DIAGNÓSTICO EM ENDODONTIA

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Aula 1 – Endodontia Clínica 
Diagnostico:
. Arte de conhecer as doenças por seus sinais e sintomas (DicionárioAurélio)
. Representa a base para estruturação do tratamento Odontológico (Estrela,2004)
. Tem que ter conhecimento teórico, logica e raciocínio.
Diagnostico no dicionárioAurélio consiste na arte de conhecer as doenças por meio dos sinais e sintomas. O Que é sinal? São características objetivas de uma determinada situaçãoclinica, é uma coisa que posso constatar objetivamente. Febre ésinal ? Sim, porque tem como eu mensurar, tem como eu medir, constatar. Dor é sintoma porque é algo subjetivo, meu paciente pode falar que está com dor e na verdade não ser significativa, não que ele não esteja, mas as vezes para um determinado paciente ele está morrendo de dor e na verdade nãoé isso, certo? Então existe características subjetivas e objetivasdentro daclassificaçãode diagnostico, por isso o diagnostico pode não ser confirmado porquevocêdepende da colaboração do paciente em ambas as vezes, vocêsvão ver quando a gente tiver fazendo a triagem dos pacientes la na clinica de endodontia ,vocêsvão ver o quanto isso é significativo , muitas vezes o paciente já teve uma dor pregressa vocêsvão ver que tem situações clinicas na endodontia que isso acontece e que por ventura o paciente não conseguiu um tratamento ou ele ate fez um tratamento, mas um tratamento de urgência apenas, foi num postinho abriu o dente e arrancou a dor e esta esperando a meses para fazer o tratamento endodôntico completo, só que ele não sente mais dor ele sentiu a meses e ai quando ele vem aqui na disciplina a vontade dele fazer o tratamento é tanta , que ele penou tanto para consegui a vaga que o paciente mente falando que esta com dor , porque ele acha que se falar que não esta com dor você não vai fazer o tratamento dele , ele acha que canal é so quando esta com dor, quando não tem dor não fazcanal mais ou entãovocê vai interpretar que ele não precisa do tratamento e ele já penou com esse dente, ele já sofreu, ele edemaciou o rosto e o paciente não quer passar por isso novamente por isso que ele fala que esta doendo , sendo que nossabemosque não está. Tem situações de polpa necrosada e abscesso , tem, abscesso é popla necrosada e doi , mas você vai ver que ele não ta com abscesso , você vai ver que ele não tem assimetria, não tem edema, exsudato purulento , entãovocê logo de cara ver que não é abscesso é uma patologia apical crônicaassintomática, mas ele vai falar que esta com dor , ai a gente falar assim que não é crônico, mas ele esta com dor , ele esta falando , tem como a gente comprovar isso verificando se o paciente realmente esta com dor ou não. 
Dentro da literatura cientifica o que vema ser diagnostico? Diagnostico representa uma base para a estruturação do tratamento odontológico ,então é a base , vocês precisa sair daqui sabendo diagnostico , se não vocês não vão saber estipular o tratamento , não adianta saber a sequenciatécnica que vocês aprenderam la na endo laboratorial se vocês não souber aplicar essa técnica, vocêsvão indicar errado, vocêsvão tratar errado, vocêsnãovão ter sucesso. Então hoje nos vamos começara aprender diagnostico. E la na disciplina de odonto diagnostico e nas disciplinas mais básicasvocês aprenderam o que é a estruturação do diagnostico
Fases para estruturação do Diagnostico: 
1) Anamnese ( Interrogatório) 
2) Exame Físico – Recursos Semiotécnicos
3) Exames Complementares 
O diagnostico é estruturado da seguinte forma existe uma primeira fase chamada exame clinico e depois tem uma outra fase que são os exames complementares para auxiliaro exame clinico. Dentro do Exame Clinico existe a anamneseeo exame físico. Então o que vem a ser a anamnese, a anamnese vem a ser uma fase de interrogatório, o exame físico é uma fase em que eu observo o paciente por meio de alguns recursos que nos vamos falar aqui e por fim os exames complementares que são exames como o próprio nome diz que complementa os dados obtidos nesta primeira parte de estruturação do diagnostico e que te ajuda a fechar odiagnostico, concluir o diagnostico. Então antes de qualquer coisa eu vou fazer a anamnese e depois vou fazer o exame físicoentão eu só vou mexer com recurso semiotecnico depois deste passos, então existe uma cronologia da estruturação deste diagnostico ,existe uma sequencia a ser seguida. 
Anamnese 
Técnica do interrogatório
Queixa Principal 
Historia Pregressa/ Historia Atual – Da queixa em questão
Historia medica ( comprometimentosistêmico) : cuidados médicos. Só e alergia a medicamentos, hábitos ,doenças
HistoriaOdontológica :Reaçãoa anestesia dentaria. Trauma ao tratamento. Traumatismo dentário. Tratamento anteriores. 
O que vem a ser anamnese? Èuma técnica de interrogatório, por isso o diagnostico pode ser difícil porque o paciente nesta fase aqui ele pode mentir , não com a intenção muitas vezes, mas por causa da ansiedade, do medo , da necessidade de urgência que ele tem com aquele tratamento, as vezes ele pode se equivocar com alguns dados passados. E ai todas essas etapas aqui compreende a técnica da anamnese ,então eu vou fazer uma pergunta da queixa principal, historiapregressa, historiamedica, história atual , historiaodontológica e as características clinicas da dor e isso aqui e fundamental dentro da endodontia. A endodontia lida muito com dor ou dor atual ou dor pregressa em algum momento esse paciente sentiu algum desconforto porissoprocurou tratamento endodôntico. Ai vocêsvão ver que lá na endo clinica no primeiro dia da triagem a gente vai ensinar para vocês como preenche essa ficha de endo que é a nossa ficha de endodontia , é uma ficha um pouco deficiente com algumas coisas que eu sei que não tem da parte da anamnese porque parte do pressuposto que o paciente passoupela a semiologia. Só que o preenchimento desta ficha em relação a anamnese deste paciente pode ser que muda porque hoje você não tem uma doençagrave , mas daqui um mêsvocê pode passar a ter e se nos não tiver atento a isso , isso passa despercebido e nos podemos comprometer o tratamento endodôntico do paciente, o tratamento dele como o todo , ele pode ser que não tinha uma alergia e agora passou a ter , então todo mês que vocês pegar o paciente mesmo queja tenha passado pela a triagem a gente vai da uma revisada la na ficha de triagem , atualizar os dados que ele forneceu naquela época, pra ver se nada que foi fornecidonaquelaépoca mudou. Então o que vem ser a queixaprincipal ? A queixa principal nada mais é o motivo que ele buscou otratamentoendodôntico. O que te trouxe aqui? Ah na grande maioria das vezes ele vai responder que é DOR , na endodontia é assim e é importante que esses dados que esse motivo seja descrito com as palavras do paciente, mas se for um termo muito popular vocêsvão colocar na ficha entre aspas e entre parêntese pode colocar segundo informação do paciente, porque ? Porque é importante que seja a frase do paciente. A historia Pregressa/ Historia Atual tem que esta relacionada com as queixas em questão, então não adianta ele fornecer dados relacionados a outro dente ou a outro acontecimento , é importante que você direcione a investigação em relação a historia pregressa e atual do relato do paciente com a queixa principal se não a gente começa devagar demais e se a gente se perde. Então tanto a historia pregressa e a historia atual ela tem que esta relacionada com a queixaprincipal .Historia medica é importante o paciente falar se esta ou não sobre cuidados médicos e se estiver por qual motivo e se ele faz uso a algum medicamento ou se ele tem alguma alergia a um determinado medicamento porque isso pode interferir na dinâmica do nosso atendimento e isso é importante que o paciente relate e que vocês anotem, se o paciente tem algum ou não habito , porque esse habito pode esta relacionado com alguma doença que ele esta relatando com a queixa principal que apresenta e se ele apresenta alguma doença grave , se tem alguma doençacrônica isso é importante relatar. Em relação a historiaodontológicaé importante a gente saber se o paciente ja teve alguma reação a anestesia ,reação de passar mal , de reaçãoalérgica , se apresenta algum trauma em relação ao tratamento odontológico é importante a gente saber, as vezes o paciente passou por algum desconforto durante o tratamento odontológico e isso interfere diretamente no tratamento em que o paciente vai passar e isso interfere na nossa abordagem , no nosso atendimento , as vezes tem paciente que você perde uma sessãoso pra explicar como é o tratamento endodontico e ainda mais quando fala assim tratamento de canal , existe um mito ne de que tratamento de canal doi demais e realmente doía muito mesmo ,porque? Primeiro porque as técnicas de anestesio os anestesio não era tao potente como hoje, entao a anestesia local nao era tao eficaz como hoje e segundo antigamente os profissionais preocupava com isso não ,ta doendo vamosfazer assim mesmo. muitos pacientes hoje mais velhos tem truamas de quando era mais jovensporque passaram por problemas de muito estresse e muito dor quando eram mais jovens noconsultórioodontológico. hoje muitas doenças de psiquiátrica pode atrapalharnotratamento de endodontia. Se o paciente ja sofreu traumatismo dentário e que a gente sabe que muitas consequências são consequênciaspulpares ,então o paciente após uma consequencia de traumatismo dentario ele pode desenvolver uma necrose , ele pode ir desenvolver uma alteracao do canal radicular , entao se o paciente fala que ja bateu algum dente especifico é melhor investigar esse dente , mesmo que esse dente não seja o motivo da consulta ai vcoce explica tudo pro paciente , olha vamos tratar o outro mas esse tambem temos que tratar porque pode ser que ele posssa ter necrosado, mudanca de cor , temosque ficar de olho.é nos nunca olha so um dente , olha o paciente como todo e tratamentos anterios , que tipo de tratamentos que ele foi submetido , se ele ja se submeteu a tratamentos endodonticos , se ele ja se submeteu a tratamento periodontal ou uma restauração. E por fim umas das coisas importantes para nos é saber das caracteristicas clinicas dador ,pq isso? Pq dependendo de dor que o paciente sente , a intensidade , a localizacao , o aparecimento , se é aparecimentos súbito , se o paciente sente dor o dia inteiro , tudo isso interfere na determinação precisa deste diagnostico pode ser que o diagnostico mude devido a um detalhe formado quando o paciente falar das caracteristicasclinicas de dor .
Características clinicas da dor :
Sede :localização ou difusa 
Aparecimento: espontâneo ou provocado 
Duração : Longa ou Curta 
Intensidade : Leve, moderada ou severa 
Frequência: Intermitente ou continua 
A sede temos que avaliar se ela é localizada ou se ela é difusa , não vamos perguntar pro paciente onde é a sede da dor, ele vai entender ? Claro que não , mas se perguntar pro paciente esse dentinho do senhor , o senhor sabe me falar qual dente que doi? Ou o senhor não sabe mefalar onde doi? Doi o osso todo, doi do lado direito ou lado esquerdo , mas doutora não sei falar qual dente doi , so sei que essa noite não dormi nada , sentindo muita dor do lado esquerdo ou direito ou superior ou inferior que se caracteriza uma dor DIFUSA . Ou na hora que bato aqui doi demais da conta , se encostar neste dente doi demais ou seja dor LOCALIZADA , entãovoce como profissional tem que explicarpro paciente. Essa dor é provocada ou espontânea e damesmo forma se voce perguntar isso ele não vai saber , e a forma correta de perguntar é quando o senhor come alguma coisa doi? Quando o senhor morde um picolé ou toma um café quente ou sorvetedoi ? Desta forma caracteriza dorPROVOCADA . Ou doisozinho ? O senhor acorda a noite , sente latejando? ou seja não tem estimulo pra provocar a dor desta forma um dor ESPONTANEA . A duracao é decurta ou longa ?quandocomeca a doer passa rapido ou demorapassar ? Ah so melhora se eutomar um analgésico. É a frequencia se ela é continua ou intermitente , se a dor vai e volta que é espontanea , doeu , passou e fui dormi ou não, doeu , não passou e não dormi mais. Desta forma pode ser uma dor continua que temos que explicar pro paciente porque ele não sabe destes termos complexos. E a intensidade se é leve , moderada ou severa e isso é importante para podemos estabelecer um parâmetro para o paciente passar uma informação mais precisa e isso gente é pessoal , é do paciente o que é leve para mim , pode ser insuportável por exemplopro marcos. Entaoleve , moderada e severa é pessoal. Uma forma jeito facil e pratico de fazer isso é estabelecer de 0 a10 ,quanto que doi? Ah doutor doi 9 ou não doutordoi 2, ai voce mensura de 0 a 4 é consideradoleve . De 4 a 7 é moderado e de 7 a 10 é severa. Isso e a anamnese ,entao a anamnese la na ficha do paciente vocesvao ter um quadrinho so para a caracteristica da dor , pq toda aquela parte subentende que ficou la da ficha queveio da triagem. so que a gente sempre vai perguntar pro paciente , vai da uma revisada naquela ficha. Ai feito a anamnese nos vamos passar para o exame fisico , ai existe o exame fisicointra e extra bucal , vocesvao olhar as caraceristicas clinicas do paciente , sinais do paciente quantoextrabucalmentequantointrabucalmente .Entaovocesvao fazer inspeção, exploracao , palpação , percussão, rastreamento de fistula e teste de sensibilidade pulpar. 
Exame físico
Inspeção: tecidos duros e moles e estruturas dentarias 
Exploração: estruturas dentarias e periodontais 
Palpação: avaliar consistência / textura e respostas dolorosas 
Percussão: vertical e horizontal 
Rastreamento de fistula 
A inspeção consiste na visualização de estruturas de tecido e estruturas dentárias, então a gente vai examinar parte mole e parte dura , não é so olhar dente é para olhar gengiva em volta , mucosa , olhar a face do paciente. Tem inspeção intra e extra e na intra não vamos so olhar dentes, olhamos tecido mole também. Então o que vem a ser inspeção ? É olhar , não pega explorador , não pega não , so afastador ou espátula de madeira , no máximo um espelho e vou olhar, soisso . Ah um lugarzinho aqui parece tem carie e taprofunda , parece fraturou, fragmento meio deslocado, aivoce pega o explorador e vai explorar. MAS A INSPEÇÃO É SO OLHAR. 
Ex: hiperplasia pular ou periodontal ,escurecimento da coroa que pode ser olhado na inspeção. 
A Exploração explora tambémestruturas dentarias e periodontais, mas eu preciso de algum recurso , além da visualização , eu preciso de uma sonda exploradora , eu preciso de uma sonda periodontal , eu preciso de um aparelho chamado de foto polimerização para fazer o exame chamado de transulimizacao que é colocar o aparelho de foto na dentina do dente e apagar a luz do refletor e observar se esse dente tem trinca.
A Palpação consiste a palpar , normalmente apalpa com o dedo indicador , normalmente a gente apalpa o fundo de vestibulo quando é acondicionado por periodontia ou seja la no periapice pra saber se tem aumento de volume e pra saber a consistência deste aumento de volume se é mole ou se é duro , a textura se é rugoso ou se é liso e se o paciente responde a essa palpação , se tem dor ou se não tem dor. Você as vezes pode apalpar e sentir um carocinho , um aumento de volume e ser assintomático , entãovocê vai perceber duas coisas , você vai perceber se tem aumento de volume e se tiver aumento de volume você vai perceber se dói ou se não doí. 
O Teste de percussão, o que é percussão? Batida ,então vou fazer teste de percussão vertical e horizontal relacionada ao dente que ele veio como queixa principal e ai como é feito? A vertical eu coloco o cabo do espelho em sentido ao longo eixo do dente com um leve toque, pouco , muitas vezes você pega a ponta do seu indicador e faz o teste , so apertar , uma pressão , porque se o paciente tiver com dor , dor mesmo a percussão ele não vai aguentar e as vezes acontece porque se ele tiver com um abscesso na fase inicial ou uma periodontite aguda ou uma pericementite que sente as vezes a dor é muito intensa ao teste de percussão. Então se o pacientechegar pra você e falar que não aguenta encostar no dente você não vai bater , vai pegar o seu indicador e vai tocar de leve so pra ter certeza que é realmente aquele dente. 
Tanto o teste de palpação quanto o teste de percussão são caracteristicas que voçê vai examinar caracteristicas do periapice , não quer dizer que o dente ta com vitalidade , se esta com lesao , não quer dizer nada disso , so quer dizer se sente ou se não sente e dependende da resposta voce pode juntar com outras caracteristicas e estabelecer o diagnostico de necrose pulpar ou lesao periapical ok? Vou da um exemplo o paciente veio na clinica da unip o dente dele estanormal , a polpa dele esta vital e ele não tem nenhuma alteração , ele nunca bateu , normal , sadio , se voce bater e fazer o teste de percussão ele não vai sentir, significa que estanecrosado ? Nada haver , não to medindo a vitalidade pulpar , estou medindo as caracteristicas do periapice , mas significa que esta necrosado? Não esta vital. Outra situação o paciente esta com uma lesaoperiapical , ele necrose , desenvolveu uma lesaoperipical mas essa lesao periapical é cronica , paciente tem uma boa imunidade , bactérias uma baixa patogenicidade e ai aquela lesaoesta em equilibrio , a microbiota esta em equilibrio com as celulas de hospedeiro , ou seja é um processo cronico, paciente esta com aquela leso , foi diagnostica na radiografia e por a caso eu vi aque tinha aquela lesão, mas o paciente sentiu dor que hoje não sente mais , se eu fizer o teste de percussão vai da negativo, significa que esse paciente nao tem problema ? a dor é negativa , nao tem dor , nao precisa tratar? Precisa , tem lesao , so que estacronica. Entao tanto o teste de percussão quanto o teste de palpação nao significa vitalidade ou ausencia de vitalidade pulpar não tem nada haver uma coisa com a outra. Pode ser que sim ou pode ser que nao , por exemplo mais uma situacaoaffkkk paciente veio e fez uma restauracaola na dentistica e a restauracao ficou alta , paciente estava anestesiado , na correria não deu tempo de fazer ajuste oclusal direito e esse paciente ficou com contato prematuro o que acontece entre uma sessao e outra ? Paciente chega com dor quando fica com contato prematuro , dolorido e ai voce o teste de percussao e da positivo , significa que ja necrosou? nao , significa que se vocela e ajustar a oclusal do paciente , o dente dele volta normal, assintomatico , nao significa que necrosou , não significa nada disso não significa que tem uma alteraçãoirreversível da polpa e voce tem que fazer a endosoporquevocê deixou o contato prematuro, agora se persistir esse contato prematuro por vários dias e não ajustar oclusal , pode ser que desenvolva uma necrose ai depois voce tem que fazer tratamento endodôntico, mas naoque dizer que um dia pro outro necrosou e voce tem que fazer a endo. Mas ele ta com dor a percussao? Ta . Esta necrosado? Naoesta .Ta inflamado e irreversivelmente ?naota . Nem o teste de percussão e nem o teste de palpação apical são definitivo em relação ao diagnostico de polpa. Não significa que voce tem que tratar ou não tem que tratar so com esse teste. Realizado no sentido ao longo eixo do dente e que sugere inflamacoesinflamatoriaspeirapicais , quando eu faço o teste de percussao vertical eu estou investigando a possibilidade de ter ou não alteracoes periapical , nao significa que se der negativo eu não tenha alteracao periapical e nem se der positivo tenha alteração periapical irreversivel. Tem que juntar com outros testes para fechar o diagnostico , não pode fazer a endo logo so com esses testes. 
E a Horizontal ? É o sentido perpendicular ao longo eixo do dente , agora vou bater na face VESTIBULAR do dente e ai denota muito mais alteracoesinflamatorias periodontais , pode ser que a dor é tanta a percussão , o abscesso esta numa fase taoavancada que mesmo voce batendo horizontalmente ,mesmo sendo um abscesso periapical o paciente sinta com o teste horizontal. 
Rastreamento de fistula é um exame complementar pra descobrir o dente causador da fistula, o paciente apareceu com uma bolinha de pus , ele teve um abscesso , edemaciou , ele fez aquele trem purulento e drenou , saiu e ai depois que drenou ficou um buraquinho , porque ele não tratou , drenou sozinho e ficou aquele buraco. Ai o que acontece? As vezes essa fistula esta localizada encima do dente que eu suspeito, mas as vezes tem caso que ela esta no meio de dois dentes. E ai fica na duvida de qual dente é ,sera que é do dente 21 ou do dente 22 se essa fistula estiver no meio deles. Entao eu preciso descobrir e a primeira coisa que a gente faz é o teste de sensibilidade pulpar é a primeira coisa ,porque ? Porque se o teste de sensibilidade pulpar de positivo ,entao eu estou suspeitando que a fistula ta relacionada com a necrose , o dente que tem fistula ele já passou pela a necrose , ele ja passou pelo o abscesso agudo , ele esta no processo crônico, drenou , se drenou pus , o dente esta necrosado. A fistula endodonticaesta relacionada com necrose ,entao se esta relacionada com necrose o teste de sensibilidade pulpar vai da negativo. Entao primeiro recurso que eu lancomao é o teste de sensibilidade pulpar ,porque ? Porque eu tiro a possibilidadeda minha radiografia sem necessidade deste paciente. Entao eu faco primeiro o teste de sensibilidade pulpar e se ele der positivo em um e negativo no outro dente e a fistula esta entre eles , a fistula é do negativo , do dente que deu no teste negativo. Não precisa rastrear. Mas suponhamos que os dois dentes esta com necrose pulpar , fez o teste e no exame radiografico tem lesao nos dois , ai não tem jeito tem que rastrear porque pode ser tanto do 21 quanto do 22. De qualquer forma voce faz a radiografia para diagnostico e o paciente chegou vocefez os dois, tem lesao e a fistula no meio deles ,voce não precisa fazer o teste de sensibilidade pulpar porque os dois vai da negativo , voce faz a radiografia de rastreamento. Éo que é essa radiografia de rastreamento? É VOCE colocar um cone de guta percha que é radiopaco na radiografia dentro da fistula , e o que é a FISTULA? A FISTULA É um caminho onde passou pus , saiu la da lesao que estava cheio de pus , cheio de exudato purulento , veio destruindo mucosa , destruindo mucosa ,abrindo caminho na mucosa ate externar na mucosa e drenar e ali fica o trajeto , externou , aliviou a dor , nao tem mais edema , mas tem la o furinho , se surgir um pouco de porcaopurulento , drena de novo, surgiu mais um pouco de porcao purulento , drena de novo. entao tem um trajeto que é a lesao e esse trajeto ele pode ser rastreado eu posso colocar um cone de guta percha fininho , normalmente pega o cone 15 ou cone 20 ou ate as vezes um cone auxiliar , problema do cone auxiliar ele é muito mole , as vezes voce coloca ele e ele dobra é dificil colocar , melhor o cone 15 ou 20 ou ate mesmo um de 25 , ai voce vai passando ate ter resistencia ai significa que ele chegou la na lesao , normalmente causa um pequeno desconforto para o paciente , mas não é dor , se voce anestesiar doi mais a porcao da agulha do que o tajeto da fistula , colocu o cone , sentiu uma resistencia , deixa o cone ai vai la e radiografa. na radiografia voce vai perceber onde o cone passou , ele ta na lesao do dente 21 entao a fistula e do dente 21 ,pqnao faz em todos? Porque faz uma radiografia a mais , expondo o paciente a mais uma radiografia sem necessidade. Entao no teste de sensibilidade voce viu que um ta positivo e outro negativo ,nao precisa fazer essa radiografia amais expondo o paciente. 
 Teste de Sensibilidade Pulpar 
O teste de sensibilidade Pulpar ele pode ser térmico , pode ser eletrico ou ele pode ser de cavidade. Normalmente nos utilizamos o teste termico porque é um recurso bastantedisponível para nos , um recurso simples de ser conseguido. Já o teste eletrico depende de um aparelho , normalmente os profissionais não adquire , porque se você comparar a eficacia dos testes termico com o teste eletricoda uma diferenca muito pequena, entao as vezes voce não adquire , ele é importante muitas da vezes para monitorar uma polpa que foi traumatizada , ai voce tem que ve se ela esta caminhando para uma necrose ou não. Isso é muioespecifico para uma determinada patologia , normalmente dificil ter teste eletrico , geralmente os endodontistas usa mais os termicos. E com ultimo recurso teste de cavidade. 
Teste termico
Permite resposta por meio de alteracoes vasculares. Realizacao sob isolamento relativo 
Local de aplicacao : 
Dente anteriores: face vestibular 
Dentes posteriores : face oclusal 
Frio: gas refrigerante 
Quente: bastao de guta-percha aquecido 
Os testes termicos eles pode ser utilizados com estimulo frio ou com estimulo quente , com calor. Estimulo frio ele causa vasoconstrição das fibras nervosas do dente e provoca a dor. Ao contrario o calor causa vasodilatacaotambem provoca dor , se o dente tiver vital . A única forma do dente responde ao estimulo é por meio da dor. Não tem como o paciente falar que sentiu quente ou sentiu frio, ele não sente temperatura , ele so sente se doeu ou se não doeu. 
O frio geralmente a gente faz com gas refrigerante e o calor normalmente a gente faz com bastão de guta-percha aquecido. O que é o gasrefrigerante ? é aquele frasco que vem escrito –40 – 50 . É um spray que voce aperta e sai um jato gelado , antes tinha a marcada comercial endofrouxo. Ela entra em contato com a superficie do algodao e vira cristais de gelo , porque agora utilizamos ele ? Antes usava o bastaozinho de gelo mesmo , mas hoje não porque ele dava diagnostico impreciso , porque quando voceencosta no dente , a agua derrete e escorre e ai escorre no dente vizinho , entao as vezes faco o teste no 11 , mas a agua escorre para o 12 que esta vital e o paciente fala que esta doendo e ai voce coloca o 11 como vital , dava muito erro com ele . Esse gelo do gas refrigerante não derrete , ele demora. Normalmente antes fazia com contonete , observou que a superficie do contonete e muito grande , mesmo não encostando no dente do lado o fato de esta muito proximo ao dente do lado pode estimular o dente do lado com o falso negativo. Entao hoje voce pega uma bola de algodão pequena esterilizada com a pinca , bate o spray e leva so aquela bolinha pequena no dente que vai testar , sem perigo de serfalso negativo e sempre encostar na parte mais cervical do dente , sem encostar na gengiva para ele não sentir gelado devido as fibras da gengiva. Porque colocamos mais na cervical ? Porque na cervical é a menor distancia pra polpa , polpa esta mais pra cervical e a espessura do esmalte e da dentina da cervical é menor , ou seja o estimulo é mais rapido , se voce coloca na incisal a polpa não estaproximo , demora chegar e fica sem responder. Entao por isso coloca na cervical para ter uma resposta bem melhor. 
E como a gente faz o teste frio? Faz o isolamento relativo , dente tem que esta seco , pega o jato de ar e seca a face do dente que esta testando , nos dentes anteriores vou testar na face vestibular e nos dentes dentes posteriores vou testar na face oclusal onde tem a menor distancia entre o esmalte e a polpa. E na vestibular vamos colocar mais perto da cervical com dente seco, porque se o dente tiver molhado o estimulo pode escorrer pro dente vizinho e pode dadiagnostico errado. Não esquecer de explicar pro paciente como esse teste funciona , porque ele não é obrigado a saber e voce depende da resposta do paciente para o teste ser efetivo , voce falar assim pro paciente : Seu joao vou fazer o teste no dente do senhor para ve se ele esta vivo , entao vou colocar um gelinho no dente do senhor , quando o senhor sentir um desconforto , o senhor vai levantar a mao pra mim , ai voce tira o gelo por isso o paciente tem que te responder , porque as vezes voce fica com o gelo la e o paciente é tao humilde que ele não fala e ele tala sentido dor, ok? Voce coloca o gelo , no que ele falar pra voce doeu e levantou a mao , ai voce tira o gelo e ai voce explica pra ele , agora quando eu tirar o gelinho o senhor vai comecar a abaixar a mao conforme a dor for passando , ai voce tem que saber se doi ou se não doi e que tanto que doi , se doi muito rapido , se demora pra passar , se passa rapido , se demora pra aparecer , se desaparece rapido , entao tem como voce saber quando aparece , quando melhorar e se aparece a dor , porque as vezes voce vai ficar meia hora e ele vai ficar la , to sentindo nada. Se tiver necrosado ele não vai sentir. Se ele tiver caminhando para uma necrose ele vai demorar sentir, vai sentir pouco e vai abaixar mao pouco, se tiver uma pulpite violenta vai levantar superrapida e vai falar que ta doendo demais e vai demorar pra abaixar a mao, entaovoce vai explicar pra ele quando vai levantar a mao e quando vai abaixar a mao. e assim que ele levantar a maovoce tem que retirar o gelo. NUNCA COMECE PELO O DENTE QUE ELE QUEIXE PORQUE A DOR É SUBJETIVA , PRA VOCE TER UM PARAMETRO DE COMPARACAO DA DOR DAQUELE PACIENTE , QUANDO ELE FALA QUE DOI DEMAIS , SERA QUE REALMENTE DOI DEMAIS MESMO ? FAZ PRIMEIRO UM DENTE SAUDAVEL PARA DEPOIS O DA QUEIXA. 
E o bastao de guta-percha? É o mais grosso , parece o de godiva , ele é utilizado para fazer o teste a quente , como funciona esse teste ? Isolado e seco e vai na lamparina esquenta um pouco. Primeiro isola o dente , seca o dente e lubrificao dente com vaselina, pode ser ate com anestesicotopico , uma vaselinada neste dente para não pregar, porque depois fica pregada la. Isola relativamente , seca esse dente , lubrifica e esquenta na lamparina para da uma amolecida e ai encosta no dente , ai explica pro paciente a mesma coisa que explicou no teste frio , sentiu dor levanta a mao , a medida que a dor vai passando o senhor retira a mao , ou seja vai abaixando a mao . e ai depois voce vai interpretar. O teste quente eu sofaco se o teste frio não for conclusivo ,porque ? Porque o quente não causa vasodilatacao? E essa vasodilataco dependendo do estagio que essa polpa se encontra , se ela tiver um processo inflamatorio , as vezes eu posso levar a uma necrose por conta deste teste. Entao esse teste quente é muito mais agressivo do que o teste frio. Esse entao uso em ultimo caso em diagnostico diferecial , por exemplo um paciente ta com uma dor dfusa e eu nao sei precisar qual o dente e ele tem carie profunda em todos os dentes , então coloquei frio nos tres dentes e sentiu dor nos três dentes , pra eu saber qual o dente causador da dor dor difusa , eu faco o teste quente porque o teste ar quente quando ele faz vasodilatacao , quando o paciente tem dor difusa , ele ta caminhando pra necrose , o que acontece um dente que esta caminhando pra necrose ? A polpa ta liberando gases , caminhando para um processo de abscesso , então tem microgases naquele espaçopulpar , quando eu faço o teste ar quente não vasodilata? Esses gases expande ai doimais ,então neste dente que esta caminhando pra necrose que é o da dor difusa no teste ar quente ele vai doer muito mais. 
E no caso onde a polpa esta obliterada , e o dente sofreu traumatismo e foi depositando dentina secundaria , dentina secundaria, dentina secundaria e a polpa ta bem obliterada , o que acontece com o estimulo? Ele demora mais ou menos pra chegar ? Demora mais porque tem muita dentina entre a polpa e o estimulo , e ai o que acontece com a resposta do paciente ? Pode ser que ela nem aconteça. Porque neste caso o estimulo naochega , tem muita dentina atrapalhando , tem um esculbo impedindo que o estimulo chegue. Neste caso o estimulo não vai chegar e o paciente não vai levantar a mão , significa que esta necrosado? as vezes sim ou as vezes o canal so esta obliterado , mas o filete de polpa que o estimulo não chegou esta vital , ele so não respondeu por causa da distancia , certo? 
Teste térmico 
Relacionar as respostas com a condição pulpar 
Resposta negativa – sugestivo de necrose pulpar 
Resposta positiva com dor de curta duracao – alteracoesreversiveis ou polpa sadia 
Resposta positiva com dor prolongada – alteracoesirreversiveis.Resposta positiva comdor de curta duração ,levantou a mão e logo abaixou a mão , porque doeu pouquinho , significa que ou a polpa ta normal ou ela tem uma alteração, mas uma alteraçãoreversível , as vezes ela tem um carie pequena que se você restaurar , você resolveu o problema não precisa fazer a endo. E resposta positiva com dor prolongada ,então o paciente levantou a mão e disse nossssata doendo demais , tem paciente que pede pelo amor de deus pra não fazer o teste mais porque a dor e demais ,alteraçõesirreversíveis desta polpa. Significa que provavelmente você vai ter que fazer uma biopulpectomia deste dente. 
Teste termicos
CUIDADO!!!!!!!! RESPOSTAS FALSO NEGATIVOS 
Dentes com restauracoes extensas 
Dentes truamatizados
Dentes com obliteracao do canal radicular 
Dentes com rizogenese incompleta 
Algumas situações clinicas que eu ate já falei aqui pode deferir na resposta deste teste e proporcionar respostas falsos negativas , o que significa isso ? O paciente não sentiu , ele não respondeu que doeu , você interpreta como necrose pulpar e abre o dente e abre errado e em qual situações isso acontece ? Dentes com restauraçõesextensa , porque as restauraçõesesta muito grande e funciona como isolante térmico e o estimulo não chega , isso acontece muito com restauração de ionômero de vidro ou denterestaurado com resina mas com um forramento grande , estimulo não chega , bloqueia o estimulo. Dentes traumatizados , paciente sofreu um trauma e a polpa esta estabelecendo daquele trauma , ainda ela não responde , so que não pode abrir porque ela nao necrosou , ela vai restabelecer . Dentes com obliteracao do canal radicular , sem lesao , tambem da mesma forma nao vai abrir so por que deu teste negativo, não tanecrosado ,ta obliterado. Dentes com risogenese incompleta tambem não responde ao teste de sensibilidade pulpar ate porque normalmente quem apresenta risogenese incompleta é criança , normalmente crianca não responde bem ao teste porque confunde , não sabe do que voceesta perguntando, não entende , não sabe o que é dor direito. Nestes casos as vezes não vamos interver e cuidados com respostas falsos positivostambém , as vezes você coloca um gelo muito grande e é o dente adjacente que esta respondendo. 
Teste Eletrico
Pouco usado , valor alto , aparelho de teste eletrico
Permite resposta por meio da estimulacaoeletrica das fibras nervosas 
Objetivo: finalidade de pesquisa 
Respostas falso- positivas: restauracoes extensas de metal e necrose com exsudato 
Respostas falso- negativas: dentes traumatizados, obliterados ou com rizogenese incompleta. 
O teste eletricoso para ter uma nocao , não vamos fazer na clinicaate porque não temos o aparelho . Normalmente ele é feito por meio de uma passagem de corrente eletrica e para isso precisa colocar uma substancia condutora, normalmente a gente utiliza anestesicotopico ou flúor pra conduzir a corrente elétrica ,entao eu isolo o dente , seco o dente e passo ou anestésicotopico ou fluor neste dente , uma substancia condutora de corrente eletrica. Ai depois que eu passei essa substancia condutora de corrente eletrica eu pego eletrodo deste aparelho , normalmente o bastão , a gente coloca no dente e ai o circuito elétrico fecha quando o paciente segura na outra extremidade ,então eu coloco e peco pro paciente segurar , mas antes disso eu explico pro paciente que ele vai sentir um desconforto , mas na verdade ele vai sentir um choque de pequena intensidade. Ai voce vai vendo a intensidade de corrente elétrica na hora que ele segurar , vai responder 4,5,6 normalmente ele e calibrado de 0 a 10. Porque ele e falho ? Ele é restrito , porque ele so fala se respondeu ou se nao respondeu , se respondeu muito ou se respondeu pouco , não fala se ta caminhando pra necrose ou se tareversível ou não , isso ele não fala. Ele também tem limitaçõespodedaresultados falsos negativo o falso positivo também. Porque ele é importante para traumatismo? Porque hoje asvezes eu testo esse central e ele respondeu um sim , na hora que o paciente levantou a mao pra mim olhei no aparelho era sim ai daqui tres meses eu marco o paciente pra ele fazer de novo ai na hora que ele encostou aqui que ele respondeu não , o que significa ? Ele podeesta em processo de necrose. Ele é um exame objetivo , mas não mensura se esta inflamada ou se nãoesta. So responde que a polpa pode esta indo pra processo de necrose, ok? 
Qualquer tipo de teste não testar o dente da queixa , comece com outro dente da arcada dentaria que esteja hígido , que na radiografia esteja normal , faca o teste por ele , de preferencia o mesmo grupo dentes que voce vai testar , por exemplo é incisivo central , teste o incisivo central do outro lado, se não tiver, teste o lateral , teste o canino e por ai vai. 
Resposta falsos negativos a mesma coisa do teste térmico ,entao é dentes com risogenese incompleta, dentes com traumatismo , canais obliterados não vai responder mas pode esta positivos. E respostas falsos positivas restauraçõesmetálicas conduz muita corrente elétrica ,então vai da atividadeelétrica não porque tem polpa e sim devido o metal. Dentes com secreção pulpar com exsudato purulento devido o liquido no seu interior que simula as mesmas condições da polpa e conduz corrente elétrica. Tem pus dentro do canal e o aparelho interpreta como se fosse polpa. 
 Teste de cavidade 
. É um teste mecânico ou de cavidade 
.feito após resultados inconclusivos dos outros testes 
. Consiste na abertura coronária sem anestesia 
.Invasivo
.Nãoreversível
Utiliza como ultimo recurso ,so se os outros testes não funcionar. O que é teste de cavidade ? É vocecomeçar um desgaste no esmalte e na dentina daquele paciente pra verificar se essa polpa esta vital ou não , se vai sentir dor ou não , pra isso o dente não pode esta anestesiado, não anestesia , pega uma broca pequena , a menor , faz mínimo desgaste e aprofunda em profundidade, não avança em lateralidade , não fica desgastando em esmalte não. Vai em encontro no esmalte que você elege de preferencia na palatina dos dentes anteriores porque não compromete a estética e nos posteriores no centro da face oclusal para não enfraquecer o dente nas bordas ok? E avança em profundidade em direção a dentina. Normalmente se o dente tiver vital a hora que encosta na dentina o paciente já sente , ai você fez um mínimo desgaste , coloca resina e ta tudo bem. Relembrando tem que avisar o paciente que você vai fazer esse teste pro paciente , que vai desgastar o dente dele e só como ultimo recurso vocêfaz esse teste. Ele é um teste invasivo , não reversível , não vai fazer continuo. 
 Exames por imagem 
Recurso Diagnostico Auxiliar 
Observar fratura , integridade da lamina dura , espaço do ligamento periodontal , lesão periapical , reabsorção , nódulo pulpar , obliteração , dilaceração.
Através da hipótese diagnostico e diagnósticosdiferenciais ,nos chegamos ao diagnostico definitivo e no plano de tratamento. 
Os exames por imagem também são considerados exames complementares , o mínimo é ter uma radiografia para diagnostico para ver fratura , integridade da lamina dura , espaço do ligamento periodontal , lesão periapical, reabsorção , nódulo pulpar, dilaceração e por ai vai , tudo isso tem que olhar na radiografia. E todas essas características pode influenciar no diagnostico e tratamento endodôntico , por isso precisamos do exame por imagem. Fratura radicular , carie sobre restauraçãosó com radiografia. Lesãoperiapical ,reabsorções tudo isso precisa do recurso por imagem pra a gente a ver. E dependendo devemos pedir a tomografia para ver um respaldo maior. Reabsorção por lingual ou palatina e dentro outros não conseguimos veso no radiográfico , ai solicita o exame de tomografia para ter um detalhamento maior. Diante disso eu tendo a hipótese diagnostica eu estabeleço meu diagnostico diferencial por meio dos recursos semiotecnicos e estabeleço o diagnostico definitivo e o plano de tratamento mais adequado do meupaciente, por isso preciso interpretar bem os recursos semiotecnicos e olhar bem as radiografias.