Acidente de Trajeto formulário1.doc

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INSTITUTO NACIONAL DE SEGURO SOCIAL
Qualificação de Acidente de Trajeto, nos termos das alíneas “d” e “e”, Inciso IV e Parágrafo 1º do Regulamento 
aprovado pelo Decreto N.º 611, de 21 de Julho de 1992. ( Texto no verso ) Lei 8213/91.
QUESTIONÁRIO DE RESPONSABILIDADE DO EMPREGADOR
I – QUALIFICAÇÃO
Empregador:
C.G.C. ou Matrícula / IAPAS:
Estabelecido na:
Av
Acidentado:
Residente na:
Local de Trabalho (endereço) :
II – DESCRIÇÃO
O acidente ocorreu no percurso:
a) da residência para o trabalho.........................................................................................................................................................................
b) do trabalho para a residência.........................................................................................................................................................................
c) de ida para o local de refeição ou intervalo do trabalho.................................................................................................................................
d) de volta do local de refeição ou intervalo do trabalho....................................................................................................................................
-
Data da ocorrência:
Hora:
Hrs.
Horário de saída do local acima assinalado:
Hrs.
Horário de trabalho que o segurado cumpriu ou deveria cumprir no dia do acidente:
Trajeto usual do segurado:
Sai de sua residências a Rua Barão de Geraldo de Resende, 194, em Perús, 
dirigindo-se até o ponto de ônibus, localizado na mesma rua, onde toma o ônibus da linha Perús - Terminal Princesa Isabel no. 819R, o qual faz seu itinerário normal até à Rua Nossa de Senhora da Lapa s/n, na Lapa, onde desce, seguindo a pé pela Praça Melvin Jones até o ponto de ônibus, localizado na rua John Harrison, s/n onde toma o ônibus da linha Jaguaré – City Jaraguá no. 847J, o qual faz seu itinerário normal até à Av. Imperatriz Leopoldina, na Vila Leopoldina, onde desce e dirige-se até o no.426 onde se localiza a empresa.
Meio de locomoção utilizado pelo segurado quando do acidente:
Local em que ocorreu o acidente:
Distância aproximada entre o local de saída do segurado e o do acidente:
Houve alteração do trajeto ?
SIM
NÃO
Por que?
A autoridade Policial tomou conhecimento da ocorrência? 
SIM
NÃO
( Em caso de resposta afirmativa, juntar certidão do registro da ocorrência )
Admite o empregador o enquadramento do acidente nos dispositivos legais transcritos no verso ?
III- OUTRAS CONSIDERAÇÕES 
IV – HORÁRIO DE TRABALHO DO SEGURADO
MANHÃ
TARDE
NOITE
de Segunda à Quinta Sexta-feira 
Sexta-feira
aos sábados e domingos
NOTA: A INEXATIDÃO DAS DECLARAÇÕES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO CONSTITUI CRIME PREVISTO NOS ARTIGOS 171 E 299 DO CÓDIGO PENAL.
LOCALIDADE:
DATA:
Assinatura e carimbo do empregador
REGULAMENTO APROVADO PELO DECRETO N.º 611, DE 21 DE JUNHO DE 1992
“Art. 141 – São também considerados como acidente do trabalho:
	..............................................................................................................................
	IV – O acidente sofrido pelo empregado ainda que fora do local e horário de trabalho:
	......................................................................................................................................................
		d) no percurso da residência para o trabalho ou deste para aquele;
		e) no percurso da ida ou volta para o local da refeição em intervalo de trabalho.
	V – 
	.............................................................................................................................
	§ 4º - O disposto no item IV , letras “d” e “e”, não se aplica ao acidente sofrido pelo segurado que por interesse pessoal tiver interrompido ou alterado o percurso.
	§ 5º - Entende-se como percurso o trajeto usual da residência ou do local de refeição para o trabalho, ou deste para aquele.
CROQUI DESCRITIVO do local do acidente relacionado com o local de trabalho-residência ou trabalho-local de refeição e vice-versa