Assistência Pré Natal

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7º Período. Ginecologia e Obstetrícia. Paula Aragão
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Assistência ao Pré-Natal
- Importante para orientar quanto ao parto normal, ao aleitamento e proteger a mãe de algumas patologias.
- Deve-se fazer uma anamnese e exame físico completo, registrando as intercorrências de gestações posteriores. 
- Estabelecer o risco obstétrico. 
 Introdução
A assistência pré-natal contribui:
 - Melhor desempenho no período gestacional
 - Mulher saudável feliz com seu filho hígido
 - RN nascido de preferência por meios naturais
 - Amamentado ao seio materno
 
 Primeira Consulta
Pré-natal significa prevenção:
 - Conhecer a pacte.
 - Estabelecer o risco obstétrico
 - Definir diagnóstico obstétricos de normalidades e patológicos.
 - Programar sequencia futura de exames.
Na primeira consulta a anamnese é extensa para procurar riscos maternos e intercorrências de gestações anteriores. O exame Físico é completo.
Obs: Mulher grávida não pode pintar o cabelo, descolorir e os exercícios físicos só após 14 semanas, devido a chance aumentada de sangramento, e com o aumento da temperatura corporal aumento o risco de deleções. Hidratante Tb não é recomendável antes de 14 semanas, pq é a fase que a mesma tem náuseas, até essa idade gestacional a pele ainda não estico ao ponto de dar estrias. 
 1. Anamnese:
-Identificação
-Idade: classifica o grau de risco (abaixo de 15 e acima de 35 anos são de alto risco obstétrico).
-Queixa e duração
-Antecedentes pessoais: HAS, DM, cardiopatias, ovário policístico, cirurgias.
-Hábitos: tabagismo (leva a insuficiência placentária, aumenta o risco de aborto, prejudica o crescimento fetal), etilismo (síndrome alcoólica fetal).
- Antecedentes Familiares: HAS, DM, eclampsia.
- Antecedentes Ginecológicos: ciclos menstruais (ciclos irregulares podem ser ovário policístico, essas mulheres apresentam insuficiência de corpo lúteo que provoca sangramento por volta de 9 semanas), DST (condiloma, pacte com herpes genital não pode parir se tiver com lesão ativa), Contracepção prévia (DIU, anticoncepcional oral/ACO)
 * US de 1 trimestre erra em até 7 dias, o do 2 trimestre 14 dias e o do 3 trimestre em 21 dias. Sendo o do primeiro o mais confiável
Se no 2 trimestre a IG de diferente da que foi na primeira semana, se a diferença for de mais de 7 dias é preciso recalcular
 - Antecedentes Obstétricos: Importante pq muitas intercorrências gestacionais tendem a se repetir, pois está relacionado a associação de fatores genéticos, do meio ambiente e da sobrecarga da gestação.
 1. DUM- 60% das gestantes não sabem
 2. Nº de gestações paridas e abortadas- GPA. Ex: G4PN3A1
 3. Tipo de parto - Se tiver uma cesariana anterior perguntar o motivo, bebês sentados costuma fazer cesariana, bebes muito grande/pesados investigar Diabetes gestacional. Teve uso de fórceps. Isso alerta para o próximo parto não forçar parto normal evitando o sofrimento fetal.
 4. Idade gestacional do parto – Se passou do dia de nascer e teve que induzir o parto. Se foi prematuro, sabe-se que ela tem fatores de risco p prematuridade que devem ser prevenidos na próxima gestação.
 4. Intercorrência clínica e ou obstétricas- Doença Hipertensiva Específica da Gestação/DHEG, diabetes mellitus gestacional/DMG, eclampsia, prematuridade, descolamento prematuro da placenta/DPP ou placenta prévia.
 5. Peso RN no nascimento: Todo bebê maduro com menos de 2,5kg e acima de 4kg apresentam risco de mortalidade neonatal maior, devido desnutrição e diabetes, polidramnia, pós-datismo (passou das 42 semanas).
 6. Intervalo entre as gestações: o MS preconiza q exista pelo menos 2 anos entre as gestações, principalmente se a gestação anterior for cesariana pq é o tempo q o útero precisa para cicatrizar a incisão para se distender novamente. Tem também questões de minerais, pois mulheres que não apresentam aporte mineral bom o organismo retira dos ossos para passar ao bebê e a mulher pode estar com os ossos frágeis nesse período. 
 7. Abortamentos espontâneos ou provocados
 8. Necessidade de curetagem uterina
 9. Idade gestacional no momento da perda fetal: aborto de repetição esta relacionado a incompetência istmo cervical- incompetência do orifício interno do colo, alguns tipos de colo a pacte não apresenta dor e o neném sai sem apresentar sangramento, acontece sempre após 14 semanas. Aborto em até 12 semanas é precoce, entre 12 e 20 semanas é tardio. Todo aborto tardio esta relacionado a incompetência istmo cervical, logo se for observado em USG pode-se dar um nó no colo do útero p não deixar abortar.
Regra de naegele – Calcula a provável data do parto
Data da ultima menstruação: acrescenta +7 ao nº de dia e subtrai 3 ou adicionar 9 aos meses
 EX: DUM(25/01/16): (25+7) e (01+9)→ 32/10/16→ Data provável do parto: 01/11/16
Logo, uma gestação tem 280 dias, 9 meses ou 10 meses lunares
Calculo da idade gestacional
Precisa saber quantos dias tem cada mês do ano.
Idade gestacional em semanas= Nº de dias após a última menstruação/7
Ex: Pacte DUM 10/12/15 e consultou dia 24/02/16
Logo: (21+31+24)/7 
76dias/7=10 com resto 6, logo 10 semanas e 6 dias
OBS: 1-O MS preconiza q a 1ª consulta pré-natal ocorra até 14 semanas da gestação, pois tem-se uma queda da morbidade. Assim a gestante consegue fazer o USG de 1º trimestre que é importante para dizer qd será o parto, pois a maioria das mulheres não sabem o DUM. 
 2. Exame Físico/Vigiar! 
- Geral: 
Aferir PA – uma das principais intercorrências no pré-natal é dç hipertensiva gestacional, causando mortalidade
Peso (curva de Rosso- conhecido o gráfico de ganho de peso durante a gestação)
Altura
IMC
- Obstétrico e Ginecológico:
 1. Mamas – observar se os mamilos são protusos, planos ou intrusos, p começar a orientar pacte o uso de bucha, concha, massagem mamilar para melhorar as chances de amamentar. Olhar Tb presença de nódulos buscando CA de mama.
 2. PCCU- Caso a pacte não tenha feito no ultimo ano, deve-se colher material. Colher o material somente com a espátula.
 3. Altura uterina (gráfico de Belizán) : Medição da borda superior da sinfise púbica até o fundo do útero
 4. Medida do AFu (medida do fundo do colo uterino): medir o fundo uterino para conferir indiretamente o crescimento fetal
 5. Batimento cardíaco fetal:
Sonar/a partir de 12 semanas
USG endovaginal/a partir de 7 semanas
 Pinar/a partir de 20 semanas. 
 6. Especular
 7. Toque Vaginal
 8. Avaliação da Bacia
OBS: O bebe mexe desde 8 semanas, visto no USG, a mãe sente o bebe mexer a partir de 18 semanas. PROVA
3-Conduta
Exames
	Sorológicos- HIV, VDRL, Hepatite B e C, Toxoplasmose, Rubéola.
	Ultrassonografia
	Vacinas
	Tipagem Sanguínea
	Hemograma Completo
	Colpocitologia oncótica
	Urina e Urocultura
	Parasitológico de Fezes
	Glicemia de Jejum 
 
 SOROLOGIAS
Determinação do Grupo Sanguíneo e Fator RH
Mulher fator RH +: caso encerrado
Mulher fator RH -: solicitar RH do parceiro
Parceiro RH -: caso encerado
Parceiro RH +: solicitar coombs indireto da mulher - Serve para verificar a existência de anticorpos AC, que agem contra as células vermelhas do sangue no corpo.
Se a mãe for positiva não apresenta risco, se for negativa e marido negativo Tb não. Mas se ela for negativa e marido positivo o bebe tem chance de ser positivo e em algum momento da gestação poderá sensibilizar a mãe que irá começar a produzir anticorpo contra o feto. Logo tem que ficar fazendo coombs indireto, caso de positivo significa que esta começando a agredir o feto e a gestante é encaminhada para o pré-natal de alto risco. 
Coombs Indireto Negativo- Repetir a cada 30/60 dias (após 24 semanas) até o parto. Fazer Matergam na 28ª semana e no pós-parto
Toxoplasmose
Realizado na 1ª consulta pelo método de ELISA com identificação de IgG e IgM.
 É uma zoonose causada pelo protozoário toxoplasma gondii, causada pelo oocistos oriundo das fezes do gato evacuada na terrapodendo durar 1 ano e meio. Esses podem ser adquiridos por alimentos mal lavados, carne mal passada, manipular terra e carne contaminada sem luvas. O toxoplasma gondii tem neurotropismo destruindo o SNC da criança. Se a pacte já teve não pega mais, se ela é suscetível, ou seja, tem IgM e IgG negativo tem que evitar as formas de adquirir citadas.
Situações:
IgG + e IgM - : imunidade
IgG – e IgM - : Suscetível 
Orientações higienodietéticas e preventivas
Controle sorológico na 20ª e 30ª semana
Na presença de qualquer suspeita clínica pedir sorologia de imediato
HIV
O MS preconiza fazer o exame de HIV no 1º e 3º trimestre de gestação, para ter certeza que a gestante não estava na janela imunológica, ou contraiu o vírus durante a gestação. Caso seja confirmado HIV faz-se uso de AZT 3 horas antes da cesariana diminuindo o risco do bebe cotrair o vírus e a mãe não amamenta o bebê.
VDRL
Exame de triagem para sífilis. Feito no 1º, 2º e 3 º trimestre.
A sífilis provoca síndrome congênita, tratada com penicilina benzatina.
Hepatite B e C
Tem-se protocolo para hepatite B, mas não tem para a C, logo não tem imunoglobulina e nem vacina. Todos os bebês recebem vacina no primeiro dia para hepatite B, os que a mãe apresenta a dç recebem imunoglobulina e vacina.
Rubéola
Algumas pacientes perdem a imunização, mas não se sabe o motivo. Caso adquirir durante a gestação causa cardiomiopatia, surdez, lesão no sistema neurológico e cegueira fetal.
OBS: O exame para citomegalovirus não é obrigatório pelo MS, causa microcefalia, defte cognitivo. 
 Microscopia de segmento de urina
Cel. Epiteliais
Leucócitos- normais até 10/campo
Hemácias – normais até 2 a 3/campo
Cristais:
 Cilindros- comprometimento dos túbulos (dos quais são verdadeiros moldes)
 Hialinos- mucoproteinas (gromerulonefrites agudas e crônicas)
 Granulosos – processo degenerativo do epitélio (gromerulonefrites e nefrosa)
 USG
Segundo MS a gestante de baixo risco pode fazer só uma USG no pré-natal. A FEBRASGO preconiza pelo menos 3, uma em cada trimestre.
No minimo 6 USG, 1 no primeiro, 2 no segundo e 3 no terceiro. 
Obs: Caso for fazer só 1 exame, fazê-lo na 20ª semana 
Quando realizar:
Entre 11ª e 13ª semanas /1º trimestre- anatomia fetal e TN (deve ser medida entre 11 a 14 semanas acima de 3 é alterado podendo estar ligado cromossomopatias ou cardiopatias. Acredita-se que esse edema formado atrás do pescoço deve-se ao anormal funcionamento do coração. Outros marcadores de cromossomopatias são ausência do osso nasal, ângulo da face achatado, ducto venoso e refluxo na tricúspide)
20ª a 24ª semanas/2º trimestre – boa avaliação do IG, descartar má formação.
34ª a 39ª /3º trimestre– crescimento, morfologia fetal, avalia mais a biometria fetal, as medidas, o crescimento, se a placenta esta funcionando bem, a quantidade de liquido.
 Hemograma Completo
É comum no pré-natal desenvolver anemia ferropriva. Pactes com hemoglobina abaixo de 8 apresenta anemia importante, deve-se investigar hemoglobinopatias. 
 
 Urina e Urocultura
A gestante tem tendência a infecção urinaria. Feito nos 3 trimestres, se apresentar fator de risco (DM, imunosupresão) repetir de 2 em 2 meses. Detecta infecção urinaria ou bacteriúria assintomática, que se tornam pielonefrites rapidamente.
 
 Glicemia de Jejum
Usado para rastrear diabetes gestacional. Acima de 85 é marcador positivo para DG. Feito nos 3 trimestres.
Recomendações
Ácido Fólico
O uso de anticoncepcional oral diminui o ácido fólico que é importante para a divisão celular, para se ter replicação de DNA intensa. Sua falta causa defeito na formação do tubo neural e outras más formações.
Deve-se iniciar 3 meses antes da concepção: 5mg/dia e continuar nos 3 primeiros meses após engravidar.
O tubo neural fecha com 5 semanas, por isso mulher que quer engravidar, deve tomar 3 meses antes
Sulfato Ferroso
Iniciar no segundo trimestre: 40 a 60 mg de ferro elementar. Obrigatório a partir da 20ª semana de gestação.
Vacinas
Estar com cartão de vacinas atualizado.
As básicas são:
Antitetânica e difiteria (DT)
Hepatite B (se não for imune)
Anti gripes
Retornos 
Varia de serviço p serviço e se é alto ou baixo risco;
- Consulta mensal até 32 semanas
-Consulta quinzenal de 32 a 36 semanas
-Consulta semanal de 36 até o termino
Existe nos protocolos que a partir de 42ª semanas a pacte tem q internar para induzir o parto
Consultas Subsequentes:
1-Anamnese
Verificar melhoras dos sintomas presentes na ultima consulta
Investigar novos sintomas
 Aumento de peso
Aumento nos níveis pressóricos
Presença de movimentação fetal
Batimentos cardíacos fetais
Edema de MMII