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Exame Urina Tipo I • Etapa Analítica Análise Física Análise Química Análise Microscópica Triagem Macroscópica • Anormalidades nas fases física e química do exame de urina desempenham papel fundamental na decisão de realizar a análise microscópica. • Os parâmetros considerados significativos, geralmente incluem cor, aspecto, sangue, proteínas, nitrito, esterase leucocitária, glicose. EXAME MICROSCÓPICO DO SEDIMENTO URINÁRIO Padronização Urina Tipo I: Preparo da Amostra PREPARAÇÃO DAS AMOSTRAS: - Homogenizar adequadamente a amostra de urina, - Transferir 10 ml da amostra para o tubo cônico, - Centrifugar por 5 minutos a uma rotação de 1500 a 2000rpm; - Eliminar 9ml da urina centrifugada; - Suspender o precipitado (1mL) agitando adequadamente o tubo; PROCEDIMENTO PARA A DETERMINAÇÃO DO SEDIMENTO URINÁRIO - Transferir 0,020 mL (20µL) desta suspensão do sedimento para uma lâmina de microscopia o que corresponde a 1/50 de 1 mL; - Colocar sobre o sedimento uma lamínula padrão de 22 X 22 mm; - Realizar a avaliação no mínimo em 10 campos microscopicos, calcular a média e expressar os resultados de acordo com os procedimentos implantados (por campo ou por mililitro). Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica • Materiais Padronizados – Câmara Neubauer L L L L -4 quadrantes ( L ) são subdivididas em 16 áreas com 0,25 mm de cada lado. -Contar elementos de 1 quadrante e multiplicar por 1000 ou 4 quadrantes e multiplicar por 250 -2 pacientes/câmara • Materiais Padronizados – K Cell - 10 poços para leitura - 10 pacientes/câmara - Multiplicar por 1200 os elementos encontrados nos 9 círculos (número de elementos em 1 mL de urina) - 2 séries de 9 círculos/poço 100x 400x 0,1μL amostra Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica O exame microscópico do sedimento urinário pode fornecer as seguintes informações: # Indícios de doença renal. # O tipo e o estado de uma lesão ou doença renal. Hemácias: discos bicôncavos, lisos não nucleados Analisados aumento de 400 x Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica HEMÁCIAS e CILINDROS HEMÁTICOS Valores Normais: Hemácias: 0 – 3 p.c. Cilindros Hemáticos: 0 p.c. Explicação do Exame: No indivíduo saudável, as hemácias aparecem ocasionalmente na urina. No entanto, achados persistentes de números mesmo pequenos de hemácias devem ser muito bem investigados, porque essas células vêm do rim e devem indicar doença renal grave. Geralmente são diagnóstico de doença glomerular (hemácias dimórficas). Hemácias Dismórficas Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Significado Clínico: A presença de GVs na urina está associado à: Danos à membrana glomerular Lesão vascular dentro do trato geniturinário (trauma, infecção ou inflamação aguda, coagulopatias) Diagnóstico precoce de doenças glomerulares, carcinoma do trato urinário, confirmar a presença de cálculos renais. Leucócitos: maiores que os glóbulos vermelhos (aumento de 400 x) Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica LEUCÓCITOS e CILINDROS LEUCOCITÁRIOS Valores Normais: Leucócitos: 0 – 4 p.c. Cilindros Leucocitários: 0 p.c. Conhecimentos Básicos: Os leucócitos podem originar-se de qualquer parte do trato geniturinário. Um aumento nos leucócitos urinários é chamado piúria e indica a presença de uma infecção ou inflamação no sistema geniturinário. LEUCÓCITOS e CILINDROS LEUCOCITÁRIOS No entanto, os cilindros leucocitários sempre vêm dos túbulos renais. Obs.: A pielonefrite pode permanecer completamente assintomática embora o tecido renal esteja sendo progressivamente destruído. Portanto é fundamental o exame cuidadoso (usando pequeno aumento) de sedimento urinário para cilindros leucocitários. Células Epiteliais Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Células Epiteliais Ausentes Raras: até 3 por campo Algumas: 4 a 10 por campo Abundantes: acima 10 por campo Aumento de 100x Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica CÉLULAS E CILINDROS EPITELIAIS NA URINA Células Epiteliais Tubulares Renais: São redondas e ligeiramente maiores do que os leucócitos. Cada célula contém um único núcleo grande. Estas são o tipo de células epiteliais associadas a doença renal. Células Epiteliais da Bexiga: São maiores do que as células epiteliais renais. Variam de redondas até mesmo tendo formato de pêra e colunares. São da bexiga e de até 2/3 da porção proximal da uretra. Células Epiteliais Pavimentosas: São células grandes, com núcleo pequeno e limites irregulares. A maioria destas células são da porção final da uretra e do trato vaginal. Não tem importância clínica. Significado Clínico das Células Epiteliais Renais: • Presença de número aumentado é indicativo de necrose dos túbulos renais, com a possibilidade de afetar a função renal crônica. Células Tubulares Renais CÉLULAS E CILINDROS EPITELIAIS NA URINA Células Epiteliais Tubulares Renais: São redondas e ligeiramente maiores do que os leucócitos. Cada célula contém um único núcleo grande. Estas são o tipo de células epiteliais associadas a doença renal. Células Epiteliais da Bexiga: São maiores do que as células epiteliais renais. Variam de redondas até mesmo tendo formato de pêra e colunares. São da bexiga e de até 2/3 da porção proximal da uretra. Células Epiteliais Pavimentosas: São células grandes, com núcleo pequeno e limites irregulares. A maioria destas células são da porção final da uretra e do trato vaginal. Não tem importância clínica. Células Pavimentosas – Uretra (final) e vaginaCÉLULAS E CILINDROS EPITELIAIS NA URINA Células Epiteliais Tubulares Renais: São redondas e ligeiramente maiores do que os leucócitos. Cada célula contém um único núcleo grande. Estas são o tipo de células epiteliais associadas a doença renal. Células Epiteliais da Bexiga: São maiores do que as células epiteliais renais. Variam de redondas até mesmo tendo formato de pêra e colunares. São da bexiga e de até 2/3 da porção proximal da uretra. Células Epiteliais Pavimentosas: São células grandes, com núcleo pequeno e limites irregulares. A maioria destas células são da porção final da uretra e do trato vaginal. Não tem importância clínica. Células do Epitélio de Transição - Bexiga Células do Epitélio de Transição - Bexiga CÉLULAS E CILINDROS EPITELIAIS NA URINA Valores Normais: Células Epiteliais Tubulares Renais: 0 – 3 p.c. Células Epiteliais Pavimentosas são comuns em amostras de urina normal. Cilindros Epiteliais Tubulares Renais: 0 p.c. Conhecimentos Básicos: Os cilindros de células epiteliais renais são formados a partir de células tubulares eliminadas que se degeneram localmente, primeiro em material granular grosseiro e, depois em material granular fino. Os cilindros epiteliais são os cilindros mais raros. – São os únicos elementos encontrados no sedimento urinário que são exclusivos do rim. – Eles são formados dentro da luz dos túbulos contornados distais e ductos coletores , fornecendo uma visão microscópica das condições dentro do néfron. – O exame do sedimento para a detecção de cilindora é realizado em menor aumento (100 x) Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Cilindros – Cilindros são formas modeladas na luz dos túbulos distais e ductos coletores. – São resultantes da precipitação de proteínas (Tamm- Horsfall) devido a concentração e acidificação da urina nestes locais. – Forma varia conforme local de formação. – Proteína positiva!!! Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Formação - Cilindros – Quaisquer elementos presentes no filtrado tubular , incluindo células, bactérias, grânulos, pigmentos e cristais, podem se tornar incorporados ou ligados à matriz do cilindro. Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Formação - Cilindros Formação - Cilindros Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Cilindro Hialino (tipo mais frequente) Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica São semi-transparentes e incolores ( composto quase inteiramente de proteína Tamm-Horsfall) . Exercícios extenuantes, febre e uso de diuréticos CILINDROS HIALINOS NA URINA Valores Normais: 0 – 2 p.c. Conhecimentos Básicos: Os cilindros hialinos são cilindros claros, incolores, formados quando uma proteína renal dentro dos túbulos (proteína de Tamm-Horsfall) se precipita e adquire uma forma de bastão. A proteína de Tamm-Horsfall é excretada a uma velocidade provavelmente constante pelas células tubulares e fornece proteção imunológica contra infecções. CILINDROS HIALINOS NA URINA Cilindros hialinos se formam sob condições de estase urinária e na presença de sódio e cálcio. Os cilindros hialinos são aumentados patologicamente em glomérulo nefrite aguda, pielonefrite, doença renal crônica e insuficiência cardíaca congestiva. Obs.: Os cilindros podem não ser achados mesmo quando a proteinúria é significativa se a urina estiver diluída (densidade = ou < que 1.010) ou alcalina. Nestes casos, os cilindros são dissolvidos assim que se formam. Cilindro Hemático Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Têm presença de hemácias e apresentam-se amarelos sob fraca iluminação. Patologia: Doença Renal Intrínseca Cilindro Leucocitário Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Têm presença de 1 a muitos leucócitos em seu interior. Patologia: Pielonefrites Cilindro Epitelial Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Têm presença de 2 a muitas células no seu interior, geralmente epiteliais descamadas. Patologia: Lesões nos túbulos renais Cilindro Granuloso Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Possui grânulos grossos ou finos. Não possuem largura uniforme (largos ou finos). Patologia: Doença Renal Glomerular ou Tubular e algumas situações fisiológicas (exercícios violentos e dieta pura de carboidratos) CILINDROS GRANULARES NA URINA Valores Normais: Ocasional (0 – 2 p.c.). Conhecimentos Básicos: Os cilindros granulares parecem homogêneos, grosseiramente granulares, incolores e muito densos. Então degeneram-se, tornando-se cilindros finamente granulares. Estes podem resultar da degradação de cilindros celulares ou podem representar agregação direta de proteínas de soro, formando uma matriz de microproteína de Tamm-Horsfall. Cilindro Céreo Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica São largos, com fendas nas laterais, de bordas irregulares. Patologia: Insuficiência Renal, rejeição a transplantes e doenças renais agudas CILINDROS CÉREUS OU GRANDES CILINDROS (CILINDROS DE INSUFICIÊNCIA RENAL) E CILINDROS GRAXOS NA URINA Valores Normais: Negativo (não observados). Conhecimentos Básicos: Os cilindros são formados na coleta de túbulos sob condições de extrema estase renal. Os cilindros céreos se formam a partir da degeneração de cilindros granulares. Os cilindros grandes e céreos são duas a seis vezes a largura de cilindros comuns e parecem céreos e granulares. CILINDROS CÉREUS OU GRANDES CILINDROS (CILINDROS DE INSUFICIÊNCIA RENAL) E CILINDROS GRAXOS NA URINA Os cilindros podem variar em tamanho, à medida que a doença distorce a estrutura tubular (eles ficam mais largos porque são um molde dos túbulos). Além disso, à medida que o fluxo da urina a partir dos túbulos se torna comprometido, é mais provável que cilindros se formem. A descoberta de cilindros grandes e céreos indica um prognóstico sério – daí o termo cilindros de insuficiência renal.Cilindro Céreus Cilindro Céreus Cilindro Gorduroso Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Têm extremidade afilada torcida ou ondulada. Patologia: Diabetes mellitus e intoxicação severa Cilindro Graxo CILINDROS CÉREUS OU GRANDES CILINDROS (CILINDROS DE INSUFICIÊNCIA RENAL) E CILINDROS GRAXOS NA URINA Os cilindros graxos são formados a partir da ligação de gotículas gordurosas e corpos gordurosos ovais em degeneração numa matriz protéica. Os cilindros graxos são muito refrativos e contém gotículas gordurosas amarelo-castanhas. Cilindros Negativo Positivo: + a +++ Aumento + : até 1 por campo 100x ++ : de 1 a 3 por campo +++ : acima de 3 por campo Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Cristais – Os cristais, muito encontrados na urina, dificilmente têm significado clínico. – A principal razão para a identificação de cristais na urina é detectar a presença dos relativamente poucos tipos anormais que podem representar distúrbios como doença hepática (cristais de tirosina, leucina, bilirrubina) erros inatos do metabolismo (cristais de cistina), insuficiência renal ou danos causados pela cristalização nos túbulos de compostos iatrogênicos. Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Cristais – Urina ácida (pH 5 a 6,5) Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Ácido Úrico Precipitado de Urato Amorfo Oxalato de cálcio Cristais – Urina alcalina (pH 7 a 8) Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Fosfato Triplo Amoníaco-Magnesiano Precipitado de Fosfato Amorfo Cristais de origem metabólicas Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Cristais de origem iatrogênica (medicamentos) Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica CRISTAIS NA URINA Conhecimentos Básicos: Vários cristais podem aparecer na urina. Podem ser identificados por seu aspecto específico e característico de solubilidade. Os cristais na urina podem não apresentar relação ou estarem associados na formação de cálculos do trato urinário e originar manifestações clínicas associadas a obstrução parcial ou completa de fluxo urinário. CRISTAIS DE URINA ÁCIDA Cristal de Ácido Úrico Cristal de Ácido Úrico Cristal de Ácido Úrico Cristal de Ácido Úrico Cristal de Oxalato de Cálcio Cristal de Oxalato de Cálcio Grânulos de Urato Amorfo Cristal de Ácido Hipúrico Cristal de Urato de Sódio Cristal de Cistina Cristal de Cistina Cristal de Tirosina Cristal de Tirosina Cristal de Colesterol Cristal de Sulfamida Cristal de Contraste Radiológico Cristal de Contraste Radiológico CRISTAIS DE URINA ALCALINA Cristal de Fosfato Triplo Grânulos de Fosfato Amorfo Cristal de Carbonato de Cálcio Cristal de Fosfato de Cálcio Placa de Fosfato de Cálcio Cristal de Biurato de Amônio Cristal de Biurato de Amônio Cristais Ausentes Positivo: + a +++ + : até 3 por campo (raros) ++ : 4 a 10 por campo (moderados) +++ : acima de 10 por campo (abundantes) Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Aumento 100x Outros Elementos: Muco Ausente Positivo: + a +++ Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Indicativo de processo inflamatório Outros Elementos: Trichomonas sp. Ausente Positivo Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Outros Elementos: Leveduras Positivo: + a +++ Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica Espermatozóides Positivo: + a +++ Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica HOMENS APENAS!!! Contaminantes e Artefatos Padronização Urina Tipo I: Análise Microscópica NORMA BRASILEIRA PARA EXAME DE URINA ABNT/CB -36 ABNT NBR 15.268 O sedimento urinário representa 80% do diagnóstico laboratorial da doença renal, podendo ainda ser usado para detectar outras patologias. O exame a fresco, embora exija habilidade e experiência, pela correlação com os dados clínicos do paciente permite obter um diagnóstico precoce da doença parenquimatosa renal ou do trato urinário em geral. A diminuição e o aumento da intensidade luminosa é útil para evidenciar os elementos cujo índice de refração esteja próximo ao do meio. A urina é concentrada 10 ou 20 vezes por centrifugação, para a rotina em geral. O laboratório clínico deve ter procedimentos da qualidade bem documentados e atualizados que contribuam para a uniformidade de execução por todo o pessoal técnico, do exame microscópico do sedimento urinário. Pode-se utilizar sistemas que possibilitem relatar elementos figurados do sedimento urinário por unidade de volume, ou por campos microscópicos. PROCEDIMENTO PARA A DETERMINAÇÃO DO SEDIMENTO URINÁRIO Expressão dos Resultados Pode ser usada tanto por contagem por campo ou por mililitro. a) CÉLULAS EPITELIAIS E CILINDROS: Os cilindros sempre identificar o tipo. Observar em 100X. Raras – média de até 3 p.c. Algumas – média de 4 a 10 p.c. Numerosas – média acima de 10 p.c. PROCEDIMENTO PARA A DETERMINAÇÃO DO SEDIMENTO URINÁRIO Expressão dos Resultados b) LEUCÓCITOS E HEMÁCEAS: Observar com aumento de 400X. Observar no mínimo 10 campos microscópicos, calcular a média e expressar o número de elementos por campo. No resultado por mililitro, observar no mínimo 10 campos microscópicos, calcular a média e expressar o número de elementos multiplicando por 5040. PROCEDIMENTO PARA A DETERMINAÇÃO DO SEDIMENTO URINÁRIO Obs. 1: Quando o campo microscópico estiver tomado por células epiteliais, leucócitos, piócitos e hemáceas, e que não é possível visualizar outros elementos, relatar como presença maciça do(s) elemento(s) observado(s). Obs. 2: Apenas citar quando presentes, leveduras, cristais, uratos e/ou fosfatos amorfos, Trichomonas sp. e muco. Padronização Pregnosticon (NEO) •Positivo •Negativo •Teste Inválido Interferentes: Urina muito diluída ou com sinais visíveis de precipitantes (centrifugar antes de fazer). • Principais erros observados na urinálise: - não utilizar amostra de urina recém emitida; - utilização de frasco de coleta inadequado; - falta de homogeneização da amostra de urina; - falta de observação da temperatura da urina para pesquisa com tiras reagentes; - falta de observação dos cuidados de manuseio e prazo de validade de reagentes; Padronização Urina Tipo I - utilização indevida das tiras reagentes (manuseio incorreto, desconhecimentos dos interferentes das reações); - utilização de procedimentos inadequados de centrifugação (tempo, rotação). - preparo incorreto do sedimento; - despreparo do analista. •Principais erros observados na urinálise: Padronização Urina Tipo I 1. Identificar tubos conforme RG do paciente 2. Homogeneizar bem o frasco coletor 3. Colocar 10mL de urina no tubo respectivamente identificado 4. Passar a fita reagente Limpar o apoio das fitas antes da próxima rodada 5. Centrifugar 1500 a 2000rpm por 5 minutos 6. Desprezar o sobrenadante, restando 1mL do sedimento 7. Análise microscópica 8. Digitar resultados (laudos) no sistema. Homogeneizar bem o sedimento
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