ALTERACOES PULPARES - ENDODONTIA

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Endodontia – Aula 02 (NP1)
Alterações pulpares
HISTOFISIOLOGIA PULPAR:
Tecido conjuntivo especializado; 
A polpa é um tecido altamente vascularizado, inervado, cheio de células. É um tecido conjuntivo, um dos mais especializados do corpo humano.
Complexo dentina-polpa;
A polpa possui uma característica muito peculiar, ela é um tecido conjuntivo confinado/rodeado por paredes inelásticas de dentina e existe uma íntima relação entre essa polpa e a dentina, isso é chamado de complexo dentino-pulpar.
Dor pulpar.
A dor de dente devido a uma cárie, por exemplo, ocorre porque essa polpa possui um padrão de resposta que é a inflamação e a dor. A cárie atravessa o esmalte, chegando até a dentina. Então, existe uma relação direta entre dentina e polpa, por isso esse complexo é chamado de dentino-pulpar.
Existem vários fatores que irão acometer a dentina e levar uma resposta a polpa. Todas as vezes em que tem um fator agressor nesse complexo dentina-polpa, essa polpa pode ter um processo inflamatório instaurado e associado a esse processo terá dor. É difícil melhorar o sintoma do paciente nas pulpites irreversíveis, onde o sintoma é espontâneo e agudo pois a polpa inflama, o que leva a vasodilatação. Só que a polpa não tem para onde ir porque em volta dela existe um tecido mineralizado que não permite a polpa fazer o escape, levando a dor. Em situações onde o processo inflamatório e a dor são muito severos a única alternativa consiste em abrir o dente, fazer a descompressão pulpar e retirar a polpa.
ETIOLOGIA DAS ALTERAÇÕES PULPARES:
Fatores bacterianos;
O fator mais comum que leva a uma resposta inflamatória no tecido pulpar é a cárie. A cárie, através da presença de microorganismos e endotoxinas bacterianas, estimula a polpa a ter um padrão de resposta. Normalmente, há formação de dentina terciária/reacional e a polpa inflama. 
Não necessariamente aquele paciente que apresenta uma cárie e dor necessita de tratamento endodôntico. A polpa está inflamada quando ele sente dor e é preciso retirar a cárie e restaurar o dente, mas em alguns casos, ela pode estar inflamada de uma forma reversível, ou seja, ao tirar o estímulo a dor melhora. 
Fatores físicos;
Ao quebrar o dente, o esmalte é retirado, deixando os túbulos dentinários expostos e provocando dor. Se dói significa que a polpa está inflamada.
Fatores químicos.
Pode ocorrer quando ao fazer uma restauração a polpa encontra-se muito próxima e é feito o condicionamento ácido direto, sem proteção do complexo dentino-pulpar e execução da técnica incremental durante a colocação da resina. Sendo assim, depois da restauração o paciente volta com dor. 
INFLAMAÇÃO PULPAR:
Agente agressor -> Reação inflamatória -> Alterações pulpares.
Quanto mais a cárie progride, mais a polpa se inflama, maior exsudação é feita e maior é a dor do paciente já que ela não tem para onde sair. Qualquer agente agressor que interfira na homeostasia local do dente, mude o habitual, seja ele microorganismos advindos da cárie, fraturas coronárias, clareamento (fator químico) pode levar a uma reação inflamatória e isso pode levar a uma alteração pulpar. 
CLASSIFICAÇÃO DAS ALTERAÇÕES PULPARES:
Alterações pulpares agudas;
Agudo denota algo de instalação rápida, recente.
Alterações pulpares crônicas;
Crônico denota algo de instalação lenta, demorada.
Necrose pulpar.
Dependendo dessa inflamação, se ela não for revertida, a polpa pode acabar sucumbindo ao estímulo e necrosar.
ALTERAÇÕES PULPARES AGUDAS:
Pulpite aguda reversível;
	Inflamação da polpa de instalação rápida e que pode voltar ao normal. Por exemplo, um dente que apresentava cárie e ao ser restaurado parou de doer. Ou seja, a polpa estava inflamada de uma forma reversível, passível de tratamento conservador, sem a necessidade de fazer a endo radical.
Pulpite aguda irreversível.
	Inflamação da polpa de instalação rápida, onde ela está tão severamente inflamada que não adianta fazer nenhum procedimento a não ser endodontia. 
Para validar o diagnóstico é necessário fazer uma anamnese, onde será coletado o histórico de dor do paciente. Dor de caráter provocado apresenta um prognóstico melhor do que a dor espontânea, podendo indicar uma reversibilidade do processo inflamatório. Quando a dor é espontânea, pulsátil, ininterrupta, intensa e não melhora com analgésico, provavelmente a polpa está alterada de uma forma não reversível.
Pulpite significa inflamação da polpa, essa polpa está viva portanto não deve ser realizado necropulpectomia em caso de necessidade de tratamento endodôntico.
PULPITE AGUDA REVERSÍVEL:
Dor aguda, provocada, localizada e de curta duração;
Dor provocada, ou seja, necessita de um estímulo para que ela apareça. Localizada, o paciente consegue identificar o dente que dói. Esse tipo de dor é melhor do que a difusa, espontânea e ininterrupta pois no caso citado a polpa está mais inflamada. 
Aspecto radiográfico periapical: Normal, lâmina dura intacta;
Radiograficamente não apresenta alteração. Dente com dor de origem pulpar não apresenta lesão, para ter lesão a polpa tem que estar necrosada e as bactérias que estão no canal irão estimular uma resposta no periápice. Quando a polpa é viva o periápice está normal, com integridade da lâmina dura ou no máximo um espessamento do ligamento, não porque necrosou, mas sim porque a inflamação é tão grande que na tentativa de melhorar isso via apical, aumenta a vascularização e ocorre o espessamento.
Teste de sensibilidade pulpar em um dente com pulpite aguda reversível apresenta resposta positiva e provavelmente é de curta duração, pois a polpa está viva e será estimulado um padrão de resposta.
O teste de percussão vertical será negativo pois essa dor advém da polpa e não do periápice. Quando o paciente apresenta sensibilidade ou dor a percussão vertical significa que está ocorrendo uma inflamação no ápice, e não no dente/polpa (alteração periapical, podendo contar com coleção purulenta, infecção instaurada no periápice, aumento de tamanho que não tem para onde ir e ao encostar no dente dói).
Não apresenta sintomatologia à palpação apical, pois para doer é necessário a formação de coleção purulenta confinada no espaço do ligamento, o que indica que a polpa está morta. 
Tratamento indicado: 
Proteção pulpar indireta;
Proteção pulpar direta (capeamento);
Curetagem pulpar ou pulpotomia.
Se a polpa está com uma inflamação de caráter reversível é necessário retirar o estímulo, podendo ser através de proteção direta ou indireta ou pulpotomia. Não é necessário fazer biopulpectomia pois a polpa tem uma inflamação tênue e que pode ser sanada sem necessidade da endodontia.
A biopulpectomia só será feita em um dente com pulpite aguda reversível em casos de finalidade reabilitadora. Por exemplo, quando toda a cárie do paciente com pulpite aguda reversível é removida e não resta dente, não sendo possível restaurar, será necessário a confecção de pino e coroa, o que leva a necessidade de tratamento endodôntico. Ou então em dentes pilares de prótese, mas não porque a condição pulpar não é favorável.
PULPITE AGUDA IRREVERSÍVEL:
Dor aguda, espontânea, geralmente localizada e de longa duração, intensa, pulsátil, ininterrupta;
Exemplo: O paciente com cárie que apresentava sintomatologia ao comer doce ou beber gelado não foi para a dentística restaurar o dente, sendo assim, essa cárie progrediu até que a inflamação começou a ficar maior. A dor que antes era provocada tornou-se espontânea, antes doía todos os dias um pouco, agora a dor não passa nem com o analgésico. A dor tornou-se intensa, ininterrupta, pulsátil, não passando com remédio, então, essa polpa passou de um padrão inflamatória habitual e reversível para um irreversível, começando o que é chamado de pulpite aguda irreversível.
Dor aguda, espontânea (não é preciso estimular com nada, o dente dói sozinho), localizada normalmente, mas as vezes a dor é tão intensa que o paciente não consegue determinar de onde ela vem, de longa duração, muito intensa, pulsátil e ininterrupta.Ou seja, essa dor é categorizada como uma das piores dores do ser humano e como maior índice de busca de tratamentos odontológicos.
Teste a frio positivo e intenso, a dor demora a passar (declínio lento) e é extrema. Esse padrão de resposta ao frio, associado ao histórico de dor e o exame radiográfico (lâmina dura intacta ou ligeiramente espessada) denotam pulpite aguda irreversível.
Às vezes a dor do paciente é tão severa que ao fazer o teste de sensibilidade ela melhora. A pulpite é irreversível, portanto a polpa está vasodilatada, ao colocar o frio ocorre vasoconstrição temporária. Não é um padrão de resposta habitual, mas pode ocorrer.
Aspecto radiográfico periapical: Normal ou ligeiro espessamento do ligamento periodontal, lâmina dura intacta;
Tratamento indicado: Pulpotomia (rizogênese incompleta) ou biopulpectomia.
O tratamento nesse caso consiste em biopulpectomia. A biopulpectomia pode ser feita em sessão única, mas em alguns casos essa inflamação está ocorrendo há tanto tempo que ao abrir o canal a polpa está caminhando para uma necrose, apresentando menos sangramento, sangue com coloração escurecida, polpa liquefeita e então é melhor fazer necropulpectomia pois provavelmente a polpa está em uma fase transitória entre estar viva e necrosada. 
Se o paciente for uma criança que apresenta o ápice completamente não formado, não é possível fazer canal e obturar o ápice aberto, então é necessário realizar uma pulpotomia, mesmo que provisória, para esperar o ápice fechar. A sintomatologia do paciente irá melhorar pois já será feita a descompressão e remoção da polpa coronária.
Característica de polpa viva: Sangramento abundante e avermelhado, consistente.
OBS: Mesmo que o paciente com pulpite aguda irreversível tenha toda a cárie removida sem que ocorra exposição pulpar é necessário a biopulpectomia, pois a polpa está inflamada de forma irreversível e caso contrário ele não irá melhorar. Em casos onde não é possível realizar o tratamento na hora, abrir o dente, fazer a descompressão coronária, remover a polpa coronária, colocar P.A. e depois fazer a endo. 
A anestesia pode não fazer efeito nesses casos devido a inflamação da polpa, sendo necessário a realização da anestesia intrapulpar, a qual deve ser evitada pois é extremamente dolorida. 
ALTERAÇÕES PULPARES CRÔNICAS:
Pulpite crônica ulcerada;
Pulpite crônica hiperplásica;
Reabsorção interna.
Quadros crônicos, de instalação demorada. Nas pulpites a polpa está viva, porém o processo de instalação é prolongado, crônico. Clinicamente a característica da dor, a resposta ao teste e a imagem radiográfica são iguais.
O que muda é a presença do pólipo pulpar. Quando ele estiver presente será hiperplásica e quando não estiver é ulcerada.
PULPITE CRÔNICA ULCERADA:
Dor aguda, provocada, localizada e moderada;
Dores de origem crônica sempre serão provocadas, o paciente irá identificar o dente que dói e é uma dor moderada. Dói, por exemplo, devido a presença de uma cavidade de cárie extensa ou restauração deficitária e que está em contato íntimo com a câmara coronária, essa proximidade com a polpa faz com que toda vez que o indivíduo se alimentar e entrar alimento na cavidade, ou ao passar palito/sondar essa cavidade doa. Na pulpite reversível a dor também é provocada só que nela é diferente pois dói com gelado, quente ou doce e na pulpite crônica a dor é causada quando entra algo dentro da cavidade pois a polpa está próxima. 
Resposta positiva ao teste a frio pois é uma pulpite e a polpa está viva, mas a resposta é lenta pois a polpa está sofrendo há muito tempo.
Agente etiológico: Compressão por alimentos ou instrumento clínico numa cavidade de cárie ou restauração defeituosa;
Aspecto radiográfico: Exposição pulpar sob restaurações, ligamento periodontal normal ou espessado;
Radiograficamente, a lâmina dura encontra-se intacta ou com ligeiro espessamento e sempre teremos uma proximidade muito grande da cárie ou restauração com a câmara pulpar.
Aspecto macroscópico da polpa: Presença de uma úlcera na superfície da polpa;
A literatura diz que na pulpite ulcerada, existe uma ulcera na superfície exposta entre a cárie e a câmara coronária, mas isso é muito difícil de enxergar. O que vai diferenciar é a presença do pólipo. Se tiver é hiperplásica e se não tiver é ulcerada.
Tratamento indicado: Pulpotomia(rizogênese incompleta) ou biopulpectomia.
Tratamento radical pois o dente está muito destruído e a polpa com estímulo de longa data. Se ápice estiver aberto é necessário fazer pulpotomia, mesmo que provisoriamente. 
PULPECTOMIA CRÔNICA HIPERPLÁSICA:
Dor aguda, provocada, localizada, de pequena duração e moderada;
Agente etiológico: Compressão por alimentos ou instrumento clínico numa cavidade de cárie ou restauração defeituosa;
Aspecto radiográfico: Exposição pulpar sob restaurações, ligamento periodontal normal ou espessado;
Apresenta comunicação direta com a câmara pulpar, o teto já está rompido. 
Aspecto macroscópico da polpa: Presença de pólipo;
A cárie pode evoluir tanto que ela rompe o teto, comunicando a polpa com o meio externo e essa polpa cresce para fora do dente, isso é chamado de pólipo (hiperplásica). Para que ocorra a formação desse pólipo o dente deve estar com problema há muito tempo, então a cárie evoluiu, chegando até a câmara coronária, criou-se um espaço e a polpa na tentativa de defesa hiperplasiou e invaginou para fora do dente.
Tratamento indicado: Pulpotomia (rizogênese incompleta) ou biopulpectomia.
REABSORÇÃO INTERNA:
Assintomática;
Paciente não apresenta histórico de dor. Teste a frio positivo de curta duração (normal, igual a um dente saudável). Sem dor a percussão e palpação
Aspecto radiográfico: Expansão do canal radicular (aspecto balonizante);
Diagnóstico - Expansão do canal radicular no exame radiográfico, imagem de aspecto balonizante.
Tratamento indicado: Biopulpectomia e obturação com técnicas termoplastificadas de guta-percha;
Evolução: Pode levar à fratura ou perfuração lateral.
A reabsorção pode ser grave se não tratada pois poderá se debater no elemento dentário, só que ela acontece com uma frequência pequena. Normalmente, ocorre um trauma levando a um dano da camada interna do dente, e a células que estão na polpa começam a reabsorver a dentina. Para ocorrer reabsorção interna a polpa tem que estar viva pois tem que ter células, e essas células chamadas de clásticas irão reabsorver a dentina. 
Essa célula clástica que está dentro do canal irá reabsorver o dente tornando o canal amplo. Para parar esse processo de reabsorção é necessário retirar as células clásticas através da biopulpectomia. Se a reabsorção continua sem essa polpa ser removida, ela pode acabar perfurando a raiz e comunicando o meio inteiro pulpar com o meio externo ou o dente vai ficando com a parede tão fina que ocorre fratura radicular.
A reabsorção algumas vezes evolui tanto que a coroa fica rosa e nesse caso perde o dente. 
Tratamentos de polpa viva podem ser feitos em uma única sessão pois não há contaminação, exceto na reabsorção interna, onde o tratamento deverá ser feito em mais sessões para remover as células clásticas que podem estar localizadas em áreas inacessíveis ao preparo. Realizar pelo menos uma troca de hidróxido de cálcio pois ele irá alterar o pH do meio e eliminar as células clásticas de reabsorção, as quais não ficam sediadas apenas na luz do canal, mas também nas ramificações, canais colaterais e deltas apicais.
O canal não deve ser obturado após o preparo por meio da técnica da condensação lateral pois a loja de reabsorção não será obturada, então é necessário lançar mão de um mecanismo que aquece e amolece a guta e plastifica para que ela possa escorrer.
NECROSE PULPAR:
Assintomática;
Quando a polpa inflamou em algum estágio e não foi realizado o tratamento adequado, após sucumbir a tantos estímulos e agressão essa polpa morre. A necrose pulpar é o último estágio de uma alteração pulpar.
Na necrose pulpar a polpa morreu, portanto o pacientenão apresenta dor, é assintomático. Teste de percussão vertical, palpação e a frio negativos.
Se o paciente apresentar espessamento do ligamento, exsudato, tumefação e/ou dor ao teste de palpação significa que dente necrosou e que está ocorrendo uma infecção em seu ápice, caracterizando uma periapicopatia. Então, a polpa está necrosada, mas o diagnóstico não é de necrose pulpar, e sim de alteração periapical (imagem radiolúcida no periápice).
Aspecto radiográfico: Ligamento periodontal apical normal;
Ausência de vitalidade pulpar;
Dente pode apresentar escurecimento da coroa;
Tratamento indicado: Necropulpectomia.