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FICHA DE AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL DADOS DO PACIENTE Data da consulta:___/___/_____ Nome: _______________________________________________ Sexo: ( ) F ( ) M Data de nascimento: ___/___/____ Idade: _________________ Email:_______________________________________________________________________ Diagnóstico Médico:_____________________________________________________________ Motivo da consulta:_______________________________________________________________ CONDIÇÕES SÓCIO-ECONÔMICA E CULTURAL: Naturalidade:_________________ Religião:_____________ Nível de escolaridade:_______________ Profissão:________________ A casa onde mora é: Própria ( ) Alugada ( ) Quantas pessoas moram com você? _________________________________________ Quantas delas trabalham? __________________________________________________________ Local onde mora possui saneamento básico? ( ) Sim ( ) Não Possui luz elétrica? ( ) Sim ( ) Não Água encanada? ( ) Sim ( ) Não Existe, perto de sua casa, algum posto de saúde? ( ) Sim ( ) Não HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL PATOLOGIAS ASSOCIADAS ( ) Diabetes Uso de insulina ( ) Sim ( ) Não ( ) Anemia ( ) Hipertensão Arterial ( ) Hipertireodismo ( ) Hipotireoidismo ( ) Hipercolesterolemia ( ) Hipertrigliceridemia Outros:________________________________________________________________________ HISTÓRIA FAMILIAR ( )Hipertensão Grau de parentesco: ( ) Diabetes Grau de parentesco ( ) Câncer Grau de parentesco ( ) Obesidade Grau de parentesco MEDICAMENTO Uso de medicamento: ( ) Sim ( ) Não Tipo Dosagem Horários ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ SINAIS E SINTOMAS DIGESTIVOS E GASTROINTESTINAIS ( )Azia ( ) Flatulência ( )Constipação ( )Mucosite ( )Diarréia ( )Vômitos ( )Odinofagia ( ) Plenitude Pós Prandial ( )Náuseas ( )Disfagia ( ) Hiporexia ( ) Anorexia EXAME FÍSICO E SINAIS CLÍNICOS ( )Edema Maleolar ( )Edema sacral ( )Ascite ( )Anasarca ( )Perda de gordura subcutânea (tríceps, torax) ( )Conjuntiva hipocorada ( )Cabelo ressecado Dentição Mastigação Persitalse Pressão arterial HÁBITOS E VÍCIOS ( )Tabagista Quanto tempo:_______________Frequência:_______________________________ ( ) Etilista Quanto tempo:_______________Frequência:_______________________________ Prática de atividade física ( ) Sim ( ) Não Qual: Frequência: x/ semana Tempo: Horário preferido: EXAMES BIOQUÍMICOS DATA:_______/_________/_________ AVALIAÇÃO NUTRICIONAL E ANTROPOMÉTRICA Peso usual:_______kg Peso atual:_________kg Altura:_______m IMC:________Kg/m2 Peso Ideal:_______kg Recentes mudanças de peso? ( ) Sim ( ) Não Quanto: ______________ Tempo de perda ou ganho de peso:____________%PP:___________ CP:______CB:________PCT:________ CA:_______ CC:_________CQ:________%GC______ Diagnóstico Nutricional____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Alterações no TGI: Nº de evacuações /dia:__________ ( )Constipação intestinal ( ) Diarréia ( ) Náuseas ( )Vômitos ( )Normal Diurese: ( )Clara ( )Escura Volume:________ HISTÓRIA ALIMENTAR Intolerância Alimentares: ( )Sim ( ) Não Qual:________________________ Alergia Alimentar: ( )Sim ( )Não Qual:________________________ Uso de Suplementos:______________________________________________________________ Preferência Alimentar Hábitos Gerais:_______________________________________________ Alimentos Menos Consumidos:_____________________________________________________ Números de Refeições diárias:________ Quais: ( )Desjejum ( )Colação ( )Almoço ( ) lanche ( ) Jantar ( ) Ceia Tem dificuldade de se alimentar? ( ) não ( ) sim Por qual motivo? _____________________ Com que freqüência consome frutas e verduras? _______________________________________ Com que freqüência consome produtos lácteos?________________________________________ Com que freqüência consome produtos cárneos?________________________________________ Consumo hídrico:_________copos ou ____________ ml NECESSIDADES ENERGÉTICAS GEB:______________ Kcal Fat: __________ GET:_____________ Kcal/dia Perda de: _____________ Kg/mês VCT dieta: _________________ Kcal/dia Necessidade hídrica:____________________ Fe:____________________Ca:_______________ Na:_____________K:_______________P:_____________Vit C.:___________Fibras:_________ Dist. Macronutrientes % Gramas Kcal Carboidrato Lipídio Proteína DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ CONDUTA NUTRICIONAL__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ � RECORDATÓRIO DE 24hs. Refeição Alimento Quantidade g/ml Medidas Caseiras Desjejum Horário: Colação Horário: Almoço Horário: Lanche Horário: Jantar Horário: Ceia Horário: REGISTRO ALIMENTAR Nome do Paciente:______________________________________________Data_____/____/____ Instruções: *Escreva tudo o que o paciente comer ou beber durante o dia todo. *Especifique as quantidades. Por exemplo: 1 colher de sopa cheia de arroz, metade de um pão francês *Escreva se o alimento foi frito, cozido, assado, etc. *Inclua tudo o que for adicionado, como por exemplo:açúcar com café, margarina no pão, ect. (Especifique as quantidades) Refeição Local Alimento Quantidade g/ml Medidas Caseiras Desjejum Horário: Colação Horário: Almoço Horário: Lanche Horário: Jantar Horário: Ceia Horário: VCT:__________________PTN:_________________CHO:________________LIP:________________ Nutricionista responsável:_______________________________________________________________
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