Caso Clínico Otite Media

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Caso Clínico: OTITE MÉDIA
Medicina – ESCS
Internato – HRAS – 2009
Orientadora: Dra. Luciana Sugai
 Francine Deola Pimentel
Coordenação: Orientadora: Dra. Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br 
9/10/2009
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História Clínica
Admissão 26/09/09
DSBS, masculino, 11 anos, natural e procedente de Santo Antonio-GO
Queixa Principal: Otalgia à direta há 30 dias
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HDA:
Paciente refere inicio de quadro de otalgia D há 30 dias, acompanhada de febre, fotofobia, cefaléia frontal com aparecimento de saída de secreção purulenta por orelha D. 
Procurou atendimento médico, sendo prescrito Amoxicilina-Clavulanato 
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Houve melhora da febre após 2 dias de ATB.
Persistência da secreção purulenta que passou a ser sanguinolenta.
Refere sinais flogísticos retroauriculas D
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Antecedentes
Gestação sem intercorrências. Parto normal a termo. Peso 3450g. Vac. completa 
Hepatite A há 3 anos
Mãe (36), Pai (40) saudáveis. Irmãos (14 e 17) estrabicos.
Reside com família em casa, 4 cômodos, com esgoto. Cachorros, galinhas, pato, coelho, codornas... 
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Exame Físico
Eupneico, acianótico, anictérico, corado hidratado
FC 80 bpm, FR 20 irpm
ACV: RCR 2T, BNF sem sopro
AR: MV+ sem RA
Abdomen: normotenso, RHA+, sem VCM
Extremidades bem perfundidas
Pele corada
SNC: ativo, reativo
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Otoscopia: presença de hiperemia, abaulamento e opacidade em membrana timpânica e secreção purulenta em ouvido D. Dor à palpação em região mastóide e auricular.
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Exames 
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Exames
VHS: 14
Leuc: 6.500
	neu: 60%
	bast: 02%
	linf: 27%
	mon: 10%
	eos: 01%
Hemáceas: 4,97
	Hgb: 13,9
	Htc: 41,1
	VCM: 82,7
Plaq: 229.000 
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Hipótese Diagnóstica
Otite crônica
Mastoidite
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Conduta
Sintomáticos
Scalp salinizado
HC
Ceftazidima
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Evolução
Fez uso de Ceftazidima por 2 dias sendo substituido por Amoxicilina-Clavulanato
Evoluiu afebril, com persistência de sangramento vermelho vivo por orelha D. 
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Otorrinolaringologista (29/09/09)
Sem sinais de mastoidite em atividade;
Nega necessidade de TC;
Pólipo em canal auditivo à otoscopia
Orienta uso de otociriax 3 gotas 12/12h por 10 dias
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Recebe alta após 6 DIH, apresentando abaulamento da membrana e coagulos, em uso de Amoxicilina-Clavulanato por mais 7 dias, Otociriax e acompanhamento no ambulatório de otorrinolaringologista.
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Otite Média
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Otite Média
Muito frequente;
Pico de incidência entre 6-20 meses;
Importante indicação de procedimentos cirúrgicos realizados em lactentes e crianças jovens;
Importante propensão a se tornar crônica ou recorrente.
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Otite Média
Componentes principais:
Infecção (supurativa ou OMA)
Inflamação não-infecciosa acompanhada por efusão (secretória ou OM com efusão)
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Otite Média
Fatores de risco:
Idade (<2 anos);
Menor defesa imunológica
Tecido linfóide/nasofaringeo mais abundante
Trompa de Eustáquio horizontal
Posição horizontal
Sexo masculino;
Raça;
Origem genética;
Situação socioeconômica;
Leite artificial;
Fumaça de cigarro;
Exposição a outras crianças;
Estação do ano;
Anomalias congênitas;
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Etiologia
Otite Média Aguda:
Streptococcus pneumoniae (40%)
Haemophilus influenzae (25-30%) recorrentes
Moraxella catarrhalis (10-15%)
Streptococcus do grupo A, Staphylococcus aureus, organismos gram negativos como Pseudomonas aeruginosa (5%)
Rinovírus e vírus sincicial respiratório
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Etiologia
Otite Média com Efusão:
Culturas estéreis
PCR- DNA bacteriano e/ou RNA viral
Infecção verdadeira atual ou pregressa
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Patogênese
Trompa de Eustáquio: ventilação, proteção e limpeza
A interrupção do processo ventilatório, em razão da obstrução da tuba de Eustáquio, inicia uma complexa resposta inflamatória que inclui metaplasia secretória, comprometimento do sistema de transporte mucociliar e efusão de líquido na cavidade timpânica
Obstrução:
Tecido linfóide hipertrofiado ou tumor
Edema inflamatório da mucosa
Dano no mecanismo de abertura da tuba
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Patogênese
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Patogênese
Geralmente iniciados através de uma infecção viral ou bacteriana do trato respiratória superior
Déficit sutis de imunidade têm papel na patogênese da OMA de repetição
Deficiência de IgA e seletivas de classe de IgG podem ser encontradas
Crianças com fenda palatina e síndrome de Down a alta prevalência é atribuída às anormalidades estruturais e funcionais da trompa de Eustáquio.
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Manifestações clínicas
Febre
Irritabilidade
Otalgia
Otorréia
Perda auditiva de condução
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Exame Físico
Otoscópio com cabeça cirúrgica ou diagnóstica
Avaliação do grau de mobilidade da membrana timpânica
Se a membrana estiver obscurecida pelo cerume, este deve ser retirado
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Exame Físico
Membrana Timpânica: contorno, cor, translucidez, mudanças estruturais e mobilidade
Contorno levemente côncavo
Cor cinza perolado
		Eritema
		Brancura anormal
Geralmente translúcida
Mudança estruturais
		cicatrizes, perfurações e bolsas de retrações
Diminuição da mobilidade
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Diagnóstico
OMA X OME
Ambas apresentam sinais físicos de efusão de orelha média
OMA
Abaulamento ou ingurgitamento da membrana
Com ou sem eritema associado
Otalgia clinicamente importante
Membrana com depressão central
Martelo obscurecido
Miringite bolhosa
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Diagnóstico
OME
Abaulamento ausente ou leve
Membrana pode estar retraída
Eritema ausente ou leve
Otalgia inequívoca→ OMA
Febre, irritabilidade, anorexia, vômitos e diarréia não justifica OMA
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Pelo menos 2 destes achados: 
1- Cor anormal da MT: branca, amarela, âmbar ou azul
2-Opacidade não devida a cicatriz
3- Mobiidade diminuída ou ausente
Bolhas de ar ou nível hidroaéreo atrás da MT
ou
sim
sim
Efusão da Orelha Média
Sem inflamação aguda
Inflamação aguda
Otite Média com Efusão
Pelo menos um destes sinais:
1- Otalgia significativa, incluindo puxadas e fricções da orelha, fora do habitual
2- Hiperemia acentuada da MT
Congestão marcante ou abaulamento da MT
sim
Otite Média Aguda
Otorréia purulenta aguda não devida a otite externa
Sim
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Tratamento
Reduzir o uso de ATB na otite média de forma geral
ATB previne o desenvolvimento de complicações supurativas.
ATB de 1ª linha:
Amoxicilina (40-80 mg/kg/24h) por 10 dias
Azitromicina ( alérgicos a B-lactâmicos)
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Tratamento
Drogas de 2ª linha:
Amoxicilina-clavulanato
Axetil cefuroxima
Ceftriaxona intramuscular
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Tratamento
Miringotomia
Indicações:
Dor intensa persistente
Hiperpirexia
Complicações da OMA (paralisia facial,mastoidite, labirintite, infecções do SNC)
Comprometimento imunológico
Resposta insatisfatória ao tto de 2ª linha
Identificação de organismo agressor
Timpanocentese
Com cultura, indicada em casos de septicemia em crianças muito jovens
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Recorrência da OMA antes de 2 semanas geralmente se deve ao mesmo organismo, a resposta ao tto anterior orienta o tto.
Repetição da OMA após 2 semanas de um episódio já tratado é, em geral de um organismo diferente, podendo ser utilizado um antimicrobiano de 1ª linha independente da resposta anterior 
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Na OMA purulenta persistente a Pseudomonas aeruginosa é o principal patógeno agressor.
Quando a otorréia tubária se desenvolve sem dor ou febre associadas,o tto com gotas otológicas tópicas podem bastar.
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OME
Para distiguir entre persistência e recorrência, devem ser feitos exames mensais até a resolução.
A audição deve ser avaliada, se a efusão estiver presente durante 3 meses ou mais.
A principal razão para tta OME é prevenir possíveis complicações e seqüelas. Entre elas risco aumentado de OMA e alterações patológicas na orelha média, a saber: atelectasia da MT e bolsas de retrações, OM adesiva, descontinuidade da cadeia ossicular e colesteatoma; perdas auditivas de condução e neurossensorial; efeitos adversos na fala, linguagem cognitiva e no desenvolvimento psicossocial.
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Tratamento OME
Antimicribiano por 2-4 semanas com drogas amplamente eficaz
Miringotomia e Inserção de tubos de Timpanostomia
Considerar miringotomia, com inserção de tubo, depois de 6 a 12 meses de OME bilateral contínua e depois de 9 a 18 meses de OME unilateral contínua
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Complicações Intratemporais
Dermatite Eczematóide Infecciosa 
Otite Média Supurativa Crônica
Mastoidite Aguda
Mastoidite Aguda com periostite
Osteíte Aguda
Petrosite Aguda
Síndrome de Gradenigo: OM supurativa, paralisia do músculo reto externo e dor na órbita ipsilateral
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Complicações Intratemporais
Abcesso de Bezold (pescoço)
Mastoidite Crônica
Paralisia Facial
Colesteatoma Adquirido
Labirintite
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Complicações Intracranianas
Meningite
Abcesso epidural e subdural
Encefalite focal
Abcesso cerebral
Trombose do seio lateral
Hidrocefalia Otítica
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Seqüelas físicas
Timpanoesclerose
Atelectasia (bolsa de retração)
Otite média adesiva
Granuloma de colesterol
Perfuração crônica
Perda auditiva de condução
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Obrigada