclâmpsia e eclâmpsia, ganho de peso inadequado, etc; Intercorrências clínicas: cardiopatias, hipertensão arterial, doenças infecciosas, etc; Avaliação dos sinais, sintomas digestivos e função intestinal; Avaliação das condições para o aleitamento materno e orientações para condicionamentos dos mamilos; Avaliação de exames complementares: glicemia, hemograma, lipidograma e PA; Coletar peso (pré-gestacional e atual) e estatura Calcular o IMC atual Calcular o IMC pré - gestacional Calcular a semana gestacional, considerando como semana seguinte a partir de 4 dias. Ex.15 semanas e 4 dias = 16 semanas; Usar o gráfico de IMC para avaliar o estado nutricional da gestante Classificar a gestante segundo o gráfico e a tabela de IMC ( à seguir) 3.2 Consultas subseqüentes, segundo Vitolo (2003). 30 Avaliação do ganho de peso e reavaliação deste ganho até a 40a semana; Anamnese alimentar detalhada; Investigação de sinais e sintomas digestivos e da função intestinal; Acompanhamento dos exames complementares; Ajuste da orientação nutricional, conforme exames e ganho de peso; Reforço dos cuidados com as mamas 31 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ 3.3 - Ganho de peso recomendado – Gestante Estado Nutricional Pré- gestacional IMC – (Kg/m²) Ganho de peso total (kg) no 1º trimestre Ganho de peso semanal (kg) no 2º e 3º trimestres Ganho de peso total (kg) Baixo Peso/adolescente/gemelar -< 19,8 2,3 0,5 12,5 a 18 Adequado- 19,8 a 26 1,6 0,5 11,5 a 16 Sobrepeso- 26 a 29 0,9 0,3 7 a 11,5 Obeso - > 29 - 0,3 <7 Fonte: Institute of Medicine, 1998. 3.3.1- GANHO DE PESO RECOMENDADO – GESTAÇÃO GEMELAR – IOM Ganho de peso (kg) / semana no 1º trimestre Ganho de peso semanal (kg) no 2º e 3º trimestres Ganho de peso total (kg) - 0,75 16 a 20 3.4 – Recomendações nutricionais 3.4.1 - RDA, 1989 Idade (anos) ou condição Kcal / Kg Kcal total / dia Adolescente 11-14 47 2200 Adolescente 15-18 40 2200 Mulher 19-24 38 2200 Mulher 25-50 36 2200 Mulher +51 30 1900 Gestante 1º Trimestre - + 0 Gestante 2º Trimestre - + 300 Gestante 3º Trimestre -- + 300 Lactente 1º Trimestre - + 500 Lactente 2º Trimestre - + 500 32 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ Observações: Gestantes que iniciem a gravidez baixo peso ou adolescentes devem adicionar + 300 Kcal já no 1º trimestre; Gestantes que iniciam a gestação com sobrepeso e obesidade devem ser informadas quanto aos riscos e não devem aumentar calorias adicionais durante a gravidez; Para pacientes eutróficas: usar peso ideal Pré-gestacional; Para pacientes desnutridas: usar peso ideal; Para pacientes com sobrepeso / obesidade: usar peso atual (Pré- Gestacional) e não aumentar as calorias. 3.4.2- DRI, 2002 Gestantes = GET calculado com a fórmula específica + Reserva energética da gestação GET: Para meninas de 9 a 18 anos: GET = 135,3 – 30,8 x idade (a) + Atividade Física (FA*)x (10,0 x peso [kg] + 934 x altura [m]) + 25 (kcal para crescimento) FA* FA = 1,00 (sedentária) FA = 1,16 (Pouco ativa) FA = 1,31 (Ativa) FA = 1,56 ( Muito ativa) Para mulheres de 19 anos ou mais: GET = 354 – 6,91 x idade [a] + atividade física (FA**) x (9,36 x peso [Kg] + 726 x altura [m]) FA** FA = 1,00 (sedentária) FA = 1,12 (Pouco ativa) FA = 1,27 (Ativa) FA = 1,45 ( Muito ativa) 33 3.4.3 - Cálculo simplificado: (VITOLO, 2003) GET = 36 kcal/kg de peso ideal pré-gestacional * * Peso ideal pré-gestacional pode ser determinado por: -IMC ( 22 – mediano) -Adolescentes – Percentil 50 da curva do NCHS ( Nacional Center for Health and Statistics) -Observação:gestante obesa e com um fator de risco (hipertensão), utilizar 30 kcal/kg do peso ideal. 34 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ 4 LACTANTES 4.1-Recomendações de energia: IOM 2002 GET= GET calculado com a fórmula do adulto + Gasto da produção de leite 1º- 6 meses = EER para mulheres + 330 6-12 meses = EER para mulheres + 400 4.2 - Orientações de como Amamentar: - Lavar bem as mãos com água e sabão. - Iniciar a amamentação na sala de parto, logo após o nascimento. Este procedimento facilita a rápida descida do leite. - Oferecer o peito sempre que o bebê quiser. Durante o dia e durante a noite ele não precisa de mais nada: nem água, chá, ou outros leites. - Manter a mãe bem posicionada e bem apoiada. - Limpar o peito somente com o próprio leite. - Esvaziar, manualmente, a aréola. Com os dedos polegar e indicador, retirar um pouco de leite. O bebê pega fácil e o mamilo da mãe não dói. -Levar o bebê ao peito e não o peito ao bebê. Manter a posição “barriga com barriga”. O leite sai com facilidade e na quantidade suficiente. - Cuidar para que o bebê abocanhe a maior parte da aréola além de todo o mamilo, observar a abertura da boca e a posição dos lábios “boca de peixe” do bebê. - Deixar o bebê esvaziar um peito antes de oferecer o outro. O leite inicial supre a sede do bebê e o final, a fome. - Na próxima mamada, iniciar pela última mama oferecida. - Fazer o bebê arrotar antes de oferecer o segundo peito. - Acordar o bebê para mamar, sempre que o peito estiver muito cheio. - Esvaziar as mamas, após cada mamada, caso o bebê não consiga esvaziar. - Retirar o mamilo da boca do bebê introduzindo o dedo mindinho no canto da boca do bebê. 35 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ 5 CRIANÇAS 5.1 - Recém-nascido 5.1.1 - Avaliar as condições de gestação e nascimento (a termo, pré- termo, baixo-peso– AIG, GIG ou PIG). 5.1.2 - Avaliar peso e estatura ao nascer. - Classificação da OMS (1997): _ Baixo peso ao nascer crianças que nasceram com menos de 2,5Kg _ Muito baixo peso de 1,5 a 1Kg de nascimento _ Extremo baixo peso com menos de 1Kg - Medir peso, estatura e perímetro cefálico (PC). O PC deve ser usado com a idade corrigida até os 18 meses. - Avaliar ganho de peso/dia: Ganho de peso da criança nascida a termo: Período Média de ganho de peso/dia 1º Trimestre 30g/d 2º Trimestre 20g/d 3º Trimestre 15g/d 4º Trimestre 12g/d 2º Ano de Vida 8g/d Obs: Pode perder até 10% do peso na 1ª semana de vida. *Deve-se verificar ganho de peso abaixo destes valores. – Recomendações para necessidades energéticas 5.1.3 – RDA (anexo) - PREMATURA: de 150 a 200 kcal/Kg de peso atual – avaliar as condições – Usar idade corrigida* até os dois anos para realização da avaliação nutricional 36 - O comprimento até os 3 anos e 6 meses, ainda assim pode persistir uma diferença de 1 a 2 cm em relação a população geral. Idade corrigida* (IC)= idade cronológica (em semanas) - (40 - idade gestacional) 5.1.4 – Orientação Nutricional – Crianças de 0 a 6 meses 5.1.4.1 - Em aleitamento materno, segundo Lacerda (2002): -Checar a técnica de amamentação se está correta (pedir à mãe que oferte o peito a criança); - Verificar a irritabilidade da criança; - Frequência de mamadas; - No de fraldas molhadas (8 a 10 fraldas/dia); - Realizar a promoção do Aleitamento Materno (AM) informando seus benefícios à mãe e a criança. - Conduta nutricional: aleitamento materno exclusivo até 6 mês e em livre demanda. 5.1.4.2 - Em aleitamento artificial, segundo Lacerda (2002), deve-se: - Observar a duração do aleitamento materno; - Ver a possibilidade de promover a relactação e se houver interesse buscar auxílio da enfermagem e atuar em equipe; - Levantar o tipo de leite usado, o no de mamadeiras, volume das mamadeiras, a composição em medidas caseiras e a diluição, técnica de preparo e o tipo de CHO (complexo ou simples); - Instruir a mãe quanto ao preparo e reconstituição do leite; - Verificar as condições de higiene; - Observar o consumo de outros alimentos (tipo, início da introdução, consistência); - Verificar a ingestão hídrica; - Levantar o padrão alimentar da criança por meio de recordatório e freqüência alimentar. 37 - Observar os critérios para a seleção do tipo de leite ou fórmula (renda e local de moradia da família - urbana ou rural; acesso ao produto; condição de conservação; idade; maturidade e saúde da criança). 5.1.4.3 - Avaliar suplementações necessárias: _ Prematuro: Polivitamínico 1x a recomendação e ferro 2 mg/Kg/dia (Até 2 meses) _ Crianças – Vit A até 2 anos (inclusive em aleitamento materno) _ Crianças – Ferro desde o nascimento se sem aleitamento materno: 1 mg/kg/dia, ou ao desmame se o alimento não for enriquecido de ferro _ Crianças não amamentadas e em uso de leite de vaca não enriquecido: polivitamínico (1x a recomendação) desde o nascimento. 5.2 - Criança de 3 meses a 2 anos 5.2.1 - Avaliar as condições de gestação e nascimento (a termo, pré-termo, baixo-peso – AIG, GIG ou PIG) - Coletar peso, estatura e perímetro cefálico - Acompanhar a criança pelo gráfico de crescimento – NCHS P/I e E/I ou OMS PERCENTIL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL (E/I, P/I, P/E) < p3 Baixa estatura ou Baixo peso ³ p 3 e < p 10 Risco de baixa estatura ou RN para baixo peso ≥ p10 e < p90 Eutrófico ≥ p90 e < p97 Sobrepeso ≥ p 97 Alta estatura ou Obesidade 5.2.2 - – Recomendações para necessidades energéticas - Para o cálculo do VET: RDA - PREMATURA: Usar idade corrigida até os dois anos para realizar avaliação nutricional e seguir o cálculo de acordo com o estado nutricional - DESNUTRIDA: Fazer o cálculo com o peso atual e multiplicar pelo fator 1,5. - EUTRÓFICA: Fazer o cálculo com o peso atual - SOBREPESO: Fazer o cálculo com o peso atual 38 - OBESA: Fazer o cálculo com o peso ideal para a estatura 5.2.3 - Orientação Nutricional – Crianças de 3 meses a 2 anos - PRIORIZAR O ALEITAMENTO MATERNO (até 6 meses exclusivo) após seguir introdução dos alimentos* 5.2.4 - Avaliar suplementações necessárias: _ Prematuro: Polivitamínico 1x a recomendação e ferro 2 mg/Kg/dia _ Crianças – Vit A até 2 anos (inclusive em aleitamento materno) _ Crianças – Ferro desde o nascimento se sem aleitamento materno: 1 mg/kg/dia, ou ao desmame se o alimento não for enriquecido de ferro _ Crianças não amamentadas e em uso de leite de vaca não enriquecido: polivitamínico (1x a recomendação) desde o nascimento. 5.3 - Crianças de 2 anos a 10 anos 5.3.1 - Avaliar as condições de gestação e nascimento 5.3.2 - Realizar peso, estatura, CB, PCT e CMB - Acompanhar a criança pelo gráfico de crescimento – NCHS E/I e E/I PERCENTIL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL (E/I, P/E) < p3 Baixa estatura ou Baixo peso >p 3 e < p 10 Risco de baixa estatura ou RN para baixo peso ≥ p10 e < p90 Eutrófico ≥ p90 e < p97 Sobrepeso ≥ p 97 Alta estatura ou Obesidade 5.3.3 – Evolução da alimentação Esquema Alimentar Diário do Lactente em aleitamento materno Horário 6-8 meses 8 a 10 meses 10-12 meses Pela manhã Aleitamento materno livre demanda Aleitamento materno livre demanda Aleitamento materno livre demanda Intervalo Suco de frutas Suco de frutas Suco de frutas 11-12 horas Refeição de sal Refeição de salRefeição de sal À tarde* Aleitamento materno livre Aleitamento materno livre Aleitamento materno livre 39 demanda demanda demanda 17-18 horas Aleitamento materno livre demanda Refeição de sal Refeição de sal À noite Aleitamento materno livre demanda Aleitamento materno livre demanda Aleitamento materno livre demanda * A mamada da tarde pode ser eventualmente complementada com fruta amassada Esquema Alimentar Diário para o Lactente Alimentado Artificialmente Horário 4 - 8 meses1 8 - 10 meses2 10 - 12 meses3 Pela manhã Leite em mamadeira Leite em mamadeira Leite em mamadeira Intervalo Suco de frutas ou Fruta Suco de frutas ou Fruta Suco de frutas ou Fruta 11-12 horas Refeição de sal Refeição de sal Refeição de sal À tarde* Leite com fruta ou cereal Leite com fruta ou cereal Leite com fruta ou cereal 17-18 horas Leite em mamadeira Refeição de sal Refeição de sal À noite Leite em mamadeira Leite em mamadeira Leite em copo 1Dos 4 aos 6 meses: introdução da 1ª refeição de sal e das frutas 2Dos 8 aos 10 meses: introdução da 2ª refeição de sal 3Dos 10 aos 12 meses: a refeição de sal aproxima-se da alimentação da família QUANTIDADES DIÁRIAS RECOMENDADAS DOS PRINCIPAIS ALIMENTOS NA ALIMENTAÇÃO DA CRIANÇA CONFORME A IDADE Alimentos Introdução de Alimentos (4-12 meses) 1-3 anos 4-6 anos 7-10 anos Arroz, batata, massinha, etc. 1 colher de sopa aumentando para duas gradativamente 2 colheres de sopa duas vezes ao dia 3 colheres de sopa duas vezes ao dia 4 – 5 colheres de sopa duas vezes ao dia Feijão, ervilha, lentilha, etc. 1 colher de sopa aumentando para duas gradativamente a partir do 6º mês ½ concha pequena duas vezes ao dia 1 concha pequena duas vezes ao dia 1 concha média duas vezes ao dia Carnes em geral 1 colher de sopa aumentando para duas gradativamente 2 colheres de sopa duas vezes ao dia 3 colheres de sopa duas vezes ao dia 4 colheres de sopa duas vezes ao dia 40 Legumes cozidos 1 colher de sopa aumentando para duas gradativamente 2 colheres de sopa duas vezes ao dia 3 colheres de sopa duas vezes ao dia 4 colheres de sopa duas vezes ao dia Hortaliças cruas Somente cozidas, iniciando as cruas no 10º mês 2 folhas médias duas vezes ao dia 3 folhas médias duas vezes ao dia 4 folhas médias duas vezes ao dia Frutas 1 unidade /dia 2 unidades/dia 2 unidades/dia 3 unidades/dia Suco de fruta Não substituindo uma mamada 1 copo de 200 ml /dia 1 copo de 200 ml /dia 2 copos de 200 ml /dia Leite 5 – 4 mamadas ou mamadeiras de 200 ml chegando ao final do 1º ano com 3 3 copos de leite de 200 ml 3 copos de leite de 200 ml 2 – 3 copos de leite de 200 ml Ovo Só a gema iniciando por ¼ até oferecer o total 2 a 3 / semana 2 a 3/ semana 2 a 3/semana Para o cálculo da capacidade gástrica da criança em ml: 30 ml/Kg de peso atual 41 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ 6 ADOLESCENTES (10 a 20 anos – Segundo OMS) 6.1 – Avaliar as condições de gestação e nascimento conforme ficha de anamnese. 6.2 - Coletar dados ( peso, estatura, CB, PCT e CMB, PCSE ) conforme ficha de atendimento. 6.3 - Avaliar o estadio puberal (Tanner) Percentil de IMC por Idade Percentil de IMC por Idade Adolescentes Sexo Feminino Adolescentes Sexo Masculino IDADE 5 15 50 85 95 IDADE 5 15 50 85 95 10 14,23 15,09 17,00 20,19 23,20 10 14,42 15,15 16,72 19,60 22,60 11 14,60 15,53 17,67 21,18 24,59 11 14,83 15,59 17,28 20,35 23,70 12 14,98 15,98 18,35 22,17 25,95 12 15,24 16,06 18,87 21,12 24,89 13 15,36 16,43 18,95 23,08 27,07 13 15,73 16,62 18,53 21,93 25,93 14 15,67 16,79 19,32 23,88 27,97 14 16,18 17,20 19,22 22,77 26,93 15 16,01 17,16 19,69 24,29 28,51 15 16,59 17,76 19,92 23,63 27,76 16 16,37 17,54 20,09 24,74 29,10 16 17,01 18,32 20,63 24,45 28,53 17 16,59 17,81 20,36 25,23 29,72 17 17,31 18,68 21,12 25,28 29,32 18 16,71 17,99 20,57 25,56 30,22 18 17,54 18,89 21,45 25,95 30,02 19 16,87 18,20 20,80 25,85 30,72 19 17,80 19,20 21,86 26,36 30,66 Fonte: WORLD HEALTH ORGANIZATION – WHO. Physica, Status: the use and interpretation of anthropometry. WHO Technical Report Series n. 854. Geneva: WHO, 1995. VALORES DE REFERÊNCIA PARA ADOLESCENTES PONTOS DE CORTE: PERCENTIL (OMS, 1995) DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL Percentil do IMC (CDC, 2000) DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL < p15 Baixo peso < p5 Baixo peso ≥ p15 e < p85 Eutrófico ³ p 5 e < p 15 * Risco baixo peso ≥ p 85 Sobrepeso ≥ p15 e < p85 Eutrófico ≥ p85 e < p95 Sobrepeso ≥ p 95 Obesidade 42 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ 6.4.1 - Percentual de gordura para crianças e adolescentes Soma das dobras: subescapular e tricipital. MENINAS Se a soma for menor ou igual que 35 mm: %G = 1,33 (DCSe+DCT) – 0,013 (DCSe+DCT)² - 2,5 Se a soma for maior que 35mm: %G = 0,546 (DCSe+DCT) + 9,7 MENINOS Se a soma for menor ou igual que 35 mm: %G = 1,21 (DCSe+DCT) – 0,008 (DCSe+DCT)² – Coeficiente. Se a soma for maior que 35 mm: %G = 0,783 (DCSe+DCT) – Coeficiente Coeficiente segundo a Idade: Pré-adolescente: 1,7 Adolescente: 3,4 Adulto Jovem: 5,5 TABELAS DE NORMALIDADE PARA O PERCENTUAL DE GORDURA Crianças e Adolescentes de 7 a 17 anos Classificação Masculino Feminino Excessivamente baixa Até 6% Até 12% Baixa 6,01 a 10% 12,01 a 15% Adequada 10,01 a 20% 15,01 a 25% Moderadamente alta 20,01 a 25% 25,01 a 30% Alta 25,01 a 31% 30,01 a 36% Excessivamente Alta > 31,01% > 36,01% 43 Fonte: DEURENBERG, P., PIETERS, J.J.L., HAUTUAST. J.G.L.. The assessment of the body fat percentage by skinfold thickness measurement in childhood e Young adolescent. British Journal of Nutrition, v. 63, n. 2, 1990. 6.5 - Cálculo do peso ideal – IMC P50 6.6 - Métodos para cálculo do gasto energético ( Crianças e adolescentes) 6.6.1. - Taxas energéticas (Kcal/Kg/dia) preconizadas pela FAO/OMS, 1985: Estas fórmulas devem ser utilizadas para crianças e adolescentes sadios ou com doenças leves em acompanhamento ambulatorial 44 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ 6.6.1.1 - Recomendações energéticas para lactentes – FAO/WHO/ONU (1985) Idade (anos) Feminino Masculino 0-3 60.9 x P – 54 61.0 x P – 51 3-10 22,7 x P - 495 22,5 X P – 499 10-18 17,5 X P - 651 12,2 X P -746 6.6.2 – Gasto energético Basal – GEB - SCHOFIELD Idade (anos) Kcal/dia Sexo Masculino 0-3 0,167 (P) + 15,174 (A) – 617,6 3-10 19,59 (P) + 1,303 (A) + 414,9 10-18 16,25 (P) + 1,372 (A) + 515,5 Sexo Feminino 0-3 16,252 (P) + 10,232 (A) – 413,5 3-10 16,969 (P) + 1,618 (A) + 371,2 10-18 8,365 (P) + 4,65 (A) + 200,0 Fonte: STTALINGS E FUNG, 1998. (P) = peso em quilogramas (A) = Altura em centímetros6.6.3 .Cálculo Simplificado para o VET Sexo Feminino 11 a 15 anos adicionar 100 Kcal por ano depois de 10 anos > 15 anos calcular para adultos Sexo Masculino 11 a 15 anos adicionar 200 Kcal para cada ano depois dos 10 anos > 15 anos , adicionar: 10 Kcal/Kg ( muito ativo) 8 Kcal/Kg ( atividades leves) 7Kcal/Kg ( sedentário) Fonte: Chalms, K H apud Vitolo (2003) 45 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ 7 DESPORTISTA 7.1- Avaliação antropométrica: O IMC pode não fornecer um diagnóstico correto, uma vez que tem como limitação não medir a porcentagem de gordura corporal ou outros tecidos e não variar em relação à amostra de indivíduos que está sendo avaliada (DÂMASO, 2001). Por essa razão este índice não é indicado como única forma de avaliação em atletas visto que não é capaz de classificar adequadamente o estado nutricional destes. Como complemento da avaliação, para avaliar o ganho muscular e perda de gordura pode-se realizar a comparação das medidas de perímetros e circunferências, ou pode-se medir o percentual de gordura através da bioimpedância, dobras cutâneas isoladas ou associadas a perímetros (FILHO, 2003). As técnicas antropométricas mais utilizadas para avaliação em atletas de acordo com Hirschbruch; Carvalho, (2002) e Dâmaso (2001) são: o peso, estatura, IMC, diâmetros ósseos, perímetros, e avaliação da composição corporal (através de dobras cutâneas, bioimpedância ou pesagem hidrostática). A utilização de vários métodos simultaneamente pode levar a uma avaliação mais completa e com resultados mais próximos da realidade, já que todas essas técnicas apresentam resultados estimados. As principais circunferências que devem ser tomadas em uma avaliação nutricional segundo Filho (2003) são: Punho; braço relaxado ou normal; braço forçado ou fletido; antebraço; peitoral ou tórax; cintura; abdômen; quadril; coxa proximal; coxa meso- femural; coxa distal; panturrilha. Já as principais dobras a serem tomadas em uma avaliação antropométrica, segundo Filho (2003) são: 46 Tricipital (DCT); bicipital (DCB); peitoral (DCPt); subescapular (DCSE); axilar média (DCAM); supra-ilíaca (DCSI); abdominal (DCAb); coxa (DCC); panturrilha medial (DCPM). È importante que as medidas sejam feitas segundo protocolo e repetidas de 2 a 3 vezes para tornar o resultado mais confiável. 7.2 - Tratamento dietoterápico: Os praticantes de atividade física e atletas requerem uma maior quantidade de energia para satisfazer seu desempenho, dependendo da intensidade e duração da atividade física que realiza, além de peculiaridades como idade, sexo, estatura e se adolescente, o nível de maturação sexual. Para o cálculo de GET, adequar o fator atividade ao tipo de exercício realizado (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002). Atletas e praticantes de atividade física devem levar em conta o índice glicêmico dos alimentos. Tudo para que a transformação em glicose e a absorção sejam feitas em diferentes velocidades garantindo o combustível necessário durante toda a prática do exercício (HIRSCHBRUCH; CARVALHO, 2002; MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002). Açúcares simples têm índice glicêmico alto (CUPPARI, 2002; MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002). O atleta nunca deve ingerir açúcar simples antes do treino, pois pode ocorrer hipoglicemia. Devem preferir de 3 a 4 horas antes do treino, utilizar alimentos de médio a alto índice glicêmico; 1 hora antes preferir os de alto índice e os que possuem alto índice glicêmico são recomendados durante e após a atividade física (HIRSCHBRUCH; CARVALHO, 2002). No quadro abaixo podem ser vistos os índices glicêmicos de alguns alimentos, segundo Mahan & Escott-Stump (2002). Quadro 1. Exemplos de alimentos de acordo com o Índice Glicêmico 47 Alto Moderado Baixo Abóbora, batata inglesa, cenoura, beterraba, glicose, suco e laranja, açúcar, mel, maltodextrina, trigo, pão, bolacha Arroz, aveia, banana, laranja, pêra, batata doce, milho, chocolate, massas, ervilhas, barras protéicas. Amendoim, leite, frutose, iogurte, feijões, maçã, nozes e castanha, sorvete, tomate. Carboidratos: 50 a 60% das calorias. Para as pessoas ativas e aquelas que participam de um treinamento com exercícios, cerca de 60% da ingestão calórica diária deveriam ser fornecidos na forma de carboidratos, predominantemente os complexos. O carboidrato complexo (massa, amido, frutas e verduras) eleva a glicemia, mas deixa o padrão glicêmico estável (HIRSCHBRUCH; CARVALHO, 2003) Lipídeos: são importantes para a preservação da atividade física, os quais entram com alto potencial energético. Recomenda-se que represente 25 a 20% do VET, e se necessário aumentar o conteúdo de carboidratos, deve reduzir o de gordura (HIRSCHBRUCH; CARVALHO, 2002; MAHAN; ESCOTT- STUMP, 2002). Proteínas: em exercícios prolongados e de resistência, com mais de uma hora de duração, as proteínas entram como função energética. A proteína é ideal em atividades anaeróbicas mais pesadas, como por exemplo, a musculação (HIRSCHBRUCH; CARVALHO, 2002; MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002). Recomenda-se uma dieta de 12% a 15% proveniente de proteínas, para atletas, a ingestão recomendada varia entre 1,2g a 1,8g de proteína/kg de peso, dependendo do esporte que se pratica. O aumento da proteína na dieta é justificado em exercícios intensos e de longa duração e em grandes treinamentos de resistência e atividade envolvida com ganho de massa muscular magra. Deve-se preferencialmente indicar o aumento do consumo de proteínas de origem animal (HIRSCHBRUCH; CARVALHO, 2002; MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002). É importante lembrar que a dieta hiperprotéica deve ser acompanhada de uma maior ingestão de líquidos, principalmente água. Também deve 48 atentar para o risco de disfunções no fígado e nos rins, em relação às dietas hiperprotéicas (MAHAN; ESCOTT-STUMP, 2002). De forma geral podemos citar como preparativos para provas, segundo Hirschbruch & Carvalho (2002). Antes - Promover hidratação, evitar alimentos de difícil digestibilidade, evitar alimentos e/ou suplementos ou complementos alimentares que nunca foram testados, respeitar intervalo de 4 horas antes, se for uma grande refeição (almoço ou jantar), ou 2 à 3 horas para uma refeição mais simples (desjejum ou lanche), e fornecer alimentação equilibrada em energia e demais nutrientes. Durante - Manutenção da hidratação e fornecimento de alimentos e/ou suplementos ou complementos alimentares que auxiliam na manutenção de energia e eletrólitos (CHO de rápida absorção: rapadura, mel, gel...). Quanto à temperatura a bebida deve estar gelada, pois, desta forma, se move mais rapidamente no trato intestinal. A reidratação deve continuar por várias horas após o exercício para repor completamente as perdas. Depois - Promover reposição de reservas energéticas e hidroeletrolíticas depletadas para recuperação metabólica adequada. A refeição deve ser rica em carboidrato com proteínas associadas. O sódio pode ser reposto adicionando-se sal aos alimentos bem como se escolhendo alimentos fontes deste mineral. Frutas e vegetais são boas fontes de potássio. 49 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ 8 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO NUTRICIONAL AO OBESO O atendimento ao paciente obeso deverá contemplar os seguintes critérios: - Avaliar os fatores de risco que poderão estar envolvidos; - Verificar a perda de peso recomendada (estabelecer metas com o paciente).Utilizar o valor mediano da classificação anterior: Classificação do IMC ideal para determinação do peso a ser atingido: Sobrepeso – IMC ideal: 22,5 Obeso1: IMC ideal: 27,5 Obeso 2: IMC ideal: 32,5 Obeso 3: IMC ideal: 37,5 Avaliação nutricional: - Peso e altura - % gordura pelo método da BIA - RCQ e CA - Anamnese alimentar PACIENTES QUE NÃO SE SUBMETERÃO À CIRURGIA BARIÁTRICA 1º consulta: - Realizar anamnese clínica e alimentar - Trabalhar Pirâmide: focar quantidade e qualidade - Comparação da pirâmide ideal com a preenchida através dos hábitos do paciente - Estabelecimento de metas com o paciente, focando a mastigação, o fracionamento e a percepção da sua alimentação, utilizar o registro de 4 dias como facilitador deste processo. - Solicitação dos exames bioquímicos pertinentes: - Hemograma completo 50 - Lipidograma completo - Glicemia de jejum e hemoglobina glicada - Se não vier com encaminhamento médico: TSH, T3 e T4 Conduta nutricional - Restrição energética moderada: de 15 a 20Kcal/Kg peso atual/dia, nunca inferior a TMB - Cálculo da TMB: DRI - para o cálculo da TMB usar fórmula de peso ajustado: Peso ajustado = (peso ideal – peso atual ) x 0,25 + peso atual, Onde o peso ideal, segundo a OMS: IMC de 21,5 para a mulher e 22,5 para homem. - CHO: 55-60% - preferir carboidratos de lenta absorção – rico em fibras; - PTN: 15 – 20% - não menos que 0,8g/kg/dia do peso ideal; - Gorduras: 20 – 25% - preferir as de origem vegetal e restringir as de origem animal; - Fibras: 20 – 30g/dia - Álcool: restringir. - Colesterol: até 300 mg/dia - Vitaminas e minerais: DRIs - Sódio: Se hipertensão, reduzir o sódio, termos práticos o sódio intrínseco deve atingir no máximo 600mg de sódio e adicionar no máximo 4 g de Nacl, e aumentar o consumo de alimentos ricos em potássio. - Líquidos: 1500 ml para cada 1000 kcal - Distribuição: 6 refeições dia 2º consulta - Após 15 dias - Avaliação se as metas foram alcançadas e nova pesagem - Realização da BIA; - Antes realizar as contas das necessidades do paciente para determinação do valor energético da dieta, nunca ofertar valor menor que a taxa metabólica basal calculada; 51 - Montar o cardápio junto com o paciente, de acordo com as porções da pirâmide, sempre em duas vias (uma do paciente, outra do prontuário da nutrição); - Calcular o registro de 4 dias. Validação: dividir o valor energético do registro pelo valor energético da TMB. Se for maior que 1,2 acreditar, se for menor, desconsiderar. Orientações gerais a serem trabalhadas: - Variar a alimentação - Não pular refeições, fazendo o número de refeições estipuladas. - Consumir frutas e verduras da época - Usar sal e Açúcar em quantidades moderadas - Utilizar óleo vegetal no lugar da banha - Prefira os alimentos com menor teor de gordura - Ingerir bastante água - Realizar atividade física - Faça da refeição um encontro agradável - Solte os talheres para mastigar - Coloque sobre a mesa apenas o que faz parte do seu cardápio Monitoramento: Individual - Inicialmente mensal ou evoluindo para bimensal de acordo com cada caso; - Reavaliar a adesão à dieta, montar nova dieta sempre que necessário; - Disponibilizar Receitas para facilitar o seguimento da dieta; - Lanches pouco calóricos como refeições alternativas; - Situações do dia-a-dia (festas, viagens, datas comemorativas, etc.); - Solicitar novo registro sempre que sentir necessidade. - Controlar a cada 3 meses os exames bioquímicos necessários conforme o caso: lipidograma ou hemoglobina glicada. PACIENTES QUE SE SUBMETERÃO À CIRURGIA BARIÁTRICA 52 O protocolo de nutrição para atendimento dessa população envolverá os seguintes períodos: pré-operatório, intra-hospitalar e pós-operatório. PRÉ-OPERATÓRIO Tem como metas: - Reforçar a percepção do paciente de que a perda de peso é possível quando o balanço energético se torna negativo; - Identificar erros e transtornos alimentares; - Aumentar o potencial de sucesso no pós-operatório; - Promover perda de peso inicial (no caso da cirurgia); - Promover expectativas reais de perda de peso, preparar o paciente para a alimentação no pós-operatório e verificar o potencial do paciente para o sucesso da cirurgia. ESQUEMA ALIMENTAR NO PRÉ-OPERATÓRIO 1º consulta: - Realizar anamnese clínica e alimentar - Trabalhar Pirâmide: focar quantidade e qualidade - Comparação da pirâmide ideal com a preenchida através dos hábitos do paciente - Estabelecimento de metas com o paciente, focando a mastigação, o fracionamento e a percepção da sua alimentação, utilizar o registro de 4 dias como facilitador deste processo. - Solicitação dos exames bioquímicos pertinentes: · Hemograma completo, Proteínas totais e frações, Lipidograma completo, Ferro sérico, Vitamina B12, Ácido fólico, Zinco, Creatinina, Ácido úrico, Uréia, Ferritina 2º consulta - Após 15 dias - Avaliação se as metas foram alcançadas e novas pesagem - Explicação de o esquema alimentar pós operatório - Mastigação do paciente e a distribuição das refeições ao longo do dia 53 - Fracionamento: estímulo a 6 refeições / dia. ESQUEMA ALIMENTAR NO PÓS – OPERATÓRIO - Pós-Operatório imediato (geralmente ocorre intra-hospitalar): Cerca de 8 horas após a operação da banda e cerca de 2 dias após a operação de Capela, deve-se começar a introduzir líquidos em pequena quantidade, oferecer água de coco, chás, suco de lima e água em quantidades de 50 ml a cada 20 a 30 minutos. O paciente deverá ingerir em pequenos goles e progredir até sentir-se apto a tomar maiores quantidades. Nos dias seguintes, a quantidade vai sendo progressivamente aumentada. - Período 1 - Dieta líquida durante 20 dias: O paciente deve ingerir pelo menos 1500 ml de líquido por dia. O tipo de líquido deve variar de forma que possa ser ingerida uma quantidade razoável de nutrientes de diversos tipos. Pode-se tomar chás, leite desnatado, iogurte light, sucos de frutas ou vegetais (cenoura, tomate, beterraba), sopas de verduras, frango ou carne (coados), etc. É importante que a dieta seja fracionada por todo o dia, de forma que não se sinta fome entre as refeições, nem se sobrecarregue o estômago em uma única tomada. - Período 2 - Dieta semi pastosa por 15 dias: ( Opcional) Neste período pode ser introduzida dieta cremosa. As refeições com consistência semelhante à de um creme devem ser tomadas em pequena quantidade. Os alimentos prontos comercializados para bebês (potinhos) podem ser utilizados por apresentarem a consistência ideal e possuírem nutrientes ricos em vitaminas e com a distribuição de proteínas e carboidratos considerada ótima. Purês moles de aipim, abóbora, e outros vegetais também podem ser usados, porém sempre em pequenas quantidades. Sopas, sucos e chás, devem complementar a alimentação diária, mas os líquidos devem ser ingeridos nos intervalos entre as refeições. A quantidade total de líquidos administrados a cada dia deve ser de pelo menos 1500 ml, divididos em várias tomadas - 100 a 200 ml de cada vez. O alimento pastoso também deve ser fracionado em porções de 100 a 150g, perfazendo um total de ± 500 g por dia. 54 - Período 3 - Dieta pastosa por 15 dias Neste período a consistência do creme pode ser aumentada, chegando ao purê (pastoso). Antes das refeições recomenda-se meia fruta (maça, pêra ou banana) sem casca e sem semente e verduras alface, agrião (só a folha, sem o talo) e tomate sem cascae sem semente, extremamente bem mastigada. - Período 4 – Dieta branda - Pequenas porções de alimento com consistência amolecida por 20 dias: Refeições de consistência normal já podem ser introduzidas na dieta. As porções devem, contudo, ser mantidas pequenas, e os líquidos tomados apenas nos intervalos das refeições. É extremamente importante mastigar os alimentos até que estes se encontrem completamente triturados, quando então podem ser engolidos. As refeições devem ser feitas em 3 a 5 horários diferentes, mantendo-se variantes de baixo teor calórico. Devido a sua consistência devem-se evitar alimentos grelhados, fritos e assados, dando-se preferência aos cozidos. Recomenda-se cortar as carnes em pequenos pedaços, e deve-se reservar uma boa mastigação e uma ingestão de pequenos bolos a cada deglutição. Período 5 – Dieta livre Comer com calma e mastigar bem os alimentos: Agora, cada um vai fazendo seu próprio cardápio, dentro dos princípios básicos de ingerir alimentos de baixo teor calórico. Recomendações: _ A mastigação lenta e a tomada de pequenos bolos a cada vez deve se transformar em uma rotina para se evitar problemas maiores como vômitos e regurgitação (golfadas). À medida que começa a comer lentamente e a mastigar adequadamente os alimentos, o paciente vai aprendendo a evitar problemas desse tipo. Após a fase de adaptação, o paciente vai aprendendo a interpretar os sinais de seu estômago. _ As refeições devem conter adequadas quantidades de proteínas, carboidratos e vitaminas, e devem ser espalhadas ao longo do dia. 55 Portanto no almoço e no jantar utilizar um pouco dos alimentos de cada grupo, deixando a consistência adequada a cada etapa. _ È importante lembrar que o consumo é extremamente limitado, portanto o pouco de “matéria prima” deve ser de primeira qualidade. _ Deve-se evitar deitar após as refeições, bem como ingerir líquidos enquanto se come. _ Certos alimentos não são facilmente tolerados no pós-operatório e devem ser evitados a menos que possam ser triturados ou quebrados em pequenos pedaços para que possam ser mais facilmente digeridos. São alimentos que podem ficar impactados na passagem entre o pequeno reservatório gástrico e o restante do estômago, possibilitando a obstrução e a ocorrência de vômitos. _ Os alimentos que devem ser evitados são castanhas, amendoim, nozes, avelãs, etc. Alguns vegetais fibrosos como abacaxi, laranja, tangerina, brócolis, etc. só devem ser ingeridos sob a forma de sucos ou cremes, e o bagaço não deve ser engolido. Os alimentos mais problemáticos a engolir são carnes, pão e bolachas, que devem ser consumidos com extremo cuidado. _ A mudança gradual da consistência também tem o objetivo de “treinar” o paciente na mastigação e nas suas escolhas, ajudando-o a adaptar-se a um novo hábito alimentar, e não apenas fazer mais uma “dieta”. Este primeiro mês de alimentação mais liquida e cremosa também auxilia na desintoxicação de organismo. _ Deve-se evitar fazer outras coisas como ler ou ver televisão enquanto come. _ Apesar de existir uma rotina alimentar pós – operatória a mesma será determinada pela individualidade física e social do paciente, adaptando o ideal à realidade pra que as orientações sejam realmente seguidas. _ O ideal é que o paciente seja acompanhado mensalmente nos 6 primeiros meses, para depois em conjunto com o mesmo estabelecer a frequência do acompanhamento 56 Curso de Nutrição - Atendimento Clínico – Ambulatorial _____________________________________________________________ SUPLEMENTAÇÃO A SER FEITA NOS CASOS DE CIRURGIA DESABSORTIVA: Iniciar a suplementação assim que a dieta deixar de ser líquida restrita: - Polivitamínico-mineral: Centrum® - 1 comprimido 1x ao dia (macerado com água) - Complexo B: 20 gotas /dia - Vitamina A e D: Aderogil® - 1 ampola a cada 15 dias completando 3 ampolas, repetir após 6 meses - Fibra solúvel: Benefiber – 4 colheres de sobre mesa rasa ao dia (adicionada na sopa ou suco) - B12 intramuscular – cada 4/6 meses. DIETA PERÍODO ALIMENTOS PERMITIDOS RECOMENDAÇÕES Pós operatório imediato Durante os primeiros 5 Dias (Habitualmente intra hospitalar) - Água mineral sem gás, água de coco, suco de fruta natural sem açúcar, diluído em água e coado (maça, laranja lima, goiaba, manga, pêra, maracujá etc) - Gelatina diet ou light liquida - Caldo de legumes e carne com temperos naturais sem caldos concentrados. - Chá de ervas sem adoçante - Ingerir 50 ml de líquidos a cada 30 minutos (Utilizar 1 copinho de café como padrão). - Evitar mais que 30 minutos em jejum. - Tomar no mínimo 1500 ml de líquidos ao dia, incluindo somente os permitidos. - Evitar colocar vários tipos de hortaliças flatulentas na mesma preparação (Couve, repolho, acelga, brócolis, couve-flor, etc) - Variar o tipo de legumes e da carne na preparação do caldo. - Substituir o açúcar por adoçante. Liquida Período 1 - Dieta líquida durante 20 a 25 dias: - Os mesmos do período anterior. - Suco de fruta + vegetal coado. - Fruta sem casca e sem semente raspada ou amassada. - Pudim diet ou light preparado com leite desnatado, - Leite desnatado com frutas batido e coado, iogurte desnatado. -Sopa de legumes coada - A ingestão de líquidos deve ser de pelo menos 1500 ml que podem ser divididos da seguinte forma: 400 ml de sopa, 400 ml de leite e 400 ml de suco de fruta e 300 ml de água, chá etc. - realizar as refeições em ambiente calmo e tranqüilo e utilizar colheres pequenas. - a quantidade é de 50 ml a cada 30 minutos. Mas após 15 dias desta nova dieta aumentar o volume para 57 100 ml a cada 45 minutos. Semi- pastosa Ou Pastosa Período 2 - Dieta semi pastosa por 15 dias: (opcional) Período 3 - Dieta pastosa por 15 dias - Líquidos: água mineral sem gás, água de coco, suco natural de frutas e ou de vegetais coados, chá natural e café com adoçante. - leite e derivados desnatados. - Frutas cozidas em forma de purês ou amassados. Utilizá- las no lanche. Hortaliças: na forma de purês amassados ou de sopas, Leguminosas liquidificadas (escolher um no almoço e ou no jantar). - Cereais: farinha de aveia, amido de milho, arroz papa, polenta mole, macarrão (utilizar algum destes 2 x ao dia). - Carne: magra moída ou bem cozida e desfiada, - Peixe desfiado. - Frango desfiado. - Ovos: clara cozida. - Papinha de leite desnatado com pão de forma sem casca ou com bolachas simples. - Mingaus - Deve-se iniciar o consumo de carne moída ou desfiada. Se não tolerar a carne, utilizá-la liquidificada. - permanecer com a restrição aos alimentos gordurosos e aos doces. Branda Período 4 - Pequeno porções de alimento com consistência amolecida por 20 dias: Durante 15 dias - Leite e derivados desnatados. - Queijos magros. - Requeijão light. - Frutas: cozidas ou cruas sem casca e sem sementes - Hortaliças: na forma de purês amassados ou de sopas, Leguminosas liquidificadas (escolher um no almoço e ou no jantar). Cereais: pães moles, fatiados ou de forma, bolacha simples, farinha de aveia, amido de milho, arroz papa, polenta mole, massas. - Carne aves e peixes: magra moída ou bem cozida e desfiada, grelhados, assados, almôndegas. - Ovos pochê ou mexidos- - Devem-se respeitar as seis refeições ao dia - As quantidades serão conforme a tolerância do paciente, mas não devem ultrapassar as 5 colheres de sopa por refeição. - Mastigar exaustivamente os alimentos, as refeições devem ser feitas pelo menos em 30 minutos. Livre Período
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