Aula do Prof Diogo Barros Complexos do cotovelo punho e mão

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Complexo do cotovelo
Diogo Barros de Moura Lima
Anatomia
Complexo do cotovelo
Cotovelo Articulação radiulnar proximal
(pronação/supinação)
Articulação Articulação Articulação 
umeroulnar
Articulação 
umerorradial
flexão/extensão
Biomecânica
Função
Ajustar comprimento do MS para 
posicionar a mão no espaço
Biomecânica
Ligamento colateral ulnar – forma de leque, 
resiste ao estresse em valgo. Ligamento do 
cotovelo mais comumente lesado. Pode estar 
associado a neuropatia ulnar.
Ligamento colateral radial – forma de cordão, 
resiste ao estresse em varo, apresenta 
inserções no ligamento anular.
Os ligamentos se apresentam mais frouxos 
em pronação do antebraço.
Ligamento anular – estabiliza cabeça do
rádio
Epicondilite Lateral
� A epicondilite lateral acomete de 1% a 3% dos
adultos, sendo mais comum em pessoas de idade
entre 35 a 55 anos.
� Diversos estudos estimam que 40% a 50% de
todos os jogadores de tênis desenvolvemtodos os jogadores de tênis desenvolvem
sintomas de epicondilite lateral alguma vez em
sua carreira.
� A epicondilite lateral é 10 vezes mais comum que
a medial.
(Lima et al., 2003)
Epicondilite Lateral
� O epicôndilo lateral do úmero serve de inserção
para os músculos extensores de punho e dedos.
� A epicondilite lateral (cotovelo de tenista) é uma
patologia que acomete a inserção tendinosa dessa
musculatura, principalmente do músculo extensormusculatura, principalmente do músculo extensor
radial curto do carpo.
� Essa patologia é causada por sobrecargas
repetitivas sobre o tendão, gerando microtraumas
que excedem a capacidade de reparação do
corpo. Caracterizando uma síndrome de overuse.
(Lima et al., 2003)
Epicondilite Lateral
Etiologia – Modelo teórico de Leadbetter, 1992
Demanda aumentada 
sobre o tendão
Reparo adequado 
(adaptação)
Reparo inadequado 
(produção inadequada de 
colágeno e matrix)
Morte de tenócitos
Proliferação de novas 
lesões
Redução ainda maior 
na produção de 
colágeno e matrix
Epicondilite Lateral
Tendinite (inflamação) X Tendinose (degeneração) 
• Regan et al. (1992), Potter et al. (1995),
Kraushaar & Nirschl (1999), em estudos
histológicos de tendões de pacientes com
epicondilite lateral encontraram sinais deepicondilite lateral encontraram sinais de
degeneração tendinosa sem sinais de
inflamação.
• Alfredson et al. (2000) por meio de um estudo
de microdiálise in vivo de tendões acometidos
por epicondilite lateral encontraram baixa
concentração de prostaglandina E (substância
envolvida em processos inflamatórios).
Epicondilite Lateral
Epicondilite Lateral
� Fatores contribuintes:
• Fraqueza musculatura extensora de punho.
• Movimentos repetitivos de extensão de punho e dedos.
• Técnica esportiva incorreta.
• A técnica incorreta do “backhand” no tênis é um dos• A técnica incorreta do “backhand” no tênis é um dos
principais fatores contribuintes para o surgimento dessa
patologia. (Ilfeld, 1992)
• Fraqueza da musculatura estabilizadora da escápula e
úmero.
• 54% da força e 51% da energia do golpe esportivo é
gerada pelos MMII e pelo tronco e deve ser transmitida
através da cintura escapular para o MS. (Kibler, 1998)
Epicondilite Lateral
� A paratendinite também pode ocorrer nessa região
acompanhada ou não de tendinose. Pessoas que
apresentam movimentos repetitivos de flexo-
extensão de cotovelo ou de prono-supinação do
antebraço estão sujeitas a paratendinite.antebraço estão sujeitas a paratendinite.
(Prentice, 2002)
Epicondilite Lateral
� Características:
• Dor localizada sobre o epicôndilo lateral do úmero à
palpação, à extensão e desvio radial resistidos de punho, à
extensão resistida de dedos, à flexão passiva de punho,
sendo pior com o cotovelo em extensão.
•
sendo pior com o cotovelo em extensão.
• Dor à preensão forçada e fraqueza de preensão por dor.
• Dor pode referir para região póstero-lateral do antebraço,
porém é mais forte no epicôndilo.
(Prentice, 2002)
Epicondilite Lateral
�� CaracterísticasCaracterísticas::
•• Comum confusão com acometimentos de nervos periféricos Comum confusão com acometimentos de nervos periféricos 
de MMSS e síndromes miofasciaisde MMSS e síndromes miofasciais
•••• Trigger points miofasciais Trigger points miofasciais 
•• Supraespinal Supraespinal 
•• Extensor radial longo do carpoExtensor radial longo do carpo
•• SupinadorSupinador
•• Tríceps braquial (cabeça medial)Tríceps braquial (cabeça medial)
Epicondilite Lateral
�� Diagnósticos diferenciais:Diagnósticos diferenciais:
•• Dor radicular (C5, C6 e T1)Dor radicular (C5, C6 e T1)
•• Acometimentos nervosos (n. mediano e radial)Acometimentos nervosos (n. mediano e radial)•• Acometimentos nervosos (n. mediano e radial)Acometimentos nervosos (n. mediano e radial)
AVALIARAVALIAR
Epicondilite Lateral
�� Diagnósticos diferenciais:Diagnósticos diferenciais:
•• Articulação rádioArticulação rádio--umeral:umeral:
epicôndilo lateral
AVALIARAVALIAR
articulação
epicôndilo lateral
Epicondilite Lateral
Protocolo Curwin& Stanish, 1984
• 48% melhora completa
• 43% melhora significativa• 43% melhora significativa
• 9% sem melhora
• 2% piora dos sintomas
Svernlov & Adolfson (2001)
também obtiveram 96% de bons
resultados com protocolo de
exercícios excêntricos.
Epicondilite Lateral
• Shalabi et al. (2004) encontraram uma redução no volume do
tendão do calcâneo de pacientes com tendinopatia, após 12
semanas da realização do protocolo de exercícios excêntricos.
As mudanças observadas na RM apresentaram correlação
com a melhora clínica dos pacientes.
• Roos et al. (2004) encontraram uma redução na dor e uma• Roos et al. (2004) encontraram uma redução na dor e uma
melhora funcional em pacientes submetidos ao protocolo de
exercícios excêntricos.
• Ohberg et al. (2004) relatam que todos os 26 pacientes com
tendinopatia de calcâneo analisados por ultrasonografia
apresentavam espessamento e anormalidades estruturais nos
tendões. Após a realização do protocolo de exercícios
excêntricos foi observada redução na espessura e melhora
das anormalidades na maioria (19) dos pacientes. Seis dos
sete pacientes sem melhoras na US permaneciam
sintomáticos.
Epicondilite Lateral
Epicondilite Medial
� O epicôndilo medial do úmero serve de inserção
para os músculos flexores de punho e dedos, e
para o músculo pronador redondo.
� A epicondilite medial (cotovelo de golfista) é uma
patologia que acomete a inserção tendinosa dessapatologia que acomete a inserção tendinosa dessa
musculatura.
� Essa patologia é uma tendinose causada por
sobrecargas repetitivas sobre o tendão, gerando
microtraumas que excedem a capacidade de
reparação do corpo. Caracterizando uma
síndrome de overuse.
Epicondilite Medial
� Características:
• Dor localizada sobre o epicôndilo medial do
úmero à palpação, à flexão resistida de punho, à
flexão resistida de dedos, à pronação resistida de
antebraço, à extensão passiva de punho.antebraço, à extensão passiva de punho.
• Dor à preensão forçada e fraqueza de preensão
por dor.
• Dor pode referir para região ântero-lateral do
antebraço, porém é mais forte no epicôndilo.
• A neuropatia do nervo ulnar está associada a
essa patologia em 25 a 60 % dos pacientes.
Epicondilite Medial
� Tratamento:
• Medidas antiinflamatórias e analgésicas.
• Evitar atividades que causem dor e modificação
de atividades contribuintes ou técnica de jogo.
•
de atividades contribuintes ou técnica de jogo.
• Alongamento dos flexores de punho.
• Protocolo de tendinose (fortalecimento
excêntrico com alta carga).
• Fricção transversa (caso haja aderências)
• Uso de brace.
Compressões nervosas
� Os nervos ulnar, mediano e radial são
susceptíveis à lesão e à compressãono cotovelo.
� Sempre que suspeitar-se de compressões
nervosas na região do cotovelo deve-se
considerar compressões anteriores em lugaresconsiderar compressões anteriores em lugares
proximais, como coluna e ombro (possibilidade de
duplo-esmagamento).
Duplo-Esmagamento 
(double-crush)
� Uma raiz nervosa ou um nervo
podem sofrer uma compressão que
não seja suficiente para causar
sintomas, mas predispõe a
estrutura nervosa a compressões
sintomáticas no restante do trajeto
nervoso, devido a redução do fluxo
sintomáticas no restante do trajeto
nervoso, devido a redução do fluxo
axoplasmático.
� Por isso, pacientes que
apresentem sintomas dolorosos e
nervosos periféricos na região de
MMSS devem ser testados para a
ocorrência de compressão cervical
ou para tensão neural adversa.
Duplo-Esmagamento 
(double-crush)
• Características:
• Dor geralmente unilateral e acompanhada de sinais
nervosos.
• Dor aumenta quando se faz testes de tensão neural•
ou realiza o movimento doloroso acompanhado de
compressão cervical.
• Sintomas característicos de patologias nervosas
periféricas (ex: síndrome do túnel do carpo).
Duplo-Esmagamento 
(double-crush)
�� Identificação do tecido acometido:Identificação do tecido acometido:
•• Testes de tensão neuralTestes de tensão neural
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Duplo-Esmagamento 
(double-crush)
• Tratamento:
• Controle da dor através de medidas analgésicas.
• Evitar atividades que causam sintomas.
• Tração cervical (caso alivie sintomas)• Tração cervical (caso alivie sintomas)
• Mobilização neural.
• Correção dos fatores que contribuem para
compressão cervical e/ou no local dos sintomas.
Compressão ulnar
O nervo ulnar passa posterior ao epicôndilo medial do úmero
por baixo de uma bainha fibrosa (túnel ulnar),e então, segue
entre as cabeças do flexor ulnar do carpo.
A compressão ou lesão desse
nervo pode ocorrer pela seguintesnervo pode ocorrer pela seguintes
causas: trauma direto, tração
causada por estresse em valgo
excessivo ou repetitivo,
compressão causada por
espessamento da bainha fibrosa ou
por hipertrofia do flexor ulnar do
carpo, subluxação ou luxação
recorrentes e alterações ósseas
degenerativas.
Compressão ulnar
� Características:
• Dor localizada na região medial do cotovelo
associada com dormência ou formigamento na
distribuição do nervo ulnar (região ulnar do
antebraço até 4°e 5°dedos.antebraço até 4°e 5°dedos.
• Déficits motores mais tardiamente.
• Pode haver hipersensibilidade no túnel cubital.
Sinal de Tinel presente.
• A subluxação do nervo ulnar pode ocorrer em
atletas.
Compressão ulnar
�� Testes diagnósticos:Testes diagnósticos:
•• TesteTeste provocativoprovocativo dede pressãopressão::
pressãopressão proximalproximal aoao túneltúnel
cubitalcubital porpor 6060ss –– sensibsensib.. ..8989 eecubitalcubital porpor 6060ss –– sensibsensib.. ..8989 ee
especifespecif.. ..9898))
•• TesteTeste dada flexãoflexão:: flexãoflexão
máximamáxima dodo cotovelocotovelo comcom
supinaçãosupinação porpor 6060ss –– sensibsensib..
..7575 ee especifespecif.. ..9999))
•• PressãoPressão ++ flexãoflexão:: sensibsensib.. ..9898 ee
especifespecif.. ..9595))
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Compressão ulnar
�� Testes diagnósticos:Testes diagnósticos:
•• SinalSinal dede TinelTinel parapara oo nervonervo
ulnarulnar..
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Compressão ulnar
� Tratamento:
• Medidas antiinflamatórias e analgésicas.
• Evitar atividades que causem dor e modificação
de atividades contribuintes.
•
de atividades contribuintes.
• Alongamento dos flexores de punho.
• Fortalecimento da musculatura fraca.
• Mobilização neural.
• Correção postural global.
• Uso de talas noturnas na fase aguda.
Compressão radial
O nervo radial penetra no septo muscular lateral anteriormente ao
epicôndilo lateral do úmero e passa sob a origem do extensor radial
curto do carpo, e então se divide.
O ramo profundo do nervo pode ser
comprimido à medida que passa sob
a margem do extensor radial curto doa margem do extensor radial curto do
carpo e a fenda fibrosa do supinador.
Esse ramo também pode ser lesado
por uma fratura da cabeça do rádio.
O ramo superficial pode ser lesado
por trauma direto.
Compressão radial
� Características:
• Dor localizada na região lateral do cotovelo um
pouco distal ao epicôndilo lateral sobre o músculo
supinador. A dor é mais vaga e difusa que na
epicondilite lateral. Relacionada a prono-epicondilite lateral. Relacionada a prono-
supinação.
• Parestesia na região lateral do antebraço e na
mão.
• Déficits motores podem ocorrer sem déficits
sensitivos ou dor.
• Fraqueza de braquiorradial e extensores de
punho.
Compressão radial
� Tratamento:
• Medidas antiinflamatórias e analgésicas.
• Evitar atividades que causem dor e modificação
de atividades contribuintes.
•
de atividades contribuintes.
• Alongamento dos extensores de punho.
• Fortalecimento da musculatura fraca.
• Mobilização neural.
• Correção postural global.
• Uso de talas noturnas na fase aguda.
Compressão mediano
O nervo mediano passa entre as cabeças do pronador redondo e
mergulha sob o músculo flexor superficial dos dedos.
Pode ocorrer compressão entre as cabeças 
do pronador redondo, levando a alterações 
sensoriais que simulam uma síndrome do sensoriais que simulam uma síndrome do 
túnel do carpo.
Essa compressão pode ser resultado da 
hipertrofia do músculo pronador redondo 
devido a atividades de pronação repetitiva 
que requerem preensão firme.
Compressão mediano
� Características:
• Dor e parestesia localizadas na distribuição de
nervo mediano (face palmar do polegar,
indicador, dedo médio e metade do dedo anular,
e face dorsal das falanges do indicador e anular.e face dorsal das falanges do indicador e anular.
• Déficits motores podem ocorrer no pronador
redondo, flexores de punho, flexores extrínsecos
de dedos e os lumbricais I e II.
• Hipersensibilidade no pronador redondo com
Tinel positivo.
Compressão ulnar
�� Testes diagnósticos:Testes diagnósticos:
•• TesteTeste parapara síndromesíndrome dodo
pronadorpronador redondoredondo..
•• TesteTeste dada preensãopreensão emem pinçapinça..
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Compressão mediano
� Tratamento:
• Medidas antiinflamatórias e analgésicas.
• Evitar atividades que causem dor e modificação
de atividades contribuintes.
•
de atividades contribuintes.
• Alongamento dos flexores de punho e pronador
redondo.
• Fortalecimento da musculatura fraca.
• Mobilização neural.
• Correção postural global.
Complexo do punho
e mão
Diogo Barros de Moura Lima
Anatomia
Complexo do punho
Articulação radiocarpal Articulação mediocarpal
flexão/extensão
desvio ulnar/radial
Anatomia
Ligamentos
Anatomia
Músculos
Anatomia
Complexo da mão
Articulação carpometacarpal
Articulação metacarpofalângicasArticulação metacarpofalângicas
Interfalângicas 
proximal e distal
Anatomia
Polegar
Articulação carpometacarpal
Articulação metacarpofalângicaArticulação metacarpofalângica
Interfalângica do 
polegar
Síndrome do Túnel do Carpo
� Compressão do nervo mediano ao passar pelo túnel do carpo.
O túnel do carpo é limitado pelos
ossos do carpo posteriormente eossos do carpo posteriormente e
pelo ligamento transverso do
carpo anteriormente.
Os tendões dos músculos flexor
superficial e profundo dos dedos,
do músculo flexor longo do
polegar, o nervo mediano e a
artéria mediana passam pelo túnel
do carpo.
Síndrome do Túnel do Carpo
� Características:
� Dormência, formigamento e perda sensorial do polegar até a
metade radial do dedo anular.
• Dor na mão com uso repetitivo.• Dor na mão com uso repetitivo.
• Sintomas aumentam com 
posicionamento estático da mão 
(dirigir,ler jornal), principalmente em 
extremos de ADM.
• Fraqueza ou atrofia nos músculos 
tênares e dois primeiros lumbricais, 
podendo levar a deformidade
Síndrome do Túnel do Carpo
�� Testes para diagnóstico:Testes para diagnóstico:
•• Sinal de tinel sobre o túnel do carpoSinal de tinel sobre o túnel do carpo
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sintomassintomas
AVALIARAVALIAR
Sensibilidade: .23 a .68Sensibilidade: .23 a .68
Especificidade: .56 a 1.0 (maioria dos Especificidade: .56 a 1.0 (maioria dos 
estudos acima de .80)estudos acima de .80)
kappa = .81 kappa = .81 
(confiabilidade boa)(confiabilidade boa)
Síndrome do Túnel do Carpo
�� Testes para diagnóstico:Testes para diagnóstico:
•• Teste de Phalen (unilateral)Teste de Phalen (unilateral)
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AVALIARAVALIAR
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sintomassintomas
Sensibilidade: .34 a .88 Sensibilidade: .34 a .88 
Especificidade: .74 a 1.0 Especificidade: .74 a 1.0 
kappa = .79 kappa = .79 
(confiabilidade boa)(confiabilidade boa)
Síndrome do Túnel do Carpo
�� Testes para diagnóstico:Testes para diagnóstico:
•• Teste de compressão carpalTeste de compressão carpal
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AVALIARAVALIAR
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sintomassintomas
Sensibilidade: .42 a .89 (maioria dos Sensibilidade: .42 a .89 (maioria dos 
estudos acima de .75) estudos acima de .75) 
Especificidade: .64 a .95 (maioria dos Especificidade: .64 a .95 (maioria dos 
estudos acima de .90) estudos acima de .90) 
kappa = .79 kappa = .79 
(confiabilidade boa)(confiabilidade boa)
Síndrome do Túnel do Carpo
�� Identificação do tecido acometido:Identificação do tecido acometido:
•• Teste de tensão neural do medianoTeste de tensão neural do mediano
AVALIARAVALIAR
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sintomassintomas
Sensibilidade: .75 Sensibilidade: .75 
Especificidade: .13 Especificidade: .13 
kappa = .76 kappa = .76 
(confiabilidade boa)(confiabilidade boa)
Síndrome do Túnel do Carpo
� Tratamento conservador:
• Órtese (splint) para suporte de punho, principalmente
durante a noite e períodos de repouso.
• A órtese deve ser utilizada na posição neutra do punho e• A órtese deve ser utilizada na posição neutra do punho e
apresenta bons resultados em estágios iniciais da
patologia. (Burke et al., 2003)
Síndrome do Canal de Guyon
� Compressão do nervo ulnar ao passar pelo canal entre o
gancho do hamato e pisiforme .
� Ocorre devido à pressão mantida na região, com ao escrever
muito, no ciclismo, preensão repetitiva com o 4° e 5° dedos
(tricô).(tricô).
Síndrome do Canal de Guyon
� Características:
� Dor e parestesia na região ulnar da palma da mão e dedos da
distribuição do nervo ulnar.
• Fraqueza ou atrofia nos
músculos hipotênares,músculos hipotênares,
interósseos, dois lumbricais
ulnares, adutor do polegar:
deformidade da mão de bispo.
• Diminuição da força de
preensão.
• Tratamento segue os
princípios do túnel do carpo.
Tenossinovite de DeQuervain
� Inflamação da bainha sinovial que envolve os tendões dos
músculos abdutor longo e extensor curto do polegar, associada ou
não a uma tendinose.
� É uma síndrome por overuse, geralmente causado por
movimentos excessivos de abdução e extensão do polegar e demovimentos excessivos de abdução e extensão do polegar e de
desvio radial e ulnar do punho.
� Digitação, uso de mouse, tesouras ou escrever muito podem ser
fatores contribuintes.
Tenossinovite de DeQuervain
� Características:
• Dor na região dos músculos acometidos e na face
dorsal do polegar.
• Dor à contração, alongamento e palpação dos• Dor à contração, alongamento e palpação dos
músculos da tabaqueira anatômica.
• Fadiga rápida desses músculos.
• Fraqueza de preensão que usa o polegar.
(Prentice, 2002)