Aula glândulas estomato (1)

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Profº Luiz Alcino
Doenças de Glândulas Salivares
Beatriz Ribas
2017.1
Nós vamos falar hoje da doenças metabólicas ou as doenças inflamatórias das glândulas salivares, que não correspondem às doenças neoplásicas. Essas de noplasia vocês viram em patologia e oncologia, nós vamos focar em um padrão de doença que é bem mais comum do que as doenças tumorais das glândulas salivares.
Então, relembrando, nós temos três pares de glândulas salivares maiores (parótidas, submandibulares e sublinguais) e de 600 a 1.000 glândulas salivares menores dispostas em toda a mucosa. Então, clinicamente se eu tenho uma tumefação na parótida eu vou ter repercussão clínica aonde? O que é que eu percebo no paciente?
Pode haver uma tumefação difusa na região de ramo e ângulo da mandíbula, um nódulo pré-auricular, ou eventualmente tumefação no palato mole por conta do lóbulo profundo da parótida.
As glândulas salivares são formadas por ácinos que são as estruturas secretoras, ao redor dos ácinos temos as células mioepiteliais, que têm como característica a contração e as células acinares vão produzir a saliva, que vai passar pelos ductos e chegar na boca. As células mioepiteliais também estão presentes em outras estruturas e, além disso, vamos ter elementos neurais que vão controlar a secreção e o fluxo sanguíneo. Essa secreção varia de acordo com a estimulação, eu posso aumentar, dependendo da secreção eu tenho uma produção de líquido e proteína dentro da mesma glândula, então vou ter componente mais proteico ou componente mais aquoso dependendo do estímulo. Os ductos são curtos nas glândulas salivares menores e mais extensos nas glândulas salivares maiores. 
As glândulas podem ser também, serosas (saliva mais fluida) como a Parótida, ou seja, ricas em componente proteico, mucosa (saliva mais viscosa) como a Sublingual, rica em componente mucoso ou seromucosa como a Submandibular, que tem componente mucoso e componente seroso. Quando a gente tem a saliva mucosa tem propriedade de formar um fio, no caso da saliva serosa isso não acontece. O que é mais importante para a função/conforto? A saliva mucosa. Então, forma uma película que se adere por toda a boca (a saliva serosa por ser mais fluida evapora com mais facilidade). 
A saliva que temos na boca é a saliva total que é a mistura de todas as salivas mais outros componentes não salivares como, células da mucosa descamadas, bactéria, placa bacteriana, resto de alimento. A nível teórico temos a saliva glândula específica. Por função temos a digestão (amilase salivar), lubrificação (sem a lubrificação temos a sensação de boca seca), remineralização (sem a remineralização vai haver o aumento do risco de cárie). Tudo isso está associado, então o paciente tem redução do fluxo salivar, paciente fez radioterapia ou toma alguma medicação que deixa a boca muito seca, o que acontece com ele? Tem mais cárie e mais infecção e bem marcante infecção de dois tipos gengivite e fungo. Na radioterapia isso é bem marcante porque eu tenho, faço o tratamento e dali pra frente existe um dano grave e a função da glândula será diferente. Nas outras doenças, Síndrome de jögren, outras doenças que acomentem as glândulas salivares ou tratamento medicamentoso que leva a diminuição de função da glândula, esse processo é mais lento ou menos intenso, então na Síndorme de Jögren se o paciente começa agora com a doença e você começa a tratar, vai retardando o dano da glândula e ele pode ter uma função preservada ou pelo menos essa alteração de função vai demorar mais para atingir um nível de um paciente que fez radioterapia. Por conta disso, a gente consegue manejar um pouco mais fácil as outras doenças, no caso da radioterapia há uma dificuldade grande.
Na saliva há componentes orgânicos e inorgânicos, enzimas e glicoproteínas mucosas que vão recobrir a mucosa. 
Quando vamos avaliar um paciente com uma queixa nessa região, temos que fazer uma anamnese bem detalhada e um exame físico que considere esse resultado , tenho que saber se tem sintoma, duração e inicio, se tem condição relacionada, se o paciente sente a boca seca, há quanto tempo ele sente. Se ele sente dor na articulação, cansaço isso aponta para uma doença sistêmica. Quando a gente vai examinar o paciente temos que ver a localização, consistência do aumento de volume, se quando eu palpo dói ou se a glândula continua produzindo saliva (ordenha).
Posso lançar mão de vários exames complementares, a citologia é um deles, a sialoquímica a gente usa basicamente para pesquisa que seria dosar algumas substâncias na saliva, a sialometria, esse sim a gente utiliza com frequência, fluxo salivar em repouso e fluxo salivar estimulado, Sialografia é um exame importante onde a gente introduz um contraste na glândula e faz uma radiografia, mas não conseguimos mais fazer em Recife o que dificulta o diagnóstico, outro exame que é bem importante é a ultrassom de glândulas salivares, a cintilografia é um exame que eu vejo função das glândulas eu injeto uma droga radioativa e vou ver em quanto tempo ela capta e expele, Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética, são exames que verificam a anatomia e são interessantes em caso de tumores. O ultrassom é interessante também para verificação de sialolitos – cálculo salivar. A punção aspirativa por agulha fina também pode ser realizada.
Nós temos as:
Lesões inflamatórias
Lesões imunologicamente mediadas
Neoplasias
*Lesões inflamatórias
1) Sialodenites
São inflamações das glândulas salivares e temos um quadro agudo com dor, edema, febre, trismo e, eventualmente, drenagem de secreção purulenta. Na apresentação crônica eu tenho uma doença que normalmente é associada a um sialólito e há bloqueio do fluxo salivar pela presença de um cálculo, mas, eventualmente, em um momento pode se tornar agudo ou nunca se tornar agudo ou quando o cálculo esta muito grande pode incomodar na hora em que o paciente de alimenta. Isso vai provocar dor e tumefação periódicos e dilatação de ducto que eu consigo avaliar na ultrassom. Então na apresentação aguda essa inflamação pode ser de origem: 
-Viral (Caxumba, Coxsackie A, ECHO etc)
-Bacteriana (Sialodenite bacteriana retrógrada – bactéria da boca migra através do ducto para a glândula, mais comum na parótida porque apresenta um ducto descendente)
-Sialólito
-Desidratação 
-Atropina
-Tratamento: varia de acordo com o tipo. Se for de origem bacteriana com manifestação sistêmica fazemos antibioticoterapia, se for de origem viral fazemos o suporte clínico, sempre é interessante reidratar, e fazer cirurgia para drenagem ou retirada de cálculo.
2) Sialolítiase
Os cálculos salivares se deve principalmente a localização anatômica. A primeira glândula mais acometida é a glândula submandibular devido ao trajeto tortuoso do ducto de wharton (secreção serosa) e em seguida vem as glândulas salivares menores porém é mais raro. Percebemos um nódulo endurecido. 
Dor e tumefação. Nem sempre é um quadro recorrente. Podemos visualizar na ultrassom ou no exame radiográfico. Quando o cálculo está no interior da glândula, retira-se a glândula ou podemos tentar expelir o cálculo. 
O cirurgião-dentista não deve abordar tumores de glândulas salivares, então é raro o CD tratar as doenças de glândulas salivares, mas não é ilegal.
Normalmente fazemos a tomada panorâmica e uma radiografia oclusal por ser um exame bidimensional.
Tratamento: Ordenha da glândula (fundamental), calor úmido (dilatação do ducto para expelir o cálculo), aumento da ingestão de líquidos, pilocarpina (droga que estimula o fluxo) --> Remoção cirúrgica.*Os tumores de glândulas salivares são 50% malignos e 50% benignos, quando são malignos temos que fazer a ciruria com ressecção óssea, por exemplo no palato fazemos uma comunicação muconasal o que gera muitos incômodos para o paciente, portanto é mais prudente fazer uma biópsia incisional para termos certeza.
Obs: a aula está partida em dois áudios e ele começa o segundo já falando isso!
3) Fenômeno de Retençãode Muco
*Mucocele: causada por ruptura do ducto de uma glândula salivar menor e extravasamento do muco pelos tecidos adjacentes, o tamanho pode variar bastante, normalmente, não é tão grande. A coloração tem uma tendência ser esbranquiçada/normal, mas, eventualmente, é azulada/arroxeada se algum vaso superficial estiver passando por cima da mucosa ele pode romper e deixar a lesão dessa coloração. É mais comum no lábio inferior por meio de trauma, mas pode acontecer em outras áreas como ventre de língua e o tratamento normalmente é a remoção cirúrgica. Eventualmente, lesões pequenas reparam sem a necessidade de remoção cirúrgica, é só aguardar um tempo. Tem que se retirar a lesão e as glândulas adjacentes e temos que ter cuidado na hora de suturar para não lesionar o ducto de uma outra glândula e evitar parestesia pós-operatória. No histopatológico a gente tem o epitélio superficial da mucosa e acúmulo de muco dentro do tecido conjuntivo, podemos ver bastante células inflamatórias e as glândulas adjacentes. O tratamento com laser tem a vantagem de não precisar suturar e o tempo de reparo é normalmente o mesmo, os dois resolvem, mas não há nenhum estudo que compare o laser com a remoção cirúrgica. E não há recorrência, porque a glândula que estava associada foi removida, há novas lesões. Por isso é interessante fazer a remoção quando a lesão está aparente. 
*Rânula: Mucocele de assoalho de boca, associada a glândula sublingual, a coloração também é azulada, lesão flutuante e o tamanho é bastante variável. Para diferenciarmos de um hemangioma podemos fazer uma punção da lesão se vier sangue é um hemangioma e ai não vamos optar por remoção cirúrgica. Eventualmente, pode ser uma rânula mergulhante em que não vai haver projeção na boca, ela desce para o tecido mais profundo do pescoço e pode haver um aumento de volume sublingual.
Tratamento: Marsupialização, pego uma pinça e uma tesoura/bisturi e corto a lesão, vai sair a saliva, manda o que tirou para o histopatológico e o orifício que ficou eu suturo, mas em vez de suturar margem com margem, eu suturo ao redor a porção interna com o epitélio para deixar o orifício aberto, para drenar. Complicações pode ter lesão do ducto de wharton, pode haver sangramento, deiscência de ferida, infecção pós-operatória, parestesia da língua (30% dos casos). Há também a micromarsupialização que é indicada para crianças, que é basicamente suturar o teto da glândula, faz apenas vários pontos em cima da glândula com um fio monofilamentar, na expectativa de onde o fio está penetrando e saindo, quando eu tirar o fio drene a saliva. O problema é que um fio monofilamnetar, grosso na boca dói muito, forma úlcera e incomoda. Se não der certo, faz-se a marsupialização se não der certo, ai sim, faz-se a remoção da glândula.
*Cisto do ducto salivar: o epitélio do ducto fecha, oblitera formando realmente um cisto, cavidade revestida de epitélio. Na prática se assemelha a mucocele, mas não tem extravasamento e sim retenção de muco. Tem crescimento mais lento e tem que se remover a glândula envolvida juntamente com a lesão. O que diferencia de uma rânula/mucocele é a presença de epitélio, mas na prática não faz tanta diferença e o tratamento é bem semelhante.
* Lesões imunologicamente mediadas
4) Síndrome de Sjögren
Doença autoimune sistêmica que envolve as glândulas salivares e lacrimais, das doenças reumatológicas é uma doença frequente, mas ela é, normalmente, subdiagnosticada porque ela causa olho seco e boca seca, que são duas queixas extremamente comuns e associadas com muitas condições, então muitas vezes o médico/dentista que está atendendo não considera a relevância da queixa. Qual é a implicação disso? O retardo deste diagnóstico em média de 10 anos. 
Existem duas formas:
*Forma primária: paciente vai ter a síndrome sicca (olho seco e boca seca e pode ter uma série de manifestações sistêmicas);
*Forma secundária: paciente vai ter uma doença do tecido conjuntivo, que pode ser artrite reumatoide, lúpus ou alguma outra doença autoimune e a presença associada de síndrome de Sjögren. 
A síndrome de Sjögren é chamada hoje de (n consegui entender) de autoimunidade, paciente com síndrome de sjögren tem um favorecimento importante de desenvolver outras doenças autoimunes. 
Por algum motivo estruturas que são intracelulares passam a ser expostas na superfície da célula e são reconhecidas como antigênicas e a partir há o redirecionamento da resposta imune para elas. Há uma série de alterações genéticas que favorecem o aparecimento da síndrome de Sjögren. Infecção viral tem uma sugestão, mas isso não está comprovado. 
Características clínicas
Disfagia (dificuldade de deglutição);
Disgeusia (alteração no paladar);
Então eu tenho alteração de deglutição porque eu tenho a boca muito seca, alteração no paladar, a língua fica atrofiada, posso ter candidíase e cárie, sialodenite bacteriana retrógrada semelhante a qualquer paciente que tenha hipofunção de glândula salivar, além disso eu tenho tumefação das glândulas salivares bilateral, pode ser unilateral, mas normalmente é bilateral, a ceratoconjuntivite sicca, que é o olho seco/sensação de areia no olho, olho vermelho que não tolera bem o ar condicionado e secura de outras mucosas, mucosa vaginal dor devido a pouca lubrificação ou candidíase vaginal recorrente porque diminuiu a lubrificação natural. 
	O paciente com Síndrome de Sjögren tem um risco importante de desenvolver linfoma, como diferenciar de uma parotidite? A parotidite regride e o linfoma não regride. 
	Cárie semelhante a cárie por radiação, há a decapitação de coroa por conta de hipossalivação, a cárie evolui da região cervical para região palatina e vestibular, rompendo a coroa. Processo indolor.
	
- Diagnóstico
A parotidite aparece na sialografia, mostra sialectasia puntiforme, destruição da ramificação e forma sete pontos de aglomeração do contraste no interior da glândula o que é bem característico da síndrome de Sjögren. A biópsia também ajuda, pois há um padrão de infiltrado inflamatório característico periacinar. Então eu vou ter aqui xerostomia e hipossalivação, VHS aumentado (marcador de fase inflamatória), IgG aumentado, Fator reumatoide que é positivo na artrite reumatoide também é positivo na Síndrome de Sjögren, mas tem outro marcador de artrite reumatoide que é chamado 8CCP que é positivo na artrite e negativo na síndrome de Sjögren. Autoanticorpos específicos para síndrome de Sjögren, teste de schimer (teste de produção de lágrimas). 
- Critério de diagnóstico
Avaliar sintomas oculares, três perguntas se houver uma resposta positiva equivale a positivo, nos sintomas orais a mesma coisa. Teste de Schimer deve marcar menos de 5mm esperar 5 minutos. Biópsia das glândulas salivares menores - 5 a 7 glândulas as vezes na procura das glândulas tem que divulsionar tecido e pode lesionar, consequentemente havendo uma parestesia transitória. Teste de fluxo salivar, tem que dar menos que 0,1mm por minuto. Sialografia ou Cintilografia. 
Para eu classificar o paciente como portador da Síndrome de Sjögren eu tenho que ter 4 critérios dos 6, sendo o histopatológico ou os autoanticorpos positivos (presença de pelo menos 1 desses dois obrigatoriamente), ou a presença de 3 dos 4 critérios objetivos, desconsidera olho seco e boca seca e dos outros 4 eu tenho que ter 3, para secundária eu tenho que ter uma doença como, artrite reumatoide/lúpus mais queixa de olho seco e boca seca e outros dois critérios positivos.
	O tratamento vai ser um tratamento de suporte multiprofissional, dependendo pode haver fechamento do canal lacrimal, estimulação com droga (pilorcapina), chiclete sem açúcar para estimulação salivar, antifúngico de forma continuada, nistatina não é uma boa opção pois tem muito açúcar, usar hidradante e uma série de outros cuidados.