Analgesicos de Ação Periferica

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FARMACOLOGIA CLÍNICA DA DOR EM ODONTOLOGIA
Aluna: Evelyn Pacheco
Disciplina de Farmacologia
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Histórico
Nas sociedades antigas, a dor, sem outra causa aparente como o traumatismo, era atribuída à invasão do corpo por maus espíritos e como punição dos deuses. 
Acreditava-se que o coração e os vasos sangüíneos estivessem envolvidos na apreciação do fenômeno doloroso. 
Na China a dor e as doenças eram atribuídas ao excesso ou deficiência de fluidos no interior do organismo.
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Conceito (Associação Internacional para o Estudo da Dor, 1986):
 “...uma experiência sensorial e emocional desagradável, relacionada com lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos deste tipo de dano.” 
SENSAÇÃO SUBJETIVA ⇒ “cada indivíduo aprende a utilizar este termo através de suas experiências”.
 Este conceito não admite uma relação direta entre lesão tecidual e dor, e enfatiza o aspecto de subjetividade na interpretação do fenômeno doloroso. 
EVITAR PRECONCEITOS
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Baseado no conceito:
A DOR APRESENTA 2 COMPONENTES:
SENSAÇÃO DOLOROSA OU NOCICEPÇÃO;
REATIVIDADE EMOCIONAL A DOR.
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DOR – Componente Emocional
O Medo da Dor Também Dói
Fonte: Revista Science
O fim da era do motorzinho dos dentistas 
Odontólogo peruano apresenta técnica que substitui o terror da broca por jato de areia e torna o tratamento menos traumático 
Maria Clarice Dias Da equipe do Correio
 O tratamento convencional da cárie, com anestesias, motores e obturações está a caminho do fim. A broca, que ainda deixa de cabelo em pé o paciente na sala do dentista, ganhou concorrentes de peso. Em centros desenvolvidos de saúde bucal, o motorzinho foi substituído por um instrumento que dispara um jato de areia abrasiva — de óxido de alumínio — e elimina a vibração, o barulho e o temor dos pacientes. 
 
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O controle da dor é uma das indicações mais importantes a que se destinam os medicamentos.
DOR – problema comum em todas áreas da odontologia.
Importância do controle da dor
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Mecanismos de dor
EVENTO INICIAL – estímulos nocivos.
Destruição ou lesão do tecido.
Liberação ou síntese de mediadores bioquímicos envolvidos no processo álgico. (histamina, prostaglandinas e bradicinina)
Interação com nociceptores periféricos e terminações nervosas livres.
Deflagração de sinais de dor a partir da área de lesão tecidual.
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METABÓLITOS DO ÁCIDO ARAQUIDÔNICO
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Proteínas lisossômicas das células que estimulam a liberação de HISTAMINA das vesículas dos mastócitos
Aumento da permeabilidade capilar
Edema, eritema, sensibilização de terminações nervosas e migração de células como PMN leucócitos e linfócitos
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ESTÍMULO LESIVO
RESUMO
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Mecanismos neurais da sensação de dor:
A dor em condições normais está associada a uma atividade elétrica nas fibras aferentes primárias de pequeno diâmetro dos nervos periféricos. 
Esses nervos possuem terminações sensoriais nos tecidos periféricos e são ativados por estímulos de vários tipos (mecânicos, térmicos ou químicos intensos).
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Trajeto do estímulo doloroso
Ativação dos nociceptores por histamina e bradicinina;
Condução dos estímulos por vias nervosas periféricas sensitivas (ramos nervos trigêmio, facial, glossofaríngeo e vago) ao SNC.
Tálamo e córtex – integração da sensação dolorosa.
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Fibras aferentes 
Mais de 80% dos nervos aferentes são não-mielinizados (fibras C) com baixa velocidade de condução. Sua atividade provoca sensação de queimação dolorosa.
Os demais consistem de delicadas fibras mielinizadas (A-delta), que conduzem mais rapidamente. Sua estimulação causa dor aguda e localizada.
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Princípios Gerais no Tratamento da Dor
Caracterização da dor:
 • Temporal: Aguda / crônica
 • Topográfica: localizada/generalizada
 tegumentar/visceral
 • Fisiopatológica: orgânica/psicogênica
 • Intensidade: leve/moderada/severa
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Dor aguda em odontologia
Tipos mais comuns de dor odontogênica.
Em geral acompanhada de alguma evidência reconhecível de lesão ou inflamação tecidual.
Resolução espontânea após resolução da causa subjacente.
Dentina exposta, inflamação polpa, abscesso dentário, lesão por cárie dentária.
Poucas questões psicológicas ou comportamentais subjacentes afetam a escolha do tratamento.
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Dor crônica em odontologia
Envolve aspectos mais complexos quanto ao seu tratamento.
Em geral persiste por meses a anos após o evento precipitante, sendo rara a detecção da fonte causadora (área de lesão tecidual).
Envolve questões comportamentais.
Abordagem farmacológica não é o principal meio de controle deste distúrbio.
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Abordagem terapêutica da dor:
ANALGESIA: perda da sensibilidade dolorosa.
ANESTESIA: perda da sensibilidade em qualquer de suas formas.
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Classificação das drogas analgésicas de ação periférica
Drogas que são antagonistas dos mediadores químicos que causam ativação direta dos nociceptores: anti-histamínicos
Drogas que previnem a sensibilização dos nociceptores pelos metabólitos do ácido araquidônico (antiálgicos ou antialgésicos e antiinflamatórios)
Drogas inibidoras da cicloxigenase: AAS e Aines
Drogas inibidoras da enzima fosfolipase A2: corticóides
Drogas que deprimem diretamente o nociceptor: dipirona (analgésicos clássicos)
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Manejo Seqüencial de dor
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ANALGÉSICOS
 NÃO-OPIÓIDES
Classificação
Características
Escolha do Fármaco
Prescrição
 Não se deve associar dois analgésicos não-opióides pelo risco de soma de efeitos indesejáveis sem benefício analgésico.
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Mecanismo de Ação:
Geralmente inibem diretamente os mediadores bioquímicos da dor no local da lesão.
Analgésico – antiinflamatório – antitérmico
Inibição do sistema de ciclooxigenases que metaboliza o ácido araquidônico.
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AÇÃO ANTIINFLAMATÓRIA
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Fisiopatologia da febre
Temperatura corporal: resultado da perda e produção de calor
Max. entre as 17 e 20hs; min. entre 2 e 6hs 
Valor normal: oscila entre 36,2 e 37°C
Produção de calor: atividade muscular, ação dinâmica específica dos alimentos e variações do metabolismo basal
Eliminação do calor: condução, evaporação, respiração e micção
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Hipotálamo: centro reguladores
Centro de luta contra o calor (anterior) e centro de luta contra o frio (posterior) 
São estimulados pela temperatura do sangue e estímulos oriundos de receptores da temperatura da pele
Febre: toxinas bacterianas, substâncias pirogênicas, ambientes quentes e drogas que descontrolam o hipotálamo – aumento da produção e diminuição da perda de calor
Diminuição da perda: vasoconstricão periférica (palidez e sensação de esfriamento)
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Febre
Aumento da produção de calor: calafrio (atividade muscular) e secreção de adrenalina
Após o restabelecimento de nova temperatura – reequilíbrio do hipotálamo
Prostaglandina E: responsável pelo desajuste do hipotálamo
Eliminação do calor: vasodilatação cutânea generalizada e sudorese abundante
Diminuição da produção: diminuição do tonus muscular e queda do metabolismo
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Efeito Antipirético
Vasodilatação superficial mediada perifericamente
Refixação mediada centralmente no centro de controle da temperatura no hipotálamo
Inibição da síntese de PG E1
Mais evidente em paciente febris que em indivíduos saudáveis
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AÇÃO ANTIPIRÉTICA
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Classificação dos Analgésicos Não-opióides
DERIVADOS DO ÁCIDO SALICÍLICO:
 Ácido Acetilsalicílico
 Diflunisal (derivado do aas - não disponível comercialmente no BR. Ex.: Dorbid®)
 Derivados não-acetilados: trissalicilato de colina e magnésio, salicilato de Na, salsalato, ác.salilsalicílico.
DERIVADO DO PARA-AMINOFENOL:
 Paracetamol
DERIVADO DA PIRAZOLONA:
 Dipirona
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Classificação dos AnalgésicosNão-opióides
ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES:
Derivados do ac. Propiônico:
Fenoprofeno, ibuprofeno, cetoprofeno, naproxeno, flurbiprofeno, oxaprozina.
Derivados do ac. Fenilacético:
Ácido mefenâmico, flufenâmico, meclofenâmico, tolfenâmico, etofenâmico, cetorolaco, diclofenaco
Derivados das oxicanas:
Piroxicam, meloxicam, tenoxicam
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SALICILATOS
AAS (Aspirina)
Efeitos: Analgésico / Antitérmico / Antiinflamatório e Antiadesivo Plaquetário
Ácido fraco: favorece a absorção no estômago.
Absorção: Rápida por V.O. (Ác. Fracos)
 Estômago/porção sup. intest. Delgado
 
Meia-vida de 15 minutos.
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Biotransformação: todos tecidos, pp/ hepática.
Rapidamente metabolizado por esterases hepáticas e plasmáticas a íon salicilato que se liga em 80 a 90% à proteínas plasmáticas principalmente a albumina.
Excreção: urinária (urina alcalina > eliminação)
Meia-vida de eliminação do salicilato de sódio é de 2 a 3 hs após uma única dose analgésica.
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AAS
Analgésico eficaz em quase todo tipo de dor de dente aguda. 
Estudos do alívio da dor após exodontia terceiros molares mostraram que AAS na dose de 650 mg é significativamente mais eficaz do que a codeína, numa dose de 60 mg, para o alívio da dor pós-operatória.
Problema: curva dose-resposta achatada – se não houver efeito com 650 a 1000 mg, o aumento da dose produzirá pouco benefício.
Nessa dose máxima, o AAS a cada 4 horas é muito eficaz para a maioria das condições odontológicas com dor.
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Salicilatos x Gravidez
Atravessa livremente a placenta.
S/ efeitos teratogênicos em baixas doses
Uso prolongado: baixo peso ao nascimento
Outros efeitos: Aumento mortalidade perinatal
 >Gestação prolongada (redução das PGs que iniciam as contrações uterinas)
 >Partos Complicados
			>Anemia
 >Hemorragia anteparto e pós-parto
 
Conclusão: Não deve ser utilizado em gestantes, ou quando usado, suspenso antes da época prevista para o parto.
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Salicilatos – Efeitos Indesejáveis
Locais: Irritação mucosas e pele (gastrite, úlceras)
 ⇨ Não deve ser utilizado sobre a mucosa oral.
Sistêmicos: 
Reações de hipersensibilidade
 Distúrbios da Hemostasia (tempo de sangramento aumentado de 2 a 3 X após 20 min)
 Intoxicação- tentativa de suicídio (salicilismo – vômitos, zumbidos, hipertermia, hiperventilação)
Síndrome de Reye
Alterações equilíbrio ácido-básico e hidro-eletrolítico
Interações: AAS acetila a albumina
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Salicilatos – Contra-indicações
Doença Ulcerosa Péptica / Gastrite (sangramento oculto)
Distúrbios coagulação: Hemofilia, defic. Vitamina K
Uso de Anticoagulantes Orais (relativa)
Doença Hepática Grave
 Uso cauteloso:
Em crianças e jovens, com viroses (influenza, varicela) pelo risco da S. Reye.
Asmáticos (< PG – broncodilatadores; > leucotrienos - broncoconstritores)
Portadores de Gota (compete secreção do ac. úrico pelo túbulo proximal)
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SÍNDROME DE REYE
A Síndrome de Reye pode ser definida como sendo uma síndrome de encefalopatia aguda e degeneração gordurosa das vísceras que tende a seguir uma infecção aguda causada por vírus.
Acomete, principalmente, pacientes de até 18 anos de idade, mas também pode ocorrer em adultos. 
Existem evidências consideráveis implicando o uso dos salicilatos (exemplo: AAS) como fator importante na lesão hepática grave e na encefalopatia da Síndrome de Reye. Alguns pesquisadores têm sugerido que o AAS e a doença viral possam atuar juntas, lesando as mitocôndrias, talvez, preferencialmente, nos indivíduos predispostos por fatores genéticos. O uso dos salicilatos nas crianças ou adolescentes com varicela ou gripe é contra-indicado.
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AAS – Posologia
Dose: mínima 500 mg Máx.: 1300 mg
Dose necessária p/ uma boa ação anti-inflamatória: 4 a 5 g dia
Intervalo: 4/4 hs (1/2 vida 2,5 hs)
Início ação: 30 minutos
Pico ação: 1 hora
Crianças: 10 a 20 mg/ kg peso
 Máximo: 3.600 mg/24 hs
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Derivados do Para-aminofenol
PARACETAMOL – ACETAMINOFEN
Analgésico/Antipirético
SEM ATIVIDADE ANTIINFLAMATÓRIA – fraco inibidor das prostaglandinas pró-inflamatórias
Absorção: rápida por VO
Metabolização: Hepática
Ligação a proteínas plasmáticas <40%
Meia-vida: 2 a 4 horas.
Excreção: Renal
Praticamente sem efeitos colaterais nas doses usuais.
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PARACETAMOL
 Doses: 500 mg Intervalos: 4/4 hs
 Dose Máxima: 4 g diários.(>6g – toxicidade)
 Dose hepatotóxica: 10 – 15 g 
 DL: 20 – 25 g
 Crianças: 10 mg/Kg
	Não exceder 5 tomadas/dia
Superdosagem: Dano Hepático Grave
 Necrose Tubular Renal
 Coma hipoglicêmico
 ⇨ O risco de superdosagem é maior se administrado com álcool.
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PARACETAMOL
 Ação : atua como analgésico e têm atuação no centro hipotalâmico – atua mais em PG do SNC-antipirético o que explica seu forte efeito antipirético. O mecanismo de ação analgésico ainda não está bem estabelecido.
 Marca comercial e apresentação: e.g Tylenol ®; sol.gotas 100 mg/ml, 200mg/ml, comprimidos de 500 e 750 mg
Contra-indicações: hipersensibilidade a droga e alcoolismo (hepatotoxicidade mesmo em doses terapêuticas) 
Precauções: uso em crianças
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Derivado da Pirazolona
DIPIRONA (Novalgina©, Baralgin©)
Analgésico/Antitérmico
Sem efeito antiinflamatório nas doses usuais.
Absorção/Metabolização/Excreção = anteriores
USO ABOLIDO EM DIVERSOS PAÍSES DEVIDO A SEUS EFEITOS COLATERAIS GRAVES.
Apresentação em formas injetáveis
Atua no nociceptor sensibilizado deprimindo sua atividade (diminuição da hiperalgesia persistente) – bloqueio da entrada de cálcio e diminuição dos níveis de AMPc nas terminações nervosas livres
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DIPIRONA (Metamizol)
Apresentação: comprim, supositório, injetável
Dose: 500 mg/comp.; 500 mg/ml.
Dose máx.: 4g/dia
Efeitos colaterais: 
 Reações de hipersensibilidade
 Agranulocitose/aplasia medular (0,8 - 23,7%)
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DIPIRONA
 Novalgina ® Baralgin ® gotas/comp 500mg
Indicações
Antiespasmódico, analgésico e antipirético.
Contra-indicações
Não deve ser administrado a pacientes com intolerância conhecida aos derivados pirazolônicos, assim como determinadas doenças metabólicas, tais como porfiria hepática ou deficiência congênita de glicose-6-fosfatodesidrogenase. HIPERSENSIBILIDADE 
 
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DIPIRONA
Precauções
O uso em casos de amigdalite ou qualquer outra afecção da bucofaringe deve merecer cuidado redobrado; esta afecção preexistente pode mascarar os primeiros sintomas da agranulocitose (angina agranulocítica) ocorrência rara, mas possível, quando se faz uso de produto que contenha dipirona.
 Seu uso deve ser evitado nos primeiros três meses e nas últimas seis semanas de gestação, e mesmo fora destes períodos deve ser administrado a gestantes só em casos de absoluta necessidade
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DIPIRONA
Em pacientes com distúrbios hematopoéticos, somente deve ser administrado em casos de absoluta necessidade e sob controle médico, da mesma forma em pacientes com menos de 3 meses ou com menos de 5 kg
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DIPIRONA
Interações medicamentosas
Não se deve ingerir bebidas alcoólicas durante o tratamento, porque o efeito do álcool pode ser potencializado. 
Não deve ser administrado concomitantemente com ciclosporina, pois pode ocorrer uma diminuição do nível de ciclosporina. 
Igualmente não deve ser administrado a pacientes sob tratamento com clorpromazina, pois pode ocorrer hipotermia grave
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Combinação de Drogas de Ação Periférica:
Algumas vezes o AAS e o acetaminofem são combinados em apresentações comerciais, porém sem evidências científicas que a analgesia e antipirese sejam intensificadas.
Associações com cafeína, um adjuvante analgésico, melhora a eficácia analgésica (AAS, acetaminofeno e ibuprofeno).
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Combinação Ánalgésicos de Ação Periférica com Opióides:
Base científica – agem por mecanismosdiferentes.
Não existe efeito sinérgico (acima do esperado com o uso de ambas as drogas).
O opióide não constitui o principal fator para a eficácia global da preparação oral no tratamento da dor dentária – o de ação periférica contribui de igual maneira ou superiormente ao primeiro.
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Combinações de Analgésicos Orais em Odontologia:
Muitos opióides apresentam baixa relação de potência oral/intramuscular (VO/IM), devido ao metabolismo de primeira passagem. Ex.: morfina VO 60mg=efeito de 10 mg IM.
Maior relação VO/IM é da codeína (0,5), junto com hidrocodona e oxicodona. 
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A codeína é o fármaco de ação central + utilizado em combinações.
Faixa posológica eficaz: 30-90 mg
Combinada com paracetamol e Dipirona (600-650 mg) produzem o alívio adequado da dor em quase todos os tipos de dor dentária. 
O propoxifeno associado deixa dúvidas de sua eficácia. 
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Antiinflamatórios Não-esteróides
Ação: inibição sistema enzimático da cicloxigenase
Alternativas intermediárias entre o AAS e analgésicos opióides.
Efeitos colaterais:
 - Problemas gástricos (gastrite, úlcera, pirose).
 - Indução de broncoespasmo (= AAS)
 - Reações de hipersensibilidade
 - Lesões Renais
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FORMAS DE CICLOXIGENASE
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Corticosteróides
Atuam inibindo a fosfolipase A2
Inibe a produção tanto da PG quanto dos leucotrienos (lipoxigenase)
Leucotrienos: quimitaxia dos neutrófilos (principal célula liberadora de mediadores químicos) 
Corticosteróides: atuam basicamente na COX2
Aines: atuam tanto na COX1 e na COX2 (efeitos colaterais)
Corticosteróides: utilização em pequenos intervalos – efeitos adversos inexistentes
Ex.: Betametasona 4mg 1h antes da intervenção 
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SITUAÇÕES ODONTOLÓGICAS 
USO DOS ANALGÉSICOS
PROTOCOLO 1-exodontia simples 
Características: procedimento com pouco trauma associado e portanto pouca reação inflamatória
Espera-se no entanto dor pós-cirúrgica
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EXODONTIA SIMPLES
MEDICAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA: não empregada
MEDICAÇÃO PÓS OPERATÓRIA: trabalhar sobre dor instalada- Dipirona sódica
comprimidos 500 mg ou solução gotas 500 mg/ml
gotas: Novalgina ® (1 mL=500 mg=20 gotas) Anador ® ( 1 mL= 500 mg= 30 gotas) Magnopyrol® ( 1 mL=500 mg= 40 gotas)
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EXODONTIA SIMPLES
Dose teto : Novalgina ®: 30 a 35 gotas; Anador®: 45 a 50 gotas; Magnopyrol® : 60 gotas
DOSE E POSOLOGIA: 1 COMPRIMIDO OU N GOTAS A CADA 4 HORAS, DE 12 A 16 HORAS PÓS OPERATÓRIAS
 Não usar Dipirona quando contra-indicada e evitar o uso em quadros de hipotensão, gravidez (prim. Trim.), idosos, obstrução pilórica e intestinal e com distúrbios hematopoiéticos
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EXODONTIA SIMPLES
Se a dipirona for contra-indicada: Paracetamol 500 mg; dose teto= 800 mg - comprimidos de 750 mg - tomar 1 comprimido de 4/4 horas de 12 a 16 horas pós operatórias
em crianças: com menos de 12 anos ou 30 kg
1º escolha- Paracetamol solução gotas 200 mg/ml ( 1 mL= 20 gotas) - 1 gota por kg de peso ou Dipirona magnésica sol.gotas 400 mg/mL ( 1 mL=30 gotas)- 1 gota/kg -12 a 16 horas 
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EXODONTIA SIMPLES
Esse protocolo vale também para cunhas distais, ulotomias, ulectomias, raspagens dentárias, preparos protéticos extensos
caso a dor persista após a utilização da medicação retornar ao consultório pois pode ser alveolite
sempre reavalie antes de passar um analgésico potente
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SITUAÇÕES ODONTOLÓGICAS 
USO DOS ANALGÉSICOS
PROTOCOLO 2-exodontia de terceiros molares e intervenções ósseas traumáticas 
Características: procedimento com muito trauma com edema, vermelhidão e dor inflamatória pós-cirúrgica
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Exodontia de terceiros molares e intervenções ósseas traumáticas
Necessita-se nesse caso, prevenir o aparecimento de dor pós operatória e atuar na dor pós operatória
Uso de 2 comprimidos de Betametasona 2 mg (Celestone®) ou 1 comprimido de Dexametasona 4 mg (Decadron ®) - 1 hora antes da intervenção (dose única)
se contra-indicados - Usar AINES
usar AINES por 48 horas apenas 
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Diclofenaco Cataflam 50 mg 6 comp 8 h 
Nimesulide Scaflam 100 mg 4 comp 12 h
Ibuprofeno Motrim 600 mg 4 drágeas 12 h
Meloxicam Movatec 15 mg 2 comp 24 h
Rofecoxib Vioox 15 mg 2 comp 24 h
em crianças : Betametasona sol.gotas- x gotas 30 minutos antes da intervenção-1 gota/ 2 kg ou diclofenaco potássico sol gotas- 1 gota/kg dose única- 30 minutos antes
pós operatório-mesmo esquema do protocolo 1 
Genérico M. Comercial/dose quanti. interv
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Escolha do Fármaco
Pesar: riscos e benefícios
Avaliar: preço x benefícios
Investigar patologias prévias, que podem ser agravadas por medicamentos.
Obedecer esquema seqüencial tto.
Dor leve: AAS ou paracetamol
Dor moderada: Tylex (paracetamol + codeína) ou AINE
Dor severa: Opióides.
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Indicação de analgésicos segundo o procedimento
PROCEDIMENTO
ANALGESIA
Exodontia
Medidas gerais AAS ou paracetamol
Cirurgia óssea ou periodontal e abordagens endodônticas
Codeína + paracetamol
AAS + propoxifeno
Impactação do 3º molar
Codeína + paracetamol
AINE
Outras cirurgias (hospital)
Morfina, meperidina
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