Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
DELINEAMENTOS EXPERIMENTAIS – PESQUISA CLÍNICA E LABORATORIAL Cassiano Kuchenbecker Rösing . ODONTOLOGIA É UMA CIÊNCIA! • O cientista tem autoridade! • “Se existe uma classe especializada em pensar de maneira correta (os cientistas), os outros indivíduos são liberados da obrigação de pensar e podem simplesmente fazer aquilo que os cientistas dizem.” (Alves, 1996) NOVO PARADIGMA “Medicina Baseada em Evidências” epidemiologia clínica bioestatística informática NOVA FORMA DE PENSAR A CIÊNCIA jornalismo, economia, informática, psicologia... ANTIGO PARADIGMA • Experiências clínicas individuais como construção do conhecimento. • Mecanismos básicos da fisiopatologia das doenças, perícia, treinamento e senso comum como guias suficientes para a prática clínica. ANTIGO PARADIGMA • Esta é a forma como eu sempre fiz e deu certo... • Foi assim que eu aprendi... • Nas minhas mãos funciona... • O Dr. Fulano, em um congresso, disse que funciona e recomendou... ODONTOLOGIA BASEADA NA AUTORIDADE ODONTOLOGIA BASEADA NA MINHA EXPERIÊNCIA CLÍNICA PRÁTICA CLÍNICA BASEADA NO JULGAMENTO DA QUALIDADE DO CONHECIMENTO EXISTENTE! ODONTOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Uso consciente, explícito e prudente da melhor evidência corrente para tomar decisões clínicas sobre o cuidado de pacientes individuais. (Lawrence, 1998) ODONTOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS MELHOR EVIDÊNCIA DISPONÍVEL PREFERÊNCIAS E CRENÇAS DOS PACIENTES HABILIDADES CLÍNICAS DO PROFISSIONAL Não é fácil ter uma prática baseada em evidências!!! • Questionar a prática do dia-a-dia • Estar aberto para mudanças • Em saúde não existem verdades absolutas • Desenvolver raciocínio crítico • Avaliar adequadamente as mudanças POR QUE LER CRITICAMENTE? • Posicionamento frente a condutas divergentes – Condicionamento ácido da polpa – Amálgama versus Resina Composta – Estabelecimento de protocolos clínicos • Novos produtos comercializados – Decisão sobre o que utilizar COMO LER CRITICAMENTE • Princípios básicos de pesquisa • Diferentes tipos de estudo e o grau de evidência gerada por cada um deles • Peculiaridades dos participantes dos estudos • Cuidados na mensuração dos desfechos clínicos • Estudos em animais e in vitro ........................................................................................... TERMINOLOGIA • IN VITRO – no laboratório • IN VIVO – em seres vivos (Drosophilla, em plantas, rato, macaco, humano • IN SITU – no local • EX-VIVO – feito no local, analisado no laboratório PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA • RANDOMIZAÇÃO – Sorteio – TODOS TÊM QUE TER A MESMA CHANCE – Aleatoriedade – Distribuir igualmente as características (variáveis) que podem influenciar nos desfechos PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA • RANDOMIZAÇÃO – Randomização estratificada é um recurso a ser que facilita pesquisas com n menor blocos de fumantes, gênero, extensão de doença, tipo de dente, n não obrigatoriamente igual nos grupos – Entrada consecutiva NÃO é randomização – A forma de randomização DEVE ser escrita cara-coroa, tabela de números aleatórios, STROBE – CONSORT – COCHRANE • RANDOMIZAÇÃO • CEGAMENTO – evita tendenciosidade Participantes não sabem a que grupo pertencem Pesquisadores não sabem sobre os participantes – Não-cego – Cego – Duplo-cego – Triplo-cego PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA NÁO PODE SER CAOLHO pirata • RANDOMIZAÇÃO • CEGAMENTO - Nem sempre é possível cegar fumante, manchamento por clorexidina, material restaurador, presença de biofilme ESTRATÉGIA: examinador desconhece objetivos do estudo PACIENTE NÃO PODE SER ENGANADO PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA • RANDOMIZAÇÃO • CEGAMENTO • CALIBRAÇÃO - Evitar a variabilidade do(s) examinador(es) de um estudo UM ÚNICO EXAMINADOR MAIS DE UM EXAMINADOR PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA • RANDOMIZAÇÃO • CEGAMENTO • CALIBRAÇÃO Pré-experimental Trans-experimental - NÃO É PROCEDIMENTO PARA EXECUÇÃO DE PROCEDIMENTOS! - SEMELHANÇA COM O ESTUDO - APÓS APROVAÇÃO ÉTICA PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA REPRODUTIBILIDADE NÃO É ETERNA • RANDOMIZAÇÃO • CEGAMENTO • CALIBRAÇÃO - DEVE SER INFORMADA NO PROJETO E NO ARTIGO - PERCENTUAL DE CONCORDÂNCIA DESCONSIDERA O ACASO - KAPPA - COEFICIENTE DE CORRELAÇAO INTRA-CLASSE PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA • RANDOMIZAÇÃO • CEGAMENTO • CALIBRAÇÃO • CONTROLE DE VIÉSES – Viés é um erro!!! de Seleção: amostra de Aferição: nas medidas realizadas de Confusão: outros fatores envolvidos Sobreviventes saudáveis Memória PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA • RANDOMIZAÇÃO • CEGAMENTO • CALIBRAÇÃO • CONTROLE DE VIÉSES • GRUPOS DE COMPARAÇÃO – CONTROLE POSITIVO – tratamento padrão – CONTROLE NEGATIVO – placebo, ausência de tratamento, cirurgia-sham n pode ser diferente Grupo referência PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA • RANDOMIZAÇÃO • CEGAMENTO • CALIBRAÇÃO • CONTROLE DE VIÉSES • GRUPOS DE COMPARAÇÃO – DEFINIÇÃO DE PLACEBO – inócuo, em tudo semelhante ao teste – Ética: enquanto não se tem a evidência inequívoca, não é ético não pesquisar – REGRAS DE PARADA – CODIFICAÇÃO DIFERENTE PARA EVITAR ROMPIMENTO DO CEGAMENTO PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA • RANDOMIZAÇÃO • CEGAMENTO • CALIBRAÇÃO • CONTROLE DE VIÉSES • GRUPOS DE COMPARAÇÃO • REPRESENTATIVIDADE DA AMOSTRA – representar uma população analisar semelhanças com a população analisar não respondentes/evasão PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA • RANDOMIZAÇÃO • CEGAMENTO • CALIBRAÇÃO • CONTROLE DE VIÉSES • GRUPOS DE COMPARAÇÃO • TAMANHO DA AMOSTRA – cálculo de amostra (projeto) – cálculo do poder (artigo) É POSSÍVEL FAZER SEMPRE! DEPENDE DA VARIABILIDADE E DA PREVALÊNCIA/SIGNIFICÂNCIA CLÍNICA PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA RANDOMIZAÇÃO CEGAMENTO CALIBRAÇÃO CONTROLE DE VIÉSES GRUPOS DE COMPARAÇÃO REPRESENTATIVIDADE E TAMANHO DA AMOSTRA QUALIDADE DOS ESTUDOS DELINEAMENTOS DE ESTUDOS TIPOS DE ESTUDO • OBSERVACIONAIS – Transversais (prevalência, associação) – Caso-controle (associação) – Longitudinais – Coorte (incidência, associação, prognóstico) Estudos Transversais Exemplo Estudo para avaliar a associação entre tabaco (variável independente) e doença periodontal (desfecho). TRANSVERSAL (Prevalência, Seccional, Corte transversal) Definição Estudo que determina a freqüência de ocorrência de doença ou outros eventos em um grupo ou população. TRANSVERSAL Finalidades Determinar prevalências Identificar fatores associados Planejamento de serviços de saúde Diagnósticos comunitários TRANSVERSAL “Pergunta” Qual a prevalência da doença? Quais os fatores associados à doença? Há associação entre exposição e doença? Expostos Não expostos Doentes Não doentes Masculino Feminino Com trauma Sem trauma Medidas de ocorrência Prevalência Qual a prevalência de doença nas populações A e B? Saudável Doente Pop. A Pop. B Estudos Transversais Doença Com doença periodontal Sem doença periodontal Exposição Fumantes Não fumantes População Amostra CAUSALIDADE UMA DIFICULDADE NA ÁREA MÉDICA Estudos transversais não são para isso PLAUSIBILIDADE AUMENTO DO NÚMERO DE CATÁLOGOS TELEFÔNICOS AUMENTO DE FRATURA DE CRISTA ILÍACA PLAUSIBILIDADE AUMENTO DO NÚMERO DE CATÁLOGOS TELEFÔNICOS URBANIZAÇÃO AUMENTO DO NÚMERO DE CARROS AUMENTO DO NÚMERO DE ACIDENTES AUMENTO DO NÚMERO DE FRATURAS DE CRISTA ILÍACA O PARADOXO SIMPSON (Baelum, 1998) TABELA 1 10 chapéus pretos – 9 servem (90%) 20 chapéus cinza – 17 servem (85%) TABELA 2 20 chapéus pretos – 3 servem (15%) 10 chapéus cinza – 1 serve (10%) TABELA 3 30 chapéus pretos – 12 servem (40%) 30 chapéus cinza – 18 servem (60%) Estudos de Coorte Exemplo Estudo para avaliar a associação entre tabaco (variável independente) e câncer de pulmão (desfecho). Estudos deCoorte População (sem doença) Amostra TEMPO Fumantes Não fumantes Exposição Doença Com câncer de pulmão Sem câncer de pulmão .... ...... .......... . . . . . Análises dos estudos Age 1970 1980 1990 2000 30 40 50 60 CASO-CONTROLE Estudo que se baseia no DESFECHO para selecionar casos e controles. NÃO É ENSAIO CLÍNICO COM GRUPO TESTE E CONTROLE. Indicado para situações raras Associa as exposições com o desfecho RELAÇÃO TEMPORAL passado presente futuro longitudinal transversal caso-controle EPIDEMIOLOGIA COMO INSTRUMENTO CLÍNICO ESTABELECIMENTO DE FATORES DE RISCO FLUXOGRAMA PARA O ESTABELECIMENTO DE FATORES DE RISCO • Associação entre o fator e o desfecho em estudo epidemiológico de qualidade • Identificação do fator com o desfecho em estudos longitudinais • Associação deve ter uma plausibilidade de acordo com o conhecimento vigente Adaptado de Beck,1998 e Genco, 1996 FLUXOGRAMA PARA O ESTABELECIMENTO DE FATORES DE RISCO • Quando se controla o modelo para outros fatores, esse permanece associado • Deve existir uma relação dose-resposta • Estudos em diferentes populações, com metodologias diferenciadas e períodos de tempo distintos confirmam os resultados Adaptado de Beck,1998 e Genco, 1996 TIPOS DE ESTUDO EXPERIMENTAIS – Estudos in vitro – Estudos em animais – Ensaios clínicos OS PRINCÍPIOS BÁSICOS DE PESQUISA DEVEM SER CONSIDERADOS INDEPENDENTE DO TIPO DE ESTUDO ENSAIOS CLÍNICOS • BRAÇO ÚNICO • RANDOMIZADOS, QUASE- RANDOMIZADOS, NÃO RANDOMIZADOS • COM GRUPO CONTROLE POSITIVO • COM GRUPO CONTROLE NEGATIVO • NÃO CEGO, CEGO, DUPLO-CEGO, TRIPLO-CEGO QUAL O MELHOR DELINEAMENTO? O MAIS BEM FEITO DELINEAMENTO EM PARALELO • n maior • Variabilidade inter-individual recomendável amostra DELINEAMENTO CRUZADO • n menor • Minimiza variabilidade inter-individual amostra DELINEAMENTO DE BOCA DIVIDIDA • n menor • Minimiza variáveis inter-individuais – Quadrantes – Arcadas – Dentes – Fêmurs – Espaços no dorso do animal ESTATÍSTICA DEPENDENTE Grau de evidência gerada TIPO DE ESTUDO Gerar hipótese Testar hipótese grau Relatos ou séries de casos X - + Transversais X Caso-controle X Longitudinais X Ensaios clínicos X HIERARQUIA DA EVIDÊNCIA • OPINIÃO DE ESPECIALISTAS • RELATO DE CASOS • SÉRIE DE CASOS • ESTUDOS TRANSVERSAIS • ESTUDOS DE CASO-CONTROLE • ESTUDOS LONGITUDINAIS • ENSAIOS CLÍNICOS SEM GRUPO CONTROLE • ENSAIOS CLÍNICOS NÃO RANDOMIZADOS COM GRUPO CONTROLE • ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS COM GRUPO CONTROLE • REVISÕES SISTEMÁTICAS • REVISÕES SISTEMÁTICAS COM META-ANÁLISE TOMADA DE DECISÕES CLÍNICAS • ESTUDOS IN VITRO - princípios a serem estudados - difícil aplicação direta - Sistemas Adesivos, Cimentos Endodônticos • ESTUDOS EM ANIMAIS - etapa na criação do conhecimento - etiopatogenia das doenças cárie e periodontal - “Man is not a giant rat!” (Allmon, 1993) Modelo Experimental Animal Importância A utilização de animais nos trabalhos experimentais de pesquisa científica tem sido de fundamental importância, não só pelos avanços que permite o conhecimento dos mecanismos dos processos vitais, mas também no aperfeiçoamento dos métodos de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças. Modelo Experimental Animal Por que usamos animais? Qualquer discussão a respeito do papel dos modelos animais em pesquisas biomédicas se inicia com algumas colocações básicas. A primeira, que é o principal objetivo dessas pesquisas, é entendermos a nós próprios seres humanos e dessa forma gerar benefícios tanto para a qualidade de vida como para a prevenção e tratamento de doenças. A segunda é que nós estamos nos estágios iniciais de uma revolução genética que está acelerando o andamento das descobertas. Para que a revolução genética forneça os avanços esperados para se progredir na condição humana é necessário a existência de animais experimentais adequados. Modelo Experimental Animal Modelo ideal Existem três condições essenciais para que se tenha um modelo animal bem sucedido do ser humano. A primeira é a conservação evolutiva; o modelo deve ter sistemas genéticos e fisiológicos e um metabolismo que verdadeiramente se pareçam com as condições humanas. Segundo, ele deve ser um sistema tecnicamente conhecido e bem entendido, permitindo facilmente experimentos poderosos e diversificados. E, finalmente, ele deve ser praticamente exeqüível, barato e de fácil transporte de um laboratório para outro. Modelos Animais mais Utilizados na Odontologia PESQUISA IN VITRO E EM ANIMAIS DEMANDA MESMOS PRINCÍPIOS • PECULIARIDADES n cálculo amostral cegamento, randomização, etc. MEV repetição dos experimentos (?) NEM TUDO QUE FUNCIONA NO LABORATÓRIO OU EM ANIMAIS IRÁ FUNCIONAR EM HUMANOS!!! TOMADA DE DECISÕES CLÍNICAS ASPECTOS FUNDAMENTAIS • ESTATÍSTICA ADEQUADA • ANALISES MODERNAS (intenção de tratar, modelos multi-variados, etc) • ANÁLISE DE NÃO- RESPONDENTES/EVASÃO • TUDO BEM DETERMINADO DESDE O PROJETO ASPECTOS FUNDAMENTAIS • MONITORAMENTO DE EFEITOS ADVERSOS • PUBLICAR OS RESULTADOS “QUE DÃO E QUE NÃO DÃO CERTO” • RECONHECER O PAPEL/RESPONSABILIDADE DO PESQUISADOR OU A MELHOR EVIDÊNCIA DISPONÍVEL?! ckrosing@hotmail.com
Compartilhar