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Artigo Insuficiência Cardíaca

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Atuação do enfermeiro no tratamento da
Insuficiência Cardíaca
Renata da Silva Ferraz
Aluna do Curso de Graduação em Enfermagem.
Carina Michel Omura
Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora.
RESUMORESUMORESUMORESUMORESUMO
Trata-se de um estudo que tem como objetivo aprofundar o conhecimento da insuficiência
cardíaca e ressaltar a importância da atuação do enfermeiro no seu tratamento através de
revisão de literatura atualizada. Esta pesquisa permite abranger o conhecimento sobre a
doença, bem como, constatar que o enfermeiro tem uma fundamental participação em
todos os tipos de tratamento da Insuficiência Cardíaca, principalmente em intervenções
educativas, devido às características do seu trabalho, que busca abordar o indivíduo de forma
global, abrangente e contínua e acima de tudo melhorar a qualidade de vida deste indivíduo.
Descritores: Insuficiência cardíaca; tratamento; Enfermagem.
Ferraz RS, Oura CM. Atuação do enfermeiro no tratamento da Insuficiência Cardíaca. Rev Enferm
UNISA 2005; 6: 80-4.
Rev Enferm UNISA 2005; 6: 80-4.80
INTRODUÇÃO
Embora não haja uma definição universalmente
aceita sobre a Insuficiência Cardíaca (IC), vários autores a
conceituam como uma síndrome que pode ser conseqüência
de qualquer doença que afete o coração, podendo ter vários
fatores etiológicos em um mesmo paciente, exemplo: a
doença arterial coronária e a hipertensão arterial. (1) É uma
síndrome clínica complexa, que via de regra se inicia com um
evento que lesa o coração. Este processo é progressivo e, ao
surgir disfunção ventricular, uma série de mecanismos
compensatórios é ativada, que embora benéficos
inicialmente, irão contribuir para a continuada progressão
do processo(2).
Atribui-se a Hipócrates a primeira descrição
sistematizada do quadro clínico desta síndrome, quando
descreveu que “a carne era consumida, transformando-se
em água... e os ombros, tórax e coxas iam desaparecendo”.
Em 1785,William Withering, fazendo menção aos seus
pacientes do Hospital de Birminghan, descreveu-a com
detalhes referindo-se à “face pálida, pulso rápido e fraco,
corpo muito magro com exceção da barriga muito
aumentada”, como também introduzindo o digital,
medicação até hoje empregada no tratamento(1).
 Apesar de avanços científicos e tecnológicos e de melhores
condições socioeconômicas terem possibilitado o aumento
da longevidade da população geral e dos cardiopatas, tem-
se registrado aumento da incidência de IC no Brasil e no
mundo. No Brasil, não existe estudo epidemiológico
envolvendo a incidência de IC, porém, de acordo com outros
países pode-se estimar que até 6,4 milhões de brasileiros
sofram de IC (dados obtidos do Sistema Único de Saúde
(SUS) do MS). Foram realizadas, no ano de 2000, perto de
398 mil internações por IC, com ocorrência de 26 mil óbitos.
Cerca de 25% dos internados no SUS com doenças cardíacas
são portadores de IC. Além disso, entre os pacientes com
mais de 60 anos, a IC é a principal causa de internação. Por
todos esses motivos a IC vem se tornando um grave
problema de saúde pública em todo mundo, que além dos
altos custos hospitalares e de atendimento de emergência
provoca uma sensível perda da qualidade de vida, resultando,
muitas vezes, em aposentadorias precoces e em altos custos
sócio-econômicos para os países. O Brasil tem o
envelhecimento populacional mais rápido do mundo, com
81Rev Enferm UNISA 2005; 6: 80-4.
projeções indicando que, em 2025, terá a sexta maior
população de idosos: aproximadamente 30 milhões de
pessoas (15% da população total). O aumento do número
de idosos deve resultar na multiplicação dos casos de IC,
particularmente a IC com função sistólica preservada(3).
Diante deste quadro fica clara a intenção do tratamento
da insuficiência cardíaca, que não busca somente diminuir a
mortalidade e a morbidade, mas também melhorar a
qualidade de vida e os custos do tratamento para o sistema
de saúde, principalmente pela redução das hospitalizações.
A IC utiliza-se de uma grande equipe de profissionais
treinados e especializados para o seu tratamento. Sendo o
enfermeiro um desses profissionais e devido à falta de
conhecimento por parte dos profissionais de enfermagem
sobre o assunto, esta pesquisa tem como objetivo a revisão
de literatura sobre a insuficiência cardíaca e a atuação do
enfermeiro durante o tratamento intra e pós-hospitalar.
METODOLOGIA
Esta pesquisa foi realizada de forma descritiva,
exploratória, retrospectiva, com abordagem quantitativa do
tipo revisão de literatura.
O levantamento bibliográfico foi feito a partir das
palavras chaves: Insuficiência Cardíaca/ Assistência/
Enfermagem, nas bases de dados BDENF; LILACS; MEDLINE,
que foram acessados por meio do site da Bireme por se
tratarem de bases de dados de grande abrangência de artigos
científicos sobre saúde. Este estudo teve como população
pesquisada artigos científicos, sendo selecionadas publicações
em língua portuguesa e inglesa e escritos do período de 1990
a 2004 por concentrarem maior número de publicações
sobre a atuação do enfermeiro no tratamento da IC, sendo
selecionados 6 artigos. Foram consultados também livros
de medicina e enfermagem especializados em cardiologia e
insuficiência cardíaca.
Os dados foram analisados por meio de leitura exaustiva
dos artigos e foram divididos em categorias através de
fichamento, por similaridade e pertinência, nacionalidade e
ano de publicação.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A insuficiência cardíaca (IC) resulta de anormalidades
intrínsecas e extrínsecas no coração, em que vários
mecanismos celulares estão envolvidos. Há uma perda de
miócitos cardíacos por necrose celular e apoptose (morte
celular programada), havendo também alterações
estruturais nos miócitos por hipertrofia celular e alterações
ultra-estruturais que envolvem mudanças no padrão da
matriz extracelular, anormalidades no complexo contração-
excitação, deficiência na utilização de energia e alteração na
responsividade neuro-hormonal celular; todos esses
mecanismos levam a uma falência cardíaca global.
Independentemente da causa inicial da lesão, o coração
sofrerá essa série de eventos citados anteriormente, que
levarão a mudanças profundas na sua geometria e eficiência
mecânica. Todo esse processo de eventos que resulta em
disfunção ventricular é conhecido como remodelamento
ventricular.
A maioria dos tipos de IC é precedida por hipertrofia
celular e das câmaras cardíacas. O desenvolvimento de
hipertrofia miocárdica inicialmente representa um
importante mecanismo adaptativo ao estresse
hemodinâmico. Os benefícios iniciais da resposta hipertrófica
incluem aumento no número de elementos contráteis,
diminuição do estresse da parede por meio de aumento da
espessura na hipertrofia concêntrica e aumento no volume
sistólico pelo aumento diastólico final na hipertrofia
excêntrica. Esses mecanismos, por meio de aumento na
freqüência cardíaca, contratilidade, expansão de volume e
hipertrofia, estabilizam a função miocárdica por um certo
período, mas o uso contínuo desses mecanismos
compensatórios leva a uma piora progressiva da falência
cardíaca.
A redução do débito cardíaco é o sinal inicial para que
uma série de mecanismos compensatórios seja recrutada
com a finalidade de manter a perfusão de órgãos-alvo. Assim,
a redução crônica do enchimento arterial, secundária ao baixo
débito cardíaco, resulta em um decréscimo na sinalização
inibitória ao centro reflexo cardiovascular, causando um
aumento significativo na resistência vascular sistêmica. Em
contrapartida, a disfunção dos reflexos cardiovasculares na
IC resulta numa atividade adrenérgica aumentada com
vasoconstrição sistêmica. Além disso, a ativação simpática
pode ter ações secundárias, levando à ativação de sistemas
locais e neuro-hormonais; por exemplo, sistema renina-
angiotensina-aldosterona levando à retenção ávida de sódio
secundária à reabsorção aumentadarenal de sódio (2).
O mecanismo responsável pelos sintomas e sinais clínicos
de IC pode ser a disfunção sistólica, diastólica ou ambas, de
um ou ambos os ventrículos. A IC em adultos está
geralmente relacionada à disfunção ventricular esquerda
sistólica, ou seja, IC sistólica, mas cerca de 30% dos adultos
com IC clínica têm disfunção diastólica isolada do ventrículo
esquerdo (VE), caracterizando a IC diastólica. O conceito de
IC diastólica pode ser assim expresso: manifestações clínicas
de IC decorrentes de dificuldades no enchimento ventricular,
com fração de ejeção (FE) ventricular normal. Embora o
distúrbio da função diastólica possa estar associado á função
sistólica normal, o oposto geralmente não ocorre. À medida
que a função sistólica se deteriora, há declínio paralelo no
enchimento ventricular rápido (3).
Causas
A IC pode ser vista como conseqüência final de várias
doenças que comprometem o desempenho cardíaco. A
hipertensão arterial sistêmica foi durante anos a principal
causa de IC, porém, a doença cardíaca isquêmica é atualmente
a causa mais freqüente. Devemos lembrar que estas
etiologias não são mutuamente exclusivas.
No estudo SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction),
foram avaliados em torno de 6.000 pacientes com disfunção
ventricular entre 1988 e 1989 e constatou-se que a doença
cardíaca isquêmica foi causa da IC em aproximadamente
Rev Enferm UNISA 2005; 6: 80-4.82
70% dos pacientes, enquanto a hipertensão arterial sistêmica
foi considerada causa exclusiva em apenas 7% dos casos.
Porém, a história prévia de hipertensão estava presente em
43% dos pacientes. Em 13% dos casos a IC foi de origem
idiopática, e outras etiologias como doenças valvares e
miocardiopatias secundárias estavam presentes em 11%.
No estudo de Framingham, a doença cardíaca isquêmica
foi responsável pela IC em 54% dos casos. A hipertensão
arterial sistêmica isolada foi considerada causa da IC em
24%, a doença valvar em 16% e outras causas de origem
desconhecida em 7%(4).
A etiologia da IC e a presença de fatores agravantes ou
doenças associadas podem ter importante influência no
manejo desses pacientes, e deverão ser cuidadosamente
investigados em todos os casos. O diagnóstico etiológico
pode influenciar o tratamento e o prognóstico. A cardiopatia
isquêmica é a principal etiologia da IC(5).
Sendo assim, o enfermeiro precisa conhecer todo o
histórico do paciente.
Sinais e Sintomas
- Sinais atribuíveis ao próprio coração: taquicardia, ritmo
de galope, alternância cardíaca, pulso alternante, intolerância
aos esforços, hiperfonese da segunda bulha no foco
pulmonar, sopros sistólicos, convergência pressórica,
cardiomegalia, algumas arritmias.
- Sinais e sintomas indicativos de insuficiência ventricular
esquerda: dispnéia de esforço, ortopnéia, tosse,
expectoração, asma cardíaca, edema pulmonar agudo,
cianose, fadiga, astenia, oligúria, noctúria, os estertores finos
nas bases pulmonares, alguns sintomas de baixo fluxo
cerebral como: insônia, confusão mental etc.
- Sinais e sintomas que caracterizam a insuficiência
ventricular direita: ingurgitamento jugular, hepatomegalia
congestiva, refluxo hepatojugular, edemas, derrame pleural,
sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos, sensação de
plenitude pós-prandial, anorexia etc.).
- Evidência de hiperatividade adrenérgica: vasoconstrição
periférica, frialdade e cianose das extremidades, aumento
da pressão diastólica, sudorese, arritmias.
 A importância de se determinar a capacidade funcional
dos pacientes cardiopatas é inegável, principalmente visando
avaliar resultados de terapêutica medicamentosa, de
intervenções cirúrgicas e até mesmo para fins médico-
trabalhistas. Em 1964, surgiu a primeira classificação da New
York Heart Association (NYHA), que foi posteriormente
modificada ao longo do tempo e basicamente leva em conta
os sintomas e a limitação para a execução da atividade física.
Classificação funcional (NYHA):
- Classe I: paciente com doença cardíaca, porém sem
limitações das atividades. A atividade física diária não provoca
dispnéia, fadiga acentuada, palpitações nem angina do peito.
- Classe II: pacientes com doença cardíaca, que são
assintomáticos quando em repouso, mas às atividades físicas
comuns apresentam dispnéia, fadiga, palpitações ou angina
do peito.
- Classe III: pacientes com doença cardíaca, que
apresentam acentuada limitação nas atividades físicas.
Sentem-se bem em repouso, porém pequenos esforços
provocam dispnéia, fadiga acentuada, palpitações, sem
angina do peito.
- Classe IV: pacientes com IC e que têm incapacidade
para executar qualquer atividade física. Os sintomas de
dispnéia, fadiga acentuada, palpitações e angina do peito
existem mesmo em repouso, e se acentuam com qualquer
atividade(4) .
Recentemente, uma nova classificação da IC (sistema
ABCD) vem sendo incorporada pelas diretrizes de sociedades
internacionais.
Estágios
Estágio A
Pacientes em risco de desenvolver IC em virtude de
condições co-mórbidas que são fortemente associadas com
o desenvolvimento da IC. Os pacientes são assintomáticos,
não havendo anormalidades estruturais valvulares ou
ventriculares. Ex: Hipertensos, portadores de doença
coronária, diabéticos.
Estágio B
Pacientes que desenvolveram doença cardíaca estrutural,
fortemente associada com o desenvolvimento da IC, mas
não têm sintomas de IC. Ex.: Hipertrofia ventricular
esquerda, doença valvular cardíaca assintomática com
dilatação ventricular, IAM prévio.
Estágio C
Pacientes que apresentam prévia ou atual IC sintomática,
associada à doença estrutural cardíaca.
Estágio D
Pacientes com nítidos sintomas de IC em repouso, a
despeito de máxima terapia farmacológica, e que necessitam
de intervenções especializadas. Ex: Pacientes que não podem
ter alta do hospital, recorrência de hospitalização, pacientes
com suporte inotrópico contínuo para alívio sintomático ou
sem assistência circulatória (5) .
Tratamento
O tratamento da insuficiência cardíaca pode ser
classificado em três modalidades diferentes:
- Tratamento farmacológico
- Tratamento não-farmacológico
- Tratamento intervencionista
Tratamento farmacológico
O tratamento farmacológico deve levar em consideração
o estado funcional do paciente e as manifestações clínicas
presentes, o estágio da doença, condições concomitantes e
modalidade predominante da IC(6). Por muitas décadas, a
terapêutica medicamentosa utilizada para o tratamento da
IC foi baseada somente em digitais e diuréticos. Estes
medicamentos foram eficazes para controlar a maioria dos
sintomas, melhorando a qualidade de vida dos pacientes e,
provavelmente, prolongando a sobrevida de muitos.
83Rev Enferm UNISA 2005; 6: 80-4.
Entretanto, com o contínuo avanço no conhecimento sobre
a fisiopatologia da doença, novas abordagens terapêuticas
foram criadas, visando não somente a atuação sobre o
quadro congestivo e de baixo débito, mas também sobre a
ativação neuro-hormonal, a disfunção endotelial e o
remodelamento cardíaco. Devido à demonstração de
melhoria da sobrevida, o uso dos inibidores da enzima
conversora da angiotensina (IECA) e dos betabloqueadores
tornou-se obrigatório na atual terapêutica(7) .
O enfermeiro é responsável não somente por administrar
o medicamento, mas também pode avaliar seus efeitos,
benéficos e deletérios, sobre o paciente. É o equilíbrio desses
efeitos que determina o tipo e a dosagem da terapia
farmacológica. As ações de enfermagem para avaliar a eficácia
terapêutica incluem manter um registro do que foi ingerido
e eliminado para identificar um equilíbrio negativo (maior o
débito que a ingesta), pesar diariamente o paciente no
mesmo horário, geralmente na manhã após urinar, auscultar
os ruídos pulmonares pelo menos uma vez ao dia para
detectar uma diminuição ou ausência dos estertores
pulmonares, determinar o grau de distensão venosa jugular,
identificare avaliar a gravidade do edema gravitacional,
monitorar a freqüência de pulso e a pressão arterial e
assegurar-se de que o paciente não se torne hipotenso a
partir da desidratação, examinar o turgor cutâneo e as
mucosas para sinais de desidratação, avaliar os sintomas de
sobrecarga hídrica (ortopnéia, dispnéia paroxística noturna
e dispnéia aos esforços) e avaliar as alterações(8) .
Tratamento intervencionista da IC
O tratamento intervencionista da IC tem se desenvolvido
cada vez mais nos últimos anos, e inclui duas modalidades
principais:
- Utilização de dispositivos elétricos (desfibriladores e
ressincronizadores).
- Intervenção armada (técnicas percutâneas e cirurgia a
céu aberto)(6) .
Tratamento não medicamentoso
Além da terapia medicamentosa, outras medidas devem
ser observadas para melhorar a qualidade de vida. As
principais medidas recomendadas para o tratamento não
farmacológico da IC contribuem para estabilização clínica e
melhora da capacidade funcional.
 Para a qualidade de vida devem ser avaliadas a capacidade
funcional, a percepção de sintomas e suas conseqüências.
A capacidade funcional se refere à habilidade de realizar
tarefas da vida cotidiana, interações sociais, funções
cognitivas, estado emocional e a condição econômica
resultante.
A percepção é o valor atribuído e o julgamento dado
pelo individuo a cada um dos componentes. A percepção
está relacionada ao estado de saúde global, de bem-estar e
satisfação com a vida.
Os sintomas, sejam induzidos pelo tratamento ou
causados pela doença, são o terceiro grande componente e
podem influenciar o estado funcional e as percepções. Nas
doenças crônicas, todos os três componentes: capacidade
funcional, percepções e sintomas, encontram-se
intimamente relacionados.
Vários fatores interferem na adesão ao tratamento,
como: ausência de sintomas, ausência de conseqüências em
curto prazo, ausência de melhora dos sintomas, custo do
tratamento, nível de instrução dos pacientes, aceitação da
doença, ausência de apoio familiar, desconhecimento da
gravidade da doença, idade e sexo, esquemas terapêuticos
complexos, efeitos colaterais dos medicamentos, custo e uso
prolongado.
A implementação de estratégias não medicamentosa só
é possível com o auxilio de equipe multidisciplinar, com
participação de enfermeiros, fisioterapeutas, profissionais
de Ed. Física, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais e
médicos.
As estratégias estão baseadas em educação e orientação
de pacientes e cuidadores de pacientes com IC. São feitas
palestras em grupo ou na forma de consultas
individualizadas. Essas estratégias têm como objetivo
transmitir conteúdo informativo, reforçar a prescrição
médica, esclarecer dúvidas, aliviar angústias, discutir objetivos
e eventuais falhas do tratamento(9) .
O paciente deve ser estimulado a procurar sinais
incipientes de descompensação, por meio de aferições
domiciliares do peso, da circunferência do tornozelo e da
circunferência do abdome, além da piora de sintomas como
dispnéia e ortopnéia.
O uso de álcool deve ser desencorajado para pacientes
com IC. Durante viagens prolongadas devem receber especial
atenção, devido ao risco de desidratação, acentuação de
edemas e a ocorrência de trombose venosa profunda. São
recomendadas deambulações e movimentação dos membros
inferiores, além do uso de meias elásticas.
São indicados exercícios físicos aeróbicos com
movimentos cíclicos e que envolvam grandes grupos
musculares. Como exemplo pode-se citar a caminhada, o
ciclismo e a corrida lenta.
Recomenda-se a vacinação anual contra a gripe e a cada
três anos contra pneumonia, devido à infecção respiratória,
que pode desencadear a descompensação da cardiopatia,
agravando a disfunção ventricular.
Em relação às dietas, os pacientes devem ser orientados
sobre a restrição de sódio e a restrição hídrica.
Eles devem ser orientados também a respeito dos efeitos
das medicações na sobrevida e qualidade de vida, nomes e
doses das medicações, efeitos colaterais prováveis, ingestão
e horários regulares.
Em quadros descompensados, geralmente hospitalares,
a manutenção do repouso evita desconforto e abrevia a
compensação do paciente. À medida que progride a melhora
clínica, deve-se procurar uma gradual mobilização do
paciente, como encorajá-lo a sentar-se ao lado do leito, fazer
pequenos percursos a pé, realizar a própria higiene e tomar
banho de chuveiro. Tais medidas simples previnem a estase
venosa, aumentando o risco de trombose do pulmão, e o
descondicionamento da musculatura esquelética(10) .
Recentes avanços da medicina, com novos medicamen-
tos, corações artificiais e reabilitação cardíacas, tem ajudado
Rev Enferm UNISA 2005; 6: 80-4.84
no tratamento e na convivência com a doença; no entanto,
suas indicações, às vezes, têm sido motivo de polêmica. Por
outro lado, algumas etiologias como a doença de Chagas,
continuam ainda a ser um desafio. O maior desafio, porém
está em prevenir a IC em pessoas com hipertensão arterial
não tratada, colesterol elevado e infarto do miocárdio.
Nenhum desses problemas cardiovasculares está sob
controle no Brasil, por isso é tão importante concentrar
investimento na difusão de informações e na educação da
população(4).
Os enfermeiros são a ligação entre o que se pode alcançar
e o que se alcança no tratamento da IC. Participam e
coordenam os múltiplos serviços na educação do paciente/
família e no sistema de monitorização.
Os enfermeiros estão ativamente envolvidos numa série
de atividades administrativos e assistenciais, o que os torna
indispensáveis(11).
CONCLUSÃO
A insuficiência cardíaca é uma doença progressiva que
vem se tornando um grave problema de saúde pública em
todo o mundo, pois provoca uma sensível perda da qualidade
de vida resultando em aposentadorias precoces e em altos
custos sócio-econômicos para os países.
Para o êxito do tratamento do paciente com insuficiência
cardíaca, além da instituição da terapia medicamentosa capaz
de promover alívio dos sinais e sintomas e a modificações na
evolução da doença, outras medidas devem ser implantadas
para melhorar o prognóstico deste paciente. A enfermagem
é capaz de prevenir e identificar possíveis complicações da
insuficiência cardíaca, promovendo uma melhor assistência
e melhorando a qualidade e expectativa de vida deste cliente.
Os artigos pesquisados não divergem no tratamento.
Todos relatam a mesma conduta quanto ao tratamento
como o uso de fármacos, restrição hídrica, dieta e exercícios
físicos, além de ser imprescindível que o tratamento seja
elaborado por uma equipe multidisciplinar.
O enfermeiro está presente em todos os tipos de
tratamento, tendo como função o cuidar. Cabe a ela
conhecer todo o processo desta síndrome, como a fisiopato-
logia, sinais e sintomas e os diversos tipos de tratamento.
Os enfermeiros são a ligação entre o que se pode alcançar
e o que se alcança no tratamento da IC. Participam e
coordenam os múltiplos serviços na educação do paciente/
família e no sistema de monitoração.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 Sugerimos que as enfermeiras pesquisem e escrevam
mais sobre a Insuficiência Cardíaca, podendo assim
desenvolver uma boa sistematização da sua assistência.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Albanesi Filho FM. Epidemiologia da Insuficiência
Cardíaca. In: Barreto ACP, Bocchi EA. Insuficiência
Cardíaca. São Paulo: Editora Segmento; 2003.
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Barreto ACP, Bocchi EA. Insuficiência Cardíaca. São
Paulo: Editora Segmento; 2003.
3. Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC); Grupo de
Estudos de Insuficiência Cardíaca (GEIC); Departamento
de Cardiologia Clínica da SBC (SBC/DCC). II Diretrizes
da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o diagnóstico
e tratamento da Insuficiência Cardíaca: SBC,2002.
4. Kopel L,Lage SG. Insuficiência Cardíaca: conceito,
importância e significadoda Classificação Funcional.
In: Timerman A, César LAM.Manual de Cardiologia da
SOCESP. São Paulo: Atheneu; 2000.
5. Mesquita ET.Avaliação Clínica e Diagnóstica da
Insuficiência Cardíaca. In: Barreto ACP, Bocchi EA.
Insuficiência Cardíaca. São Paulo: Editora Segmento;
2003.
6. Borges JR. Insuficiência Cardíaca no Idoso. In: Barreto
ACP, Bocchi EA. Insuficiência Cardíaca. São Paulo:
Editora Segmento; 2003.
7. Mady Charles, Souza Jr. J L. Tratamento Convencional
da ICC- Digital e Diuréticos Insuficiência Cardíaca. In:
Barreto ACP, Bocchi EA. Insuficiência Cardíaca. São
Paulo: Editora Segmento; 2003.
8. Higa SEM,Atallah NA,Schiavon LL. Medicina de
Urgência. São Paulo: Atheneu; 2003.
9. Jaarsma T, Huda HAS, Halfens R, Dracup K. Maintaining
the balance- nursing care of patients with chronic heart
failure, Pergamon,1997.
10. Cruz FD. Tratamento não medicamentoso da
insuficiência cardíaca- Como melhorar a qualidade de
vida. In: Barreto ACP, Bocchi EA. Insuficiência Cardíaca.
São Paulo: Editora Segmento; 2003.
11. Smeltzer SC,Bare BG. Brunner & Suddarth - Tratado
de Enfermagem Médico-Cirúrgica. São Paulo: Guanabara
Koogan; 2002.

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