Transplante Hepático e suas indicações

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Transplante Hepático e suas indicações 
O transplante de fígado é o procedimento mais complexo da cirurgia moderna. 
Nenhum outro interfere com tantas funções do organismo. Seu sucesso depende de uma 
completa infra-estrutura hospitalar e de uma equipe multiprofissional altamente treinada 
no procedimento e no acompanhamento de pacientes gravemente debilitados e já 
imunodeprimidos pela doença causa do transplante (MIES, 1998). 
1. Histórico 
A palavra transplante é derivada do latim transplantare, e significa ''arrancar de um 
lugar e plantar em outro'' ou ''órgão/tecido tirado do corpo e enxertado em outra área do 
mesmo individuo ou de outro'' (FERREIRA, 1999). 
O termo transplantare foi utilizado, pela primeira vez, por John Hunter, em 1778, 
que descreveu seus experimentos com enxertos ovarianos e testiculares, em animais não 
relacionados (PEREIRA, 2004). 
A primeira descrição científica, da utilização do transplante de fígado para o 
tratamento de pacientes, foi feita por Welch, em 1955. Naquela época, foi proposto um 
transplante ectópico do fígado na cavidade abdominal (WELCH, 1955). Francis Moore, 
em 1958, descreveu a técnica do transplante ortotópico de fígado em cães (MOORE et al, 
1959). 
As primeiras tentativas clínicas de transplante hepático ocorreram em 1963, por 
Thomas Starzl, em Denver, Colorado nos Estados Unidos. Os resultados foram 
decepcionantes, pois todos os primeiros pacientes (cerca de sete casos) faleceram 
durante a cirurgia ou nos dias subseqüentes. As causas das mortes foram: 
impossibilidade de controlar a hemorragia durante o transplante, a ocorrência de 
complicações técnicas, infecções e rejeição do enxerto (PEREIRA, 2004). Outra razão 
para o insucesso cirúrgico deveu-se ao fato de que o modelo experimental, em animais, 
não reproduzia as condições clínicas dos cirróticos terminais. Nos pacientes, a 
coagulação era profundamente comprometida pela doença, existia grande quantidade de 
vasos colaterais ao redor do fígado, e a condição geral e nutricional dos doentes era 
sofrível. 
Desencorajado e reconhecendo as grandes dificuldades para a realização do 
transplante de fígado, Starzl desenvolveu lentamente os procedimentos e os princípios 
que norteiam o transplante de fígado até hoje. Em 1967, estimulado por Calne a utilizar 
soro antilinfocitário, Starzl iniciou uma série de transplantes de fígado com sucesso na 
Universidade do Colorado. O primeiro caso foi de um paciente com carcinoma 
hepatocelular avançado que sobreviveu mais que 1 ano com função hepática preservada 
e morreu pela recidiva da doença (STARZL et al, 1968). 
No Brasil, o primeiro transplante de fígado foi realizado no Hospital das Clínicas da 
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), por Monteiro Cunha, 
no dia 5 de agosto de 1968. O paciente acordou após a cirurgia e morreu no sétimo dia 
pós operatório, devido a um hematoma subdural, broncopneumonia, insuficiência renal e 
rejeição do enxerto (PEREIRA, 2004). 
Em 1989, o Prof. Dr. Silvano Raia realizou também no Hospital das Clínicas da 
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), o primeiro 
transplante hepático do mundo com doador vivo (PEREIRA, 2004). 
A partir de 1991 houve um incremento no número de transplantes no Brasil. Nesse 
ano, foi criada em São Paulo a primeira Central de Transplantes do País. Outro fator 
importante foi o inicio da remuneração os transplantes pelo Sistema Único de Saúde 
(SUS), em 1992, que injetou mais recursos no programa e estimulou a criação de novos 
centros. 
O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP 
(HCFMRP-USP) foi o terceiro centro de transplante de fígado do interior do Estado de 
São Paulo. O HCFMRP-USP iniciou seu Programa no ano 2000 e realizou o primeiro 
transplante de fígado em 01/05/2001 com uma equipe de quarenta profissionais, 
coordenada pelo Prof. Dr. Orlando de Castro e Silva, representante oficial do programa 
junto ao Ministério da Saúde. Além de Ribeirão Preto, outras cidades do interior de São 
Paulo realizam regularmente o transplante de fígado: Campinas e São José do Rio Preto. 
 
2. Legislação 
A primeira lei brasileira para regulamentar as atividades de transplantação de 
órgãos foi a Lei nº 5.479, publicada em 10 de agosto de 1968. A lei foi sancionada pelo 
então Presidente Costa e Silva, criando dispositivos sobre a ‘’retirada e transplante de 
tecidos e órgãos e partes de cadáver para finalidade terapêutica e cientifica’’ (PEREIRA, 
2004). 
Em 1990, o governo criou o Sistema Integrado de Procedimentos de Alta 
Complexidade (SIPAC), funcionando com 13 Câmaras Técnicas (MANFRO et al, 2004). 
A lei dos transplantes foi modificada em 1992 (Lei nº 8.489, de 18 de novembro) 
dispondo sobre a retirada e transplante de tecidos, órgãos e partes do corpo humano, 
com fins terapêuticos, científicos e humanitários, sendo regulamentada em 1993 (Decreto 
nº 879 de 22 de julho). A lei, em seu artigo 12, e o decreto em seu artigo 19, parágrafo 1º, 
tornou obrigatória a notificação, em caráter de emergência, de todos os casos de morte 
encefálica comprovada. Quanto à distribuição dos órgãos captados, a lei estabelecia em 
seu artigo 22: 
 
Observados os critérios do cadastro técnico (ordem cronológica de inscrição associada, 
quando necessária a verificação de compatibilidade sanguínea e imunológica e a 
gravidade da enfermidade), a Central de Notificação da Secretaria de Saúde do Estado 
selecionará mais de um individuo receptor, até o máximo de dez, e os encaminhará ao 
hospital responsável pela realização do transplante (MANFRO et al, 2004). 
 
A Lei nº 9.434, de 4 de fevereiro de 1997 (terceira sobre os transplantes), foi 
implantada em janeiro de 1998, dispondo sobre a remoção de órgãos, tecidos e partes do 
corpo humano para fins de transplante e tratamento (MANFRO et al, 2004). Alguns pontos 
relevantes desta lei dizem respeito à retirada de tecidos, órgãos ou partes do corpo 
humano destinados ao transplante ou tratamento, que devera ser precedida de 
diagnostico de morte encefálica, constatada e registrada por dois médicos não 
participantes das equipes de remoção e transplante; e a retirada de tecidos, órgãos, que 
partes do corpo de pessoas falecidas para transplantes ou outra finalidade terapêutica, 
dependera da autorização do cônjuge ou parente, maior de idade e que a expressão não-
doador de órgãos e tecidos devera ser gravada, de forma indelével e inviolável, na 
Carteira de Identidade Civil e na Carteira Nacional de Habilitação da pessoa que optar por 
essa condição (MANFRO et al, 2004). 
Nesse mesmo ano, no dia 7 de julho, a Secretaria de Estado da Saúde de São 
Paulo, em cumprimento à legislação federal e antecipando-se aos demais estados, 
implantou o Sistema Estadual de Transplantes. Esse sistema separou por regiões os 
cadastros de rim e fígado, centralizando a distribuição dos órgãos captados, adotando os 
critérios determinados pela legislação. Além disso, criou as Organizações de Procura de 
Órgãos para descentralizar e melhoras a procura e preparo dos doadores (MANFRO et al, 
2004). 
Todos os problemas resultantes da implantação intempestiva da doação 
presumida, incluindo um numero preocupante de documentos de identidade e carteiras de 
habilitação, emitidos com a inscrição: não-doador de órgãos e tecidos; mobilizaram a 
classe medica, os pacientes e suas entidades representativas, em um movimento que 
culminou com a publicação, em 23 de março de 2001, da Lei nº 10.211 que acabou com a 
doação presumida. Assim, a inscrição: não-doador, em documentos perdeu sua validade 
(MANFRO et al, 2004). 
Um aspecto importante na nova lei é que, na sua regulamentação, se prevê a
alocação dos órgãos por uma lista única de candidatos por Estado da Federação. Essa 
lista única tem a grande vantagem de evitar que órgãos sejam desviados para pacientes 
com mais recursos econômicos ou por influencia de outras naturezas. Os critérios para 
alocação passam a ser, exclusivamente, técnicos: emergência, compatibilidade 
imunológica, de tamanho e ordem de entrada na lista (PEREIRA, 2004). 
O Brasil é um país privilegiado em termos de legislação para os transplantes de 
órgãos, uma vez que dispõe de leis abrangentes que dão segurança, numa ponta, aos 
transplantadores e, na outra, aos usuários finais, que são os pacientes carentes desses 
procedimentos. Do mesmo modo, os valores pagos pelo SUS para os transplantes são 
bastante diferenciados em relação aos demais procedimentos cobrindo, praticamente, 
todos os passos envolvidos, da busca pelo provável doador até o acompanhamento 
ambulatorial pós-transplante (MANFRO et al, 2004). 
A legislação brasileira define uma política clara para os transplantes, garantindo 
acesso amplo e democrático, independentemente do nível socioeconômico e cultural dos 
pacientes que precisam desses procedimentos (MANFRO et al, 2004). 
 
3. Model for end-stage liver disease ( MELD) 
No dia 29 de maio de 2006 o Ministério da Saúde publicou a Portaria 1.160, que 
modifica os critérios de distribuição de fígado de doadores cadáveres para transplante, 
implantando o critério de gravidade de estado clinico do paciente, desenvolvido na Clínica 
Mayo e modificado pela United Network for Organ Sharion (UNOS), baseado num modelo 
matemático que estima o risco de mortalidade de uma pessoa com doença hepática 
terminal com base em exames laboratoriais de rotina. O Modelo para Determinação de 
Estágio Terminal das Doenças Hepáticas (MELD, Model for end-stage liver disease) é, 
portanto, um valor numérico que varia de 6 (menor gravidade) a 40 (maior gravidade), 
usado para quantificar a urgência de transplante de fígado em candidatos com idade igual 
a 12 ou mais anos. É uma estimativa do risco de óbito se não fizer o transplante nos 
próximos três meses. 
MELD é calculado por uma fórmula a partir do resultado de três exames 
laboratoriais de rotina, ou seja: 
• Bilirrubina, que mede a eficiência do fígado para excretar bile. 
• Creatinina, uma medida da função renal. 
• Relação normalizada internacional (RNI), uma medida da atividade da protrombina, 
que mede a função do fígado com respeito à produção de fatores de coagulação. 
 
 
MELD = 10 x [0,957 x Logₑ (creatinina MG/dL) + 0,378 x 
Logₑ (bilirrubina mg/dL) + 1,120 x Logₑ (INR) + 0,643] 
 
O Estagio Terminal das Doenças Hepáticas em Pediatria (PELD, Pediatric end-
stage liver disease) é um valor numérico similar ao MELD, mas aplicado para crianças 
com menos de 12 anos, que considera os resultados laboratoriais de exames diferentes, 
ou seja: 
• Bilirrubina, que mede a eficiência do fígado para excretar a bile. 
• Albumina, uma medida da habilidade do fígado em manter a nutrição. 
• Relação normalizada internacional (RNI), uma medida da atividade da protrombina, 
que mede a função do fígado com respeito à produção de fatores de coagulação. 
 
PELD = 10 x [0,480 x Logₑ (bilirrubina mg/dL) + 1,857 x Logₑ (RNI) – 0,687 x Logₑ 
(albumina mg/dL) + 0,436 se o paciente tiver até 24 meses de vida + 0,667 se o paciente 
tiver déficit de crescimento menor 2. 
 
O resultado é arredondado para valor inteiro mais próximo, ou seja, se for 10,4 
arredonda-se para 10; se for 10,5 ou maior arredonda-se para 11. Devem-se ainda 
considerar os critérios descritos a seguir: 
 
• Caso os valores de laboratório sejam menores que 1, arredondar para 1. 
• A creatinina poderá ter valor maximo de 4; caso seja maior que 4 considerar 4. 
• Caso a resposta seja sim para questão da diálise (realiza diálise mais de duas vezes 
por semana), o valor de creatinina também deve ser considerado igual a 4. 
 
De acordo com a Portaria 1.160 – Artigo 2º, os exames deverão ser realizados em 
laboratórios reconhecidos pela Sociedade Brasileira de Patologia Clínica (SBPC), ou por 
instituições hospitalares autorizadas pelo Sistema Nacional de Transplantes para 
realização de transplante hepático. É de responsabilidade da equipe de transplante à qual 
o candidato está vinculado à manutenção ou a exclusão do paciente da lista, de acordo 
com a evolução da doença e a indicação do procedimento como medida terapêutica. Por 
conseguinte, é de responsabilidade dessas equipes o envio sistemático do resultado dos 
exames necessários para atender a essa disposição. Caso os exames não sejam 
renovados no período definido, o paciente recebera a menor pontuação desde sua 
inscrição, até que sejam enviados os novos exames. Caso o paciente não tenha uma 
pontuação menor, este receberá o valor de MELD 6, até que sejam enviados os novos 
exames. 
 
4. Indicações 
O transplante destina-se para o paciente portador de doença hepática aguda ou 
crônica, em fase terminal. Existem algumas doenças nas quais as indicações são aceitas 
de forma unânime, apresentando uma evolução conhecida e que têm pequena 
probabilidade de recidivar no fígado transplantado. As principais doenças com esse tipo 
de indicação são a cirrose biliar primária, a colangite esclerosante primária, a atresia de 
vias biliares, a hepatite crônica auto-imune e a insuficiência hepática aguda grave, 
também chamada de hepatite fulminante (CASTRO et al, 2002). 
Em cada uma das doenças mencionadas existe um momento certo para o 
transplante, de forma a não indicá-lo muito precocemente, quando o paciente pode 
apresentar ainda mais alguns anos de vida produtiva; e também não indicá-lo muito 
tardiamente, quando as condições gerais do paciente estarão deterioradas e o resultado 
do procedimento não será tão satisfatório (MIES, 1998). 
Para eleição do momento mais adequado à realização do transplante, é 
fundamental conhecer, profundamente a historia natural da doença e os fatores 
prognósticos envolvidos em cada caso. Alem disso, contraindicações absolutas ou 
relativas ao procedimento devem ser identificadas, assim como a existência de fatos que, 
sabidamente piorem o prognostico do paciente a médio e longo prazos (CASTRO et al, 
2002). 
A tabela 1 apresenta as indicações gerais para o transplante de fígado nas 
doenças crônicas que evoluem com cirrose (KOFFRON; STEIN, 2008). 
 
 Tabela 1. Indicações para o transplante de fígado em situações crônicas 
Doenças hepatocelulares 
Hepatites crônicas: 
• Hepatite B 
• Hepatite D 
• Hepatite C 
• Hepatite autoimune 
• Hepatite induzida por medicamentos 
Esteato-hepatite: 
• Doença alcoólica do fígado 
• Obesidade 
• Doença induzida por fármacos 
Erros Inatos do Metabolismo 
• Hemocromatose 
• Deficiência de alfa-1-antitripsina 
• Doença de Wilson 
• Doença de armazenamento do glicogênio tipos I/III 
Doenças colestaticas 
Doenças dos ductos intra-hepáticos: 
• Atresia biliar 
• Cirrose biliar primaria 
• Doenças induzidas por fármacos 
• Fibrose cística 
Doenças dos ductos extra-hepáticos: 
• Colangite esclerosante primária 
• Cirrose biliar secundária 
Doenças vasculares 
• Síndrome de Budd-Chiari 
• Fibrose portal progressiva 
• Outras 
 
Há também indicações para outras doenças hepáticas crônicas que evoluem sem 
cirrose (tabela 2) (KOFFRON; STEIN, 2008). 
 
 Tabela 2. Indicações para o transplante de fígado em situações crônicas que evoluem sem cirrose 
Anormalidades congênitas 
• Deficiência da enzima do ciclo da uréia 
• Hipercolesterolemia homozigótica 
• Hiperoxalúria tipo I 
• Polineuropatia amiloidótica familiar 
• Hepatite induzida por medicamentos 
Doenças do desenvolvimento 
• Doença
hepática policística 
• Doença de Caroli 
Miscelânea 
• Hiperplasia nodular regenerativa 
• Doença do enxerto versus hospedeiro 
• Linfangiomatose 
• Amiloidose 
• Sarcoidose 
Tumores primários do fígado 
 
No Brasil, as indicações para inscrição de paciente no Cadastro Técnico Único 
(CTU) de receptores para transplante de fígado estão definidas no artigo 78 da Portaria 
do Ministério da Saúde nº 2.600 MS/GM, de 21 de outubro de 2009 (BRASIL, 2009). 
Essas indicações incluem: 
 
• Cirrose decorrente de infecção pelo vírus B e C da hepatite (VHB e VHC). 
• Cirrose alcoólica. 
• Câncer primário do fígado. 
• Hepatite fulminante. 
• Síndrome hepatopulmonar. 
• Cirrose criptogênica. 
• Atresia de vias biliares. 
• Doença de Wilson. 
• Doença de Caroli. 
• Polineuropatia amiloidotica familiar. 
• Hemocromatose. 
• Síndrome de Budd-Chiari 
• Doenças metabólicas com indicação de transplante. 
• Cirrose biliar primária (CBP). 
• Cirrose biliar secundária (CBS). 
• Colangite esclerosante primária (CEP) 
• Hepatite auto-imune (HAI). 
• Metástases hepáticas de tumor neuroendócrino irressetaveis, com tumor primário já 
retirado ou indetectável e sem a presença de doença extra-hepática detectável. 
• Cirrose por doença gordurosa não alcoólica. 
 
Na pratica clinica, as indicações mais freqüentes para o transplante hepático são: 
CBP, CEP, cirrose hepática (vírus B e C, álcool, autoimune), Budd-Chiari, tumores. 
Destas, a principal indicação é a cirrose por hepatite C (JESUS et al, 2014). 
 
5. Contraindicações 
As contraindicações para realização do transplante hepático podem ser 
classificadas em contraindicações hepáticas ou sistêmicas e de ordem absoluta ou 
relativa (tabela 3). Neste aspecto convém salientar que com o aumento da experiência 
clínica, as contraindicações de ordem absoluta vêm diminuindo, enquanto que as 
contraindicações de ordem relativa vêm aumentando (DINDZANS et al, 1989). 
Assim, por exemplo, a idade acima de 60 anos, o alcoolismo crônico e a doença 
renal crônica podem não contraindicar o transplante se cuidados especiais forem 
adotados. Quanto ao futuro do candidato potencial ao transplante, deve-se questionar a 
realização de cirurgias prévias ao transplante tais como derivações venosas no 
tratamento da hipertensão portal ou derivações bíleodigestivas para controlar problemas 
biliares, uma vez que estes procedimentos dificultam tecnicamente a execução do 
transplante, pela formação de aderências e neoformações vasculares (DINDZANS et al, 
1988). 
 
 Tabela 3 – Contraindicações ao transplante hepático 
Contraindicações Absolutas 
• Metástase hepatobiliar ou em outros órgãos 
• Doença cardiopulmonar avançada 
• Infecção ativa extra-hepática 
Contraindicações Relativas 
• Etilismo ativo 
• Uso abusivo de drogas 
• Sorologia positiva para HIV 
• Positividade para replicação do vírus da hepatite B 
• Doença renal crônica avançada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências 
 
BRASIL. Ministério da Saúde, Portaria nº 2.600 MS/GM de 21 de outubro de 2009. Aprova 
o Regulamento Técnico do Sistema Nacional de Transplantes. DOU. 23 de outubro de 
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