Compilado - materno infantil II

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LP. Enfermagem - UFRJ. 2017.2
Materno-Infantil: PCI V - Prova II
Assistência de Enfermagem no puerpério
O ciclo gravídico é dividido em 3 fases: 
 
Assistência de enfermagem em todas as situações do puerpério exerce Papel relevante não só nos aspectos curativos como preventivos podendo contribuir para reduzir Morbi-Mortalidade Materna.
 
Começa no 4º período, o período de puerpério. É conhecido como Greemberg. 
Caracteriza pela 1h após a saída da placenta e membranas - é o período de pós-imediato.
√ Ocorre miotamponamento e trombotamponamento, formado pela contração e retração uterina, o útero ficar abaixo da cicatriz umbilical.
 ► Globo de Segurança de Pinard ◄
Importante observá-lo. 
Período de risco materno, com possibilidade de hemorragia, principalmente por
atonia uterina, responsável por 25% das taxas de mortalidade materna( OMS, 2005)
Nesta fase, deve-se estar atento:
- contração uterina,
- sangramento anormal,
- estado geral,
- sinais vitais(PA e P a cada 15min.)
 
Em caso de sangramento aumentado, deve - se considerar:
- Atonia uterina,
- Laceração de trajeto,
- Restos placentários ou de membranas
- rotura uterina
- Inversão uterina
»» A remoção da puérpera para a enfermaria de alojamento conjunto
somente deverá ocorrer após o término do quarto período.(MS, 2005)
 
Puerpério - É um período em que as modificações locais e sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam às condições pré – gravídico (MS,2005).
Classificação
O puerpério inicia –se uma a duas horas após a saída da placenta.
Divide –se:
- imediato do 1º ao 10º dia
Complicações: √ hemorragia Pós-Parto
Hemorragia pós-parto pode ser definida como a perda sanguínea após o parto maior ou igual a 500 ml. A perda igual ou superior a 1000ml é definida como hemorragia pós-parto grave.
A hemorragia é a principal causa de morte materna nos países em desenvolvimento, sendo responsável por cerca de 33% do total de mortes.
Fatores de Risco
- Multiparidade
- Gemelaridade
- Trabalho de parto prolongado
- Pré-eclâmpsia
- Macrossomia fetal
- Polidrâmnio
- Parto operatório
- Distócias
- Obesidade
- Retenção de placentária
- Resto placentário
- Lesão de trajeto
Atender a emergência:
- punção venosa calibrosa
- hidratação
- Solicitar tipagem sanguínea
- exame físico-obstétrico(FU - aumentado)
- procurar a causa e corrigir
→ principal causa - atonia uterina
Conduta Clínica
- Uterotônicos
●Tem como objetivo de prevenir ou diminuir a perda
sanguínea.
● Promovem contrações uterinas para prevenir
atonia e aumentar a velocidade do delivramento.
● Os agentes uterotônicosincluem a ocitocina, a
ergonovina, a carbetocina, o misoprostol.
- Distúrbios da coagulação: Tratar com Hemoderivados
- Reparação do períneo, vulva e colo
- Curetagem
- Histerectomia
Conduta:
● Monitorização dos sinais vitais
● Oxigênio sob máscara
● Acesso venoso/ terapia venosa
● Compressão manual do útero
● compressa de gelo no hipogástrio
● Massagem uterina
● Esvaziar bexiga
● Avaliar débito urinário
- puerpério tardio do 11º ao 42º dia
- puerpério remoto além de 43º dias
Os óbitos estão relacionados:
- As condições e adequação do Hospital;
- Dificuldade de aquisição de hemoderivados;
- Dificuldades de centros especializados;
- Falta de observação médica e de Enfermagem
Em 1983, a resolução nº 18/INAMPS dirigida aos hospitais públicos e conveniados
estabeleceu normas e tornou obrigatória a permanência do filho ao lado da mãe, 24h por dia, através do Sistema de Alojamento Conjunto.
Alojamento Conjunto: DEFINIÇÃO
É um sistema hospitalar em que o recém-nascido, sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe, 24 horas por dia, num mesmo ambiente, até a alta hospitalar. Tal sistema possibilita a prestação de todos os cuidados assistenciais, bem como, a orientação à mãe sobre a saúde do binômio mãe e filho.
(Ministério da saúde, portaria n. 1.016, de 26 de Agosto de 1993)
Tem como objetivo:
- cuidar da mulher do seu bebê e familiar de forma acolhedora. Visando atender na sua integralidade no sentido de atenção as suas necessidades bio-psico-social e espiritual pertinentes a esta fase da vida.
- Promover o aleitamento materno
- Supervisão da adaptação à vida extra-uterina
- Favorecimento do vínculo mãe-filho
- Redução na incidência de infecção no RN
- Promoção do bem-estar familiar
- Permitir a observação constante do recém-nascido pela mãe;
Ao receber essa mãe no espaço do alojamento conjunto
o enfermeiro deve:
- Receber de forma acolhedora, apresentar-se, perguntar o nome da mulher e do recém-nascido e atendê-los com respeito e gentileza(Verificar se corresponde)
- acomodá-la no leito e o bebê no berço, observando as identificações da pulseira , prontuário, caderneta DNV;
- Orientar quanto a rotina da instituição;
- Escutar o que a mulher tem a dizer, incluindo possíveis queixas, e estimulá-la a fazer perguntas;
- Manter sob vigilância;
- Orientar e incentivar quanto a amamentação;
- Aplicar a assistência de forma sistematizada
- Garantir o direito do pai no Alojamento Conjunto
Modificações anatômicas e fisiológicas
 - Útero
Nas primeiras 12 horas após o parto, o fundo uterino é palpado a 12 cm de distância da reborda púbica, estando vazia a bexiga. A involução far-se-á em ritmo irregular, aproximada 1 a 2cm por dia, de modo que o útero no l0º dia do puerpério já não será mais palpado acima da sínfise púbica.
Lóquios
É O fluxo genital decorrente da drenagem uterina puerperal. De início o fluxo é sangüínolento(rubros) de volume variável por 2 a 4 dias. A partir do 5º dia o fluxo serossangüíneos, por volta do 10º dia, tornam-se apenas serosos ·
O odor é característico e depende da flora vaginal da mulher, podendo tornar-se fétido quando da ocorrência de infecção.
 
- Colo
A reconstituição do colo uterino é relativamente rápida; com 12 horas de puerpério. Em torno do 10º dia, o colo uterino estará fechado.
- Vulva e Vagina
Apresentam edemaciada, as pequenas lacerações cicatrizam de forma rápida.
- Trato urinário
No puerpério, a bexiga tem a capacidade aumentada, superdistensão, esvaziamento incompleto e resíduo urinário. Nos primeiro dias pós-parto há um aumento do volume urinário.
- Sistema cardiovascular e respiratório
Ocorre nas primeiras horas pós-parto, um aumento do volume circulante. O padrão respiratório é restabelecido, passando o diafragma a exercer a função anteriormente.
- Sistema digestivo
Ocorre descompressão do estômago, promove um melhor esvaziamento gástrico. Os esforços desprendidos no período expulsivo agravam as condições de hemorróidas já existentes. Esta situação causa desconforto e impede o bom
esvaziamento intestinal.
- Função ovulatória
Caso a mulher não amamente, a função ovariana retorna em cerca de 6 a 8 semanas, embora esse intervalo possa ser bastante variável. A ovulação é
menos frequente nas pacientes que amamentam regularmente do que nas que não amamentam, porém a ovulação e a consequente gravidez podem ocorrer mesmo durante a lactação.
- Transtornos emocionais
Alterações do humor e emocional, são comuns no puerpério. O estado psicológico da mulher deve ser observado, uma vez que quadros de profunda apatia ou com sintomas de psicose puerperal devem ser identificados precocemente.
INFECÇÃO PUERPERAL
- Caracteriza-se a morbidade febril puerperal por temperatura > 38ºC, observada no mínimo em quatro verificação, que persiste por mais de 48 horas e ocorre nos dez primeiros dias de puerpério, excluídas as primeiras 24 horas.
- Dor abdominal espontânea ou à palpação
uterina.
► A infecção puerperal é uma das
principais causas de morte materna.
Fator de Risco:
A cesariana é o principal fator predisponente, incide cinco a 30 vezes mais nos partos abdominais do que nos vaginais.
Principais Causas:
● Infecção da ferida operatória
- Sinais e sintomas flogísticos locais: dor, rubor e
calor.
- Febre moderada ocasional.
- Secreção purulenta.
Conduta:
- Higiene local com soluções antissépticas(curativo).
- Prescrever anti-inflamatórios orais
- Analgésicos
- Antitérmicos
- Antibioticoterapia
ENDOMETRITE / ENDOMIOMETRITE
Surge da ferida placentária (endometrite) e, acomete o miométrio (endomiometrite).
Quadro Clinico:
- Febre
- Lóquios purulentos e com odor fétido
- Útero amolecido e doloroso à palpação
Conduta:
- Hidratação venosa e perfusão de ocitocina
- Ultrassonografia
- Antibioticoterapia
- Laparotomia com histerectomia, se necessário
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
- Trombose venosa é a formação aguda de trombos (coágulos) no sistema venoso superficial ou profundo, provocando oclusão total ou parcial da
veia. Os trombos formam-se espontaneamente ou como resultado de lesão parietal traumática ou inflamatória.
- Uma das principais causas TVP ocorre devido a redução da velocidade do fluxo venoso em aproximadamente em 50% nas pernas, principalmente entre a 25a e a 29a semana de gestação e até a 6a semanas após o parto, quando a taxa de fluxo volta à normalidade. Além disso, a obstrução mecânica causada pelo útero diminui a capacidade e o fluxo venoso.
Quadro Clinico (TVP):
- Extremidade acometida com edema, rubor, dor
- Sinal de Homans (dorso-flexão do pé provocando dor em panturrilha)
- Diferença de 2 cm entre a circunferência do membro afetado e o normal.
Predisposição:
- Pacientes hospitalizados; politraumatizados; pós- operatório de cirurgias de grande porte; idosos; gestantes; pós-parto; portadores de doenças neoplásicas malignas, obesidade e infecção degenerativas.
>>> A TVP pode levar à morte súbita ocasionada
por embolia pulmonar.
DEFINIÇÃO - Método Canguru - Portaria no 693/GM Em 5 de julho de 2000
1- O "Método Canguru" é um tipo de assistência neonatal que implica contato precoce entre a mãe e o recém-nascido de baixo peso, de forma crescente e
pelo tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente, permitindo, dessa forma, uma maior participação dos pais no cuidado ao seu recém-nascido.
2- A posição canguru consiste em manter o recém-nascido de baixo peso, ligeiramente vestido, em decúbito prono, na posição vertical, contra o peito do adulto.
3- Só serão considerados como "Método Canguru" aquelas unidades que permitam o contato precoce, realizado de maneira orientada, por livre escolha da
família, de forma crescente, segura e acompanhado de suporte assistencial por uma equipe de saúde adequadamente treinada.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
- Risco para infecção
- Integridade tissular prejudicada
- Risco para integridade da pele prejudicada
- Dor aguda
- Conhecimento deficiente
- Ansiedade
- Padrão de sono perturbado
- Privação de sono
- Constipação
- Fadiga
- Desempenho de papel ineficaz
- Risco de vínculo pai/filhos prejudicado
- Maternidade prejudicada
- Mobilidade física prejudicada
- Risco para constipação
- Risco de amamentação interrompida
- Amamentação eficaz
- Risco de amamentação ineficaz
- Amamentação ineficaz
- Disposição para amamentação melhorada
- Icterícia neonatal
- Risco de glicemia instável
- Risco para hipotermia / hipertermia
Tecnologias humanizadoras na assistência à mulher no ciclo gravídico e puerperal
 Paradigmas da assistência obstétrica. 
Admissão da mulher na sala de parto: 
Identificação.
Orientá-la sobre o funcionamento da maternidade.
Identificar/avaliar exames já feitos, solicitar caso seja preciso.
Acolher.
Acompanhar.
Anamnese.
Exame físico.
Observar queixa.
Identificar necessidades.
Escutar queixas.
*Escuta ativa/reflexiva, suporte contínuo.
Tríade que atrapalha o parto de forma negativa: Medo, dor e tensão.
Durante o parto é necessário que a parte mais ativa seja o córtex primitivo, que produz endorfina, ocitocina.
Queremos a parte do neocórtex menos ativa possível, pois atrapalha o TP, ativa mais o racional, o intelecto. 
Como a mulher está atividade neocortical reduzida, é preciso que: - Haja uma linguagem simples ao falar com a mulher. - Luz tenra (mais escurinho). - Proporcionar segurança. - Acompanhar, informar.
Técnicas de relaxamento: 
Respiração: Profunda, exercício que concentre a respiração.
Yoga, mas somente quem pratica.
*Reduz dor do parto e outras dores, melhora saturação de O² materna.
Deambulação: Ativa o TP, ajuda na descida do feto, diminui o tempo do TP em aproximadamente 1h e diminui internação no TP. Balançar o quadril ajuda no encaixe do feto.
Aromaterapia: Massagem com óleos essenciais, infusões, escalda-pés, 
Musicoterapia: conforta, relaxa, escolha da mãe, som ambiente. 
Hidroterapia (imersão - banheira ou aspersão - chuveiro): Aumenta endorfina, quente faz vasodilatação - relaxa, diminui catecolaminas.
Bola-Suíça: Massageia o períneo, relaxa, alívio da dor, auxilia as modificações das dimensões pélvicas, auxilia na rotação e fetal. 
Movimentos: Como já diversas vezes mencionado, os movimentos do quadril/bamboleio auxilia a rotação, agachamento ajuda na descida e a rotação interna do feto.
4 apoios: Alívio da dor lombar, ajuda na distócia de ombros fetal, facilita rotação fetal, permite facilidade ao exame da vagina, auxilia no desprendimento das espáduas.
Cavalinho: Auxilia na rotação e descida do feto, diminui edema de colo uterino.
Rebozo-mexicano: um pano que carrega o bebê, também usado para alongamento, fazendo massagem, é usado no Pré-parto Parto e Puerpério. 
Tens: não é encontrado em unidades públicas,estimula endorfina, alivía tensão muscular.
Analgesia farmacológica: A mulher possui direito de escolha da forma analgésica, podendo ser peridural e bloqueio combinado (prescritos/adm pelo médico), analgesia inalatória (prescrito/adm pelo enfermeiro).
Outras: Acupuntura, florais, fitoterapia, Do-in, Reiki. 
DHEG e DMG
90% das gravidezes seguem seu curso fisiológico sem percalços. O risco obstétrico pode ocorrer em qualquer período da gestação.
O que se espera na gravidez é hipotensão, não hipertensão.
DHEG: doença hipertensiva específica da gravidez. Ação no sistema renina-angiotensia-aldosterona, onde temos vasoconstrição do sistema circulatório, maior retenção de sódio de água, tendo um aumento da pressão arterial.
É importante ressaltar que só o aumento da pressão arterial é HAS na gravidez. Quando vem acompanhado de proteinúria e edema ( ++++ ), é DHEG.
A DHEG só aparece a partir da 20° semana de gestação MENTIRA! Quando vemos um aumento de 30 na sistólica e 15 na diastólica, é HAS. Para ser DHEG, tem que ter a tríade! Se houver um aumento da PA sistólica em 30mmHg e aumento da PA diastólica de 15mmHg no valor medido ao longo das 20 primeiras semanas de gestação, é caracterizado DHEG. 0° semana o valor é 120x80mmHg – 20° semana o valor é 150x95mmHg: DHEG. Hipertensão + Edema (+++ no mínimo) + Proteinúria = tríade necessária para se configurar DHEG.
Não podemos esquecer que é a partir da 20° semana de gestação. Tríade de DHEG = Pré-eclâmpsia.
Anasarca significa edema generalizado e de vísceras (++++).
Estado de prenúncio ou aura-convulsional de pré-eclâmpsia para eclâmpsia = cefaleia occipital (dor na nuca), escotoma visual, epigastralgia, edema são sintomas de DHEG / Pré-eclâmpsia. O agravamento se chama Síndrome de HELLP: H significa hemólise – EL significa elevação das
enzimas hepáticas – LP plaquetopenia. Isso ocasiona falência dos órgãos, coma seguido de óbito.
Tratamento:
Sulfato de magnésio, sendo um anticonvulsivante. O sulfato de magnésio é o que apresenta menor dano ao feto. Tem como efeito colateral a diminuição da FR, inibe a diurese (anúria ou poliúria) e deixa o reflexo patelar ausente. É USADO O ESQUEMA DE ZUSPAM.
Conduta:
Pode haver risco de parada respiratória por conta da hipermagnesia, frequência respiratória maior ou igual a 16irpm. Diurese maior ou igual a 25ml/h, reflexo patelar presente. É o que se espera que aconteça.
Antídoto do sulfato de magnésio = gluconato de cálcio a 10%. Se não for administrado a mulher pode entrar em uma parada cardiorrespiratória.
O exame CTG só pode ser feito a partir da 28° semana de gestação. CTG é o cardiotocografia, avaliando o bem-estar do bebê dentro da barriga da mãe.
DMG – Diabetes Mellitus Gestacional: pode ocorrer em qualquer fase da gestação. Na gestação, consideramos DMG quando o resultado dá mais de 92 em dois exames. 85-90 pode ter fator de risco. 90-110 com fator de risco dá margem positiva. Mais que 110 é DMG.
A consequência da DMG é a hiperglicemia materna, bebê GIG, resistência dos receptores de insulina em todos os tecidos maternos,
Na DMG, a insulina é produzida mas se tornam ‘’inúteis’’ (são insulinas incompetentes). É contraindicado o uso de hipoglicemiantes orais na gravidez.
Doenças hemolíticas
Isoimunização/eritroblastose fetal - doença hemolítica por incompatibilidade Rh ou doença hemolítica do recém-nascido, surge quando uma mãe Rh- que já tenha gestado um filho Rh+ (ou que já tenha entrado em contato com sangue Rh+, durante uma transfusão sanguínea inadequada) dá à luz uma criança com sangue Rh+.
Após o primeiro parto, ou da acidental transfusão, o sangue da mãe entra em contato com o sangue do concepto e produz anticorpos contra os antígenos existentes nas hemácias caracterizadas pelo Rh+. Posteriormente a segunda gestação, esses anticorpos podem transpor a placenta e causar hemólise do sangue do segundo filho. Esta reação nem sempre acontece e é menos comum quando o feto apresentar antígenos A ou B e a mãe não os possuir.
Normalmente, não são encontrados na corrente sanguínea os anticorpos anti-Rh, sendo produzidos apenas em situações específicas, como as descritas acima, por indivíduos Rh-. Pessoas Rh+ nunca produzirão anticorpos anti-Rh, pois caso isso ocorresse, provocaria a destruição de suas próprias células.
Após o nascimento, ocorrer no organismo do recém-nascido uma intensa destruição de hemácias, o que resultará em uma anemia profunda, além de uma icterícia adquirida, em resposta ao acúmulo de bilirrubina, sintetizada no fígado a partir de hemoglobina das hemácias destruídas. Como conseqüência da anemia, são produzidas e liberadas na corrente sanguínea hemácias imaturas, denominadas eritroblastos, sendo oriundo daí o nome da afecção.
A característica está na hemácia, na conformação genética. A hemácia tem uma conformação, em cada pessoa. O mais importante é o fator Rhesus e o AB-.
É hemolítico porque causa hemólise nas células que são diferente da dele.
Para o tratamento, usa-se o antiduto-D, no volume de 0,25ml de sg.
Só em acidente vascular que há a mistura de sangue da mãe com o bebê, no momento do parto - DPP, abortamento, morte fetal, gestação ectópica.
Toda mulher que for RH- e que sogra morte fetal/aborto, deve fazer profilaxia.
Diagnóstico - Fator RH 
Coombs indireto (somente é pedido se a mulher for -), indireto pois é feito na mãe, para saber se ela já teve contato. Direto, é no bebê.
Conduta - se for +, encaminha para a unidade de referência. 
Mãe RH- e bebê RH+, tudo ok.
Nasceu, descolamento da placenta, sangue se mistura e cria-se anticorpos - Problema nenhum. Só é problema se o próximo bebê for RH+, o anticorpos-D passa pela placenta e mata as hemácia do feto.
Tem o nome de eritroblastose pois afeta hemácias jovens (eritroblastos), fazendo-a a aumentar de quantidade.
Isoimunização porque mãe se imuniza.
Causa no feto: insuficiência cardíaca, anasarca, icterícia, encefalopatia. 
Faz-se o possível para amenizar sofrimento desse feto, como: banho de luz, intubação, etc.
Tratamento: Vacina com imunoglobulina anti-D/Rogam (nome da marca), via IM.
Ela vai para as hemácias do bebê e mascaram elas. Deve ser adm até 72h pós parto. A vacina não confere memória imunológica na mãe. 
Indicações: aborto, pós parto de mães com coombs RH- e bebê +.entre a 28 a 34ª semana.
Descolamento Precoce de placenta - DPP.
É o descolamento precoce da placenta antes da saída do feto.
Classificação: leve - grau I, indicação de repouso
Moderada - grau II
Severa - grau II, tem morte fetal, pois há descolamento total.
Grau de hemorragia - 
Causas: 
DHEG ou HA, pois faz vasoconstrição.
Trauma
Histórico
Fumo (vasoconstrição)
Cocaína (vasoconstrição)
Ruptura prematura da membrana placentária.
Hipertonicidade uterina
Dor abdominal 
Sensibilidade uterina
Sofrimento fetal/morte
Hipovolemia (doença hemorrágica)