Câncer de pele

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Tutoria SP 5 UC X
 Câncer de pele 
Classificar os tumores de pele benignos X malignos:
BENIGNO
Os tumores benignos são nódulos formados por tecidos cutâneos que crescem sem invadir os tecidos vizinhos. A pele pode ser afetada por vários tipos de tumores benignos: 
Nevos (pintas)
Queratoses seborreicas
Hemangiomas
Lipomas 
Verrugas
Nevos (pintas)
Os nevos são pequenas formações cutâneas geralmente escuras que se desenvolvem a partir das células produtoras de pigmento da pele (melanócitos). Os nevos têm diversos tamanhos, coloração variável, podem ser planos ou salientes, lisos ou rugosos (verrugosos).
Atenção especial para sinais de perigo na malignização de pintas: 
• Aumento de tamanho 
• Bordas irregulares 
• Várias cores no sinal (3 ou mais) 
• Coceira 
• Sangramento 
• Ulcerações
Lipomas 
Os lipomas são tumores benignos das células adiposas (gordura). Cerca de 1 a 2% da população tem um ou mais lipomas pelo corpo. 
O lipoma costuma se apresentar como uma pequena protuberância arredondada que surge por baixo da pele, pois costumam crescer no tecido subcutâneo.
A maioria dos lipomas mede entre 1 e 3 cm, mas podem atingir grandes dimensões. 
Apesar de ser habitualmente indolor, alguns lipomas podem doer. 
Na maioria dos casos o diagnóstico pode ser feito apenas pela palpação do lipoma. Se houver dúvida no diagnóstico podem ser realizados exames de imagem como a ultrassonografia ou pode ser feito biópsia da lesão. O lipoma não precisa de tratamento. Nos casos de localização esteticamente desfavorável, ou nos casos em que há dúvida quanto a benignidade da lesão (crescimento rápido, dor a palpação ou aspecto endurecido) o lipoma pode ser retirado. A cirurgia de retirada do lipoma costuma ser simples, geralmente realizada em consultório médico com anestesia local. O paciente não precisa ser afastado de suas atividades diárias.
Verrugas 
As verrugas são proliferações benignas da pele causadas por vírus (HPV- papilomavírus humano). A transmissão do HPV ocorre por contato direto com pessoas e/ou objetos infectados. Para penetrar na pele são necessárias pequenas feridas, sendo assim mais comuns em áreas de traumas. 
Pacientes com baixa imunidade são os mais vulneráveis ao aparecimento de verrugas. 
O aspecto da verruga varia de acordo com o local acometido. As lesões clínicas podem se apresentar de diferentes formas: Verrugas vulgares, filiformes, planas, plantares e anogenitais. As verrugas podem involuir espontaneamente, dentro de meses, ou persistir por anos. Nas crianças geralmente curam-se sem necessidade de medicação, entretanto, por causa do risco de disseminação do vírus para outras pessoas e o surgimento de novas lesões no próprio indivíduo pela autocontaminação, seu tratamento é recomendado. Já nos adultos, as verrugas não costumam desaparecer sem tratamento. 
MALIGNO
Carcinoma Basocelular (CBC)
É o mais comum dentre todos os tipos de câncer e o mais comum dentre os tumores de pele.
Origina-se das células basais (presentes na parte mais profunda da camada superior da pele). 
Surge principalmente em áreas expostas ao sol, como rosto, couro cabeludo, orelhas, pescoço, mãos, braços, tronco superior, já que a radiação solar cumulativa é o principal fator de risco.
Lesão mais comum é um nódulo ou área avermelhada ou cor da pele, translúcida, brilhante, às vezes mostrando áreas escurecidas, com vasos e crostas. Uma ferida persistente que não cicatriza e sangra com facilidade é um sinal frequente de CBC.
O CBC possui baixa letalidade, e pode ser facilmente curado se detectado precocemente.
Carcinoma espinocelular (CEC)
O CEC se origina das células escamosas (as que constituem a maior parte da camada superior da pele).
A lesão comum é um nódulo avermelhado com áreas espessas e descamativas, crostas, que podem sangrar e não cicatrizam. Podem ter aparência similar a verrugas, psoríase ou alergias. 
Tem baixa letalidade e é geralmente curado se tratado precocemente, mas pode se disseminar e originar metástases, ainda que muito raramente.
Melanomas
 Relativamente comum e mortal 
 Maioria surge na pele, podendo surgir na mucosa oral, anogenital, esôfago, meninges e olho.
 Visto que os melanomas evoluem com o tempo, das lesões cutâneas localizadas para tumores agressivos que sofrem metástase e são resistentes à terapia, o reconhecimento precoce e a excisão completa são essenciais. 
 Geralmente assintomático, mas pode ocorrer dor e prurido como manifestação inicial.
 Sinais clínicos: cor, tamanho ou forma. Exibem variações notáveis na cor, aparecendo em tons de preto, marrom, vermelho, azul-escuro e cinza.
 As bordas do melanoma são irregulares e frequentemente com chanfraduras, não lisas, esféricas e uniformes.
ABC do melanoma:
A = assimetria
B = bordas
C = cor
D = dimensão
E = evolução
 Outros aspectos que devem ser considerados: diâmetro maior que 6mm, qualquer alteração no aspecto e reinício do prurido e dor.
 Outros aspectos histológicos: número de mitoses e a presença de ulceração.
As células individuais do melanoma em geral são consideravelmente maiores que os melanócitos normais ou as células encontradas nos nevos melanocíticos. Contêm grandes núcleos com contornos irregulares, cromatina que é caracteristicamente aglomerada na periferia da membrana nuclear e nucléolos avermelhados (eosinofílicos) proeminentes. O aspecto das células tumorais é similar nas faz duas fases de crescimento. 
 Enquanto a maioria dos nevos e dos melanomas é facilmente diferenciada com base no seu aspecto, uma minoria de lesões “atípicas” ocupa uma zona histológica cinzenta e é denominada tumores melanocíticos de potencial maligno indefinido e requerem a excisão completa e fecham o seguimento clínico 
Entender a etiologia, epidemiologia e fisiopatologia do melanoma:
Epidemiologia:
 O prognóstico desse tipo de câncer pode ser considerado bom, se detectado nos estádios iniciais. Nos últimos anos, houve uma grande melhora na sobrevida dos pacientes com melanoma, principalmente devido à detecção precoce do tumor. 
Estimativa de novos casos: 6.260, sendo 2.920 homens e 3.340 mulheres (2018 - INCA)
Número de mortes: 1.547, sendo 903 homens e 644 mulheres (2013 – SIM).
Etiologia:
 Os 2 fatores predisponentes mais importantes são: 
Genes herdados
Exposição solar 
Os melanomas originam-se com maior frequência em regiões expostas ao sol, principalmente na parte superior das costas em homens e pernas em mulheres. 
Indivíduos de pele clara têm maior risco. 
A relação melanoma/exposição ao sol não é tão simples. Alguns estudos sugerem que as queimaduras graves de sol no início da vida representam o fator de risco mais importante. 
Visto que os melanomas ocorrem em indivíduos de pigmentação mais escura e em sítios corpóreos que não são expostos ao sol, a luz solar claramente NÃO É O ÚNICO FATOR PREDISPONENTE e outros fatores ambientais podem contribuir para o risco também. 
 10 a 15% dos melanomas são familiares e muitos daqueles com melanoma familiar também apresentam nevos displásicos. 
Fisiopatologia:
Vários dos genes responsáveis pelo melanoma familiar codificam supressores tumorais bem caracterizados e são mutados também em tumores esporádicos. 
Outros variantes genéticos ligados ao risco de desenvolvimento de melanoma em população de pele clara controlam a PRODUÇÃO DE MELANINA MC1R, ASIP e TYR. Esses genes de pigmentação têm poucos efeitos. 
As mutações que diminuem a atividade das proteínas tumorais do retinoblastoma (RB) são comuns tanto no melanoma familiar como no esporádico CDKN2A (40%) 
O CDKN2A é um lócus complexo que codifica 3 supressores tumorais diferentes: 
p15/INK4b 
p16/INK4a 
p14/ARF 
A perda de p16/INK4a é claramente envolvida no melanoma humano. 
A p16/INK4a inibe a cinase dependente de ciclina 4 (CDK4) dependente de ciclina 6 (CDK6) e aumenta a atividade das proteínas supressoras de tumor da família RB. 
A CDKN2A é mutada em +- 10% dos melanomas esporádicos a mutação da CDKN2A anula a produção de p16/INK4a eafetam o p14/ARF. 
p14/ARF aumenta a atividade do supressor de tumor p53 por meio da inibição da atividade da oncoproteína MDM2. 
30 a 70% dos melanomas perda da expressão p16/INK4a 
Resultado de todos esses efeitos: proliferação melanocítica aumentada e escape da senescência celular induzida pelo oncogene. 
O segundo grupo mais comum de lesões moleculares no melanoma esporádico aumento aberrante na sinalização de RAS e PI3K/AKT, vias que promovem o crescimento e a sobrevida celular. 
As mutações ativadoras em BRAF, que codificam cinases que regulam positivamente o RAS, são observadas em 60 a 70%, enquanto as mutações ativadoras em NRAS, que regula positivamente o RAS, ocorrem em 10 a 15%. 
Por isso, os melanomas que se originam em sítios não expostos ao sol têm maior probabilidade de apresentar mutações ativadoras na cinase receptora de c-KIT, que promove a regulação positiva tanto de RAS como PI-3K/AKT, do que em NRAS ou BRAF. 
As lesões moleculares desses 2 tipos são necessárias mas não suficientes para o desenvolvimento do melanoma. Os nevos melanocíticos têm as mesmas mutações ativadoras em NRAS e BRAF que são encontradas nos melanomas, mas, raramente, se tornam malignas, provavelmente porque a sinalização RAS desenfreada conduz a senescência celular induzida pelo conogene, e na sua ausência a proliferação persiste, colocando os melanócitos em risco de transformação para um melanoma. 
O melanoma metastático é resistente tanto à quimioterapia como à radioterapia. 
Identificar os fatores de risco e a prevenção do melanoma.
Fatores de risco:
 Hereditariedade;
 Fatores ambientais: alimentação, fumo, ocupação, exposição à radiação e à agentes químicos. 
 Radiação ultravioleta (bronzeamento artificial e raios solares) 
 Pessoas brancas
 Recomenda-se que todas as medidas de proteção sejam adotadas quando houver exposição ao sol: uso de chapéus, camisetas e protetores solares. 

Também deve ser evitada a exposição solar entre 10 e 16h (horário de verão). 

Para o uso de filtros solares, é sugerida a reaplicação a cada duas horas. O ideal é que o Fator de Proteção Solar (FPS) seja, no mínimo, 15. 

 É preciso estar atento a alguns sinais: 
Um crescimento na pele de aparência elevada e brilhante, translúcida, avermelhada, castanha, rósea ou multicolorida; 
Uma pinta preta ou castanha que muda sua cor, textura, torna-se irregular nas bordas e cresce de tamanho; 
Uma mancha ou ferida que não cicatriza, que continua a crescer apresentando coceira, crostas, erosões ou sangramento. 
Compreender o estadiamento do melanoma
Crescimento radial: 
 Disseminação horizontal do melanoma na epiderme e na derme superficial. Durante o estágio inicial, as células tumorais parecem perder a capacidade de se metastizar.
 Os tumores em crescimento radial são divididos em classes clínico-patológicas:
Lentigo maligno: lesão indolente na face dos homens mais velhos e que podem permanecer na fase de crescimento radial por várias décadas.
Disseminação superficial: tipo mais comum, geralmente envolve a pele superexposta.
Lentiginoso acral/mucoso: Não está relacionado à exposição solar.
 Após um período indeterminável de tempo, o melanoma começa a crescer verticalmente.
Crescimento vertical:
 As células tumorais invadem em direção às camadas dérmicas mais profundas como uma massa expansível. 
 A probabilidade de metástase se correlaciona com a profundidade de invasão, que, por convenção, é a distância da camada de células granulosas da epiderme superficial às células tumorais intradérmicas mais profundas: ESPESSURA/ESPESSURA DE BRESLOW. 
O índice de Breslow é um dos detalhes mais importantes, pois é uma medida do melanoma desde o seu topo (na camada granulosa da epiderme) até a porção mais profunda. Esta medição é feita através do microscópio e é dada em milímetros (mm). Quanto mais "alto e profundo" for o melanoma, maior será o seu índice de Breslow. Quando o melanoma for ulcerado, o topo é a base da úlcera.
Descrever os mecanismos de disseminação e predileção do tumor de pele para os principais órgãos.