Cirurgias oftálmicas

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Cirurgias oftálmicas 
 
Natalie Borges 
 
Introdução 
 
Estruturas anatômicas e implicações clínico-cirúrgicas 
As afecções que envolvem o bulbo do olho e seus anexos são várias e 
distintas. É nítida a necessidade do estudante de Medicina Veterinária, 
sobretudo os que se dedicam à clínica e cirurgia, um conhecimento amplo da 
anatomia e fisiologia ocular para desempenhar com segurança e efetividade a 
oftalmologia. 
Os olhos são órgãos sensitivos complexos que evoluíram de primitivas áreas 
sensíveis à luz, na superfície dos invertebrados. Protegidos por uma estrutura 
óssea, muscular e cutânea, os olhos possuem uma camada de receptores, um 
sistema de lente para focalização da luz e um sistema de nervos para 
condução dos impulsos dos receptores para o cérebro. 
 
Órbita 
 
A órbita é o arcabouço ósseo que circunda o olho, e é formada pelos ossos: 
frontal, lacrimal, esfenoide, zigomático, palatino e maxilar. Vasos sanguíneos e 
nervos que servem as estruturas orbitárias transitam através de numerosos 
forames nas paredes orbitárias ósseas. Os tecidos moles contidos na órbita 
estão envoltos pela periórbita, formada por tecido conjuntivo e situada junto às 
paredes ósseas. 
 
Órgãos oculares acessórios 
 
Pálpebras e conjuntivas 
As pálpebras, superior e inferior, são projeções móveis e delgadas de pele que 
normalmente cobrem os olhos. Elas convergem e se unem, formando assim, os 
ângulos (medial e lateral). O espaço entre as pálpebras é chamado de rima 
palpebral. As pálpebras são compostas de superfície epidérmica externa, 
músculo orbicular do olho, placa tarsiana, glândulas tarsais e conjuntiva 
palpebral, que reveste a pálpebra interiormente. As glândulas tarsais produzem 
a camada lipídica da película lacrimal. A placa tarsiana é um folheto fibroso 
pouco definido que dá sustentação às pálpebras. Os caninos possuem cílios 
apenas na pálpebra superior, enquanto os felinos, não os possuem. 
 
A conjuntiva é a membrana mucosa ocular que reveste as porções mais 
internas 
Das pálpebras superior e inferior, ambos os lados da terceira pálpebra, e a 
parte anterior do bulbo, excetuando a córnea. É dividida nas partes bulbar, do 
fórnix, palpebral ou tarsiana e da terceira pálpebra. 
 
Terceira pálpebra 
 
A terceira pálpebra é uma estrutura triangular com origem na porção 
ventromedial 
Oral da órbita. Uma cartilagem em forma de “T” dá sustentação ao conjunto e 
um retináculo fixa esta estrutura à parte ventromedial da órbita (Figura 5). O 
músculo orbitário (m. liso) é o responsável pela movimentação desta estrutura. 
A terceira pálpebra protege o globo, secreta e distribui a lágrima. Na base da 
terceira pálpebra localiza-se a glândula. 
 
Aparelho lacrimal 
O aparelho lacrimal tem como função produzir e remover as lágrimas. As 
glândulas 
lacrimais, responsáveis pela produção da maior parte da lágrima, estão 
localizadas na região da órbita entre o globo nasalmente e o ligamento orbital e 
o processo zigomático do osso frontal temporalmente (Figura 6). Os ductos 
destas glândulas são em número de 20 a 30, invisíveis a olho desarmado e se 
abrem através da conjuntiva no forni temporal. 
 
A glândula da terceira pálpebra é glândula lacrimal acessória e circunda a 
haste da cartilagem da terceira pálpebra, e contribui com uma parte importante 
do filme lacrimal. 
Cada pálpebra, superior e inferior, tem pequena abertura, o ponto lacrimal, que 
é o início do sistema de drenagem lacrimal e que se situam entre 2 e 5 mm do 
canto nasal. 
O ducto nasolacrimal tem início no saco lacrimal, continua rostralmente e se 
abre no assoalho da cavidade nasal. 
Abordagens cirúrgicas oculares que atuam agressivamente na glândula 
lacrimal, ou a extirpação da glândula da terceira pálpebra podem levar a 
afecções por diminuição da produção lacrimal como a ceratoconjuntivite seca. 
 
Músculos do bulbo 
A musculatura extraocular é composta por quatro músculos retos (medial, 
lateral, 
Dorsal e ventral), que se inserem na esclera posteriormente ao limbo, dois 
oblíquos 
(dorsal e ventral) e os retratores do bulbo. Afecções como proptose do bulbo do 
olho podem causar rupturas musculares e consequentemente estrabismo. 
 
Bulbo do olho 
O bulbo do olho é formado por três camadas ou túnicas. A mais externa é a 
fibrosa, e compreende a córnea e a esclera. A média é a túnica vascular e a 
mais interna é a túnica nervosa. 
 
Túnica fibrosa 
 
Córnea e esclera 
A córnea é a janela transparente no revestimento fibroso do olho, a esclera é a. 
Parte posterior opaca e o limbo é a zona de transição entre estas duas 
estruturas. 
 
Túnica vascular 
 
Íris, corpo ciliar e coróide 
A íris é formada por uma delicada rede de vasos sanguíneos, tecido conjuntivo, 
Fibras musculares e nervos. O corpo ciliar é estrutura caudal a íris, de 
constituição semelhante. Apresenta fibras 
Musculares indistintas no cão, que possuem pouca capacidade de 
acomodação. Possui como função acomodação da lente e constitui-se no local 
de maior produção do humor aquoso. Uma excisão cirúrgica acima de 25% do 
corpo ciliar pode prejudicar a dinâmica do humor aquoso. A coróide é a parte 
da camada vascular compreendida entre o corpo ciliar e a retina. 
 
Túnica nervosa 
 
Retina 
 
A retina, camada mais interna do bulbo do olho, é formada por células 
nervosas. 
Distribuídas em 10 camadas. 
 
Câmaras do olho 
Clinicamente o bulbo do olho pode ser dividido em dois segmentos. O anterior, 
cranial a lente e o posterior, caudal a lente. Anteriormente a lente, o olho é 
dividido em duas câmaras (anterior e posterior). A câmara anterior do bulbo 
está circundada anteriormente pela córnea e posteriormente pela íris. Ela se 
comunica com a câmara posterior através da pupila. A câmara posterior é um 
pequeno espaço limitado anteriormente pela íris e posteriormente pela lente e 
seus ligamentos. As câmaras são preenchidas pelo humor aquoso. A câmara 
vítrea do bulbo está situada entre a lente e a retina e contém o corpo vítreo. 
Quando a drenagem do humor aquoso está dificultada e a produção continua, 
ocorre uma situação chamada clinicamente de glaucoma. 
 
Cuidados pré-operatórios 
 
 
Alguns processos perioculares e oculares são realizados por veterinários 
clínicos gerais, entretanto muitos são tipicamente encaminhados a veterinários 
oftalmologistas. Complicações ou problemas perioculares graves ou da córnea 
e métodos intraoculares devem ser realizados por pessoas com treinamento 
especializado em oftalmologia veterinária. As condições cirúrgicas 
normalmente realizadas por cirurgiões gerais incluem métodos emergenciais 
(proptose traumática, pálpebra diminuída, lacerações conjuntivais e de córnea, 
feridas e ulceras penetrantes) e reparo de entropio e ectrópio, remoção de 
tumores e enucleação 
A cirurgia oftalmológica bem sucedida requer diagnóstico correto, uma escolha 
adequada do método cirúrgico, atenção aos detalhes e instrumentação e 
equipamentos apropriados. Cada animal deve ser examinado minuciosamente 
e isso deve incluir exame físico geral e exames complementares e isso inclui 
exames rotineiros de hemograma, bioquímica sérica. 
. 
 
A ultrassonografia, tomografia e RM são uteis na definição de doença orbital e 
retrobulbar. 
 
Como a microbiota normal do saco conjuntival dos ductos lacrimais e das 
glândulas tarsais incluem patógenos em potencial, o uso de antibióticos pré-
operatórios é razoável. 
Os tecidos perioculares tornam-se rapidamente inflamados e edemaciados 
quando manipulados, esse edema pode ser minimizado pelo uso pré-operatorio 
de corticoides tópicos, sistêmicos oi AINES tópicos. 
 
Antibióticos de escolha: bacitracina, polimixina e neomicina, gentamicina e 
trobamicina e cloranfenicol. 
 
A dilatação pré-cirúrgica da pupila ( midríase) é obtida com tropicamida ou 
atropina 1% por via tópica. Flurbiprofeno é uma AINE tópica q auxilia na 
manutençãoda dilatação da pupila. 
 
Preparação do campo cirúrgico 
 
Posicionamento da cabeça 
 
O animal deve ter sua cabeça posicionada sobre uma superfície acolchoada e 
em decúbito que permita conforto para o animal e para que o cirurgião realize o 
procedimento com conforto. 
 
Tricotomia 
Pode-se aplicar lagrimas ratificais ou unguento oftálmico em ambos os olhos 
antes de realizar a tricotomia. Tricotomiza-se uma área ao redor do sitio 
cirúrgico usando uma maquina elétrica de tosa lamina 40, não usar vácuo para 
remover o pelo triconomizado, escova-lo gentilmente para fora ou usar fita 
adesiva. 
 
Deve-se irrigar o saco conjuntival com colírio ou solução salina fisiológica com 
10% de iodo-povidona : Povidine diluído (1:50 – 1:100), usar cotonetes 
estéreis, na região da pele pode ser usado PVPI diluído 1:25. 
 
Colocação dos panos de campo 
 
Os campos são posicionados em forma triangular e presos com pinças 
backhaus sem prender a pele. Como segundo pode-se utilizar um campo 
fenestrado para olho (fenestração pequena) ou campo adesivo transparente. 
 
Técnicas diversas rotineiras para cirurgião geral 
 
 Entrópio- Técnica: Holtz-Celsius 
 
Esta afecção ocorre quando as pálpebras, superior ou inferior, apresentam 
introversão (viradas para dentro). É comum em cães e provavelmente 
hereditária em algumas raças. 
O início do aparecimento difere entre as raças. Os Shar Peis podem 
desenvolver 
Entrópio logo após a abertura das pálpebras e esta condição pode ser revertida 
com eversão temporária “suturas de alinhavamento”. Algumas raças como 
Retrievers, desenvolvem entrópio em idade posterior. 
A afecção pode ser estudada em categorias, isso ocorre devido o entrópio 
possuir 
diferentes origens. Podem ser dividido nas seguintes classes, de acordo com a 
origem: 
- Congênito (primário ou anatômico): quando a origem é hereditária. Sabe-se 
que existem raças mais predispostas a entropia congênita, comum em gatos 
Persas e cães das raças Shar Pei, Chow-chow, Labrador, São Bernardo, e 
Dobermann; 
 
- Espástico: relacionados a processos dolorosos (úlceras de córnea). O 
excesso de movimento palpebral (blefarospasmo) causa espasmo do músculo 
orbicular. Este tipo de entrópio pode ser diagnosticado com reversão, através 
do uso de colírio anestésico; 
 
- Adquirido (cicatricial): sequela de enoftalmo, cicatrizes de conjuntiva ou 
pálpebras. 
Os sinais clínicos aparecem em decorrência do contato dos pelos palpebrais e 
cílios com a córnea, causando dor, desconforto, lacrimejamento, 
blefarospasmo e até ceratite. 
No exame físico são encontrados sinais clínicos que sugerem a doença, como 
epífora, blefarospasmo, fotofobia, secreção e alterações corneais. 
O diagnóstico é clínico e baseia-se nos achados da anamnese e exame 
oftálmico. 
É importante avaliar o olho sem e com anestesia tópica. Muitas vezes o 
entrópio espástico pode ser um componente parcial da inversão palpebral, nas 
situações onde o entrópio congênito ou adquirido cause dor. Após a 
administração do anestésico, restará apenas o componente anatômico 
(primário). 
 
 
Para o congênito e adquirido, o mais indicado é a ressecção músculo cutânea 
(Hotz-Celsus), não esquecendo alguns passos importantes que devem ser 
seguidos, como: incisão inicial a 3 mm do tarso palpebral, promover leve 
hipocorreção (durante a cicatrização ocorre contração da pálpebra), secção da 
pele e músculo orbicular do olho e para finalizar a sutura deve ser iniciada no 
centro da ferida. 
A técnica consiste na retirada de pele em meia-lua abaixo ou acima do 
entrópio. A sutura inicia-se no centro da incisão para melhor acabamento. 
Recomenda-se fio seda ou mononáilon 4-0. O proprietário deve ser 
conscientizado em relação a recidivas. No pós-operatório tratam-se distúrbios 
relacionados, e, caso não existam, pomada antibiótica TID durante sete dias 
(Epitezan® ou Regenon®), e uso de colar protetor. 
Em cães jovens, sobretudo os Shar Peis, deve-se evitar a ressecção cutânea 
inicialmente. Recomendam-se “suturas de alinhavamento”, que, em algumas 
vezes podem solucionar o problema. 
 
Flaps de terceira pálpebra 
 
O flap de terceira pálpebra é uma técnica muito utilizada mundialmente, apesar 
de promover proteção adequada que reduz a dessecação e a fricção irritativa 
da córnea ulcerada. Pode ser indicada para ulcerações corneais superficiais 
não complicadas ou após cirurgias de remoção de cistos dermoides., é 
importante enfatizar que diferente do flap conjuntival o de terceira pálpebra não 
fornece suporte trófico para cicatrização de ulceras. 
 
O recobrimento com a membrana nictitante exige suturas ancoradas na 
pálpebra superior ou na conjuntiva bulbar dorsolateral. A sutura na membrana 
nictitante deve passar abaixo da cartilagem, porém não deve perfurar a 
conjuntiva para não expor o fio de sutura à córnea. Os fios são passados na 
pálpebra superior e protegidos com cáptons para não lesar a pele (Figura 39). 
Outra técnica consiste em ancorar a sutura na conjuntiva, fixando a membrana 
nictitante na conjuntiva bulbar dorsolateral, utilizando-se dois ou três pontos 
sob padrão Wolff. 
 
 
Nas duas técnicas o fio de sutura utilizado é o náilon 4-0 ou 5-0. As suturas são 
removidas 10-14 dias após. Enxertos conjuntivais proporcionam maior 
vantagem diante do recobrimento com membrana nictitante, já que pela 
conjuntiva, um grande número de vasos sanguíneos atinge a córnea, 
carreando nutrientes, células de defesa e imunoglobulinas. Existem várias 
técnicas de recobrimento, uma delas consiste em um flap pedicular. 
 
Após a realização do flap é comum ocorrer edema palpebral, desta foram 
Complicações relacionadas a esta técnica como visto nesta imagem pode 
ocorrer como necrose palpebral, deformação da cartilagem da terceira 
pálpebra, quando mal realizada o fio de sutura pode irritar a córnea, 
provocando dor e blefaroespasmos. 
 
Remoção do olho (enucleação, evisceração e exenteração) 
 
A remoção do bulbo do olho é indicada para varias situações nas quais o 
tratamento primário de salvamento do globo tenha falhado é o caso das 
neoplasias intraoculares, trauma grave ao globo com perda de conteúdo ocular, 
panoftalmite, dor intratável principalmente em pacientes com glaucoma, 
existem 3 termos para definir a remoção do bulbo do olho. 
 
Enucleação 
É a retirada somente do globo ocular, e indicada em casos de neoformações 
intraoculares, panoftalmite, exoftalmite, protrusões crônicas com laceração 
muscular ou de túnica fibrosa, ruptura de nervo óptico e glaucoma crônico com 
olho muito aumentado em que o animal já perdeu a visão e tem muita dor. 
A técnica rotineiramente empregada é transconjuntival. O procedimento inicia-
se 
com cantotomia lateral, incisão da conjuntiva perilimbar, dissecção junto ao 
globo, secção dos músculos junto ao bulbo, tração, secção do nervo óptico, 
hemostasia, sutura da conjuntiva e sutura da pele. Remove-se a terceira 
pálpebra e o tarso palpebral antes da sutura 
 
Evisceração 
É a retirada somente do conteúdo ocular (úvea, corpo ciliar, lente e corpo 
vítreo). Mantém-se córnea e esclera para adaptação de próteses. Faz-se 
tarsorrafia protetora com a terceira pálpebra. Após a enucleação uma prótese 
intraorbital pode ser colocada para um resultado cosmético melhor da 
enucleação em indivíduos jovens em particular o uso de próteses ainda 
possuem outra vantagem evitam a baixa taxa de crescimento da orbita pós 
enucleação, q está relacionada a ausência de volume orbital. 
 
 
Exenteração 
É a remoção do bulbo e todo o conteúdo da órbita (pálpebra, terceira pálpebra, 
músculos e tecido adiposo). Indicada em casos de tumores invasivos da órbita. 
É mais comum em animais de grande porte. Faz-se sutura contínua das 
pálpebras, 
Incisão da pele até encontrar a conjuntiva e a musculatura, divulsão até atingir 
o nervo óptico, incisão, ligadura e sutura. A tração exageradado bulbo deve 
ser evitada prevenindo assim lesões no quiasma óptico. 
 
Cuidados no pós-operatório 
 
Recuperar o animal calmamente para prevenir traumas ao local cirúrgico. 
Proteger a área após a cirurgia pela aplicação de um colar elisabetano. Dar 
analgésicos conforme a necessidade, nos primeiros dias. Aplicar antibióticos 
tópicos e corticosteroides após as cirurgias (restrição às ulcera de córnea). 
Usar antibióticos e midriaticos se houver ulceras de córnea. É esperado um 
edema mínimo de pálpebra no pós-operatório que deve resolver-se em 48 
horas. A avaliação das correções de entropio e ectrópio devem ser realizadas 
5-7 dias após. A remoção das suturas devem ser feitas após 10 dias manter o 
colar após 3-4 dias de remoção do colar. 
 
Os retalhos de terceira pálpebra devem ser examinados diariamente ou em 
intervalos de poucos dias. 
 
Após a enucleação ou exenteração o edema e a hemorragia são minimizados 
com compressas geladas e com contra pressão com bandagem no olho. Os 
atb. São indicados se houver infecção persistente ou se for implantada uma 
prótese ocular ou orbital.