ASMA ambulatorio

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ASMA
PROF. MARILIA PINHEIRO
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CONCEITO
Doença com determinação genética, dç inflamatória crônica das vias aéreas,
Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e limitação variável ao fluxo aéreo,
Reversível espontaneamente ou com tratamento.
Episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no peito e tosse, pp noite e ao despertar manhã. 
Potencializa-se por exposição a fatores ambientais: poeira, ácaros, fungos, etc. 
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EPIDEMIOLOGIA
350.000 internações/ano/Br, 4ª causa no SUS e 3ª cç e adultos jovens.
Prevalência de 20% Br escolares e adolescentes.
Mortalidade últimos 10a (paises em desenv.) aumentando: 5 a 10% mortes por dç resp.
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FISIOPATOLOGIA
Pp componente: infl. brônquica, interação cels. infl, mediadores e cels. estruturais.
Sempre presente: asma recente, leve e assintomáticos.
Exposição antigênica: resp bifásica
Resp. inicial: em min, pp histamina const. musc. lisa e muco, agudo sibilos, tosse e dispnéia, até 1h. 
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FISIOPATOLOGIA
Resp tardia: 4 a 6h após exp. inicial, pode piorar sintomas. Leucotrienos, citocinas, fat de cresc. liberados mastocitos: iniciam cascata infl. com recrutamento de eosinófilos, linfocitos T e neutrofilos, q serão ativadas liberando + citocinas e mediadores: recrutamento + cels. Infl. e > broncoconstrição, edema e muco. 
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FISIOPATOLOGIA
Remodelamento: infl. persistente, VA permanente estreitas com limitação crônica do fluxo aéreo.
Membrana basal espessada, hiperplasia e hipertrofia musc.lisa, aumento do infiltrado cel, hiperplasia glds submucosas, descamação epitelial com exposição de neurorreceptores colinérgicos , fibrose subepitelial, etc.
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DIAGNOSTICO CLINICO
Um ou + sintomas episódicos: dispnéia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou opressão torácica pp noite ou acordar.
Melhora espontânea ou com medicação especifica. Sintomas contínuos ou intermitentes depende da gravidade.
Historia familiar de asma ou atopia, variabilidade sazonal sintomas.
3 ou + episódios sibilos ultimo ano. 
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DIAGNOSTICO FUNCIONAL
Espirometria: VEF1/CVF abaixo de 75%, VEF1 < 80%
 +: aumento do VEF1 7% e 200ml 
Pico de fluxo exp: 
 diag: aumento 15% após B2 ou corticoide
 variação diurna > 20% (medidas manhã e tarde por 2 a 3 semanas), # entre a > e a < medida no período monitorização e controle 
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DIAGNOSTICO FUNCIONAL
Teste de Broncoprovocação: sintomático, espiro nl, sem resp ao B2
Demonstra-se hiperresponsividade VA com agentes broncoconstritores, histamina, carbacol, metacolina
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DIAGNÓSTICO DA ALERGIA
Anamnese cuidadosa: identifica alérgenos.
Testes cutâneos utilizam extratos padronizados biologicamente (ácaros, pólen, epitélio de gatos e cães) por técnica de puntura.
IgE sérica especifica
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DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO
 RX geralmente normal, pode ter sinais de hiperinsuflação pulmonar ( aumento dos diâmetros pulmonares, hipertransparência, rebaixamento do diafragma, aumento do ar retroesternal). Espessamento peribrônquico bibasal.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ICC
Bronquiectasias
Carcinoma brônquico
Obst. alta VA
Disfunção de cordas vocais
DRGE
DPOC etc
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CLASSIFICAÇÃO
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“O completo controle da asma é frequentemente obtido com os tratamentos atualmente disponíveis”.
 IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma
 
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TRATAMENTO
Objetivo pp é controle da dç: assintomático com qualidade de vida.
60%: intermitentes ou persistentes leves, 25% a 30%: moderados, 5 a 10%: graves.
Gravidade não é fixa.
CI precoce: melhor controle sintomas, pode preservar a função pulmonar e prevenir ou atenuar remodelamento. Seguros, efeitos adversos insignificantes qdo dose adequada.
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TRATAMENTO
Ideal: paciente controlado e estável com menor dose medicação.
Após controle esperar no mínimo 3 meses para redução.
Controle não obtido: adesão, erro de técnica, presença fatores desencadeantes e/ou agravantes ( rinosinusite, DRGE, alérgenos, tabagismo, transtornos psíquicos e sociais). 
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CI
Pp medicamento trat. manutenção, profilático e antiinflamatório, em adultos e cç. Budesonida e gravidez.
Uso reduz freq. e gravidade exacerbações, hospitalizações e idas UE, melhora qualidade vida, função pulmonar, reduz HB.
Efeitos sistêmicos CI: altas doses tempo prolongado. 
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CI
Mecanismo de ação dos corticosteróides: ligação a um receptor intracelular translocado para o núcleo, agindo como fator de transcrição, influenciando a expressão dos genes: inativa os genes inflamatórios e promove expressão dos antiinflamatórios. 
Efeitos colaterais CI: irritação orofaríngea local, candidíase oral, rouquidão. Lavar boca após (receita). 
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TRATAMENTO
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TRATAMENTO
Ciclesonida: CI 3ª geração
Spray HFA – partículas extrafinas, elevada deposição pulmonar, baixa deposição orofaringe,baixa biodisponibilidade, espaçador, não agitar frasco, dose única diária, 80 e 160mcg. 60 e 120 doses!
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TRATAMENTO
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TRATAMENTO
B2 longa: Não monoterapia, sempre associação CI: inicial em asma moderada ou grave:formoterol e salmeterol. Bambuterol.
Teofilina: pode adicional aos CI em não controlados. Efeitos colaterais.
Antileucotrienos: antiinflamtórios:montelucaste e zafirlucaste. Podem substituir LABA ou adicional CI + LABA. Pp asma por exercício e por AAS. 
Cromoglicato: cç porém estudos budesonida superior 
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TRATAMENTO
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TRATAMENTO
Budesonida e gravidez
Imunoterapia específica com alérgenos
 Não indicada para leve e grave.
 Não está indicada para os pacientes que respondem bem à profilaxia ambiental e ao tratamento farmacológico
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Omalizumabe
Ac monoclonal que inibe a ligação da IgE com seu receptor.
Acima de 12a asma alérgica de difícil controle. Custo.
Cada 2 ou 4 semanas. SC
Peso e nível sérico IgE. Não acima de 150Kg e IgE total < 30 ou > 700UI/mL.
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NÃO FARMACOLÓGICO
Controle ambiental
Orientação do paciente: não tem cura mas controle, necessidade uso das medicações, diferença entre medicações, reconhecer piora e o q fazer