Prematuridade e SARA

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Assistência de enfermagem e atenção humanizada ao RN de baixo peso com doenças pulmonares.
Profª Mestre Graziele Mourão Marcon
Diminuir a mortalidade neonatal ainda é um desafio para o cuidado. Para alcançar esse objetivo, são necessárias medidas abrangentes que atuem na melhoria do pré-natal, da assistência ao parto e ao recém-nascido (RN), que devem ser operacionalizadas por meios de programas que contemplem intervenções de caráter preventivo, curativo e de reabilitação, com estratégias de alcance coletivo dotadas de suporte financeiro, tecnologia e investimento em recursos humanos.
CLASSIFICAÇÃO DO RN PELA IG
RN Pré-Termo Extremo: nascido com menos de 28 semanas e menos de
1000g.
RN Pré-Termo: nascido antes de 37 semanas (259 dias)
RN a Termo: nascido de 37 a antes de 41 semanas incompletas (259 a 293
dias)
RN Pós-Termo: nascido com mais de 42 semanas completas (mais de 294
dias)
Características do Prematuro
Depósitos gordurosos subcutâneos mínimos e musculatura pouco desenvolvida – aparência de pequenos e magros;
Edemaciados nas primeiras horas após o nascimento, depois a pele parece sobrar;
Tônus muscular diminuído – pouco ativo (hipoativo) padrão postural em extensão (contraste com RNT);
Cabeça grande em relação ao corpo (PC +3cm);
Fontanelas amplas;
Cartilagem da orelha macia e pregueável;
Características do Prematuro
Pele rósea clara, lisa e brilhante, com vasos sangüíneos visíveis abaixo da epiderme fina e transparente, recoberta por vérnix caseoso por todo o corpo e fina lanugem, sobre o corpo e irregular na cabeça;
Caixa torácica facilmente deprimível;
Botão mamário menor que 5mm;
Abdome distendido (globoso);
Genitália pouco desenvolvida (meninos – testículos podem ainda não ter descido; meninas –lábios maiores pouco desenvolvidos e clitoris proeminente );
Características do Prematuro
Planta dos pés e palmas das mãos com sulcos mínimos – aparência lisa;
Alimentação lenta – necessita de descanso entre as mamadas, (sucção/deglutição deficiente).
Características do Prematuro
APARELHO RESPIRATÓRIO
– imaturidade e instabilidade da caixa torácica; tecido pulmonar imaturo, com desenvolvimento incompleto dos alvéolos e capilares, e deficiência na produção de surfactante; centro respiratório imaturo.
APARELHO CARDIOVASCULAR
– Persistência do canal arterial
TERMORREGULAÇÃO CORPÓREA
– Grande superfície corpórea, baixa quantidade de gordura marrom; baixa atividade muscular; mecanismo de sudorese pouco desenvolvido; incapacidade de produzir calor por arrepio.
SISTEMA NERVOSO (central, periférico, autônomo)
– Imaturo, com atividade reflexa primitiva e sinais neurológicos diminuídos ou ausentes
Características do Prematuro
SISTEMA HEPÁTICO
– Atividade enzimática deficiente; deficiência dos fatores de coagulação (vit. K).
SISTEMA RENAL
– Capacidade de conservação de água diminuída; regulação ácido-básica ineficaz; controle de minerais diminuído; excreção de drogas diminuída.
SISTEMA IMUNOLÓGICO
– Imaturidade imunológica; IgM e IgA baixas; resposta imunocitária deficiente e função granulocítica deficiente.
APARELHO DIGESTÓRIO
– Reflexos de sucção, deglutição, tosse e vômito ausentes ou imaturos; calasia (frouxidão) da cárdia; musculatura da parede das alças intestinas pouco desenvolvida; deficiente produção de enzimas e absorção de gorduras.
MANIPULAÇÃO e CUIDADOS
Precaução padrão
Parto
Ventilação
Medicações
Vias de acesso (PICC, Cateterismo umbilical)
Temperatura: de 36,5 a 37 °C
Hipotermia: Potencial estresse do frio (hipotermia leve): entre 36,0 e 36,4°C
Hipotermia moderada: temperatura entre 32,0 e 35,9°C
Hipotermia grave: temperatura < 32,0°C
Hipertermia: temperatura > 37,5°C
MANIPULAÇÃO e CUIDADOS
Prevenção da Hipotermia:
Manter a temperatura da sala de parto maior ou igual a 25 ºC
Ligar a fonte de calor radiante antes do nascimento e pré-aquecer os campos
Recepcionar o recém-nascido em campos aquecidos e colocá-lo sob calor radiante
Secar e remover os campos úmidos
Uso de gorro de algodão
Cobertura oclusiva com filme de polietileno, polivinil ou poliuretano (< 32 semanas)
Uso de saco plástico (<28 semanas)
BANHO DO PREMATURO 
O banho do RN requer cuidados:
Primeiro banho
Usar luvas de procedimento como precaução padrão;
O vérnix em excesso pode ser removido, mas com cuidado;
Não está recomendado o banho de rotina (diário) para RN doente ou grave. Nestes casos, proceder somente a higiene no leito e com a incubadora fechada;
A higiene do períneo deve ser feita após todas as evacuações com sabonete neutro, mesmo em RN grave.
BANHO DO PREMATURO 
O banho do RN requer cuidados:
Freqüência dos banhos:
RN < 32 semanas – banhos no leito em dias alternados somente com água morna;
RN 32 a 37 semanas – banhos no leito ou de imersão em dias alternados somente com água morna;
RN > 37 semanas – banhos no leito ou de imersão diários, intercalando água morna e sabonete neutro.
Protocolos mais comuns...
Método Canguru
Toque Mínimo
MÉTODO CANGURU
O Método Canguru é um tipo de assistência neonatal voltada para o atendimento do recém nascido prematuro (< 2kg e entre 26 -37 semanas) que implica colocar o bebê em contato pele a pele com sua mãe (OMS,2004), é mais uma tecnologia disponível para o cuidado do bebê internado em terapia intensiva neonatal.
Promove uma participação maior dos pais no cuidado e o envolvimento da família, e visa Humanização e a Qualidade da Assistência. 
MÉTODO CANGURU
Proposta do Método Canguru:
Cuidados técnicos com o bebê (manuseio, atenção às necessidades individuais, cuidados com luz, som, dor) livre acesso dos pais, toque...; 
Acolhimento à família; E promoção do vínculo mãe/ bebê - aleitamento materno, e o envolvimento da mãe nos cuidados (RN estável); 
 Acompanhamento ambulatorial após a alta.
TOQUE MÍNIMO
Manipulação
Sons
Iluminação
Temperatura incubadora
DOENÇAS 
PULMONARES
Doença da Membrana Hialina
A Doença da membrana hialina, cuja denominação atual é SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO, é uma desordem respiratória de recém-nascidos PREMATUROS devida, primordialmente, à deficiência das substâncias do sistema surfactante pulmonar e caracterizada por insuficiência respiratória que pode se iniciar ao nascimento e progredir. A incidência e gravidade dessa condição é maior à medida quanto menor a idade gestacional e é mais grave no recém-nascido masculino. RN de mães diabéticas ou aqueles asfixiados são de maior risco para desenvolver a síndrome do desconforto respiratório.
Doença da Membrana Hialina
Evolui com:
• Dispnéia com aumento progressivo da FR
• Tiragens e BAN
• Gemido expiratório
• Cianose
• Ausculta pulmonar com MV normal ou diminuído e com estertores.
Doença da Membrana Hialina
Em geral ocorre piora progressiva dos sintomas, com picos em 48 e 72 horas, melhorando após esse período. Mas toda a história natural da doença pode ser alterada para melhor, (terapia de reposição do surfactante e com a ventilação mecânica), ou para pior no caso de associação com complicações como infecções, e/ou doenças pulmonares.
Doença da Membrana Hialina
O achado típico na radiologia é o aspecto retículo granular difuso, bilateral de intensidade variável, sendo classificado em :
• grau I: broncogramas aéreos mínimos com imagem cardíaca normal
• grau II: broncogramas alcançando a periferia pulmonar com imagem cardíaca normal
• grau III: broncogramas atingindo quase todo o pulmão, com imagem cardíaca pouco visível e atelectasias
• grau IV: opacificação total dos campos pulmonares.
Tratamento – IOT/CPAP/BiPAP + Surfactantes
Doença da Membrana Hialina
Síndrome do Pulmão Úmido
O oxigênio é frequentemente o único tratamento necessário, embora alguns recém nascidos possam necessitar de pressão positiva contínua das vias aéreas ou a ajuda de um ventilador mecânico. A maioria dos recém- nascidos recupera-se completamente em 1 a 3 dias, à medida que o líquido nos pulmões vai sendo reabsorvido.
Tratamento – CPAP/BiPAP
Apnéia da Prematuridade
A apneia da prematuridadeé um distúrbio no qual um recém nascido prematuro para de respirar temporariamente e é geralmente definida com, a interrupção da respiração por 15 a 20 segundos.
A apneia da prematuridade pode ocorrer em bebês nascidos antes da 34a semana de gestação, aumentando de frequência entre os recém-nascidos ainda mais novos.
Acredita-se que ela seja causada pela imaturidade do centro respiratório. Uma obstrução das vias aéreas superiores, relacionada à imaturidade, também pode interferir na respiração. Ocasionalmente, o refluxo gastroesofágico pode desencadear um reflexo que leva à apneia.
Apnéia da Prematuridade
Sintomas
Frequentemente, os episódios de apneia começam nos primeiros dias após o parto. O recém nascido pode apresentar episódios de respiração regular com breves pausas (respiração periódica).
Quando as pausas duram mais de 20 segundos, a concentração sérica de oxigênio pode cair, fazendo com que o recém nascido apresente cianose.
Tratamento – CPAP/BiPAP
Doença Pulmonar Crônica
A displasia broncopulmonar é uma lesão pulmonar causada por ventilador mecânico. Os recém nascidos que são submetidos à ventilação mecânica durante muito tempo (mais de 1 semana ) podem apresentar a displasia broncopulmonar, porém ela é mais comum entre os prematuros.
A lesão provavelmente é decorrente da distensão dos espaços aéreos por causa da alta pressão exigida para insuflar os pulmões e pela alta concentração de oxigênio administrado. Estes fatores podem causar uma inflamação pulmonar. Após muitas semanas de inflamação, ocorre a formação de ‘cicatrizes’ nos pulmões.
Doença Pulmonar Crônica
O tratamento consiste no desmame gradual do ventilador.
A boa nutrição é essencial para que os pulmões cicatrizem e para o crescimento de um novo tecido pulmonar sadio. Como os líquidos tendem a acumular-se nos pulmões inflamados, uma certa restrição da ingestão de líquidos pode ser útil, assim como a administração de diuréticos para aumentar a excreção de líquidos do organismo.
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
HIPERBILIRRUBINEMIA É DEFINIDA COMO O AUMENTO DA CONCENTRAÇÃO SÉRICA DE BILIRRUBINA NO SANGUE. QUE CAUSA A COR AMARELADA DA PELE E ESCLERÓTICAS. 
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
ICTERICIA NEONATAL FISIOLOGICA
É COMUM EM MÉDIA DE 50% DOS RN, APÓS 24 HORAS DE VIDA.
CLASSICAMENTE, A HIPERBILIRRUBINEMIA “FISIOLÓGICA” É DEFINIDA EM RECÉM-NASCIDOS DE TERMO COMO UM NÍVEL DE BT SÉRICA QUE AUMENTA APÓS O NASCIMENTO, ATINGE SEU PICO MÉDIO POR VOLTA DE 6 mg/dL ENTRE O 3º E 4º DIA DE VIDA E ENTÃO DECLINA EM UMA SEMANA COM UM VALOR MÁXIMO QUE NÃO ULTRAPASSA 12,9 mg/dL.
PARÂMETROS BI: ATÉ 1,5mg/dl
PARAMETROS BD: ATÉ 2mg/dl
CAUSAS:
SOBRECARGA DE BILIRRUBINA AO HEPATÓCITO 
MENOR CAPACIDADE DE CAPTAÇÃO, CONJUGAÇÃO E EXCREÇÃO HEPÁTICA DA BILIRRUBINA. 
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
TRATAMENTO
DOMICILIAR
		LEITE MATERNO
HOSPITALAR
CASOS GRAVES
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
ICTERICIA NEONATAL PATOLÓGICA
A PRESENÇA DE ICTERÍCIA ANTES DE 24 HORAS DE VIDA E DE VALORES DE BT > 12 MG/DL, INDEPENDENTEMENTE DA IDADE PÓS-NATAL, ALERTA PARA A INVESTIGAÇÃO DE PROCESSOS PATOLÓGICOS.
DOENÇA HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDADE SANGUÍNEA RH (ANTÍGENO D – MÃE NEGATIVO E RN POSITIVO; ANTICORPOS MATERNOS ANTI-D E COOMBS DIRETO POSITIVO; ANEMIA E RETICULÓCITOS AUMENTADOS), 
INCOMPATIBILIDADE ABO (MÃE O OU RN A OU B; COOMBS DIRETO NEGATIVO OU POSITIVO; ESFERÓCITOS), OU POR ANTÍGENOS ERITROCITÁRIOS IRREGULARES (ANTICORPOS MATERNOS ANTI-C, -E, -E, -KELL, ENTRE OUTROS; COOMBS DIRETO POSITIVO).
HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL
“KERNICTERUS”: ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA 
OS RN A TERMO ICTÉRICOS QUE DESENVOLVEM KERNICTERUS EVOLUEM INICIALMENTE COM OS SEGUINTES SINTOMAS: HIPOTONIA, DEBILIDADE DE SUCÇÃO, RECUSA ALIMENTAR E CONVULSÕES. ESSE CONJUNTO DE SINTOMAS PROGRIDE EM TRÊS A QUATRO DIAS PARA HIPERTONIA, OPISTÓTONO, HIPERTERMIA E CHORO COM TONALIDADE AGUDA.
NESSA FASE, 70% DOS PACIENTES PODEM EVOLUIR PARA ÓBITO DEVIDO À PARADA RESPIRATÓRIA. NOS SOBREVIVENTES, OCORRE UMA MELHORA APARENTE ATÉ QUE, EM PERÍODO VARIÁVEL, APARECEM AS SEQUELAS DEFINITIVAS: PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA, MOVIMENTOS ATETOIDES, DISTÚRBIOS DE DEGLUTIÇÃO E FONAÇÃO, SURDEZ E DEFICIÊNCIA MENTAL LEVE A MODERADA. 
TRATAMENTO: EXSANGUÍNEO TRANSFUSÃO
Revisão de aula..
Classificação do RN em relação à IG
Características do RN prematuro em relação à inspeção e revisão dos sistemas
Os principais cuidados durante a manipulação, inclusive os critérios para banho.
Para que serve o boletim de Silverman Anderson?
O que é e quais são os objetivos do Método Canguru e Toque mínimo??
Explique sobre a doença das membranas hialinas, e tratamento.
Defina sobre: SPU, Apnéia da prematuridade e DPC