Visita de Reumatologia 2018

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VISITA
reumatologia
Interno: Rodrigo Scalzo
Residentes: Dra. Ana/Dra. Izadora/Dr. Henrique/Dr. Sérgio
Preceptores: Dra Aryadine/Dra Juliana/Dra Mayara
Manaus, 20 de Julho de 2017
IDENTIFICAÇÃO
NOME
CleusonAraújo da Silva Lira
IDADE
42 ANOS
PROCEDÊNCIA
PS JoãoLúcio
DATA DEINTERNAÇÃO
13/07/2017
LEITO
218
DIAGNÓSTICO
Granulomatose de Wegener
Critérios diagnósticos:
Glomerulonefrite 
Vasculite Disseminda
MOTIVO DA INTERNAÇÃO
Paciente encaminhado do PS João Lúcio após piora do quadro apresentado naquela instituição (astenia, dificuldade de deambulção, hematuria macroscópica, hemoptise, dispneia aos médios esforços e surgimento de petéquias e equimoses em MMII, dorso e abdomen, além de perda ponderal importante).
História de Admissão
QP: “Fraqueza e edema nos olhos”.
Há 1 mês: evolui com otite e piora progressive da audição + hiperemia conjuntival + edema periorbital + perda ponderal
Há 3 semanas: úlceras orais + epistaxe + hemoptise + petéquias em região medial da coxa dir.
Há 10 dias: piora do Quadro referido + remissão da hematuria (sondado) 
Exame Físico da Admissão: Hiperemia conjuntival + Úlcera oral + petéquias e equimoses em região medial da coxa, abdomen e dorso.
MEDICAÇÕES ATUAIS
CEFTAZIDIMA 1g EV 8/8 HORAS
METILPREDNISOLONA 62,5 EV 1xaodia
INSULINA NPHsoluçãoinjetável100UI/ml 10ml (16-08-08)
RANITIDINA 1amp (50mg/2ml) de 12/12 horas
DIPIRONA 1amp EV 6/6 horas.
METOCLOPRAMIDA 10mg EV 8/8 horas
GLICOSE HIPERTÔNICA 50% 40ml seglicemia<70
INSULINA REGULARconformedextro
ÓLEO MINERAL
EXAMES COMPLEMENTARES
EAS (04/07/2017)
Glicosúria(+++),Albuminúria(+++),Hemoglobinúria(+++),Leucócitos(+++)
TESTES RÁPIDOS
HIV: -
TUBERCULOSE: -
HEPTITE B e C: -.
USG de ABDOME TOTAL (08/07/2017)
Sistema porta eVeiashepaticas comarquiteturapreservada.Vesiculabiliardeparedesfinaseregulares.Semevidenciasdecalculosoubileespesssa. Pancreas decontornosedimensoesnormais, comecogenicidadeconservada.Ausenciadelíquidolivreemcavidadeandominal
Impressao:esteatosehepática
Grau 1
RX deTórax(13/07/2017)
Sem alterações.
STATUS CLÍNICO ATUAL
Paciente evolui com alteração significative dos dextros (150-300), mas melhora do Quadro clínico, sobretudo quanto a diminuição do número e do tamanho das petéquias e das equimoses. Evolui com diurese preservada, negando náuses, vômitos, diarreia e sangramentos. Refere um episódio de dor precordial no dia 18/07 que durou cerca de 40 minutos e teve resolução espontânea.
Somatoscopia: paciente em BEG, LOTE, acianótico, eupneico, sem sinais de esforço respiratório, anictérico, normocárdico, deambulando, hidratado, hipocorado +/4, sem. Petéquias e equimoses em face medial da coxa D., no abdomen e no dorso. 
AC: RCR 2T BNF S/S
AR: MVF, SRA
ESPELHO DE EXAMES
EXAMES
13/07
16/07
17/07
HB/HT
11,9/36
12,4/38
11,3/35,9
Leuco
8.140
10.880
8.070
Seg.
80,8
73,8
88
Plaquetas
406.000
420.000
426.000
Ureia
37
27
32
Creatinina
0,5
0,6
0,8
Sódio
132
139
140
Potássio
4,3
4,1
4,1
FA/GGT
175/168
152/162
Albumina
2,9
3
3,2
VHS/PCR
50/5,4
C3/C4
134/18,4
PENDÊNCIAS
AGUARDANDO ECG
SOLICITADOPROTEINÚRIA DE 24H
SOLICITADO TC DE TÓRAX