44 - Correlações clínicas Berne - A glândula tireoide

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A glândula tireoide 
Correlações clínicas
Berne
	 O meio ambiente não é rico em iodeto, e a sua deficiência é a maior causa de hipotireoidismo em várias áreas do mundo, tais como China e Andes Peruanos. A forma trágica do cretinismo endêmico pode ser facilmente prevenida por programas de saúde pública que adicionam iodeto ao sal de mesa ou que fornecem injeções anuais de uma preparação de iodeto lentamente absorvida. 
	 A rápida descarga de iodeto pode ser demonstrada monitorando a glândula tireoide in vivo após o pool de iodeto ser marcado com iodo radioativo. Esse procedimento auxilia no diagnóstico de defeitos biossintéticos na síntese hormonal. Em sua forma radioativa como 99mTcO4, o pertecnetato é um substituto útil para o iodeto radioativo na mediação da função de encarceramento e na visualização da anatomia da glândula tireoide por rastreamento externo de isótopos com um detector de fóton. 
	 Nas inflamações agudas e subagudas da glândula tireoide, a ruptura dos folículos tireoidianos leva a vazamento da tireoglobulina para a circulação. Os níveis plasmáticos elevados de tireoglobulina podem servir ao diagnóstico de tais doenças. Nos casos de câncer tireoidiano, normalmente, são realizadas a remoção cirúrgica total da glândula e ablação subsequente de qualquer remanescente glandular por iodo radioativo. Após esse tratamento, a presença de níveis significativos de tireoglobulina no plasma indica que células cancerígenas persistentes ou recorrentes existem em algum lugar no corpo. 
	 Receptores de THS mutantes ou suas proteínas G que são constitutivamente ativadas sem a necessidade da ligação hormonal, são uma das causas de adenomas tireoidianos e hipertireoidismo. Esses adenomas secretam T4 e T3 de forma autônoma, ou seja, independente de TSH. A produção excessiva de T4 e T3 suprime a secreção de TSH por retroalimentação negativa. A falta de TSH então deixa o tecido tireoidiano normal remanescente atrofiado e sem função. Em outra forma de hipertireoidismo, doença de Graves, auto-anticorpos contra os receptores de TSH são produzidos. Essas imunoglobulinas interagem com o receptor de TSH e ativam a adenilil ciclase, da mesma maneira como faz o TSH. Os resultados são novamente uma glândula estimulada independente de TSH e níveis plasmáticos de TSH muito baixos. Apenas raramente o hipertireoidismo é causado por excesso de THS de um adenoma de células tireotróficas hipofisárias.
	 A inibição farmacológica da atividade da tireoide é de grande importância terapêutica. Uma classe de drogas, conhecidas como drogas derivadas do tiouracil, suprime a síntese de T3 e T4, inibindo a atividade da peroxidase. Uma vez que a organificação é bloqueada, o iodeto captado pelo mecanismo de captura de iodeto é rapidamente liberado novamente, conforme mostrado em estudos com iodo radioativo. Após a administração de tiouracil continuar por semanas, os estoques de hormônios tireoidiano (e de iodeto) se depletam. Essas drogas são eficazes no tratamento do hipertireoidismo.
	 O lítio, frequentemente usado para tratar doença maníaco-depressiva, inibe a liberação de hormônios tireoidianos, e, em segundo lugar, sua síntese, provavelmente pelo bloqueio da adenilil ciclase e, consequentemente, pela redução do AMP cíclico. Portanto, o lítio pode causar o hipotireoidismo. Finalmente, um grande excesso de iodeto, além dos efeitos anteriormente notados, também pode inibir prontamente a liberação de hormônio tireoidiano. Embora essa ação seja transitória, a administração de iodeto por várias semanas pode beneficiar indivíduos com hipertireoidismo severo. 
	 A concentração de TBG pode diminuir por causa da síntese hepática reduzida (doença hepática) ou perda excessiva na urina (doença renal). A concentração de T4 libre irá então aumentar temporariamente. Em compensação, a secreção hipofisária de TSH será suprimida por retroalimentação negativa. O débito de T4 pela glândula tireoide vai então diminuir até que um novo nível estável mais baixo de T4-TBG ligado leve a um nível normal de T4 livre. Os níveis de TBF podem também aumentar, mais comumente por causa de administração de estrógenos ou na gravidez. Nessa situação, o T4 libre irá diminuir temporariamente; essa diminuição irá estimular a secreção hipofisária de TSH. Consequentemente, o débito de T4 pela tireoide aumentará. O débito de T4 irá continuar até que o nível elevado de T4-TBG ligado seja suficiente para restaurar o nível de T4 livre normal em uma nova condição estável.
	 Embora grandes alterações na TBG não sejam normalmente causadas por doenças da tireoide, os níveis de TBG devem ser considerados quando as concentrações totais de hormônios tireoidianos no plasma são medidas por razões diagnósticas.
	 Certos estados clínicos e fatores estão associados à redução da conversão de T4 a T3 e frequentemente com uma conversão reciprocamente melhorada de T4 a rT3. Essas condições incluem o período gestacional, jejum, grandes estresses médicos e cirúrgicos, doenças catabólicas, doença hepática, insuficiência renal, drogas como o tiouracil e bloqueadores beta-adrenérgicos. Em muitos casos, a inibição da atividade da D1 hepática parece explicar essa troca. A inibição da 5'-monodesiodase diminui a produção de T3 a partir de T4 (reduzindo o T3 plasmático) e ela simultaneamente diminui a degradação de rT3 a 3,31-T2 (diminuindo a rT3 plasmática). A redução da atividade da 5'-monodesiodase pode também resultar do metabolismo diminuído de glicose, do metabolismo aumentado dos ácidos graxos livres (AGL) e da secreção excessiva do hormônio do estresse cortisol. Quando a atividade da 5'-monodesiodase é reduzida, a sulfatação de T4 e T3 e a adição de sulfato diminui grandemente a atividade biológica de qualquer T3 produzido.
	 Um entendimento dos subtipos de TR e de sua expressão tissular é muito mais do que um interesse acadêmico porque se descobriu que a inativação de genes mutantes pode ser causa de síndromes clínicas manifestadas por resistência ao hormônio tireoidiano. As mutações mais comuns ocorrem no subtipo Trbeta-2; portanto, existe uma retroalimentação negativa incompleta do hormônio tireoidiano em nível hopotalâmico-hipofisário. Tipicamente, o TSH plasmático está elevado e o estímulo excessivo da tireoide por sua vez causas altos níveis plasmáticos de T3 e T4. Quando a resistência é puramente em nível hipotalâmico-hipofisário, o paciente pode exibir níveis de hormônio tireoidiano no tecido periférico, principalmente no coração por meio da Tralfa-1. Em outros pacientes com resistência mais global ao hormônio tireoidiano, manifestações de hipotireoidismo podem predominar. Um alelo mutante do TR que não pode ser expresso, não causa qualquer anormalidade discernível, simplesmente porque um único alelo normal de TR pode sustentar uma função tireoidiana normal. Um alelo expresso com uma mutações pontual pode se ligas ás TREs e inibir a ligação do alelo de TR normal ligante do T3, causando, assim, a perda da função tireoidiana.
	 O conhecimento detalhado de subtipos de TR e as ações que eles intermedeiam pode significar uma grande promessa farmacológica. Agonistas e antagonistas específicos de subtipos irão tornar possível invocar seletivamente ações hormonais tireoidianas desejáveis e inibir outras, dependendo das circunstâncias. Exemplos podem incluir melhorar a obesidade, diminuir a taquicardia, aumentar os efeitos cardíacos inotrópicos e diminuir a ansiedade crônica.
	 Os efeitos cardíacos do hormônio tireoidiano são particularmente importantes quando indivíduos idosos desenvolvem hipertireoidismo. A única manifestação clínica pode ser o desenvolvimento de arritmias cardíacas, tais como fasciculação ou fibrilação. Alternativamente, pode ocorrer uma insuficiência cardíaca inexplicada ou podem se desenvolver sintomas de insuficiência coronariana se o coração do idoso não conseguir satisfazer sua própria necessidade aumentada de oxigênio ou a demanda tissular aumentada de oxigênio.
	 O hipertireoidismopode ter as mais variadas causas. Mais comumente, a glândula como um todo sofre hiperplasia como resultado de uma estimulação auto-imunológica (doença de Graves). Nessa situação, anticorpos formados contra o receptor de TSH se ligam a ele, mimetizando as ações do TSH no crescimento tireoidiano e na síntese hormonal. A segunda causa mais comum de hipertireoidismo é a formação de neoplasias benignas em uma ou mais áreas da tireoide. Essas neoplasias têm mutações ativas do receptor do TSH ou da proteína-G estimulatória a ela relacionada e, escapando da regulação hipotalâmica-hipofisária normal, eles secretam hormônio tireoidiano de forma autônoma. As causas menos comuns são inflamações da tireoide, secreção hipofisária excessiva de TSH, ingestão de T4 ou T3 exógenos e mutações ativas de Trs.
	 O paciente com um excesso de hormônio tireoidiano apresenta um dos quadros mais típicos da medicina clínica. O grande aumento da taxa metabólica é acompanhado de uma combinação altamente característica de perda de peso, apesar de uma ingestão aumentada de alimentos. A produção aumentada de calor causa desconforto em ambientes quentes, sudorese excessiva e provoca uma ingestão maior de água. O aumento na atividade adrenérgica é manifestado por uma frequência cardíaca rápida, hipercinesia, tremor, nervosismo e olhar com olhos arregalados. A fraqueza é causada por uma perda de massa muscular assim como por um prejuízo da função muscular. Outros sintomas incluem estado emocional lábil, falta de ar durante exercício e dificuldade em engolir ou respirar, devido à compressão do esôfago ou traqueia pela tireoide aumentada (bócio).
	 Estabelece-se o diagnóstico de hipertireoidismo quando se demonstram níveis séricos elevados de T4 ou T3 (apropriadamente corrigidos para qualquer anormalidade na concentração de TBG). Na maioria dos casos, a captação tireoidiana de iodo (marcado com iodo radioativo) é excessiva. Níveis séricos de TSH são baixos porque o hipotálamo e a hipófise são inibidos pelos altos níveis de T4. Em raros casos um adenoma de células tireotróficas hipofisárias causa hipertireoidismo e, nesse caso, os níveis plasmáticos de TSH são altos. O tratamento mais definitivo do hipertireoidismo é a ablação do tecido tireoidiano, tanto por efeitos radioativos de iodo radioativo quanto por cirurgia. Alternativamente, drogas derivadas do tiouracil são administradas.
	 Uma redução na massa óssea (osteoporose) é reconhecida como uma das consequências potenciais da exposição prolongada a um excesso de hormônio tireoidiano. Portanto, para prevenir essa complicação inicialmente silenciosa, a terapia de reposição com hormônio tireoidiano, para indivíduos hipotireoideos, deve ser cuidadosamente dosada. 	 
	 O hipotireoidismo em adultos mais frequentemente resulta da atrofia idiopática da glândula, que se pensa ser precedida de uma reação inflamatória auto-imune crônica. Nessa forma de tireoidite linfocítica, os anticorpos que são produzidos podem bloquear a síntese hormonal ou o crescimento da tireoide, ou podem ter propriedades citotóxicas. Outras causas de hipotireoidismo incluem dano radioativo, remoção cirúrgica, bócios nodulares e destruição hipotalâmica ou hipofisária. Em crianças, deficiência de iodeto, genes mutantes para NIS, TPO, tireoglobulina e pendrina, e resistência à ação dos hormônios tireoidianos causada por receptores hormonais mutantes (normalmente TR) podem também causar hipotireoidismo.
	 O quadro clínico do hipotireoidismo é de muitas formas o oposto exato daquele visto no hipertireoidismo. A taxa metabólica menor que a normal leva a ganho de peso sem um aumento apreciável na ingestão calórica. A termogênese reduzida diminui a temperatura corporal e causa intolerância ao frio, sudorese diminuída e pele seca. A atividade adrenérgica está diminuída e, portanto, bradicardia pode ocorrer. Movimento, fala e pensamentos são lentificados, e letargia, sonolência e um semicerramento das pálpebras superiores (ptose) ocorrem. Um acúmulo de mucopolissacarídeos nos tecidos também causa um acúmulo de líquido. Esse mixedema produz semblante inchado; uma língua aumentada; feições grosseiras; rigidez de articulações; efusões nos espaços pleurais, pericárdicos e peritoneais; e pressão nos nervos periféricos e cranianos, encarcerados por excesso de substâncias intersticiais, com consequente disfunção tireoidiana. Constipação, perda de cabelo, disfunção menstrual e anemia são outros sinais. 
	 Notavelmente, o hipotireoidismo logo após o nascimento ou na infância causa um marcante retardo de crescimento e uma lentificação ainda maior no amadurecimento dos centros de crescimento epifisários dos ossos. Se o hipotireoidismo estiver presente no nascimento e permanecer não tratado por apenas 2 ou 4 semanas, o sistema nervoso central não irá amadurecer normalmente no primeiro ano de vida. Marcos de desenvolvimento, tais como sentar, levantar e andar, podem ser tardios e retardo mental irreversível pode ser o resultado. Tais indivíduos são conhecidos como cretinos.
	 O hipotireoidismo é diagnosticado encontrando um nível sérico baixo de T4. (A exceção seria em casos provocados por anormalidades do receptor do hormônio tireoidiano). O TSH sérico é elevado por causa da retroalimentação negativa, a menos que o hipotireoidismo seja causado por doença hipotalâmica ou hipofisária. Se a hipófise for a causa, os níveis de TSH estarão baixos e irão responder inadequadamente à administração de TRH. A terapia de reposição com T4 é curativa. O T3 não é necessário, porque ele será gerado intracelularmente a partir do T4 administrado. Além do mais, administrar T3 aumenta o T3 plasmático a níveis não-fisiológicos.
	 A natureza passo a passo da síntese do hormônio tireoidiano oferece muitas causas possíveis de hipotireoidismo congênito que podem resultar de deficiências enzimáticas específicas. Essas síndromes são caracterizadas pelos sintomas de hipotireoidismo notados previamente, além de tireoide aumentada (bócio congênito) que resulta de hipersecreção persistente de TSH. A terapia de reposição com T4 corrige a deficiência de hormônio em cada um dos exemplos das raras síndromes, reduzindo o tamanho do bócio. Grandes quantidades de iodo, somente, podem ser usadas com sucesso de o NIS (mecanismo de captura de iodeto) for defeituoso.