Derrame Pleural

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Derrame pleural
Ricardo Noal
Derrame pleural
� Cavidade pleural
� espaço virtual entre as pleuras visceral e 
parietal
� Objetivo
� deslizar uma sobre a outra, separadas 
por uma fina película de líquido
� Derrame pleural
� acúmulo anormal de líquido na cavidade 
pleural Eur Respir J 2002; 20: 1545–1558
Derrame pleural
�� Pleura visceralPleura visceral
� Cobre o parênquima pulmonar
� Pressão sanguínea muito baixa 
circulação brônquica
� Não possui estomas
� Maior quantidade de 
microvilosidades
� Sem inervação sensitiva
Derrame pleural
� Pleura parietal
� Reveste face interna das 
cavidades torácicas
� Circulação sistêmica
� Estomas ligados a vasos linfáticos
� Absorção de proteínas, restos 
celulares e células
� Inervação sensitivo-dolorosa
Derrame pleural – dinâmica líquido
Thorax 2003;58(Suppl II):ii29–ii38
� Formação
� Pleura parietal diferença de pressão 
hidrostática e oncótica
� Passagem de água, eletrólitos e pouco de 
proteínas
� Reabsorção
� Visceral por diferença de pressão
� água e eletrólitos
� Parietal estomas e drenagem linfática
� Água, proteínas, hemácias e outras 
partículas
Derrame pleural - fisiopatologia
1. Aumento da pressão hidrostática
� Insuficiência cardíaca congestiva
2. Diminuição da pressão oncótica
� Síndrome nefrótica, desnutrição grave
3. Aumento da permeabilidade da microcirculação
� Processos inflamatórios como pneumonias
4. Distúrbios da drenagem linfática
� Derrames neoplásicos por obtrução dos estomas e linfáticos
5. Passagem transdiafragmática
� Cirrose (ascite), pancreatite
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Derrame pleural - causas
N Engl J Med, Vol. 346, No. 25 June 20, 2002
NãoSim50.000Cirrose com ascite
SimNão60.000Cirurgia cardíaca
SimNão100.000Doença viral
80%20%150.000Embolia pulmonar
SimNão200.000Neoplasia
SimNão300.000Pneumonia
NãoSim500.000ICC
ExsudatoTransudatoIncidência anualCausa 
Derrame pleural sintomas
� Dor pleurítica
� Inflamatório
� Principalmente pequeno volume
� Dispnéia
� Grande volume
� Tosse
� Estímulo terminações brônquicas
Derrame pleural exame físico
� Inspeção
� Abaulamento hemitórax e redução expansibilidade
� Palpação e percussão
� Redução frêmito-tóraco vocal
� Macicez ou sub-macicez
� Ausculta
� Redução ou abolição do murmúrio vesicular
� Atrito pleural se exsudato pequeno volume
Derrame pleural - radiografia
� RX normal
� Elevação e alteração 
conformação diafragma
� Obliteração seio 
costofrênico (175-500ml)
� Opacificação
progressiva das porções 
inferiores
Curva de Damoiseau
Sinal menisco
Subpulmonar
Loculado
Hidropneumotórax
Subpulmonar
Derrame volumoso
Desvio traqueia
Radiologia - apresentação Derrame pleural – volumoso
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Derrame pleural - subpulmonar Derrame pleural – decúbito lateral
� Mais do que 1cm indica 
toracocentese
Derrame pleural - usual Derrame pleural - ICC
Derrame pleural - parapneumônico Derrame pleural
� Estruturas vizinhas
� Densidade
� Septações
� Diagnóstico diferencial
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Derrame pleural – TC
Thorax 2003;58(Suppl II):ii18–ii28
Derrame pleural - ultrassonografia
Thorax 2003;58(Suppl II):ii18–ii28
� Derrames menores
� Identifica septações
� DP parapneumônico
Derrame pleural - videotoracoscopia
Thorax 2003;58(Suppl II):ii18–ii28
� Diagnóstico
� Tratamento
Derrame pleural
Derrame pleural - investigação
Thorax 2003;58(Suppl II):ii8–ii17
Derrame pleural
Thorax 2003;58(Suppl II):ii8–ii17
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Derrame pleural
Thorax 2003;58(Suppl II):ii8–ii17
trate
Derrame pleural – aspecto / odor
� Odor pútrido – empiema anaeróbico
� Partículas de alimentos – ruptura esofágica
� Coloração de bile – fístula biliar
� Leitoso – quilotórax ou pseudoquilotórax
� Molho de peixe – ruptura abscesso amebiano
ExsudatoExsudato –– CritCritéérios de rios de LightLight’’ss
� Um ou mais
� Proteína líquido pleural / sangue > 0.5
� DHL líquido pleural / sangue > 0.6
� DHL líquido pleural > 2/3 do limite sérico
N Engl J Med, Vol. 346, No. 25 June 20, 2002
Derrame pleural
N Engl J Med, Vol. 346, No. 25 June 20, 2002
� Sanguinolento (Hematócrito)
� < 1% insignificante
� 1 – 20% neoplasia, tuberculose, TEP ou trauma
� > 50% hemotórax
� Leitoso ou turvo (centrifugação/nível de TGC)
� TGC > 110mg/dl ���� quilotórax
� TGC 50 – 110 mg/dl se lipoproteínas + ���� quilotórax
� � 50 mg/dl e colesterol >250 mg/dl ���� pseudoquilotórax
Investigação de Exsudato
N Engl J Med, Vol. 346, No. 25 June 20, 2002
9287Gradiente Albumina sangue – LP � 1,2 g/dl
8189Razão Colesterol LP/sangue > 0,3
8075Colestero LP > 43 mg/dl
9254Colesterol LP > 60 mg/dl
8982DHL LP > 2/3 limite superior sangue
8290Razão DHL LP/sangue > 0,6
8486Razão proteína LP/sangue > 0,5
8398Light (1 ou +)
E%S%Teste
Derrame pleural - transudatos
� Muito comum
� Insuficiência cardíaca esquerda
� Cirrose hepática
� Hipoalbuminemia
� Diálise peritoneal
� Menos comuns
� Hipotireoidismo
� Síndrome nefrótica
� Estenose mitral
� Embolismo pulmonar
� Causas raras
� Pericardite constritiva
� Urinotórax
� Síndrome de Cava superior
� Hiperestimulação ovariana
� Síndrome de Meigs
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Derrame pleural - exsudato
� Comum
� Neoplasia
� Parapneumônico
� Tuberculose
� Menos comum
� Infarto pulmonar
� Artrite reumatóide
� Doenças auto-imunes
� Asbestose
� Pancreatite
� Síndrome de Dressler
� Raro
� Síndrome das unhas amarelas
� Drogas
� Infecções fúngicas
Derrame pleural – causado por drogas
Thorax 2003;58(Suppl II):ii8–ii17
� > 100 casos descritos
� Amiodarona
� Nitrofurantoína
� Fenitoína
� Metotrexate
� 20 – 100 casos descritos
� Carbamazepina
� Procainamida
� Propiltiouracil
� Penicilamina
� Ciclofosfamida
� bromocriptina
Derrame pleural dados clínicos, 
radiológicos e laboratoriais
Compêndio Pneumologia 2º edição
� Idade < 35 anos benigno
� Idade > 45 anos neoplasia a e TBC
� Início agudo com dor pleurítica exsudato parapneumônico
� Início insidioso com febre exsudato tuberculoso
� Início insidioso com perda de peso exsudato neoplásico
� Recorrência neoplasia
� História de neoplasia mama ou linfoma neoplásico
� Hipertensivo neoplásico
� Trauma + hemático hemotórax
� Septado parapnemônico
Derrame pleural análise adicional
Compêndio Pneumologia 2º edição
�� DHLDHL
� Diferença entre transudato e exsudato
� � 200 sugere transudato
� � 2/3 limite superior do sérico exsudato
� Baixa sensibilidade
� Exsudato por DHL com linfocitose sugere neoplasia
Derrame pleural análise adicional
Compêndio Pneumologia 2º edição
�� ProteProteíínasnas
� Diferença entre transudato e exsudato
� � 2,5 g% transudato
� � 3,5 g% exsudato
� Tuberculoso média 4,5g%
� Neoplásico média 3,5g%
Derrame pleural análise adicional
Compêndio Pneumologia 2º edição
�� GlicoseGlicose
� Normalmente igual ou pouco menor do que no soro
� Número de células ���� glicólise aumentada
� Artrite reumatóide
� Empiema
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Derrame pleural análise adicional
Compêndio Pneumologia 2º edição
� Gram e cultura
� Solicitar se suspeita de derrame por causa infecciosa
� Pesquisa de BAAR
� Diagnóstico de TBC porém sensibilidade muito baixa
� Cultura bacilo tuberculoso
� Sensibilidade maior do que a pesquisa direta (30%)
Derrame pleural análise adicional
Compêndio Pneumologia 2º edição
�� CitolCitolóógico diferencialgico diferencial
� Linfócitos
� > 75% com poucas ou nenhuma cél mesotelial ���� TBC
� Carcinomas, linfomas e derrames crônicos
� Neutrófilos
� Exsudato infeccioso ���� parapneumônico
� Derrame tuberculoso inicial
� Eosinófilos
� Imunoalérgicas (AR, LES e GW)
� Presença de sangue atual ou prévio
Derrame pleural análise adicional
Compêndio Pneumologia 2º edição
�� CitopatolCitopatolóógicogico
� Positivo para células malignas� Negativo para células malignas
� Insatisfatório
� 3 punções ���� sensibilidade de 85% para neoplasia
Derrame pleural análise adicional
Compêndio Pneumologia 2º edição
�� Adenosina Adenosina deaminasedeaminase
(ADA)(ADA)
� Produto da degradação das purinas
� Tuberculose, AR e empiema
� Se maior do que 40 U/L sugere TBC
Derrame pleural
Compêndio Pneumologia 2º edição
� Síndromes clínicas
Derrame pleural – ICC
Compêndio Pneumologia 2º edição
� Idoso
� Cardiopatia isquêmica, IC, DM2, HAS
� Derrame pleural pequeno bilateral > unilateral D > unilateral E
� RX: inversão fluxo e líquido nas cissuras + cardiomegalia
� Resposta tratamento clínico
� Transudato
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Derrame pleural – Pnemonia
Compêndio Pneumologia 2º edição
� Jovem (35 anos)
� febre, dor, tosse produtiva com poucos sintomas constitucionais
� agudo
� LP: exsudato neutrofílico Glicose e PH baixos e DHL elevado 
� Não necessita biópsia pleura
� Tratamento: ATB e conforme evolução drenagem
Derrame pleural - parapneumônico
Thorax 2003;58(Suppl II):ii18–ii28
Drenagem do tórax
Pleurostomia
Gram ou cultura positivaPus francoEmpiema
Drenagem de tóraxPH < 7.2
DHL > 1000
Glicose normal / caindo
Gram ou cultura positiva
Líquido claro ou 
turvo
Complicado 
Antibióticos
Drenagem SN
PH>7.2
DHL< 1000
Glicose normal
Sem germes no Gram
Líquido claroSimples 
Comentário Características MacroscopiaEstágios
Derrame pleural – Tuberculose
Compêndio Pneumologia 2º edição
� Jovem (35 anos)
� Contato, febre, dor e sintomas constitucionais
� Insidioso
� LP: exsudato linfo-monocítico com proteínas elevadas
� Poucas células mesoteliais
� Pesquisa de BAAR geralmente negativo
� Biópsia pleura: granuloma pleural
� Tratamento: RHZ
Derrame pleural – neoplasia
Compêndio Pneumologia 2º edição
� Idosos com fatores de risco
� Neoplasia de pulmão, mama e linfomas
� Dispnéia, tosse seca, sem febre com sintomas constitucionais
� Insidioso, recidivante e volumoso
� LP: exsudato por DHL linfomonocítico com células mesoteliais
� 3 toracocentese pesquisa Citopatológico ou Pleuroscopia
� Tratamento: conforme causa
Derrame pleural – maligno causas
Thorax 2003;58(Suppl II):ii29–ii38
Derrame pleural pesquisas
� ADA – adenosina deaminase
� CRP – proteína C reativa
� CEA – antígeno carcinoembrionário
� IL-6 – interleucina 6
� IFN gama – interferon
� VEGF – fator de crescimento vascular endotelial
� TNF-alfa - fator de necrose tumoral 
Eur Respir J 2007; 30: 957–964
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Derrame pleural
�ANEXOS
Derrame pleural
Eur Respir J 2002; 20: 1545–1558
Derrame pleural - parapneumônico
Thorax 2003;58(Suppl II):ii18–ii28
Derrame pleural – maligno tratamento
Derrame pleural neoplásico- talcagem
Thorax 2003;58(Suppl II):ii18–ii28
Quilotórax e pseudoquilotórax
� Quilotórax
� Neoplasia
� Linfoma, carcinoma metastático
� Trauma
� Cirúrgico ou lesões penetrantes
� Miscelânia
� TBC, sarcoidose, linfangioleiomiomatose, cirrose, obstrução veias 
centrais, amiloidose
� Pseudoquilotórax
� Tuberculose
� Artrite reumatóide
� Empiema pouco tratado