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Distúrbios	da	Coagulação	em	Medicina
Intensiva	:	Tratar	sem	Lesar
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Distúrbios da Coagulação em Medicina 
Intensiva: Tratar sem Lesar
I. INTRODUÇÃO
II. O MODELO CELULAR DA COAGULAÇÃO - IMPORTÂNCIA NO CENÁRIO 
CRÍTICO 
III. O FATOR TISSULAR E A CÉLULA
IV. FATORES RELACIONADOS ÀS DROGAS ANTITROMBÓTICAS 
V. A VARIABILIDADE DAS DEFINIÇÕES
VI. CONTROLE DO DANO HEMATOLÓGICO
VII. AS TROMBOCITOPENIAS E CONTAGENS FALSAS
VIII. TESTES GLOBAIS DA COAGULAÇÃO E RISCO DE SANGRAMENTO
IX. A TROMBOELASTOMETRIA (roTEM®) E A TROMBOELASTOGRAFIA (TEG®)
X. COAGULAÇÃO INTRA-VASCULAR DISSEMINADA
XI. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
AUTORES
Rubens	
  C.	
  Costa	
  Filho
Murillo	
  Santucci	
  Cesar	
  de	
  Assunção
Haggéas	
  Fernandes
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Felipe Saddy por suas valiosas sugestões, ensinamentos e apoio fraternal. A Dra. 
Érica Távora Leite que nos ensina em cada caso novo de sangramento. À toda equipe de 
terapia intensiva do Hospital Pró Cardíaco, por estimular e valorizar nosso trabalho no 
estudo da coagulação através da tromboelastometria por tantos anos. 
Distúrbios da Coagulação em Medicina 
Intensiva:
Tratar sem Lesar
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  K.	
  R.	
  Popper)
INTRODUÇÃO
Os distúrbios da coagulação podem ter manifestações clinicamente perceptíveis, seja 
através de sangramentos excessivos (hemorragias), ou tromboses detectáveis, inclusive 
visualmente (trombofilias). No contexto da medicina intensiva, estes dois fenômenos 
podem coexistir simultaneamente, o que torna a abordagem diagnóstica e terapêutica, na 
maioria das vezes, um grande desafio da prática diária. É fundamental adquirir o 
entendimento relativo à hemostasiologia para lidar com situações discrásicas, que 
habitualmente, surgem em decorrência de uma imensa variedade de condições 
patológicas subjacentes. Destas, pode-se destacar a sepse grave, trauma, doenças 
hematológicas, neoplasias, trombocitopenias imunológicas e não imunológicas, pacientes 
cirúrgicos complexos, transplantes, disfunções hepáticas graves, hemorragias obstétricas, 
entre outras. Como exemplo, a coagulopatia aguda induzida pelo trauma (CAIT) ocorre 
aproximadamente em 25 a 35% destes pacientes admitidos nas salas de emergências[1]. 
Porém, além de sua elevada frequência, a CAIT tem se relacionado com pior desfecho, e 
ao contrário do entendimento fisiopatológico do passado, acontece precocemente, ou 
seja, antes de qualquer consumo de fatores, ou administração de fluidos, presença de 
acidemia ou hipotermia relevantes[2]. Muito além do trauma, as preocupações com os 
sangramentos historicamente são mais intensas do que as tromboses, que lideram a 
mortalidade de todos os pacientes adultos internados em unidades de terapia intensiva. 
Isto tem origem em duas vertentes, a primeira é que as hemorragias são muito mais 
visíveis, e tem mais apelo emocional do que as tromboses “clandestinas”. Segundo, 
quando acontecem as hemorragias, na maioria das vezes, estão associados aos 
procedimentos médicos, ou são fruto do emprego de drogas anticoagulantes/
antitrombóticas. Portanto, o senso de responsabilidade relativo as hemorragias, sobretudo 
decorrentes das ações médicas, é muito mais significativo. Este capítulo descreve os 
distúrbios da coagulação mais prevalentes em terapia intensiva do paciente adulto. Os 
autores disponibilizam informações, que consideram relevantes para o exercício das 
melhores práticas.
O MODELO CELULAR DA COAGULAÇÃO - IMPORTÂNCIA NO CENÁRIO CRÍTICO
Uma das principais funções do endotélio é manter o fluxo de sangue, evitando os 
distúrbios pró-coagulantes. Suas propriedades anticoagulantes e fibrinolíticas são 
determinantes para a fluidez do sangue, entre outros fatores que compõem a rede de 
hemostasia (figura 1). O endotélio ativo e saudável controla e proporciona o milieu ideal 
para o fluxo sanguíneo local, a adequada permeabilidade capilar além de minimizar as 
interações entre leucócitos, plaquetas e células endoteliais, corrige os desequilíbrios 
metabólicos. Fora do compartimento vascular, ou na presença de injúria endotelial, o 
sangue rapidamente se transforma do estado semi-líquido ao estado semi-sólido, o que 
denomina-se coagulação. O fator tissular (FT) serve de iniciador primário daquilo que em 
Maio de 1964 foi denominado por MacFarlane de cascata da coagulação, e era exemplo 
da via extrínseca[3], 37 anos após, passou a ser entendido como o modelo celular da 
hemostasia[4]. O modelo da cascata de Macfarlane[3] e Davie[5] tinha como principal 
objetivo, elucidar a identidade, função e [5]interações destas proteínas solúveis. O atual 
modelo celular compreende 3 estágios:
• Início - que acontece com a exposição do FT (monócitos, plaquetas, endotélio)
• Amplificação - as plaquetas e cofatores são ativados, e sobre suas membranas ricas 
em fosfolípides, se organizam em complexos tenase (IXa/VIIa) e protrombinase (Xa/Va), 
descrito a seguir, para gerar mais trombina
• Propagação - quantidades abundantes de trombina são geradas ao redor das 
plaquetas ativadas, fazendo com que sejam levadas aos locais de injúria.
Este modelo é mais esclarecedor atualmente, sobretudo aos aspectos da hemostasia e 
trombose, do que no anterior modelo de cascata, centrado muito mais nas proteínas 
(zimogênios) da coagulação, em sua fase solúvel (acelular). A visão de MacFarlane e 
Davie era proteinocêntrica, enquanto a de Hoffman e Monroe é celulocêntrica. O modelo 
celular, contempla o endotélio. O endotélio é uma camada de células que reveste os 
vasos, e que isoladamente pesa cerca de 1 Kg no indivíduo de tamanho e peso mediano. 
Poderia cobrir uma superfície de 4.000-7.000 m2 [6]. Se essas células pudessem ser 
alinhadas de ponta-a-ponta daria 4 voltas ao redor do planeta Terra, estendendo-se por 
cerca de 160.000 km. Isto concretiza uma visão da magnitude do problema, quando este 
sistema entra em disfunção, ou sofre injúrias
O FATOR TISSULAR E A CÉLULA
O fator tissular(FT) é o receptor celular para a glicoproteína de síntese hepática fator VII, 
que por ele é convertido em uma serina protease, o Fator VIIa. Esta proteína, se não 
combinada com o FT tem pouca ou nenhuma atividade fisiológica[7, 8]. O complexo fator 
tissular-fator VIIa (FT/FVIIa) convertem os zimogênios FIX e FX, na presença de 
fosfolípides e íons de cálcio, sendo naturalmente modulado por um anticoagulante natural 
chamado de inibidor do caminho do fator tecidual (TFPI, do inglês, Tissue Factor Pathway 
Inhibitor), diminuído nas respostas inflamatórias e infecções sistêmicas. O Fator X ativado 
(FXa) junto com seu cofator (FVa) é referido como complexo protrombinase, que cliva a 
protrombina em trombina. O fator IX ativado (FIXa) liga-se com o cofator (FVIII) para 
formar o complexo tenase, que catalisa o fator X em FXa. É importante enfatizar que o 
complexo protrombinase (Xa/Va/PCPS/Ca+2) que catalisa
o Fator II em FIIa (Trombina), e 
o complexo tenase (IXa/VIIIa/PCPS/Ca+2) que catalisa o Fator X em FXa, amplificam 
exponencialmente a eficiência das reações enzimáticas em 1.80 x 108 e 7,94 x 109 
respectivamente[9]. Destaca-se que os cofatores V e VIII são ativados por pequenas 
quantidades de trombina que se formam sobre a superfície da plaquetas ativadas. Cerca 
de 25% do fator V fica alojado nos grânulos plaquetários. Desta forma, fica claro a 
importância de se conjugar complexos sobre membranas celulares, para que a geração 
de trombina seja adequada e suficiente em magnitude, no sentido de se garantir uma boa 
estruturação do coágulo, através de apropriada formação de fibrinas. A meia vida da 
trombina é diminuta, cerca de 15 segundos. A transglutaminase (FXIII) também é ativada 
pela trombina gerada, e seu propósito é fortalecer as ligações entre os monômeros de 
fibrinas, estabilizando o e aprisionando as plaquetas numa rede. Daí o nome coágulo rico 
em plaquetas, ou White-Clot, dominante no sistema arterial. A (Figura 2) exemplifica as 
principais ações da trombina.
A boa hemostasia depende da concentração e integração dos zimogênios, serinas 
proteases e anticoagulantes naturais (Proteína C [PC], Proteína S [PS], Receptor 
Endotelial da Proteína C [EPCR], inibidor do caminho do fator tecidual [TFPI] e 
Antitrombina [ATIII]. Os ativadores da coagulação são revelados após injúria mecânica do 
endotélio vascular, como as forças de cisalhamento ou processos inflamatórios 
repetitivos. Os estados de choque prolongado com hipoxia, alterações bioquímicas, tais 
como aquelas presentes na sepse grave, trauma ou importante resposta inflamatória, 
estimulam a síntese de receptores (moléculas de adesão) e citoquinas (células da 
linhagem monocitária), principalmente por envolver o FT. O excesso ou disfunção destes 
fenômenos biológicos podem gerar tromboses dentro dos vasos e graves distúrbios da 
microcirculação.[10]
Este conjunto de fenômenos, agravados nos estados de choque secundários a 
hipoperfusão prolongada e hipoxemia, é também pano de fundo para o surgimento das 
coagulopatias como a CIVD, também denominada de síndrome trombo-hemorrágica.
Em indivíduos saudáveis, pequenos coágulos-hemostáticos são frequentemente 
encontrados sobre o endotélio vascular e normalmente não impedem o fluxo de sangue, 
pois o sistema fibrinolítico endógeno desempenha um papel de equilíbrio fisiológico. No 
entanto, na presença de estímulos repetitivos, e inflamações de grande magnitude, pode 
romper com a homeostasia, o que propicia tromboses, pela formação de coágulos-
trombóticos. Esses eventos trombóticos resultam de respostas patológicas ao dano 
vascular, como a ruptura de placas arterioscleróticas, causando a trombose arterial. Em 
indivíduos saudáveis, o FT ficando “envelopado” ao redor do vaso, não causaria tais 
fenômenos. Em contraste, a expressão reativa patológica do FT dentro da parede do 
vaso, ou na corrente sanguínea poderia ser o gatilho para a tromboses, caso ele se 
apresente (expresse) em concentrações elevadas[11]. Este entendimento hoje, deveria 
ser considerado pelos intensivistas que utilizam o rFVIIa em doses elevadas para reverter 
fenômenos hemorrágicos. O perfil de segurança desta droga ainda é desconhecida, 
sobretudo quando aplicada em indicações off-label. O’Connell e cols.[12], descreveram a 
presença de fenômenos tromboembólicos arteriais e venosos, mesmo após decorridas 24 
horas de sua administração. Os achados do estudo analisaram os efeitos adversos 
espontaneamente relatados ao FDA. Os autores sugerem que o rFVIIa poderia ser mais 
trombogênico nos pacientes sem hemofilias, e uma atenção especial deveria ser 
considerada àqueles com predisposição à tromboses, tais como:
• Cirurgia, 
• Gravidez, 
• Falência hepática, 
• Insuficiência cardíaca congestiva e 
• Doença arteriosclerótica coronariana. 
O FT está elevado em várias doenças. A contribuição da expressão do FT oriundo do 
endotélio vascular exposto versus o FT circulante, ainda é tópico para debate. O nível de 
FT na parede do vaso excede muito a quantidade no sangue, com uma estimativa 
proporcional ao redor de 1000:1 (≈ 20 pM no vaso vs. 20 fM na forma circulante)[13, 14], 
sendo que os maiores níveis circulantes são encontrados em pacientes com artrite[15]. 
O FT é expressado pelos monócitos nos estados de sepse grave, no câncer e na anemia 
falciforme, trazendo ao clínico, um maior entendimento dos riscos de tromboses presentes 
nestes estados.
FATORES RELACIONADOS ÀS DROGAS ANTITROMBÓTICAS
É importante destacar o aumento progressivo dos indivíduos que usam alguma forma de 
anticoagulação, o que torna o manuseio do paciente grave e cirúrgico, mais complexo. 
Cerca de 1% dos adultos possuem fibrilação atrial (FA), todavia a prevalência aumenta 
com a idade (10% naqueles com mais de 80 anos). A FA em contrapartida, aumenta o 
risco de acidentes vascular encefálico isquêmico (AVE) em cerca de 4 a 5 vezes, o que 
torna a prescrição de anticoagulantes orais muito frequente. A taxa anual estimada de 
eventos adversos relacionados a drogas, para a população com mais de 65 anos de 
idade, e que necessitam de internação hospitalar, foi quase 7 vezes maior do que 
pessoas com menos de 65 anos (1,6 por 1000; 95% CI, 0,7-2,5 vs. 0,23 por 1000; CI 
95%, 0,15-0,31) (RR, 6,8; 95% CI, 4,3-9,2). Neste contexto, anticoagulantes são 
prescritos para milhões de pessoas anualmente. Em paralelo, aumentam o número de 
procedimentos operatórios, e as admissões nas terapias intensivas, sobretudo 
envolvendo esta população de usuários de antitrombóticos, e com mais de 65 anos de 
idade.(Tabela 1) [16-18]. O médico moderno, além do entendimento das melhores 
evidências científicas que norteiam o emprego das drogas anticoagulantes/
antitrombóticas em diversos cenários clínicos, muitas vezes se deparam com situações 
que deveriam ser individualizadas e contextualizadas, pois não existem protocolos 
definidos universalmente. Para tal, faz-se necessário conhecer os procedimentos, que a 
priori, deveriam ser prescritos baseados nos riscos maiores e menores de gerarem 
sangramentos ou tromboses. Intensivistas lidam com situações por vezes muito 
complexas e que fogem do cotidiano. Como ilustração:
• Uma colecistectomia de urgência (baixo risco de sangramento operatório) em pacientes 
que utilizam bloqueio duplo plaquetário e anticoagulante oral (risco de sangramento do 
paciente induzido por drogas), com stents coronários colocados com menos de 12 
meses (risco de trombose coronariana se não usar bloqueio duplo plaquetário) versus o 
risco trombótico do hospedeiro (idoso, diabetes tipo II, síndrome metabólica, obesidade, 
fibrilação atrial crônica, e câmeras cardíacas dilatadas). 
Por outro lado, o intensivista deve conhecer os diversos cenários, como o clínico-cirúrgico 
de pacientes ortopédicos (quadril e Joelho), onde as chances de desenvolver tromboses 
venosas e embolia pulmonar, está ao redor de 40 - 60 vezes[19][20, 21]. 
A VARIABILIDADE DAS DEFINIÇÕES
A Hemostasia poderia ser definida como uma resposta fisiológica à injúria vascular, e o 
sangramento excessivo (hemorragia) como o resultado da incapacidade do hospedeiro de 
utilizar seus mecanismos hemostáticos, algumas vezes agravado por outros processos 
patológicos subjacentes. A necessidade de controlar os sangramentos excessivos 
combina-se com o interesse comum de assegurar o primum non nocere, notadamente às 
transfusões de sangue e componentes. Hoje a medicina tende a disponibilizar mais 
opções para o emprego de estratégias hemostáticas[22, 23]. Adicionalmente, postas 
recentes evidências[24, 25], desenvolve preferências restritivas às hemotransfusões,
tão 
comum nas terapias intensivas e salas operatórias, porém, deve-se dar exceção às 
hemorragias maciças[26], onde a visão atual é ser mais rápido e liberal. 
Tudo posto desta forma, a menor variabilidade na alocação de tantos recursos, depende 
de uma definição razoável, reproduzível e apropriada para os sangramentos. O uso de 
escalas de sangramentos ainda é muito heterogêneo e não é universal. A sociedade 
moderna vem tornando-se intolerante aos danos oriundos de terapias não planejadas, 
intervenções mal executadas, e desperdícios, numa era que a qualidade assistencial e 
gerenciamento dos custos em saúde, são pano de fundo às melhores práticas médicas
[27, 28]. As escalas de sangramentos são importantes, não somente como ferramentas 
para diminuir a heterogeneidade dos ensaios clínicos, mas principalmente para acessar 
os efeitos das terapias alocadas ao paciente hemorrágico, estimando o impacto da 
doença, complicações e efeitos adversos, frutos destas ações sobre os eventos de 
natureza hemorrágica. Numa recente revisão, Koreth e cols.,[29] descrevem e analisam, 
estas escalas nos cenários de Transplante de Medula Óssea, Purpura Trombocitopênica 
Idiopática, Cancer e quimioterapia. Apresenta-se o papel quantitativo e a utilização 
subjetiva das intervenções e respostas à mudanças de pelo menos 17 escalas de 
sangramentos, mas nenhuma destinada ao paciente grave. Na escala de Nevo[30], a taxa 
de transfusão depende da interpretação do observador. O primeiro estudo prospectivo, de 
um centro, sobre sangramento em terapia intensiva[31], identificou que em 1988 
pacientes graves estudados, 10,4% desenvolveram pelo menos 1 episódio de 
sangramento após sua admissão, e 29,2% sangraram coincidentemente na sua 
admissão. Destes, que apresentaram sangramentos após a admissão eram mais velhos, 
permaneceram mais tempo internados, e tinham o pior escore prognóstico, quando 
comparados com os que não sangraram. Recentes evidências de 2 grandes estudos 
observacionais[32, 33] apontam que cerca de 35-45% dos pacientes críticos recebem em 
média 5 concentrados de hemácias, por várias razões, enquanto em regime de terapia 
intensiva. Cabe ressaltar que cerca de 25-30% de todos os recursos de hemotransfusão 
são consumidos pela terapia intensiva[34].
A hemorragia é uma complicação tão temida quanto a trombose, todavia existem 
situações onde coexistem, tais como no cenário cirúrgico de urgência e trauma. Estima-se 
que a cirurgia e o trauma aumentam o risco de base para tromboses em cerca de 100 
vezes[35]. No cenário médico, a cirurgia é a maior causa de perda sanguínea, definida 
como uma perda de 20% do volume total de sangue ou mais. Destacam-se os 
procedimentos cardiovasculares, transplantes hepáticos, ressecções hepáticas, cirurgias 
ortopédicas (joelho e quadril) e da coluna vertebral[22].
As características de sangramentos avaliadas pela observação clínica, particularmente 
consideram as características da lesão, intensidade do sangramento, locais e tempo. Os 
testes laboratoriais, isoladamente, não são definitivos no diagnóstico, podendo levar à 
conclusões e intervenções errôneas. (Quadro 2). Em termos didáticos, as características 
clínicas das discrasias poderiam ser categorizadas em aquelas que envolvem os fatores 
vasculares e plaquetários (distúrbios primário da hemostasia) e aquelas que apresentam 
disfunções relacionadas aos fatores da coagulação (distúrbios secundários da 
hemostasia) conforme Tabela 2. 
Uma nova escala de sangramento denominada HEME (HEmorrhage MEasurement)[36] 
foi designada para pacientes graves, sobretudo para estabelecer uma maior 
compreensão sobre a frequência e gravidade dos sangramentos dentro das UTIs. Esta 
ferramenta de monitorização clínica do sangramento deveria ser aplicada no campo da 
terapia intensiva, não somente para guiar os intensivistas ao entendimento sobre o 
comportamento, gravidade, incidência, duração, causas e consequências de todos os 
locais que sangram, mas para ajudá-los a diminuir a subjetividade e arbitrariedade 
analítica, de prevalências ocultadas em decisões não baseadas em melhores evidências
[35]. Esta escala contempla 3 categorias:
I. Local do Sangramento (Subdivididos em 10 locais)
II. Gravidade do sangramento (Fatal, Maior e Menor)
III. Momento (Novo, Mantido e Recorrente)
Por último, as definições relativas a hemorragia maciça são diversas (Quadro 1), e 
resumem: 
• a perda sanguínea durante um certo período de tempo, 
• quantidade de hemocomponentes utilizados, 
• o excesso de sangramento recorrente, inclusive dentro de um determinado período de 
tempo. 
Portanto, a variabilidade das definições de sangramentos, e mesmo os mais graves, em 
termos quantitativos e qualitativos, se perdem na complexidade da medicina intensiva, 
tornando as análises epidemiológicas e de desfecho mais complicadas [29, 35].
CONTROLE DO DANO HEMATOLÓGICO
A importância do manuseio precoce e agressivo na coagulopatia do trauma ainda é 
pobremente compreendida. Mas recentemente, num estudo conduzido pelo Centro 
Médico da Universidade de Vanderbilt [37] descortina novas evidências para o controle do 
dano. Sua hipótese era de que diante uma hemorragia maciça (Protocolo de Trauma 
Exangue - PTE), os componentes de sangue pudessem ser infundidos baseados em 
rapidez, proporcionalidade durante a fase de ressuscitação, e portanto, melhorar a 
mortalidade com redução da administração demasiada dos hemocomponentes. E assim, 
Cotton e Cols.[37], puderam demonstrar que a “agressividade no tempo correto” de modo 
pré-definido reduziu significativamente as chances de mortalidade, assim como a 
utilização inadequada dos componentes. No Brasil, ainda são escassos os centros que 
dispõem de um serviço de medicina transfusional próprio, inclusive com protocolos bem 
definidos para transfusão maciça. Esta visão deveria ser sine qua non para assegurar as 
melhores práticas transfusionais em nosso meio, alinhada à qualidade da instituição 
hospitalar. Ainda observa-se, que as práticas transfusionais errôneas, baseadas no 
empirismo, potencializam as coagulopatias, seja em pacientes de trauma, cirúrgicos ou 
clínicos graves.
Há uma tendência dominante de que a reposição volêmica agressiva com fluidos é o 
estado da arte em muitas situações críticas. Isto pode ser verdade para as primeiras 
horas da sepse grave, mas não no trauma ou nas hemorragias maciças. Evidências 
crescentes tem demonstrado que as estratégias de ressuscitação baseada em 
cristalóides estão associadas com maiores complicações cardio-pulmonares, 
desenvolvimento de síndrome compartimental abdominal, distúrbios da coagulação e 
disfunções imunológicas/inflamatórias[38-42]. Barak e cols.[39], demostraram que os 
pacientes que receberam menos do que 3 Litros de cristalóides no tempo intra-operatório, 
tiveram menos distúrbios da coagulação ao ser comparado com aqueles que foram 
infundidos com menor volume. Este conceito é evidente em vários momentos do paciente 
cirúrgico, pois ele pode induzir a hemodiluição dos fatores. O estudo de Cotton e cols.[37], 
pode demonstrar que o emprego rápido e premedito dos hemocomponentes, obedecendo 
a proporção pré-estabelecida de 1:1:1 (Concentrado de Hemácias:Plasma:Plaquetas) 
gerou benefícios na mortalidade de 30 dias, mitigando ao desenvolvimento de 
coagulopatia, independente do controle da hipotermia, hipocalcemia, acidemia (tríade 
letal). Quadro 3.
O Advanced Trauma Life Support (ATLS) curriculum preconiza a administração de 
cristalóide até 2 L, seguido de sangue e componentes com a meta de se obter um pulso e 
pressão normais, todavia inclui esta recomendação:
“A ressuscitação volêmica contínua e agressiva não é substituta
para manter o controle 
operatório da hemorragia”.
AS TROMBOCITOPENIAS E CONTAGENS FALSAS
As anormalidades da coagulação envolvendo as plaquetas (quantidade e função) são os 
distúrbios da coagulação encontrados mais comumente no ambiente de terapia intensiva 
(discrasia primária da coagulação). Cerca de 50% dos pacientes graves apresentam 
trombocitopenia[43][44] e na maioria das vezes relacionada ao emprego de diversas 
medicações. Em UTI sua incidência varia de 15% a 60%; esta variação deve-se a grande 
variabilidade de definições encontradas na literatura, populações estudadas, e tempo de 
permanência nas UTIs[43][45]. Figura 3. 
Cabe ressaltar que nem todas as trombocitopenias geram sangramentos e portanto 
merecem abordagens médicas distintas. Por outro lado, a baixa contagem de plaquetas 
pode ser artificial, especialmente quando elas se aderem aos neutrófilos, produzindo um 
fenômeno denominado de satelismo plaquetário, induzido pelo EDTA dos tubos de coleta. 
Este fenômeno é identificado pela análise da lâmina e contagem manual utilizando-se a 
contagem microscópica[35]. Deve-se enfatizar que embora o método ouro da contagem 
de plaquetas seja por contraste de fase manual, também existem limitações, tais como 
sua subjetividade, consumo de tempo e elevado nível de imprecisão (coeficiente de 
variabilidade (CV) inter observador em cerca de 10-25%) [35, 46, 47][48]. Adicionalmente, 
existe a possibilidade da trombocitopenia ser muito mais intensa, ou baixa, do que 
poderia parecer, principalmente se existir a presença de partículas similares as plaquetas, 
pois não poderiam ser discriminadas pela maioria dos equipamentos existentes, que 
utilizam análise por impedância (Pentra-120) ou ótica (ADVIA 120 ou ADVIA 2120) [46]. A 
presença destas interferências superestimam a contagem de plaquetas[47, 49]. Portanto, 
cabe ao intensivista conhecer quais os instrumentos que seu laboratório de referência 
utiliza, e qual o contexto da trombocitopenia avaliada, para que suas ações 
intervencionistas, sejam seguras e qualificadas. Não identificar uma trombocitopenia mais 
grave por valores de contagem falsamente elevados poderia induzir ao erro, por 
postergar intervenção transfusional profilática ou terapêutica, e desta forma permitir uma 
sangramento evitável. As transfusões de plaquetas são normalmente consideradas 
quando a contagem está entre 5.000 - 30.000/mm3, o que produz risco elevado de 
sangramentos. Para cirurgias ou procedimentos invasivos o limite de segurança fica 
acima de 50.000 mm3. Os fatores que podem interferir na análise de contagem estão 
resumidos na Tabela 3. 
TESTES GLOBAIS DA COAGULAÇÃO E RISCO DE SANGRAMENTO
Existem muitas situações laboratoriais isoladas, que induzem aos intensivistas a tratar 
inapropriadamente os pacientes críticos com sangue, componentes ou derivados do 
sangue, pelo temor de sangramentos. Os testes globais da coagulação (tempo de 
protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa), INR (International 
Normalized Ratio) e contagem de plaquetas não são, e nunca foram, desenhados para 
prever sangramentos, muito menos deveriam ser considerados como oráculos 
hemostáticos[50, 51]. A interpretação destes testes devem ser realizada com prudência 
antes de qualquer ação de intervenção terapêutica. Um TTPa prolongado não é um 
preditor forte para sangramento, nem um TTPa curto contra o risco hemorrágico[35, 50]. 
O coagulograma (TP, TTPa e INR) tornou-se um hábito de solicitação rotineira, 
principalmente em pré operatório. Contudo, não há evidências na literatura que 
determinem a pré-realização destes exames, no sentido de garantir se um procedimento 
invasivo será mais seguro. Muitos estudos, ao contrário, mostraram que procedimentos 
invasivos são seguros em pacientes com os testes globais aumentados no seu tempo
[51-55]. Veja alguns procedimentos na Tabela 4. A história do paciente é particularmente 
importante ao interpretar os testes globais da coagulação. Pequenos aumentos do INR 
não predizem sangramentos entre diversos procedimentos realizados em radiologia e 
terapia intensiva. Um INR entre 1,3 - 1,6 é aceitável para a colocação de pressão intra-
craniana. Um INR até 2,2 é seguro pra a biópsia hepática percutânea, e INR até 4,0 para 
extração dentária. Estudos demonstraram que a paracentese realizada com cateter de 8 F 
sobre uma agulha de 18-gauge em pacientes com INR até 8,7 foi segura. Fisher e Cols., 
descreveram que não houve complicações com a punção venosa central utilizando-se 
catéteres de 7-12F, numa população de 137 hepatopatas com coagulopatia e com INR 
acima de 5,0 [56]. Petersen e cols.,[57] estudaram as complicações da punção de jugular 
interna em 516 pacientes no cenário antes da cirurgia cardíaca. Destes, 252 (49%) 
tiveram o cateter central colocado enquanto estavam plenamente anticoagulados pela 
heparina. Foram encontrados um total de 22 hematomas, sendo que 13 destes eram 
pertencentes ao grupo dos pacientes anticoagulados, e 9 no grupo não-anticoagulados. 
Este estudo não encontrou evidências significativas que justifique inferir que as 
complicações hemorrágicas ocorrem mais em pacientes anticoagulados.
Não há evidências apontando que as alterações dos testes como PT, TTPa e INR, ou 
contagem das plaquetas são de valor para predizer sangramentos, em especial 
decorrentes de procedimentos invasivos. A trombocitopenia grave é um preditor pobre de 
sangramento por si só, mas pode ser um risco quando associada aos procedimentos 
invasivos, ou operatórios. Por outro lado, os sangramentos resultantes das punções 
venosas profundas, estão muito mais relacionados à imperícia do operador do que 
complicações de coagulopatia[58]. Estes testes foram desenvolvidos no passado para 
observar os pacientes com distúrbios hemostáticos. Portanto, nunca foram testes 
preditores de sangramentos. As melhores decisões médicas deveriam se respaldar em 3 
pilares, jamais baseadas exclusivamente em exames isolados[35, 51]:
• No contexto clínico dentro de possibilidades plausíveis
• No indivíduo, respeitando suas preferências e valores
• Nas melhores evidências disponíveis.
A TROMBOELASTOMETRIA (roTEM®) E A TROMBOELASTOGRAFIA (TEG®)
São testes viscoelásticos globais que medem o desenvolvimento do coágulo em resposta a 
geração de trombina, que integram a estruturação do fibrinogênio e a ativação das 
plaquetas. Este exame forma traçados digitalizados, obtidos da ação oscilatória mecânica 
de um copo (TEG) ou de pino (roTEM) - copo-pino - preenchidos por uma alíquota de 300 
µl (roTEM) ou 360 µL (TEG) de sangue total. O sangue no copo, aos poucos vai se 
transformando do estado de semi-líquido a semi-sólido, espelhados nos traçados, e que 
revelam as características da velocidade (cinética da formação do coágulo) e intensidade 
da formação do coágulo ex vivo (a estruturação do coágulo ideal depende da geração de 
trombina). A figura 4. descreve estes fenômenos físico-químicos, divididos em 4 fases:
1. Atividade dos fatores da coagulação 
2. Função das plaquetas na cinética de formação das fibrinas
3. A estruturação do coágulo e sua solidez (interação das plaquetas, fibrinogênio e Fator 
XIII)
4. Atividade da Fibrinólise endógena e hiperfibrinólise 
O coagulograma, (TTPa, PT e INR), é utilizado para de monitorizar efeitos de drogas, 
tais como heparinas e anticoagulantes orais, porém informa somente sobre o tempo de 
coagulação (Fase 1 do roTEM/TEG), ao surgirem as primeiras fibrinas, fruto da 
ativação da tromboplastina (FT/VIIa/Xa). A qualidade do coágulo formado (fases 2, 3 e 
4) foge do propósito do coagulograma. As plaquetas são excluídas da análise destes 
testes globais, que descrevem parte do processo da coagulação.
Infelizmente dentro 
de sua simplicidade e praticidade, o coagulograma não contempla o modelo celular 
moderno da coagulação, bem como a análise dinâmica das propriedades 
viscoelasticas relativas a estruturação do coágulo, velocidade de sua formação e 
susceptibilidade à fibrinólise endógena (figura 4.). Estudos recentes tem exaltado a 
importância não só da função plaquetária, mas também dos leucócitos, monócitos e 
endotélio durante a coagulação e fibrinólise[59, 60]. A tromboelastometria tem a 
vantagem de descrever de modo dinâmico, e em tempo real, como o fibrinogênio 
(proteína da coagulação mais abundante da hemostasia) em conjunto com as 
plaquetas (um adulto possui cerca de 15 a 20 mL de plaquetas), interagem dentro de 
um tempo padrão. Os parâmetros da tromboelastometria baseadas em reagentes 
foram bem estudados e validados[61]. As características da estruturação do coágulo, 
em termos de solidez, tempo de formação e susceptibilidade ao excesso de fibrinólise 
são rapidamente reveladas. A tromboelastometria auxilia ao clínico na individualização 
do problema, e a identificar qual fase da coagulação está anormal. Desta forma orienta 
ao médico uma prescrição mais adequada e menos empírica de hemocomponentes ou 
hemoderivados[62], de um maneira custo-efetiva[63][64, 65], e monitorada em tempo 
real[1, 35, 66, 67]. A tromboelastometria é aplicada em cirurgias de transplantes 
hepáticos desde 1985[68], e em cirurgias complexas, entre outros cenários, por ser 
capaz de identificar precocemente diversas coagulopatias[69], sangramentos em 
pacientes de risco em momento pré-operatório[70], hiperfibrinólise[71][72], sepse 
grave [73, 74], hipercoagulabilidade em trombose venosa profunda[75], efeitos da 
administração de coloides e agentes hemostáticos[76, 77], além de possuir potencial 
para a avaliação da disfunção plaquetária[78], em virtude dos avanços no 
desenvolvimento de novos reagentes. A tromboelastometria pode ser um instrumento 
de diagnóstico e de monitorização da CIVD[73].
 
COAGULAÇÃO INTRA-VASCULAR DISSEMINADA
A Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) é definida como uma síndrome clínica 
adquirida, caracterizada pela ativação dos mecanismos da coagulação, induzida por 
diferentes fatores desencadeantes, levando à formação e deposição de fibrina 
intravascular [79]. Na maioria dos casos de CIVD o sistema fibrinolítico está amplamente 
inativado, o que contribui para a deposição de fibrina em diferentes órgãos, porém, em 
algumas situações (por exemplo, na leucemia promielocítica aguda) a fibrinólise pode 
estar acelerada, contribuindo, assim, para quadros de sangramento grave. A deposição 
de fibrina intravascular, principalmente na microcirculação, acarreta obstrução e disfunção 
dos vasos com consequente lesão isquêmica de diversos tecidos e órgãos, contribuindo 
para a falência de múltiplos órgãos. O consumo dos fatores da coagulação, 
anticoagulantes naturais (TFPI, ATIII, PC e PS) e plaquetas, resultantes da contínua 
ativação da coagulação, favorece o aparecimento de hemorragias, caracterizadas por 
sangramento difuso, podendo ser esta, uma das primeiras manifestações clínica. É 
fundamental ressaltar que a CIVD é sempre secundária a uma doença de base; e quase 
sempre associada à resposta inflamatória sistêmica, cuja severidade depende do tipo de 
mecanismo desencadeante; portanto, a identificação e tratamento da condição 
predisponente são fundamentais para a resolução da síndrome. Este distúrbio da 
coagulação habitualmente resulta do esgotamento das reservas fisiológicas do sistema 
hematológico. A visão atual é mais direcionada a sua prevenção do que seu tratamento. 
A maioria dos casos de CIVD está associada a infecções, neoplasias malignas, leucemia 
aguda promielocítica, doenças hepáticas, complicações obstétricas, doenças do 
colágeno, politraumatismos, cirurgias complexas, reações transfusionais hemolíticas, 
vasculites e picadas por animais peçonhentos [80].
A ativação sistêmica da coagulação promove não somente deposição de fibrina e 
trombose, mas também, consumo e conseqüente depleção dos fatores da coagulação e 
plaquetas, o que, freqüentemente, resulta em manifestações hemorrágicas.
No conjunto, esses mecanismos fisiopatológicos explicam a ocorrência simultânea de 
trombose e sangramento na CIVD [81] 
Apesar das manifestações hemorrágicas serem freqüentemente observadas ao exame 
clínico, é a trombose na microcirculação que mais contribui para a disfunção de múltiplos 
órgãos e mortalidade associadas à CIVD. 
Alguns serviços, como o do Pró Cardíaco, utilizam um sistema de pontuação (DIC score) 
publicado por [82] e proposto pelo Subcomitê Científico de CIVD da Sociedade 
Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH), para auxiliar no diagnóstico e 
acompanhamento dos quadros de CIVD (Figura 5). Este sistema de pontuação possibilita 
facilitar o diagnóstico da CIVD com manifestações chamadas de ocultas ou aberta ou 
florida (non-overt ou overt) [83]. 
 
CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
A medicina intensiva sempre foi indissociável das monitorizações. Frente aos 
distúrbios dos sangramentos e tromboses não deveria ser diferente. As bases do 
conhecimento em hemostasiologia não poderia estar inseparável de qualquer 
monitorização discutida neste capítulo. Em que pese o valor dos protocolos, há 
circunstâncias onde as evidências científicas ainda são obscuras neste campo, pois 
não há uniformidade nas definições, diagnósticos, terapias ou testes ideais. A maioria 
das decisões médicas e recursos terapêuticos não deveriam somente se basear em 
testes laboratoriais, tantas vezes plenos de limitações e desperdícios. Tratar sem lesar 
sempre será o maior desafio. Porém, uma parte dele, depende no entendimento 
contextual, do conhecimento e da prudência na forma de se utilizar recursos. A cada 
dia a compreensão da fenomenologia em hemostasia, trombose e transfusão ganha 
enormes avanços. O conhecimento do sistema da coagulação do sangue cresceu 
tremendamente nos últimos 60 anos[84]. Foi em 1954 que se adotou uma 
nomenclatura harmônica, daquilo que se denomina hoje de fatores da coagulação. O o 
numeral romano foi uniformizado e adotado entre 1955 e 1963. Cabe ressaltar que a 
maioria destes avanços aconteceram devido aquilo que hoje “abomina-se”, e são 
colocados nas últimas páginas de tantos periódicos médicos, os casos clínicos, ou a 
opinião individual. Mas foram eles, casos de pacientes índices dos anos 50, como de 
Stephen Christmas, Audrey Prower, Rufus Stuart, John Hageman, Família Fletcher, 
Allen Fitzgerald entre tantos pacientes, aliados ao pioneirismo, inteligência, criatividade 
e profunda capacidade investigatória de cientistas da envergadura de Irving Wright 
(1901-1997), Rosemary Biggs (1922-2001), MacFarlane (1907-1987), Paul Owren 
(1905-1990) e muitos outros, que juntos edificaram a era de ouro da coagulação, 
depois da segunda grande guerra[85]. A história ensina, aquilo que hoje talvez tenha 
sido esquecido. A capacidade de enxergar além de simples algoritmos, metas, ou 
diretrizes baseadas em sistemas preenchidos por processos mutáveis. Naturalmente 
são importantes, desde que seu efeito hipnótico e insensato não predomine, ou se 
limite a ele. O ato médico baseia-se na confiança, em prol do indivíduo, dos valores 
humanos, da criatividade e da paixão pelo progresso da medicina.
TABELAS - QUADROS E FIGURAS
Quadro 1. Definições de Hemorragia Maciça
Avaliação do Volume Sanguíneo*
AVS* [mL] = (Fator ligado ao sexo) X Peso corporal [Kg] 
Homem: 66 mL/Kg; Mulher: 60 mL/Kg - De acordo com a American Association of Blood Banks
Nota: o AVS é baseado na massa corpórea magra e é mais fidedigno do que o peso atual.
Pérolas
do Volume Sanguíneo:
1. O Volume Sanguíneo (VS): Aproximadamente 75 mL/Kg (Cerca de 10 Unidades num adulto de 70 Kg)
2. Após 1 volemia, aproximadamente 65% -75% do VS foi reposto 
3. A transfusão de 1 VS é o equivalente a ⅔ da troca volêmica.
Quadro 2. tipos de sangramentos em geral
EFEITO	
  SISTÊMICO	
  SUBJACENTE
Sangramentos de múltiplos sítios
UM	
  ÚNICO	
  LOCAL
Possível problema anatômico como causa de sangramento
• Substituição de 1 volemia dentro do período de 24 horas
• Transfusão com mais de 4 concentrados de hemáceas em até 4 horas 
e quando o sangramento continua
• Reposição de mais de 50% do volume sanguíneo* dentro de 3 horas
• Uma unidade de concentrado de hemácias para cada 10 Kg / h e o 
sangramento continua
Quadro 3. Componentes de gravidade no Trauma [86, 87]
CAUSAS DE COAGULOPATIA NO TRAUMA
Consumo, perda e hemodiluição dos fatores da coagulação e plaquetas
Disfunção do sistema hemostático e plaquetas
Hiperfibrinólise (Dano + Choque + Anóxia)
Infusão de Colóides
Hipocalcemia, Hipotermia, Acidose (Tríade Letal)
A coagulopatia ocorre precocemente no trauma e é um preditor independente de 
mortalidade
Figura 1. Componentes da rede de hemostasia
Figura 3. Causas de Trombocitopenia.
As plaquetas basicamente se desequilibram em decorrência das alterações de produção, 
destruição, diluição e sequestro hepato-esplênico. Pode existir mais de uma causa 
conjunta nos pacientes críticos.
Tabela 1. Uso de antitrombóticos na população Americana
Indicação Proporção de uso
Prevenção de embolia arterial de origem cardíaca (incluindo 
FA e Válvulas) 55%
Prevenção de eventos adversos maiores cardiovasculares no 
contexto de síndrome coronarianas e procedimentos 
percutâneos)
21%
Tromboprofilaxia de pacientes clínicos 13%
Tromboprofilaxia de pacientes cirúrgicos 11%
Tabela 2. Características dos distúrbios do sangramento de acordo com a coagulopatia 
presente.
Características
Distúrbios Primários da 
Hemostasia
(Fatores Vasculo-plaquetários)
Distúrbios Secundários da 
Hemostasia
(Fatores solúveis plasmáticos)
Início do 
Sangramento
Expontâneo e imediato à injúria ou 
trauma Tardio após a injúria ou trauma
Locais do 
sangramento Superfícies Tecidos profundos
Pele Petéquias e equimoses Hematomas
Mucosas Comuns (nasal, oral, gastro-intestinal e genito-urinária) raro
Outros Locais Raro Comum (articulações, músculo e retro-peritônio
Exemplos 
Clínicos
Trombocitopenia, defeitos 
plaquetários funcionais, fragilidade 
vascular, Coagulação intra-
vascular disseminada, falência 
hepática
Deficiência congênita de fatores, 
inibidor adquirido, 
anticoagulação, CIVD e Falência 
hepática
Tabela 3. Fatores que podem interferir na contagem automáticas das plaquetas nas 
trombocitopenias graves[47].
INTERFERÊNCIAS DA ANÁLISE DE IMPEDÂNCIA
Fragmentação de células da Leucemia Mielóide Aguda
Fragmentos citoplasmáticos das células de linfoma
Microcitose (anemia microcítica)
Agregados de proteínas e Lipidemia grave
Crioglobulinemia tipo I
Esquizócitos, Fragmentócitos e fragmentos dos leucócitos
Tabela 4. Parâmetros intervencionistas revisados [51]. 
INTERVENÇÃO INR PLAQUETAS
Punção com agulha ≤ 20 gauge qualquer qualquer
Paracentese ≤ 3,0 ≥ 25.000
Toracocentese ≤ 2,0 ≥ 25.000
Figura 4. O traçado da Tromboelastometria/Tromboelastografia 
Os parâmetros mais usados estão descritos na figura, em cada tipo de exame.
Parâmetro In!uência Primária
1
Atividade dos fatores da coagulação:
Drogas anticoagulantes (heparina)
Fibrinogênio e Plaquetas
2
Função plaquetária (interage com a 
"brina)
Fibrinogênio
3 Plaquetas, Fibrinogênio and FXIII
4
Atividade "brinolítica endógena
Hiper"brinólise
r
CT
CFT
k
MCF
MA
LY
CL
TEMPO
 
 
 F
IR
M
EZ
A
 
2 3 41
Coagulação Fibrinólise
Te
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ão
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loc
ida
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e
Figura 2. Múltiplas ações da Trombina
As múltiplas ações da trombina resultam em tendências pró coagulantes, potencialização 
das reações de estruturação da fibrina e ativação das plaquetas, e efeitos limitadores da 
formação do coágulo, e por último, ao se conjugar com a PC (proteína C) e TM 
(Trombomodulina) - ativa os mecanismos contra-reguladores anticoagulantes. A tesoura 
desenhada faz o papel da proteína C ativada, que desmonta estes complexos, diminuindo 
a geração de trombina num feedback negativo. O endotélio injuriado, carece de 
trombomodulina, que é destruída pelas elastases dos neutrófilos, e portanto, a ação 
protetora da proteína C ativada, deixa de existir por não haver a formação do complexo.
Legenda:
TM - Trombomodulina (glicoproteína de membrana sobre o endotélio saudável)
EPCR - Proteína endotelial receptora de Proteína C (PC)
Figura 5. Sistema de pontuação para acompanhamento evolutivo de CIVD, proposto por 
Taylor et cols.[82] no encontro do ISTH em Paris de 2001.
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