35 Correlações clínicas Berne Transporte de solutos e água ao longo do néfron função tubular

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Transporte de solutos e água ao longo do néfron: função tubular
Correlações clínicas
Berne
	 
	 A Síndrome de Fanconi é uma doença renal que pode ser hereditária ou adquirida. Ela resulta de uma capacidade limitada do túbulo proximal em reabsorver aminoácidos, glicose, e proteínas de baixo peso molecular. Como os demais segmentos do néfron não podem reabsorver esses solutos, a Síndrome de Fanconi causa um aumento na excreção de aminoácidos, glicose, fosfato inorgânico e de proteínas de baixo peso molecular na urina. 
	 
	 Nos exames de urina de rotina, não é anormal encontrar traços de proteínas na urina. Proteína na urina pode ser proveniente de duas origens: (1) filtração e reabsorção incompleta pelo túbulo proximal e (2) síntese pelo segmento espesso ascendente da alça de Henle. Células do segmento espesso ascendente produzem as glicoproteínas de Tamm-Horsfall e as secretam para dentro do fluido tubular. Como o mecanismo de reabsorção de proteínas está localizado acima desse segmento (i.e., no túbulo proximal), as glicoproteínas de Tamm-Horsfall secretadas aparecem na urina.
	 Como os ânions orgânicos competem pelos mesmos transportadores, níveis plasmáticos elevados de um ânion inibem a secreção dos outros. Por exemplo, a infusão de PAH pode promover uma redução da secreção de penicilina pelo túbulo proximal. Como os rins são responsáveis pela eliminação de penicilina, a infusão de PAH em indivíduos que estão recebendo penicilina reduz a excreção de penicilina urinária e consequentemente prolonga a meia-vida biológica da droga. Na Segunda Guerra Mundial, quando a penicilina era fornecida em pequenas quantidades, hipuratos eram fornecidos com a penicilina para estender o efeito terapêutico da droga. 
	 O antagonista H2 da histamina, a cimetidina, é usado no tratamento de úlceras gástricas. A cimetidina é secretada pela via dos cátions orgânicos do túbulo proximal. Ela reduz a secreção urinária da droga antiarrítmica procainamida (também um cátion orgânico) por competição pela mesma via secretora. É importante reconhecer que a co-administração de cátions orgânicos pode aumentar a concentração plasmática de ambas as drogas para níveis muito maiores do que aqueles vistos quando as drogas são administradas sozinhas. Esse aumento pode induzir toxidade de droga.
	 A Síndrome de Bartter é um grupo de alterações genéticas autossômicas recessivas caracterizadas por hipocalemia, alcalose metabólica e hiperaldosteronismo. Mutações nos genes que codificam o co-transportador 1Na+/1K+/2Cl-, o canal para K+ de membrana apical, ou o canal para Cl- de membrana basolateral no segmento espesso ascendente resultam em diminuição da absorção de NaCl e K+ no segmento espesso ascendente, o que, por sua vez, causa hipocalemia e diminuição no volume circulante efetivo (VCE), que estimulam a secreção de aldosterona.
	 A inibição do co-transportador 1 Na+/1 K+/ 2Cl- no segmento espesso ascendente por diuréticos de alça, tais como furosemida, impede a reabsorção de NaCl nesse segmento e consequentemente aumenta a excreção de NaCl na urina. A furosemida também impede a reabsorção de K+ e Ca2+ pela redução da voltagem positiva no lúmen, que promove a reabsorção paracelular desses íons. Desse modo, a furosemida também aumenta a excreção de K+ e Ca2+ na urina. A furosemida também aumenta a excreção de água pela redução da osmolaridade do fluido intersticial da medula. A reabsorção de água pelo segmento descendente fino da alça de Henle é passiva e movida pelo gradiente de osmolaridade entre o fluido tubular no segmento descendente fino (que é cerca de 290 mOsm/kg H2O no começo da alça) e o fluido intersticial (que chega a 1.200 mOsm/kg H20 na medula). Desse modo, a redução da osmolaridade do fluido intersticial reduz a reabsorção de água e consequentemente aumenta sua excreção.
	 A Síndrome de Liddle é uma alteração genética rara caracterizada pelo aumento no volume do fluido extracelular (VEC), que causa aumento na pressão sanguínea (i.e., hipertensão). A síndrome de Liddle é causada por mutações em genes que codificam tanto a subunidade beta quanto gama de ENaC. Essas mutações fazem com que os canais para Na+ tornem-se superativos. Há reabsorção de quantidades inapropriadamente altas de Na+, o que induz um aumento no VEC. Pseudo-hiperaldosteronismo tipo I (PHA1) é uma alteração hereditária incomum caracterizada por aumento na excreção de Na+, redução no VEC e hipotensão. O PHA1 é decorrente de mutação nos genes que codificam a subunidade gama do ENaC. Essas mutações inativam o canal, resultando nas taxas inapropriadamente baixas de absorção de Na+ nos rins, o que reduz o VEC.
	 Amiloride é um diurético que inibe a reabsorção de Na+ pelo túbulo distal e ducto coletor, por inibir diretamente os canais para Na+ presentes na membrana celular apical. O amiloride também inibe indiretamente a reabsorção de Cl-: a inibição da reabsorção de Na+ reduz a magnitude da carga negativa no lúmen, que é a força movente para a reabsorção paracelular de Cl-. Como o amiloride reduz as cargas negativas do lúmen, ele também age como inibidor da secreção de K+. Por meio da inibição da secreção de K+ pelo túbulo distal e ducto coletor, o amiloride reduz a quantidade de K+ excretada na urina. Consequentemente, amiloride é considerado um diurético poupador de K+. Ele é mais frequentemente usado em pacientes que tendem a excretar quantidades excessivas de K+ na urina. 
	 Alguns indivíduos com expansão do VCE e elevação da pressão sanguínea são tratados com drogas que inibem a enzima conversora de angiotensina (inibidores da ECA, e.g., enalapril e lisinopril). Essas drogas diminuem o volume de fluidos e a pressão sanguínea. Inibidores da ECA bloqueiam a degradação de angiotensina I para angiotensina II e consequentemente baixam os níveis plasmáticos de angiotensina II. O declínio da concentração plasmática de angiotensina II tem 3 efeitos: (1) reduz a reabsorção de NaCl e água ao longo do túbulo proximal; (2) reduz a secreção de aldosterona, o que, por sua vez, diminui a reabsorção de NaCl no túbulo distal e ducto coletor; e (3) como a angiotensina é um potente vasoconstritor, há dilatação do sistema arteriolar e diminuição da pressão sanguínea arterial. Adicionalmente, a ECA degrada o hormônio vasodilatador bradicinina. Desse modo, os inibidores da ECA diminuem o volume do fluido extracelular e a pressão arterial sanguínea, promovendo maior excreção de NaCl e água e diminuindo a resistência periférica total.