ATAXIA 20130410151049

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ATAXIA
Profª Ms. Cláudia S. Maturana
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INTRODUÇÃO
O cerebelo controla e coordena os movimentos, as posturas e o equilíbrio. Uma anormalidade nele pode resultar na PC tipo atáxica, caracterizada por diminuição da tonicidade muscular, dificuldade para se equilibrar com incoordenação dos movimentos, podendo haver movimentos trêmulos das mãos e fala comprometida (MILLER & CLARK, 2002).
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INTRODUÇÃO
A ataxia pura na PC é muito rara e no início não é facilmente reconhecida, já que não pode ser diferenciada do “bebê mole” (BOBATH, S/D).
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INTRODUÇÃO
Embora o termo ataxia indique uma incoordenação de origem cerebelar ou sensorial, na PC a ataxia reflete mais provavelmente um transtorno acentuado da função motora.
A imagem neurológica pode ser normal ou apresentar lesões biparietais ou infratentoriais (MILLER & CLARK, 2002).
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INCIDÊNCIA
Indivíduos acometidos por síndromes atáxicas são geralmente lactentes a termo com etiologia pré-natal.
Esse é um grupo clinicamente e etiologicamente heterogêneo.
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ETIOLOGIA
A maioria dos casos de PC com ataxia são causados por lesão cerebral e são de caráter misto, ausência de co-contração, o que torna o controle sustentado contra a gravidade e os movimentos impossíveis ou muito difíceis, além de apresentar distúrbios de inervação recíproca (antagonista relaxado não consegue exercer sua função).
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diferenciar do “bebê mole” é extremamente difícil, especialmente com relação à diferenciação dos bebês com hipotonia devido à malformação do SNC determinadas geneticamente.
Alguma orientação pode ser fornecida pela história familiar ou ausência de eventos anormais durante a gravidez e o parto (BOBATH, S/D).
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Na maioria dos casos de PC, esta hipotonia inicial se modifica: a criança posteriormente desenvolverá atetose (com ou sem espasmos intermitentes) ou espasticidade ou, não raramente, uma diplegia atáxica com espasticidade, conforme descrito por Ingram (1954, 1964).
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Na prática, porém, o diagnóstico é feito por exclusão, incoordenação e distúrbio postural.
O clínico precisa assegurar-se de que esses sinais não sejam primariamente provocados por fraqueza, espasticidade, distonia ou coreoatetose (MILLER & CLARK, 2002).
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Além disso, é importante observar bem os sinais da fase inicial das disfunções neurodegenerativas progressivas, pois estes podem ser semelhantes aos da PC atáxica.
A maioria dos pacientes com PC atáxica apresenta, ao nascer, hipotonia muscular e retardo das habilidades motoras e da linguagem.
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Com o tempo, a ataxia melhora na maioria dos pacientes.
Em geral, mas não sempre, quanto mais grave for a deficiência motora, pior será a deficiência associada.
A aquisição da fala está relacionada à capacidade intelectual e pode ser caracterizada como lenta, irregular e súbita.
Contudo, a certeza do diagnóstico só pode ser obtida com o acompanhamento do desenvolvimento destas crianças.
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QUADRO CLÍNICO
Desenvolve-se após quadro de hipotonia muscular;
Função postural alterada;
Espasticidade em MMII associada em alguns casos;
Marcha com aumento da base de sustentação;
Podem apresentar tremor intencional;
Geralmente apresentam nistagmo;
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QUADRO CLÍNICO
Distúrbios vestibulares que levam à vertigem;
Distúrbios no equilíbrio;
Crianças hipotônicas geralmente apresentam retardo mental;
A posição da cabeça do paciente é desorientada (a criança se sente tonta e com náuseas);
Dismetria + Tremor (dificuldade em se atingir a distância correta ou o percurso do movimento);
Pode estar ligada a problemas sensoriais (deficiência de informações aferentes ao cerebelo e ao córtex, tornando a criança inconsciente da sua posição no espaço).
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QUADRO CLÍNICO
Distúrbio da coordenação motora em razão da dissinergia que apresentam;
Dissinergia da fala.
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QUADRO CLÍNICO
OBS: Dissinergia: Perda da fluência em um movimento. O equilíbrio da atividade é desordenado devido à sinergia defeituosa.
 O trabalho entre os músculos se perde, dando uma aparência espasmódica aos movimentos, que poderão se dividir em uma série de espasmos separados, tanto o início quanto a parada dos movimentos são difíceis. 
Na fala ocorre a mesma coisa, pois, é uma habilidade madura que exige controle complexo de coordenação dos músculos apropriados. A dissinergia leva à interrupção da fala.
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DESENVOLVIMENTO MOTOR
Geralmente atrasado, alcançando as metas muito mais tarde que o normal;
Seus movimentos são espasmódicos e incontrolados;
O controle da cabeça e do tronco permanece fraco, de forma que frequentemente não conseguem sentar-se antes dos 15 ou 18 meses;
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DESENVOLVIMENTO MOTOR
Posição sentada é um pouco instável, sendo possível, nos casos mais graves, apenas pela adoção de uma larga base para sentar, com as pernas fletidas e bem abduzidas;
Se houver espasticidade extensora em MMII, o movimento de sentar-se pode ser ainda mais atrasado;
O ficar de pé e o andar podem atrasar por 2-3 anos ou mais, a criança será muito instável e tenderá a cair muito;
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DESENVOLVIMENTO MOTOR
Movimentos precisos dos dedos e das mãos e a manipulação de objetos são desajeitados, e pode haver ainda um tremor intencional;
Dificuldade em realizar movimentos oculares independentes dos movimentos da cabeça e estas crianças são, portanto, incapazes de seguir um objeto ou usar os olhos para controlar os movimentos das mãos;
A fala é atrasada, indistinta, boca aberta e com salivação constante.
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TRAÇOS DE PERSONALIDADE DO GRUPO ATÁXICO
O medo de perder o equilíbrio e a conscientização, por parte da criança, de seu lento e inadequado mecanismo de ajuste postural fazem-na mover-se mais lenta e cuidadosamente;
Limita a amplitude dos padrões de movimento voluntariamente ou se movimenta somente com os que pode controlar e se sentir segura;
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TRAÇOS DE PERSONALIDADE DO GRUPO ATÁXICO
Pode manter os olhos fixos no chão ou em um objeto fixo e não mover a cabeça. Assim, pode se manter rigidamente andando com passos largos para maior segurança;
Frequentemente, não pode ficar parada, já que ajusta seu equilíbrio na posição de pé, dando passos e não pelo ajuste postural da cabeça e do tronco.
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OBJETIVOS
Promover DNPM;
Promover adequação de tônus;
Promover e/ou manter ADM e FM;
Prevenir e/ou minimizar maiores complicações osteomioarticulares, circulatórias e dérmicas;
Promover melhora da coordenação motora global e fina;
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OBJETIVOS
Promover melhora do equilíbrio em diferentes posturas;
Promover conscientização corporal;
Promover estimulação tátil e proprioceptiva;
Promover treino de marcha;
Promover orientações à família.
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CONDUTAS
Treino de passagem de postura de DD para sentado, de sentado para sentado de lado, de sentado de lado para gato utilizando o rolo e promovendo alongamento de cadeia lateral (ativo-assistido) e estimulando a simetria de MMSS;
Fortalecimento de paravertebrais em decúbito ventral sobre a bola associada a extensão de MMSS, alternando com a rotação do tronco, entregando brinquedos ao terapeuta ou colando figuras no espelho estimulando a simetria de MMSS;
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CONDUTAS
Fortalecimento de ADD e extensores de quadril, extensores de joelho e dorsiflexores de tornozelo;
Treino de dissociação de cinturas ativamente sentado, em pé e durante a marcha; 
Transferência e suporte de peso em MMII na posição sentado, gato, ajoelhado, semi-ajoelhado e em pé em frente ao espelho;
Treino de equilíbrio em pé sobre uma espuma, jogando bola para o terapeuta;
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CONDUTAS
Treino de controle de tronco sentado (balance) em frente ao espelho;
Exercícios de Frenkel;
Treino de marcha sobre diferentes texturas;
Orientações quanto aos exercícios domiciliares.
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
BOBATH, Berta; BOBATH, Karel. Desenvolvimento motor nos diferentes tipos de paralisia cerebral. São Paulo: Manole, 1989. 123p. 
BOBATH, Karel. Uma base neurofisiológica para o tratamento da paralisia cerebral. 2 ed. Barueri: Manole, [s.d.]. 110p.
DIAMENT, Aron; CYPEL, Saul. Neurologia infantil. 3 ed. São Paulo: Atheneu, 1996. 1352p. 
FERNANDES, Antonio Carlos (coord.), et.al. AACD medicina e reabilitação: princípios e prática. São Paulo: Artes Médicas, 2007. 957p.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
RATLIFFE, Katherine T.. Fisioterapia na clínica pediátrica: guia para a equipe de fisioterapeutas. São Paulo: Santos, 2002. 451p. 
RODRIGUES, Maria de Fátima; MIRANDA, Silvana de Moraes. A estimulação da criança especial em casa: entenda o que acontece no sistema nervoso da criança deficiente e como você pode atuar sobre ele. São Paulo: Atheneu, 2000. 183p.
SHEPHERD, Roberta B.. Fisioterapia em pediatria. 3 ed. São Paulo: Santos, 1998. 421p.
TECKLIN, Jan Stephen. Fisioterapia pediátrica. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. 479p.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
FINNIE, Nancie R.. O manuseio em casa da criança com paralisia cerebral. 3 ed. São Paulo: Manole, 2000. 314p.
KUDO, Aide Mittie (coord.), et.al. Fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional em pediatria. 2 ed. São Paulo: Sarvier, 1997. 293p. (Monografias Médicas. Série Pediatria, 32). Porto Alegre: Artmed, 2002. 479p.
LEVITT, Sophie. O tratamento da paralisia cerebral e do retardo motor. 3 ed. São Paulo: Manole, 2001. 286p.
MILLER, Geoffrey; CLARK, Gary D.. Paralisias cerebrais: causas, consequências e conduta. Barueri: Manole, 2002. 409p. 
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ESTUDO DE CASO
Roni é um menino esperto de 4 anos, ativo e gosta muito de esportes. Joga futebol, anda de skate, bicicleta e patinete. Apesar de grande habilidade, apresenta muitas cicatrizes em virtude das quedas frequentes. Tem dificuldade em se comunicar e os meninos de sua idade não entendem o que ele fala. Ao pintar ou desenhar, apresenta débil coordenação motora fina.
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ESTUDO DE CASO
Descreva objetivos e condutas fisioterapêuticas para o caso, incluindo os exercícios de Frenkel.
Quais os testes para coordenação motora e equilíbrio? Descreva-os.