Semiolog. anamnese e exame geral

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Semiologia PROF. Elaine Soi
ANAMNESE 
REVISÃO DOS SISTEMAS 
Anamnese 
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome 
Idade 
Sexo 
Cor 
Estado Civil 
Profissão 
Residência 
Procedência 
Naturalidade 
Nacionalidade 
QUEIXA PRINCIPAL
Sempre entre aspas e com as palavras usadas pelo paciente 
Se possível colocar a sua duração 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Descrever os sintomas em ordem cronológica e de importância 
Fazer a semiologia do(s) sintoma(s) 
Inquirir sobre os sintomas associados e correlatos 
Não induzir respostas 
Apurar evolução, exames e tratamentos feitos 
Não se esqueça: a história deve ter início, meio e fim 
Assinalar a fonte e sua fidedignidade 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
DCIs: sarampo, rubéola, catapora, coqueluche, caxumba. 
Alergias: reações a medicamentos, alergia alimentar, rinite, asma, urticária, eczema ... 
Infecções e Infestações: Chagas, difteria, escarlatina, poliomielite, glomérulo e pielonefrite, tétano, bronquite, pneumonia, tuberculose, tifo, meningite, doenças venéreas, malária, verminoses. 
Outras doenças: diabetes, hepatite, apendicite, colite, hérnias (incluindo a hérnia de disco), hemorróidea, febre reumática, cardiopatias, doenças renais, epilepsia, encefalite, AVC ... 
Cirurgias: tipo, data, anestesia, transfusões, complicações, resultados. 
Traumatismos: tipo, data complicações e seqüelas. 
HISTÓRIA FISIOLÓGICA
Condições na gestação: dieta, doenças, hemorragia, infecções, acidentes, drogas, tabagismo, etilismo, etc... 
Nascimento: tipo de parto, complicações, local que se realizou, idade gestacional 
Doenças neonatais. 
Desenvolvimento Psicomotor e Crescimento. 
Alimentação: leite materno; se artificial, avaliar quantitativa e qualitativamente 
Puberdade: menarca 
História Sexual: ciclo menstrual, libido, gestações, abortamentos , promiscuidade sexual, homossexualidade 
Climatério: sintomas do climatério (fogachos, secura vaginal, menopausa, labilidade emocional...) 
HISTÓRIA SOCIAL
Nível educacional 
Riscos de Trabalho, nível de satisfação no trabalho, relacionamentos, história de acidentes de trabalho, atividades insalubres e uso de equipamentos de proteção individual. 
Relacionamento familiar e social; 
Alimentação Atual - qualitativa e quantitativamente; alterações impostas pela patologia de base 
Hábitos: sono, álcool, fumo, drogas ilícitas, medicamentos, prática desportiva 
Habitação: tipo de casa, saneamento (fossas: séptica, negra ou seca), instalações sanitárias, água potável, etc... 
Cohabita com animais ? Quais ? Inquirir sobre o status vacinal dos mesmos 
Banhos de rio. 
Viagens para áreas endêmicas 
HISTÓRIA FAMILIAR E FAMILIAL
Ancestrais: estado de saúde, “causa mortis”, idade. Genitores: idem. 
Doenças Familiares em outros membros da família: câncer, hipertensão arterial, cardiopatias, AVCs, nefropatias, ortopatias, psicopatias, hemopatias, tireoideopatias, diabetes, epilepsia, doenças alérgicas. 
Inquirir sobre doenças infecto-contagiosas nos contatos não familiares. 
Revisão Sistêmica 
(Interrogatório Sintomatológico) 
ESTADO GERAL
Astenia 
Febre 
Calafrios 
Sudorese 
Icterícia 
Cianose 
PELE
Alterações na coloração 
Lesões dermatológicas elementares 
Alteração na textura 
Umidade 
Fâneros (condição geral) 
CABEÇA
Cefaléias freqüentes 
Tonteira 
Traumas 
OLHOS E OUVIDOS
Pertubações visuais 
Modificação na coloração da esclera 
Displasias 
Dor 
Inflamações 
Zumbido 
Surdez 
NARIZ E SEIOS PARANASAIS
Rinorréia 
Epistaxe 
Obstrução 
Resfriados freqüentes 
Espirros 
Prurido 
Dor na face (na região dos seios) 
CAVIDADE BUCAL
Estado de conservação dos dentes 
Sangramentos 
Uso de próteses 
Aftas 
Halitose 
Alterações na voz 
PESCOÇO
Dor 
Limitação de movimentos 
Aumento da tireóide 
Tumorações 
GÂNGLIOS LINFÁTICOS
Dor 
Aumento de tamanho (cervicais, axilares, inguinais) 
MAMAS
Desenvolvimento 
Dor 
Aparecimento de nódulos 
Secreção 
Cirurgia 
APARELHO RESPIRATÓRIO
Dor torácica e sua caracterização. 
Tosse 
Escarro 
Hemoptise 
Chiados 
Estridor 
Data do último Rx e resultados 
APARELHO CARDIOVASCULAR
Desconforto precordial 
Palpitações 
Dispnéia 
Ortopnéia 
Dispnéia paroxística noturna 
Edema 
Cianose 
Hipertensão Arterial 
ECG 
Claudicação intermitente 
APARELHO DIGESTÓRIO
Apetite Intolerância alimentar Anorexia 
Disfagia Pirose Plenitude pós-prandial 
Eructações Naúseas Emese 
Hematêmese Meteorismo Ritmo intestinal 
Diarréia Constipação Tenesmo 
Melena Enterorragia 
Icterícia Prurido anal Fissuras anais 
APARELHO URINÁRIO
Cólica nefrética 
Polaciúria 
Nictúria 
Poliúria 
Oligúria 
Urgências urinárias 
Disúria 
Jato urinário 
Gotejamento 
Incontinência 
Hematúria 
Piúria 
Edema facial e sua periodicidade preferencial 
Instrumentação urológica prévia 
APARELHO GENITAL
Data da última menstruação (DUM) 
Menarca 
Duração irregular do ciclo 
Fluxo alterado 
Dismenorréia 
Sangramento intermenstrual e pós coito ( sinusiorragia) 
Leucorréias 
Tratamentos realizados 
Cirurgias 
Gestações 
Tipos de partos 
Abortamentos 
Infecções 
Uso de métodos contraceptivos 
Menopausa 
MEMBROS
Marcha 
Nódulos 
Varizes 
Flebite 
Claudicação 
Dor (óssea, muscular, radicular ...) 
Tremor 
Cor 
Parestesia 
Micoses 
Dor articular (artralgia) 
Edema 
Pé plano 
Fraturas 
Cãibras 
Atrofia muscular 
DORSO
Dor 
Rigidez 
Limitação de movimentos 
Dor ciática 
SISTEMA HEMATOPOIÉTICO
Sangramentos (questionar sobre a origem e localização) 
Anemia 
Tipo sangüíneo 
Transfusões 
Exposição a substâncias tóxicas e/ou radiação 
SISTEMA ENDÓCRINO
Nutrição e Crescimento 
Tolerância ao calor e ao frio 
Alterações de pele e fâneros 
Relação apetite/peso 
Nervosismo 
Tremores 
Poliúria 
Polidipsia 
Polifagia 
Hirsutismo 
Caracteres sexuais secundários 
Pigmentação 
SISTEMA NERVOSO
Síncope 
Perda de consciência 
Convulsões 
Crises de ausência 
Alterações da fala 
Estado emocional 
Distúrbios de orientação 
Distúrbios de memória 
Alteração no sono 
Tremores 
Incoordenação de movimento 
Paralisias 
Parestesias 
PSIQUE
Atos Conscientes 
Atenção 
Ideação 
Intelecto 
Humor 
Emotividade 
Vontade 
Realidade 
Delírio 
Depressão 
Agitação 
Sono 
Vigília 
Esgotamento nervoso 
Neuroses 
Tratamentos psiquiátricos já realizados e medicamentos em uso