Hiperplasia Hepáticas

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Hiperplasia Hepáticas . 
Os tumores benignos do fígado, apesar de benignos, podem estar associados a complicações, incluindo raramente morte, se diagnosticados ou tratados de modo errado. A maioria, no entanto, tem complicações tão raras que o risco de tratamento é maior que o do tumor. Nesses casos, o acompanhamento por profissional sem conhecimento técnico suficiente pode levar a exames e tratamentos desnecessários ou prejudiciais.
   De modo geral, os tumores benignos do fígado podem ser divididos de acordo com o seu tecido de origem.
 HIPERPLASIA NODULAR FOCAL
Introdução
   A hiperplasia nodular focal (HNF) é o tumor hepático benigno mais comum depois dos hemangiomas. Com e exceção deste último, a HNF corresponde de 66 a 86% dos tumores benignos. A HNF não é uma lesão que se transforma em câncer, geralmente é encontrada em exames de rotina e, na grande maioria dos casos, não deve ser realizado nenhum tratamento.
Etiologia
   A causa da HNF ainda não está bem esclarecida, mas provavelmente surge de uma malformação vascular que leva a um aumento local do fluxo sanguíneo. Com esse aumento da oferta de sangue, há multiplicação das células do fígado (hiperplasia) e provavelmente transformação dessas células nas células do tumor. Apesar de ser muito mais comum em mulheres (8 a 9,1 mulheres para 1 homem) em idade fértil (20 a 50 anos), não há evidência conclusiva sobre ação hormonal natural ou anticoncepcionais.
   Pode haver múltiplas HNF no mesmo indivíduo, que pode apresentar ainda outras lesões, incluindo anormalidades vasculares (hemangioma hepático, telangiectasia cerebral, aneurismas, artérias sistêmicas displásicas, atresia de veia porta), tumores do sistema nervoso central (meningioma, astrocitoma) e hemi-hipertrofia.
Sinais e Sintomas
   A vasta maioria desses tumores benignos é encontrada ao acaso. Sintomas são incomuns, mas pode ser notada uma tumoração no fígado. Pode surgir dor se houver rutura ou hemorragia no interior do nódulo (a hemorragia é mais comum em mulheres usando contraceptivos orais). Exames laboratoriais são quase sempre normais.
Anatomia Patológica
   Normalmente, a HNF ocorre como uma lesão capsular menor que 5 cm. Geralmente há uma cicatriz fibrosa no centro da lesão com grandes vasos arteriais espessados (hiperplasia fibromuscular) e cicatrizes menores (septos) se estendendo radialmente do centro até a cápsula, acompanhados de ductos biliares. A presença de células de Kupffer, a principal das células de defesa imunológica no fígado, ajuda a diferenciar a HNF de adenoma hepatocelular.
Diagnóstico
   Seguindo as características histológicas (do tecido) do tumor, a HNF é facilmente identificável por exames de imagem. Ela se apresenta como um nódulo com cicatriz central, que é mais facilmente identificada na tomografia computadorizada. Na ressonância nuclear magnética, a cicatriz será hiperdensa em T2 com contraste com gadolínio, podendo diagnosticar a HNF com 98% de certeza (devendo-se no entanto considerar a hipótese de hepatocarcinoma fibrolamelar na presença de lesão maior de 10 cm em fígado com cirrose). A angiografia pode mostrar a lesão hipervascular com uma cicatriz pouco vascularizada e vasos de distribuição radial como uma roda de carroça. Geralmente não é necessária a realização de biópsia, a não ser em casos de rutura com indicação cirúrgica ou quando a lesão é encontrada ao acaso numa cirurgia, aonde fazer uma biópsia é muito simples.
Prognóstico
   A HNF raramente evolui com rutura ou hemorragia, que são as únicas complicações do tumor. Nesses casos, ou em tumores excepcionalmente raros (> 8 cm), pode ser necessária cirurgia para a retirada do tumor. Outra opção de tratamento, com resultados variados, é a embolização da artéria que nutre o tumor, atrvés de arteriografia. Apesar da relação discutível entre contraceptivos orais e a HNF, não é recomendado o uso desses e a segurança na gravidez também é duvidosa.
ADENOMA HEPATOCELULAR
Introdução
   O adenoma hepatocelular é um tumor de origem epitelial que era muito raro antes da disseminação do uso de contraceptivos orais. Agora, estima-se que apareça em 34 de cada 100.000 usuárias de contraceptivos, sendo que o risco é maior em mulheres acima de 30 anos de idade e que usaram estrógenos de alta dose por mais de 5 anos.
Etiologia
   É evidente a correlação entre contraceptivos orais e o adenoma hepático. Por essa epidemiologia, já observa-se uma dramática queda na incidência de adenomas com a redução da dose de estrógenos nos contraceptivos na última década. Outro fato interessante é a incidência de adenomas em homens que usam esteróides androgênicos que são transformados em estrógenos durante a metabolização.
   Este tumor também pode estar relacionado a outras doenças, como a doença de acúmulo de glicogênio tipo I (Von Gierke), tirosinemia e galactosemia. Nesses casos, a doença é mais predominante em homens e tem alto risco de transformação em câncer. Outra condição, a adenomatose hepatocelular múltipla, onde há geralmente mais de 4 nódulos, é distinta da adenomatose isolada e não será discutida aqui.
Sinais e Sintomas
   Geralmente, não há sintomas e o diagnóstico é feito ao acaso durante exames de rotina ou para investigar outro problema independente. Também pode ser feito pela presença de tumor palpável no fígado, dor por hemorragia intratumoral ou por crise dolorosa pela rutura do tumor, que pode levar a hemorragia maciça.
Diagnóstico
   O exame físico geralmente é normal, com a exceção de tumores palpáveis e nos casos de rutura, com achados típicos de hemoperitônio. Exames laboratoriais costumam ser normais, mas podem apresentar elevações pequenas de transaminases e enzimas canaliculares. O ultra-som e a tomografia diagnosticam a lesão sem dificuldades, apesar da comprovação não ser tão fácil. Como há redução na quantidade das células de Kupffer, a cintilografia com enxofre coloide radioativo mostra área com pouca captação do colóide. A lesão tem aumento de vasos, que pode ser observado na ressonância e na angiografia, que mostra vasos com fluxo centrífugo. Para complicar mais, pode haver uma cicatriz central avascular como na hiperplasia nodular focal e alguns adenomas podem ser hipovasculares.
   Adenomas costumam ser únicos e geralmente grandes (> 10 cm). Na biópsia hepática, pode ser difícil diferenciar o adenoma do fígado normal e do hepatocarcinomabem diferenciado. Além da diferença sutil entre a aparência dos hepatócitos normais e a dos tumorais e a ausência das células de Kupffer, um achado característico é a presença de arteríolas intralobulares "flutuando" sem a tríade usual de arteríola, ducto biliar e trato portal. Outros achados possíveis são a presença de células gigantes, colestase, hialinos "alcoólicos" e inclusões de alfa-1-antitripsina.
Evolução Clínica
   Até um terço dos indivíduos podem se apresentar com hemoperitôneo pela rutura do tumor, necessitando de cirurgia de urgência. Apesar da ocasional transformação para hepatocarcinoma, o maior risco é mesmo a rutura.
Tratamento
   O tratamento é cirúrgico sempre que possível, pelo elevado risco de hemorragia e um menor risco de transformação em câncer. O tratamento pode ser feito por cirurgia aberta ou laparoscópica, dependendo da experiência do cirurgião. É possível o tratamento percutâneo do tumor, com resultados aparentemente bons com a ablação por radiofrequência. Como há a possibilidade de regressão espontânea de lesões pequenas com a interrupção do uso de contraceptivos, essa pode ser uma opção em casos limitados. Quando não for realizada cirurgia, os pacientes devem ser seguidos de perto para o caso de transformação maligna ou crescimento do tumor. Recomenda-se portanto a suspensão dos contraceptivos e evitar gravidez, que é no entanto segura em mulheres já operadas sem sinais de recidiva do tumor. 
Prognóstico
   Com a interrupção do uso de contraceptivos orais e extração do tumor, o prognóstico é excelente.
HIPERPLASIA NODULAR REGENERATIVA
Introdução
   Essa é uma condição incomum,caracterizada por nódulos de hepatócios hiperplásticos rodeados por hepatócitos "normais" comprimidos pelo crescimento do tumor com a aparência superficial de cirrose, mas sem fibrose. Esses hepatócitos são distribuídos em placas com mais de uma célula de espessura e são melhor demonstrados com a coloração para reticulina.
Patogênese
   A causa dessa lesão não está clara. Pode ser causada por obstrução de múltiplos ramos intra-hepáticos da veia porta, levando a isquemia local e atrofia, com subseqüente regeneração dos hepatócitos ao redor, levando a compressão dos lóbulos adjacentes. Também pode ser causada por inflamação portal e/ou arterial. Geralmente não é descoberta a causa, mas já foi associada a artrite reumatóide, síndrome de Felty, endocardite bacteriana subaguda, síndrome CREST, uso prolongado de corticosteróides e contraceptivos orais, mieloma, policitemia vera, mielofibrose, telangiectasia hemorrágica hereditária, poliarterite nodosa e diabetes mellitus.
Sinais e Sintomas
   Raramente a HNR é mais que um achado de exame. No entanto, em alguns casos, pode levar a hipertensão portal e suas conseqüências. Outros sinais, sintomas e alterações laboratoriais podem surgir devido às doenças associadas à HNR descritas acima. Exames de imagem podem demonstrar nódulos mal definidos sem características que os diferencie de outros tumores, sendo necessária a realização de biópsia para confirmar o diagnóstico.
Complicações
   Se há hipertensão portal, pode surgir ascite, encefalopatia e sangramento de varizes esofágicas, mas isso não é comum. Geralmente o tratamento é voltado para a doença de base. Pode haver progressão para falência do fígado e, muito raramente, rutura do tumor. Como nos outros nódulos benignos, recomenda-se evitar gravidez e contraceptivos orais.
ADENOMA HEPATOCELULAR ASSOCIADO A ESTERÓIDES ANABOLIZANTES (PELIOSIS HEPATIS)
   A peliose hepática é uma doença hepática vascular induzida por drogas. É caracterizada por cavidades preenchidas por sangue que estão distribuídas randomicamente pelo lóbulo hepático. Na microscopia eletrônica, há constantes alterações no alinhamento endotelial (Scoazec, GastrClinBiol, 1995; 19:505). Nas formas menos severas, as células endoteliais ainda estão presentes, mas esparsas. O espaço entre as células endoteliais permitem a entrada de eritrócitos no espaço de Disse. Nas formas mais severas, o alinhamento endotelial é completamente ausente e as cavidades sanguíneas são limitadas diretamente pelos hepatócitos.
   A maioria dos casos são assintomáticos e os exames hepáticos estão normais ou pouco aumentados. Em alguns casos, no entanto, a doença evolui com icterícia, hepatomegalia, hipertensão portal, hemoperitônio e insuficiência hepática. A peliose a longo prazo pode levar tanto a fibrose peri-sinusoidal ou a hiperplasia nodular regenerativa (Izumi, JHepatol, 1994; 20:129; Scoazec, GastrClinBiol, 1995; 19:505). Os nódulos são geralmente pequenos, mas podem chegar até a 11 cm e podem ser múltiplos.
   As drogas mais freqüentes que causam a peliose hepática são os esteróides androgênicos (anabolizantes), em especial os esteróides 17-alfa-alquilados, principalmente se utilizados acima de 40-80 meses. Outras drogas incluem azatioprina, 6-tioguanina, cloridro de vinil e derivados do arsênico. Apesar de alguns casos descritos em mulheres utilizando contraceptivos orais, isso é muito controverso se analisarmos a grande quantidade de mulheres em uso deste tipo de medicação e os pouquíssimos casos encontrados. Cerca de 75% dos casos ocorre em homens de todas as idades, mas especialmente (como esperado) em adolescentes. Se não houver complicações ao momento do diagnóstico, as lesões tendem a reverter com a interrupção do uso dos esteróides.
NÓDULOS MICRORREGENERATIVOS
   São nódulos de regeneração que surgem após necrose hepática submaciça. Contém arquitetura portal normal com hepatócitos hiperplásicos, mas sem características neoplásicas.
TRANSFORMAÇÃO NODULAR PARCIAL
   É uma condição rara, que pode estar relacionada a hiperplasia nodular regenerativa. São nódulos de hepatócitos hiperplásicos na região peri-hilar, associados a hipertensão portal. Está associada a redução dos ramos portais, mas não está claro se essa é uma causa ou conseqüência dos nódulos, pois não há sinais de compressão. Pode haver ainda transformação cavernomatosa na veia porta.
CISTOS HEPÁTICOS
   São lesões muito comuns, encontradas em cerca de 0,17 % das necrópsias e exames de ultra-som. Costumam ter uma parede fina, fracamente celular e fibrosa, com um epitélio cubóide simples, contendo líquido claro. Ao ultra-som, é anecóide e sem ecos em seu interior. Com esse achado característico, não há nenhum diagnóstico diferencial. Outras lesões císticas do fígado, como abscessos, hematomas, metástases, etc são ecograficamente muito distintas. Os cistos hepáticos simples são assintomáticos, a não ser que sejam muito volumosos e/ou comprimam outras estruturas, o que é muito incomum. Não há qualquer necessidade de tratamento se não há complicações.
CISTOADENOMA BILIAR
   É um tumor cístico benigno, multilocular, com uma densa cápsula fibrosa. É relativamente raro e mais comum em mulheres jovens, aonde o sintoma mais comum é de massa palpável e/ou dor abdominal. Ao exame de imagem, além da cápsula fibrosa evidente, as paredes internas são muito finas. Como o risco de malignação é muito alto, de até 25%, há necessidade de ressecção cirúrgica em todos os casos.