Lesão Medular

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Lesão Medular
Docente: Kátia Duarte de Lima
Medula Espinhal
Medula = miolo; o que está dentro
É uma massa cilindróide e longa (homem adulto ~ 45 cm ) de tecido nervoso situada dentro do canal vertebral sem entretanto ocupá-lo completamente.
Limite superior: Abaixo do forame magno do osso occipital.
Limite caudal: L2 (adulto).
A medula termina afinando-se para formar um cone, o conemedular, que continua com um delgado filamento meníngeo, o filamento terminal.
Definição Lesão Medular
“Qualquer lesão da medula, do cone terminal ou da cauda equina acompanha-se obrigatoriamente por deficiências motoras, sensitivas e neurovegetativas refletindo em alguma região do corpo.”
Causas
Traumáticas => 80% DOS CASOS
Fraturas-luxações:
Acidentes automobilísticos
Quedas de alturas
Esportes
Acidentes de trabalho
Ferimentos:
Armas de fogo
Armas brancas
Não-Traumáticas =>20% DOS CASOS
Tumorais
Infecciosas
Vasculares (mal formação arteriovenosa, trombose, embolia ou hemorragia)
Degenerativas: (Espondilose)
Malformações: (Mielomeningocele)
Incidência
Incidência anual com hospitalização é de 30 a 40 por milhão.
Ocorre principalmente em adultos jovens (16 a 30 anos).
O sexo masculino é responsável por cerca de 80% dos casos.
Mais comuns em julho e menos em fevereiro.
O dia mais comum da lesão e o sábado.
IBGE (CENSO 2000): 200.000 paraplégicos e 50.000 tetraplégicos no Brasil.
Classificação
Quanto ao nível neurológico
A terminologia indica o nível geral da lesão de coluna vertebral e da perda de função:
PARAPLEGIA: segmentos torácico, lombar ou sacral.
TETRAPLEGIA: Segmentos cervicais.
* Alguns autores: Acima ou abaixo de T1
Designação do nível da lesão
Indicar o segmento mais distal com função normal em que a raiz nervosa não foi afetada.
Indicar os achados neuromusculares: 
Função normal: Teste de FM (Grau 3)
Lesões transversas: completa x incompleta.
Lesões oblíquas: lesão sensorial/motora assimétrica.
Lesões transversas
COMPLETAS: Não há função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão.
Causas:
Transecção completa
Compressão grave
Comprometimento vascular extenso à medula.
• Prognóstico é mais reservado
INCOMPLETAS : Preservação de alguma função motora ou sensorial abaixo do nível da lesão.
Causas:
Contusões (Pressão sobre a medula de osso ou tecido deslocado)
Prognóstico: o retorno precoce da função é geralmente considerado um bom sinal.
Por definição, o nível neurológico é o segmento mais caudal da medula espinal com funções sensitiva e motora normais de ambos os lados do corpo. 
O nível sensitivo é definido pelo segmento mais caudal da medula espinal com função sensitiva normal de ambos os lados do corpo. 
O nível motor é definido como o segmento medular mais inferior cujo músculo-chave apresenta força grau 3, desde que os músculos-chave representados pelos segmentos superiores tenham força normal. 
Área da Lesão
Síndrome central da medula cervical.
Predominam lesões das vias nervosas mais curtas.
Resulta deficiências mais acentuadas em MMSS.
Causas: típica em idosos com espondilose cervical.
Síndrome medular anterior.
Perda motora completa inferior a lesão.
Perda da sensibilidade superficial.
Preservação da sensibilidade profunda.
Causas: embolia da artéria espinhal anterior.
Síndrome de Brown-Séquard
Paralisa motora ipsilateral.
Perda da sensibilidade superficial contralateral.
Causas: ferimentos com arma branca.
Síndrome Medular Posterior
Perda da sensibilidade profunda.
Preservação da função motora e das vias da dor e temperatura.
• Obs: o pcte pode apresentar ataxia devido a perda da propriocepção.
Lesão de cone e cauda equina.
Cone medular: Borda inferior de L1 (afilamento distal da ME em forma de cone)
Disfunções de bexiga, intestino e MMII.
Cauda eqüina: Abaixo do cone (raízes nervosas dos últimos 
nn espinhais – L2 a S4)
Paralisia Flácida.
Interrupção variável da raiz sacral.
MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL (MIF)
Para descrever plenamente o impacto de uma lesão medular sobre o indivíduo e monitorar e avaliar o progresso associado com o tratamento, é necessária uma medida padronizada das atividades da vida diária. 
A medida de independência funcional (MIF) é um meio para avaliar o grau de função de amplo uso nos Estados Unidos e está obtendo aceitação em nível internacional. 
A MIF enfoca seis áreas de funcionamento: autocuidado, controle dos esfíncteres, mobilidade, locomoção, comunicação e convivência social. 
Em cada área avaliam-se duas ou mais atividades/elementos para um total de 18 elementos. 
Por exemplo, a área de autocuidado é composta por seis atividades: comer, asseio (higiene), banhar-se, vestir a parte superior do corpo, vestir a parte inferior do corpo e higiene pessoal.
Assim, a pontuação total da MIF (a soma de todas as atividades) estima o custo da incapacidade em termos de segurança, da dependência de outras pessoas e dos dispositivos tecnológicos. 
O perfil da pontuação por área e por elementos marca os aspectos específicos da vida diária que tenham sido mais afetados pela LME. 
Ao se usar a MIF em indivíduos que tiverem LME, deve-se considerar que a MIF foi desenvolvida para os incapacitados de maneira geral. 
Avalia aquelas áreas de atividades que sejam afetadas pela deficiência entre diversos grupos de pacientes que possam estar incapacitados. 
Por exemplo, ainda não está claro que os elementos de autocuidado avaliam com precisão as alterações na função observadas pelos tetraplégicos no transcorrer de sua reabilitação. 
Além disso, a avaliação de confiabilidade para as áreas de comunicação e de convivência social mostrou ser inferior às outras áreas de avaliação. 
Apesar dessas dificuldades, recomenda-se emprego da MIF, já que é relativamente fácil de ser usada, porque reflete aspectos funcionais importantes na LME e porque os parâmetros para seu uso foram cuidadosamente desenvolvidos. 
Cada uma dessa atividades é avaliada e recebe uma pontuação que parte de 1 (dependência total) a 7 (independência completa), assim a pontuação total varia de 18 a 126. 
Cada um dos 18 elementos é avaliado em termos de independência da função, usando uma escala de 7 pontos: 
Independente (não requer assistência de outra pessoa):
 7 — completa independência: a atividade é feita de forma segura, sem modificação, sem órtese ou apoio assistencial e em tempo relativamente razoável; 
6 — independência modificada: a atividade requer apoio assistencial e/ou não um tempo maior para sua execução e/ou se realiza de forma segura (ver quadro acima). 
Dependente (requer supervisão de uma pessoa ou assistência física):
5 — supervisão: não requer assistência física, porém necessita de estímulos e disposição; 
4 — assistência com mínimo de contato: o indivíduo não requer mais que contato físico e emprega nesta atividade 75% ou mais do esforço necessário; 
3 — assistência moderada: o indivíduo requer mais que contato físico e emprega nesta atividade de 50 a 75% do esforço necessário; 
2 — assistência máxima: o indivíduo emprega nesta atividade de 25 a 50% do esforço necessário; 
1 — assistência total: o indivíduo emprega nesta atividade de 0 a 25% do esforço necessário. 
MIF (Medida de Independência Funcional)
ASIA
A escala de classificação da American Spinal Injury Association (ASIA), padronizou a classificação da lesão medular para a avaliação da motricidade e sensibilidade, entre os limiares de A a E, sendo: 
ASIA A (lesão medular completa); 
ASIA B (lesão motora completa e sensitiva incompleta); 
ASIA C (lesão sensitiva e motora incompletas); e 
ASIA D (lesão incompleta com função motora preservada abaixo do nível da lesão);
ASIA E (normal, sem lesão motora e sensitiva).
Escala de Frankel
Avaliação Motora da ASIA
 A avaliação motora da ASIA é padronizada e baseada na testagem de 10 pares demúsculos, denominados músculos-chave (5 no membro superior e 5 no membro inferior,lembrando que devem ser testados bilateralmente). Além
dos 10 pares de músculos,também faz parte da avaliação motora a testagem do esfíncter anal externo. Estainformação é importantíssima pois ajuda a caracterizar a lesão em completa ouincompleta.
 A escala utilizada para graduar a força muscular é aquela que vai de 0 a 5.
Grau 0 = Ausência de contração muscular (visual ou à palpação);
Grau 1 = Contração visível ou palpável, porém incapaz de movimentar o segmento aolongo da Amplitude de Movimento (ADM);
Grau 2 = Força suficiente para movimentar o segmento ao longo de toda a ADM, em umarco sem efeito da gravidade;
Grau 3 = Completa a ADM contra a gravidade
Grau 4 = Completa a ADM contra resistência moderada
Grau 5 = Completa a ADM contra resistência intensa
Não se deve usar +/- (mais / menos) na graduação da força muscular, e se por algum motivo o músculo-chave não puder ser testado (Devido a dor, imoblização, ferimento extenso, etc...) deve-se registrar como Não Testado (NT).
Porque são 10 músculos testados?
O componente de avaliação motora foi desenvolvido para garantir uma  testagem simplificada, ágil e ao mesmo tempo capaz de oferecer um panorama do comprometimento motor após o TRM. 
Assim os tais 10 “músculos-chave” foram selecionados por serem inervados por 2 raízes nervosas. Esta característica é importante para se definir o nível motor. 
A ficha de avaliação motora da ASIA permite a geração de um escore. 
O somatório dos valores obtidos com a avaliação motora gera um escore de pontuação máxima igual a 100 (10 músculos do lado direito + 10 do lado esquerdo com pontuação máxima de 5 => 10 X2 X 5 = 100pts). 
Este registro é importante pois permite avaliar o progresso do paciente ao longo do tempo e ajuda no planejamento da estratégia terapêutica.
O nível motor é definido como o segmento medular mais inferior que mantém força muscular igual a 3 ou superior, com todos os grupos musculares acima sendo grau 5.
No caso de segmentos medulares em que a ASIA não possui músculos-alvo a serem testados, (Ex: níveis C2-C4, T2-L1, ou S2-S4/S5), convencionou-se assumir que o nível motor é o mesmo que o nível sensorial.
Importante notar que frequentemente o paciente apresenta assimetria no nível motor. 
Isto é: O paciente possui um nível motor no lado direito (Ex: L2) diferente do esquerdo (Ex: L4)
Dermátomos
Cada nervo espinhal inerva um “campo segmentar” da pele, chamado de dermátomo.
A área da pele inervada por axônios sensitivos de cada raiz nervosa, que corresponde a um segmento medular é chamada de dermátomo.
Miótomos
Grupo de músculos inervado por uma raiz nervosa.
Um miótomo é justamente o conjunto de músculos que recebe inervação de um mesmo par de raízes motoras. 
Cada raiz motora tem seu músculo indicador próprio, de modo que a lesão da raiz pode ser diagnosticada pela redução da força muscular, diminuição dos reflexos tendíneos (quando for possível avaliar) ou pelo exame de eletroneuromiografia.
A avaliação dos miótomos é feita por meio do exame de força muscular, sendo assim é necessário saber qual músculo corresponde a qual raiz.
Miótomos do Membro Superior
Miótomos do Membro Inferior
O mesmo teve fratura após queda de cavalo, das duas 1º vertebras cervicais.
Ator Christopher Reeve e sua esposa Dana.
Quadro Clínico
Fase de Choque Medular:
Cessação de toda a função do SN, abaixo do nível da lesão da ME.
Em geral dura em torno de 24 horas, mas pode levar semanas.
O que determina o fim do choque medular é o retorno do Reflexo Bulbocavernoso.
Obs: Reflexo bulbocavernoso positivo no final desta fase (exame retal realizado pelo médico, para presença de contração).
É o reflexo mais distal da medula espinhal e é o primeiro a voltar.
Comprometimento motor e sensorial abaixo do nível da lesão:
Dependem do nível neurológico, se completa/incompleta, se a lesão foi transversa ou oblíqua (assimetria ou simetria)...
Dermátomos e Miótomos (Escala ASIA)
Alterações da termorregulação:
- Disfunção autonômica simpática.
- Perde-se: habilidade de tremer, vasodilatação em resposta ao calor ou vasoconstricção em resposta ao frio.
Comprometimento respiratório:
- Lesões em T1 e acima perdem 40-50% da função respiratória.
- Lesões cervicais (capacidade vital 20% do esperado).
Espasticidade:
- Após a fase de choque medular.
Disfunções vesicais e intestinais:
- Infecções no trato urinário.
- Reabilitação específica.
Disfunção sexual:
- Pode resultar em deficiência de ereção, ejaculação, orgasmo, lubrificação vaginal.
- Fertilidade em mulheres preservada, gestação com supervisão.
Diagnóstico
Exame clínico.
Exames complementares:
- Raio X
- Ressonância Nuclear Magnética
- Tomografia Computadorizada.
Complicações
Infecções, TVP.
Úlceras de pressão.
Disreflexia autonômica.
Hipotensão postural.
Contraturas e dor.
Perda da massa óssea.
Complicações emocionais.
Tratamento
Agudo:
Imobilização, colar cervical, suporte cardiorrespiratório, estabilização mecânica espinhal.
Cirúrgico (redução de fraturas e luxações, artrodese, descompressão medular).
Reabilitação
Quadro clínico estável.
Limitações/incapacidades estabelecidas.
Treino das capacidades residuais.
Reabilitação
Fisioterapia motora e respiratória.
Profilaxia de infecções e TVP.
Tratamento da espasticidade.
Relaxantes musculares e agentes espasmolíticos.
Social e psicológica.
EXPECTATIVAS FUNCIONAIS
Traçar metas/objetivos funcionais de acordo com o nível da lesão de cada paciente.
NÍVEL DE LESÃO
NÍVEIS C1-C3
Necessidade de suporte ventilatório devido à perda da inervação do diafragma.
Dependência total nas AVDs.
Tecnologia assistiva: interruptores leves, viradores de página, botões de alarme.
Cadeira de rodas elétrica (encosto alto, reclinável, suporte de tronco, controles com interruptores de sopro ou com bastão).
Tetraplegia alta
Movimentos da face e do pescoço.
NÍVEL C4
Inervação do diafragma (ou quase toda) preservada.
Controle dos movimentos de cabeça e pescoço (podem encolher os ombros).
Necessita de suporte ventilatório para respirar, mas é possível respirar espontaneamente.
Alguma independência na alimentação (equipamentos especializados) ou na operação de cama ajustável (controle adaptado).
NÍVEL C5
Controle dos mov. de cabeça, pescoço e ombros. 
Fazem flexão de cotovelos e supinação de antebraço.
Possível independência alimentação e higiene (assistência especializada: órteses de punho p/segurar objetos).
Alívio de pressão (inclinação p/ frente/lados).
Cadeira de rodas manual (curtas distâncias sobre superfícies lisas).
Cadeira de rodas motorizada (controles de mão) usada para AVD’s.
NÍVEL C6
Habilidades anteriores associadas ao ganho da extensão do punho e pronação.
Tarefas diárias de alimentação, banho, higiene pessoal e limpeza c/+ facilidade (equipamentos especializados).
Alívio de pressão, e virar na cama.
Transferências independentes (placa de deslizamento).
Cadeira de rodas p/ AVDs e motorizada para maior 
facilidade e independência.
NÍVEL C7
Capacidade adicional para estender os cotovelos.
Também podem se tornar independente para higiene, limpeza extremidade inferior, e cuidado intestinal (adaptações).
Cadeira de rodas (alívio de pressão, transferências, mobilidade).
Independência na alimentação, em vestir a parte superior do corpo, tomar banho, mobilidade na cama.
NÍVEL C8
Controle para flexão dos dedos (preensão manual).
Tem mais força e precisão nos movimentos dos dedos.
Atividades diárias independente, sem necessidade de dispositivos de auxílio.
NÍVEIS T1 – T12
Função de todos os músculos dos MMSS, inclusive para a função da mão.
Melhor controle de tronco
Alto nível de independência em quase todas as atividades.
Treinamento avançado de cadeira de rodas.
NÍVEIS L1 – L5
Extensão e adução do quadril (L2-L4).
Flexão do joelho (L4-L5).
Dirigir de forma mais independente.
Deambulação comunitária possível.
Órteses de perna e tornozelo-pé;
Muletas ou bengalas
NÍVEIS S1 – S5
Dependendo do
nível da lesão, existem vários graus de retorno voluntário da bexiga, intestino e das funções sexuais.
Maior capacidade de andar com poucos ou nenhum dispositivo de apoio.
Fisioterapia
Cuidados com a pele;
Mudanças de decúbito;
Prevenção de TVP;
Prevenção da osteopenia (FES, ortostatismo, marcha);
Tratar a bexiga neurogênica;
Treino de transferências;
Atividades de solo:
- Rolar
- Decúbito ventral apoiado nos cotovelos → sobre as mãos
- Decúbito dorsal sobre os cotovelos
- Sentado com joelhos estendidos
- Quadrupedia
- Ajoelhado
- De pé
Cinesioterapia:
Alongamentos (ativos, ativo-assistidos, bola).
Fortalecimento muscular seletivo e funcional (FNP, FES…).
Treino de equilíbrio
Ortostatismo (dispositivos auxiliares: cama ortostática, tutor longo, tala extensora).
Hidroterapia.
Orientações.
Utilizar recursos e técnicas variadas nessas posturas: espelho, FNP, tapings, atividades de equilíbrio, treino de transferências, bola suiça…
Prognóstico
Plasticidade da medula espinhal.
Secção periférica → regeneração axonal → retorno significativo da função.
Alguns estudiosos acreditam que não existe regeneração espontânea do SNC.
Meta: máximo de autonomia nas AVD’s, lazer…
Células Tronco
A terapia com células-tronco vêm apresentando bom resultados para lesões medulares. 
Um estudo com células-tronco autólogas adultas feito pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo com células tronco retiradas da medula óssea da própria pessoa, e aplicada no local aonde houve a lesão. 
Em 15 dos 32 pacientes (tetraplégicos e paraplégicos) cuja evolução vinha sendo acompanhada há dois anos pelos médicos do HC, verificou-se uma boa resposta com o tratamento, pois no teste ao receberem estímulos elétricos nas pernas, os impulsos chegaram até o cérebro. 
Ou seja, o impulso passou pelo ponto onde ocorreu a ruptura e conseguiu chegar até o sistema nervoso central . Os 15 pacientes também relataram uma melhora na sensibilidade dos membros afetados pela paralisia - disseram que passaram a "senti-los melhor."
Outro caso foi na cidade de Bonn na Alemanha. 
Após implante de células-tronco autólogos no dia 25 de maio de 2011 e com uma semana de tratamento de reabilitação no Centro ISST na cidade de Unna na Alemanha, pela primeira vez em três anos e meio de lesão, o paciente conseguiu realizar contrações voluntárias de quadríceps - músculo responsável por esticar as pernas.