TRATAMENTO EMERGENCIAL DOS TRAUMATISMOS DENTÁRIOS TRAUMATISMOS AOS TECIDOS PERIODONTAIS

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AULA 10 ENDODONTIA (NP2) – 10/11/17 
TRATAMENTO EMERGENCIAL DOS TRAUMATISMOS DENTÁRIOS
TRAUMATISMOS AOS TECIDOS PERIODONTAIS
	Os traumatismos aos tecidos periodontais também são conhecidos como traumatismos de luxação. Quando o paciente sofre um traumatismo dentário essa força de impacto pode ir no tecido duro dentário e na polpa ou pode dissipar na área de ligamento periodontal, o que causa sérios danos ao complexo tanto do osso e todo o tecido de sustentação. Hoje iremos estudar como esses traumatismos são categorizados quando essa força incide nos tecidos periodontais.
AVULSÃO
	O traumatismo de luxação mais complexo é chamado de avulsão dentária, que é quando o dente sai totalmente da boca. Para que esse tipo de traumatismo aconteça o dano tem que ser bastante extremo aos tecidos de suporte. Durante uma queda / pancada / injúria, por exemplo, essa força dissipa no tecido de sustentação e faz com que o dente saia completamente da boca. Isso pode trazer sérias sequelas para o paciente, iremos aprender como tratar emergencialmente esses pacientes. 
	A maioria desses traumatismos acomete pacientes jovens, numa faixa etária entre 10/12 anos de idade (também pode acontecer com adultos) e na grande maioria das vezes esse acidente acontece fora de um ambiente onde tem um profissional.
 
Atendimento
No local do acidente Leigo
No consultório odontológico profissional
Atendimento no local do acidente
	O primeiro atendimento quando esse dente cai no ambiente (escola, clube) que não é o nosso ambiente de trabalho, pode ser realizado por um leigo. Por exemplo, quando o dente de uma criança avulsiona na escola a professora não irá saber o que fazer, ela não tem conhecimento sobre odontologia, mas é importante que ela saiba como proceder emergencialmente, tendo a conduta de ou colocar esse dente na polpa ou de guardar em um local até que os profissionais possam fazer uma conduta terapêutica.
 
	Pode acontecer de o dente já ter sido colocado no lugar pela professora, a qual já tinha uma informação sobre o assunto e então o dente já terá sido colocado no alvéolo quando chegar no consultório, então iremos fazer um procedimento para mantê-lo no lugar.
Iremos ter duas situações clínicas, aquela que o dente chegou no consultório na mão, na saliva, no potinho de álcool e aquela que o dente já chegou no lugar, e aí teremos que conter, estabilizar esse dente para melhorar a previsibilidade.
REIMPLANTE IMEDIATO
	Se alguém nos ligar relatando que o filho caiu e que o dente está no chão a primeira informação que devemos passar é a de colocá-lo no álveolo. Reimplantar o dente imediatamente no local do acidente faz com que a chance de sobrevida do ligamento seja acelerada.
Localizar o dente;
Segurá-lo pela coroa;
Levá-lo em água corrente, sem escová-lo;
Recolocá-lo no alvéolo cuidadosamente;
Morder gaze ou pano limpo com pressão moderada;
Encaminha imediatamente para o dentista.
	
	Segurar o dente pela coroa (orientar para pegar o dente na parte que é vista na boca, a parte mais “gordinha”, não segurar na parte pequena). Não manusear a raiz pois ali está o ligamento periodontal e esse é importante para reinserção do dente no alvéolo. Um dos fatores para ter sucesso é não tocar na raiz do dente. Lavar rapidamente em água corrente apenas para remover as sujidades, colocar o dente no local e pedir para criança morder um pano/camiseta depois de reimplantar para que o dente não saia do local. Quando o dente fica em seu habitat natural maiores são as chances de reinserção e de salvar esse dente avulsionado .Encaminhar imediatamente para o CD.
	Avulsão não dói, é indolor, a não ser que a criança tenha tido um corte no lábio, uma laceração ou escoriação, mas o ato de recolocar esse dente no alvéolo não dói. Se o dente chegar ao contrário, com a palatina para a vestibular, apenas inverter depois.
REIMPLANTE IMEDIATO
MELHOR ÍNDICE DE SUCESSO
O reimplante imediato é o fator mais importante no reparo do ligamento periodontal e nenhum tratamento ou meio de conservação deve ser preferido a ele.
	Quanto menor o tempo fica tempo fora da boca, maiores são os índices de sucesso. Reimplante imediato é aquele que promove o melhor tipo de cicatrização, a melhor forma de reinserção e nenhum meio ou tratamento deve ser preferido a ele. O melhor lugar para o dente estar é dentro do alvéolo.
	Pensando no mecanismo da lesão quando o dente avulsiona parte das fibras ficam aderidas no alvéolo e parte na raiz, então para que haja essa reinserção é importante que as fibras estejam em contato e que as fibras da raiz sejam nutridas nesse alvéolo. Por isso as taxas de sucesso são maiores.
REIMPLANTE IMEDIATO
Impossibilidade de realização
Meios de conservação
	O reparo do ligamento periodontal depende inteiramente do tempo extra-alveolar, do meio de conservação e da manipulação extra-alveolar. (Andreasen, 2014).
	Pode ser que a mãe da criança, a professora, o aluno de odontologia ou até o próprio profissional não consiga reimplantar o dente. Então, esse dente deverá ser colocado em uma impossibilidade de reimplante em algum meio de conservação porque já é sabido por anos na literatura que quando esse dente ficar seco, ou seja, fora de qualquer meio de conservação, as fibras do ligamento passam a ter uma necrose extensa em 10 min. Ou seja, se essa fibra necrosa as chances de esse dente reinserir e salvar pós-reimplante é reduzida.
 
MEIOS DE CONSERVAÇÃO DISPONÍVEIS
1° Leite
2° solução salina
3° saliva
	Vários meios de conservação foram estudados na literatura, dos mais complexos ao menos complexo. É sabido que para o reimplante ter sucesso existem alguns fatores que alicerçam esse êxito, então o tempo extra-alveolar é importante. Quanto mais tempo esse dente avulsionado permanece fora da boca pior é. Outro fator importante é o meio de conservação, onde esse dente ficou para ser conservado. Existem meios bons, aceitáveis e contra-indicados. E também o manuseio desse dente, não tocar e não escovar a raiz pois isso retira fibras importantes para o reparo. Então não é apenas o meio de conservação, existe uma tríade que suporta o êxito no reimplante.
	O melhor meio de conservação é chamado de biaspam e é utilizado para conservar órgãos que serão transplantados mas ele não é um meio que pode ser adquirido devido ao tráfico de órgãos. Nos EUA existe um meio bastante viável chamado solução salina balanceada de Hanks, só que esse meio vem em um pote como se fosse uma rede de basquete com um líquido em que na hora que acontece a avulsão colocam o dente nele, mas no Brasil ele não é disponível para venda.
	Dentre os meios de conservação disponíveis nós temos o leite, solução salina e saliva. O primeiro meio disponível aceitável e melhor para conservação do dente avulsionado é o leite, pois ele tem pH e osmolaridade compatíveis com o ligamento periodontal, é isento de contaminação, tem uma série de nutrientes que são importantes para homeostasia do ligamento. Alguns estudos realizados in-vitro mostram que quando esse dente é colocado no leite ele tem viabilidade do ligamento por até 60 min. O melhor leite é o integral porque ele tem um teor de gordura aumentado o que favorece a nutrição desse ligamento. O melhor leite é na temperatura ambiente, se ferver o leite e colocar o dente o calor será deletério para o ligamento, o leite gelado pode levar a alteração de temperatura o que não é favorável.
 
	Se não tiver o leite, nossa segunda opção será o soro. O soro e a saliva tem um tempo de manutenção idêntico de 20 min, a partir de 20 min o ligamento começa a ter uma degeneração progressiva e até 60 min ele já terá sido todo degradado. A vantagem da solução salina ou soro em detrimento da saliva é a ausência de contaminação. A saliva tem contaminação do organismo e enzimas salivares deletérias para o ligamento, mas ela sempre está disponível. Sempre terá saliva disponível no local do acidente.
		O leite é o melhor, mas se não tiver é para passarna padaria ou no supermercado para comprar? Não, pois não é só o meio, tem o tempo. Se não tiver soro, também não iremos sair para comprar, deveremos usar a saliva. O tempo também é mandatório.
	Já foi estudado o própolis, que é uma substância que mostrou bons resultados na concentração de 10%. Só que o própolis nós temos que mandar fazer a dosagem, não dá para comprar na farmácia um própolis que tem um bom efeito. Também foi estudado o extrato de chá verde, que tem excelentes propriedade, mas também não tem o extrato disponível numa concentração que traga boa viabilidade para o ligamento. Já estudaram reidratantes orais como gatorade e maraton, mas eles apresentam ph ácido e o ligamento necrosa em 15 min. Já foi estudado a clara e a gema do ovo da galinha, mas ele irá aumentar a reabsorção. Água de coco e gelo é horrível, o gelo necrosa o ligamento em 5 min.
Reimplante imediato – 1° atendimento
Limpeza da face
Exame clínico
Contenção semi-rígida
Ajuste da oclusão
Radiografia
Orientações
	Se o paciente chegar no consultório já com o dente no lugar, já reimplantado nós iremos colocar uma contenção pois se esse dente não for estabilizado a tendência é sair novamente. Essa contenção para as avulsões dentárias é chamada de semi-rígida, ou seja, aquela que permite o movimento fisiológico do dente. Se colocamos o dente em um contenção rígida, que não permite movimento, isso pode predispor a uma anquilose e uma reabsorção substitutiva. Então, pode-se usar fio de nylon (fio de pescaria) ou fio ortodôntico leve/fino.
 
	Como iremos fazer a conta de quantos dentes conter? Para um dente luxado ou avulsionado, dois dentes contra-laterais contidos. Mas é muito difícil a criança ter avulsionado só o 11 e não ter tido nada no 12 e no 21, então isso é controverso. A contenção deve se estender até um dente contra-lateral que não foi acometido.
 	Para colar a contenção fazer condicionamento ácido, lavar, aplicar primer, pré-curvar o fio, colocar a resina e polimerizar. Sempre na superfície vestibular a terço médio pois não pode ser pela incisal que não dá um suporte adequado e se colocar muito na cervical o paciente não consegue higienizar e a higienização é importante no reparo ligamentar.
	Depois de colocar a contenção realizar a radiografia e checar a oclusão. Em todos os casos citados na aula com exceção da luxação intrusiva onde o dente não terá contato prematuro pois irá entrar dentro do alvéolo nós iremos checar a oclusão pois se houver um contato prematuro isso traz um traumatismo adicional ao reparo ligamentar. Fazer o ajuste sempre no antagonista, nunca no dente traumatizado.
	Dentro das orientações de rotina esse paciente precisa manter uma boa higienização porque muitas vezes fica dolorido, a mãe tem medo de escovar e aquela contaminação via sulco prejudica o reparo. Além disso, ele pode até fazer bochecho com solução antisséptica nos primeiros 7 dias, isso ajuda na descontaminação local. Outro fator importante é a alimentação, esses pacientes que tem traumatismo aos tecidos periodontais precisam de um repouso alimentar, isso é, dieta líquida pastosa por 3 dias. 
Prescrição sistêmica
	Dentro dos traumatismos estudados esse é o único em que iremos entrar com antibiótico. O dente saiu fora da boca e caiu em um local contaminado. 5 dias de antimicrobiano, amoxicilina 500 mg de 8/8h e reforço antitetânico.
Atendimento no consultório odontológico
Limpeza da face
Exame clínico
Colocação do dente no soro fisiológico
Limpeza da raiz com soro
Limpeza do alvéolo com soro
Exame do alvéolo
Reimplante com leve pressão digital
Contensão semi - rígida
Ajuste da oclusão
Radiografia
Orientações 
Prescrição sistêmica
	A conduta terapêutica emergencial é de competência de qualquer CD, infelizmente, muitas condutas são erradas e podemos observar que se há falha no primeiro atendimento, daí em diante outras coisas irão falhar e essa criança pode perder o dente. Então ter em mente que se o dente avulsionar o mais adequado é o reimplante no local do acidente, se não for possível a orientação é colocar no leite preferencialmente, soro ou saliva. Se chegar no consultório reimplantado iremos conter, passar as orientações de rotina e ajustar a oclusão.
	
	Quando o dente chega no bolso, no leite, no gelo ou em outro meio nós iremos fazer o protocolo de reimplante dental. Quando o dente é colocado no local do acidente entra fácil, quando ele não é colocado no local do acidente, dentro do alvéolo se forma coágulo e depois que ele se forma o dente não entra. É necessário um mecanismo para retirar esse coágulo. O dente está fora da boca, fora do habitat natural, não foi implantado no local do acidente, então a primeira coisa é pegar o dente de onde ele estava e lavar com soro, sem tocar na raiz e colocar no soro. Começar a preparar o alvéolo para reinserir o dente na cavidade alveolar.
	Quando temos avulsão parte das fibras ficam no alvéolo e parte na raiz do dente. Se curetar o alvéolo iremos tirar as fibras, então não pode curetar alvéolo para reimplantar. Usar um outro mecanismo para dissolver o coágulo, não se pode ir lá mecanicamente e raspar o alvéolo. 
	Normalmente com 20 min o coágulo já está bastante estabelecido e tendo em vista o tempo para chegar no consultório, se estiver com o dente fora da boca, é fato que o coágulo já se instalou. Então como não podemos curetar iremos tirar esse coágulo com uma irrigação copiosa de soro fisiológico, com força, sem tocar nas paredes desse alvéolo. Muitas vezes fica difícil a dissolução completa e então iremos usar um instrumento rombo para agitar sem tocar nas paredes. Fazer isso até que se consiga colocar o dente com uma leve pressão digital para não esmagar a fibra do ligamento e causar reabsorção.
 
	Feito isso, colocar o dente em posição e todas as vezes que formos fazer uma contenção o paciente deve ficar com a boca fechada pois se ele abrir o dente volta. Então, quando for conter, fazer isolamento relativo, pedir para o paciente morder uma gaze e ocluir, e aí fazer condicionamento ácido, primer, adesivo, colocar a contenção a resina e polimerizar. Ajustar a oclusão no antagonista, orientar uma boa higiene, prescrever bochecho por 7 dias, alimentação líquida pastosa, antibioticoterapia e reforço antitetânico.
	A diferença é que iremos ter que tirar o coágulo de uma forma amena, sem danificar o alvéolo antes de reinserir o dente na posição habitual.
LUXAÇÃO INTRUSIVA
	
	Numa escala de gravidade, depois da avulsão nós temos um trauma chamado de intrusão ou luxação intrusiva. O dente intrui e entra no alvéolo, então a intrusão é o deslocamento do dente no sentido axial, para dentro do alvéolo, o quanto ele entra irá depender da força de impacto.
 
RIZOGÊNESE INCOMPLETA Reerupção espontânea (1 à 6 meses)
RIZOGÊNESE COMPLETA Extrusão ortodôntica (2 à 3 semanas)
Reerupção espontânea – monitoramento
Se ao final de um mês não houver sinal de reerupção, indicar imediatamente a extrusão.
O conduta terapêutica emergencial para esses pacientes irá ser respaldada no estágio de rizogênese do elemento. Então se o dente tem ápice aberto a conduta será uma conduta, se o ápice está fechado a conduta será outra. Se tiver uma intrusão, o ápice está aberto e a polpa mantida viva, não iremos fazer nada com o dente nesse dia, iremos acompanhar e aguardar a reerupção espontânea. Se o dente intruiu e o ápice está fechado, esse dente não irá voltar para a posição sozinho, então é necessário encaminhar para ortodontia (solicito extrusão ortodôntica rápida para endodontia).
Então, em casos de rizogênese incompleta, como tratamento emergencial não será feito nada, iremos apenas medir o quanto o dente intruiu e acompanhar para saber se o dente está voltando para o lugar ou se a polpa está necrosando. Se observamos durante o acompanhamento que em 1 mês o dente não reerupcionou, significa que ele necrosou e é necessário voltá-lo para posição pois senão ele irá anquilosar e reabsorverpor substituição.
LUXAÇÃO LATERAL
Reposicionamento atraumático
Contenção semi-rígida(4 semanas)
	O paciente teve um trauma e ao invés do dente ir para dentro do alvéolo ele deslocou em lateralidade. Via de regra, o comum é a coroa ir para palatina e a raiz para vestibular. Quando esse dente desloca da posição habitual em lateralidade é chamado de luxação lateral. Para que esse dente desloque em lateralidade sempre se tem associado uma fratura de tábua óssea vestibular e normalmente é essa situação que observamos, um desalinhamento do dente no contorno habitual da arcada dentária.
	Então, temos que colocar o dente no lugar e estabilizar. Isso é o que temos que fazer de emergencial, se vai tratar ou não é outra história. Para colocar a ATM no lugar quando ela luxa é necessário fazer uma força para baixo e para frente, e nesse caso é a mesma coisa, o dente está travado.
	Secar, fazer apreensão com gaze para facilitar a técnica, mexer para baixo e para frente e fazer a contenção semi-rígida por 4 semanas. Mesmas recomendações: Ajuste no antagonista, dieta pastosa e boa higiene oral. Isso se insere em todas as categorias de luxação.
LUXAÇÃO EXTRUSIVA
Reposicionamento atraumático
Contenção semi-rígida(2 semanas)
	Pode ser que o dente ao invés de luxar lateral, saia parcialmente do alvéolo, mas não completamente. Não existe avulsão parcial, na avulsão o dente sai completamente, existe luxação extrusiva. O dente desloca no sentido axial, parcialmente para fora do alvéolo. Colocar o dente no lugar e depois colocar uma contenção semi-rígida por 2 semanas. Isso é o que é feito de emergencial. 
	Além de observação clinicamente, se radiografarmos é possível observar que a porção final da raiz está distante do fundo do alvéolo. Muitas vezes, quando é feito um tratamento bem conduzido o paciente precisa de endo, nem sempre será necessário.
CONCUSSÃO E SUBLUXAÇÃO
Alívio das interferências oclusais no antagonista
Dieta líquida / pastosa
Subluxação com mobilidade acentuada
Contenção semi-rígida(2 semanas)
	Até então, pode-se observar que a coroa sempre saiu do lugar. Na avulsão o dente saiu inteiro, na intrusão ela foi para dentro, na extrusão para fora e na lateral ela deslocou. São traumatismos de luxação onde observamos nitidamente o deslocamento desse elemento dentário.
	Só que existem dois tipos de traumatismo dentário de luxação ou de tecido periodontal em que a coroa não é deslocada. Então o paciente chega no dentista porque teve um traumatismo e está dolorido, mas na hora que o profissional olha percebe que não houve fratura, a coroa está intacta, não saiu do lugar, está na posição habitual, mas o paciente relata que teve trauma e que o dente está dolorido.
	Esses traumatismos de luxação que chegam com o dente sem nenhum tipo de alteração e deslocamento, pode ser uma concussão dentária ou subluxação.
A concussão é o mais simples. O paciente conta que bateu, o dente não saiu do lugar, está dolorido e desconfortável ao toque pois ele sofreu uma injuria. Toda via, não houve internamente rompimento de fibra e de feixe vásculo-nervoso, então esse dente não apresente nenhuma mobilidade. Nós sabemos que é uma concussão devido ao histórico de trauma e ao relato de dor, mas clinicamente não se enxerga nada.
	Quando tem um trauma dessa mesma forma, onde a coroa não deslocou, mas o trauma foi mais abrupto a ponto de romper feixe e fibras pode trazer um trauma do mesmo tipo da concussão, só que a mobilidade do elemento existe, o dente apresenta mobilidade aumentada e isso é chamado de subluxação.
	Então, em ambos o paciente relata que bateu o dente, que ele está dolorido ou desconfortável, só que na concussão o dente não tem mobilidade alterada e na subluxação tem mobilidade alterada. Além disso, como temos rompimento de feixe a literatura mostra que em alguns casos de subluxação pode ocorrer sangramento via sulco, porém isso é difícil de detectar. Isso não é visualizado na concussão pois não tem rompimento de fibra.
	O que fazer nesses casos? Recomendações de rotina, ajuste oclusal no antagonista, dieta líquida pastosa por 3 dias e boa orientação de higiene bucal. Na concussão não tem mobilidade então não é preciso conter. Na subluxação tem mobilidade, então se estiver alterada/acentuada é indicada a contenção semi-rígida por 2 semanas.
A concussão é o traumatismo que acomete os tecidos periodontais de menor complexidade, a previsibilidade é melhor.