Delineamento de Pesquisa Clínica e Laboratorial Prof. Dr. Cassiano Kuchenbecker Rösing (UFRGS)

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DELINEAMENTOS EXPERIMENTAIS –
PESQUISA CLÍNICA E LABORATORIAL
Cassiano Kuchenbecker Rösing
.
ODONTOLOGIA É UMA CIÊNCIA!
• O cientista tem autoridade!
• “Se existe uma classe especializada em pensar 
de maneira correta (os cientistas), os outros 
indivíduos são liberados da obrigação de pensar 
e podem simplesmente fazer aquilo que os 
cientistas dizem.” (Alves, 1996)
NOVO PARADIGMA
“Medicina Baseada em Evidências”
epidemiologia clínica
bioestatística
informática
NOVA FORMA DE PENSAR A CIÊNCIA
jornalismo, economia, informática, psicologia...
ANTIGO PARADIGMA
• Experiências clínicas individuais como 
construção do conhecimento.
• Mecanismos básicos da fisiopatologia das 
doenças, perícia, treinamento e senso comum 
como guias suficientes para a prática clínica.
ANTIGO PARADIGMA
• Esta é a forma como eu sempre fiz e deu 
certo...
• Foi assim que eu aprendi...
• Nas minhas mãos funciona...
• O Dr. Fulano, em um congresso, disse que 
funciona e recomendou...
ODONTOLOGIA BASEADA 
NA AUTORIDADE
ODONTOLOGIA BASEADA NA 
MINHA EXPERIÊNCIA CLÍNICA
PRÁTICA CLÍNICA BASEADA NO 
JULGAMENTO DA QUALIDADE 
DO CONHECIMENTO EXISTENTE!
ODONTOLOGIA BASEADA 
EM EVIDÊNCIAS
Uso consciente, explícito e prudente 
da melhor evidência corrente para 
tomar decisões clínicas sobre o 
cuidado de pacientes individuais.
(Lawrence, 1998)
ODONTOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
MELHOR EVIDÊNCIA 
DISPONÍVEL
PREFERÊNCIAS E CRENÇAS 
DOS PACIENTES
HABILIDADES CLÍNICAS
DO PROFISSIONAL
Não é fácil ter uma prática 
baseada em evidências!!!
• Questionar a prática do dia-a-dia
• Estar aberto para mudanças
• Em saúde não existem verdades absolutas
• Desenvolver raciocínio crítico 
• Avaliar adequadamente as mudanças
POR QUE LER CRITICAMENTE?
• Posicionamento frente a condutas divergentes
– Condicionamento ácido da polpa
– Amálgama versus Resina Composta
– Estabelecimento de protocolos clínicos 
• Novos produtos comercializados
– Decisão sobre o que utilizar
COMO LER CRITICAMENTE
• Princípios básicos de pesquisa
• Diferentes tipos de estudo e o grau de evidência 
gerada por cada um deles
• Peculiaridades dos participantes dos estudos
• Cuidados na mensuração dos desfechos clínicos
• Estudos em animais e in vitro
...........................................................................................
TERMINOLOGIA
• IN VITRO – no laboratório
• IN VIVO – em seres vivos (Drosophilla, em 
plantas, rato, macaco, humano
• IN SITU – no local
• EX-VIVO – feito no local, analisado no 
laboratório
PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA
• RANDOMIZAÇÃO
– Sorteio – TODOS TÊM QUE TER A MESMA 
CHANCE
– Aleatoriedade
– Distribuir igualmente as características (variáveis) 
que podem influenciar nos desfechos
PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA
• RANDOMIZAÇÃO
– Randomização estratificada é um recurso a ser que facilita 
pesquisas com n menor
blocos de fumantes, gênero, extensão de doença, tipo de 
dente, 
n não obrigatoriamente igual nos grupos
– Entrada consecutiva NÃO é randomização
– A forma de randomização DEVE ser escrita
cara-coroa, tabela de números aleatórios, 
STROBE – CONSORT – COCHRANE
• RANDOMIZAÇÃO
• CEGAMENTO – evita tendenciosidade
Participantes não sabem a que grupo pertencem
Pesquisadores não sabem sobre os participantes 
– Não-cego
– Cego 
– Duplo-cego
– Triplo-cego
PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA
NÁO PODE SER CAOLHO
pirata
• RANDOMIZAÇÃO
• CEGAMENTO
- Nem sempre é possível cegar
fumante, manchamento por clorexidina, 
material restaurador, presença de biofilme
ESTRATÉGIA: examinador desconhece 
objetivos do estudo
PACIENTE NÃO PODE SER ENGANADO
PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA
• RANDOMIZAÇÃO
• CEGAMENTO
• CALIBRAÇÃO - Evitar a variabilidade do(s) 
examinador(es) de um estudo
UM ÚNICO 
EXAMINADOR
MAIS DE UM 
EXAMINADOR
PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA
• RANDOMIZAÇÃO
• CEGAMENTO
• CALIBRAÇÃO
Pré-experimental
Trans-experimental
- NÃO É PROCEDIMENTO PARA 
EXECUÇÃO DE PROCEDIMENTOS!
- SEMELHANÇA COM O ESTUDO
- APÓS APROVAÇÃO ÉTICA
PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA
REPRODUTIBILIDADE
NÃO É ETERNA
• RANDOMIZAÇÃO
• CEGAMENTO
• CALIBRAÇÃO
- DEVE SER INFORMADA NO 
PROJETO E NO ARTIGO
- PERCENTUAL DE CONCORDÂNCIA 
DESCONSIDERA O ACASO
- KAPPA
- COEFICIENTE DE CORRELAÇAO 
INTRA-CLASSE
PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA
• RANDOMIZAÇÃO
• CEGAMENTO
• CALIBRAÇÃO
• CONTROLE DE VIÉSES
– Viés é um erro!!!
 de Seleção: amostra
 de Aferição: nas medidas realizadas
 de Confusão: outros fatores envolvidos
 Sobreviventes saudáveis
Memória
PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA
• RANDOMIZAÇÃO
• CEGAMENTO
• CALIBRAÇÃO
• CONTROLE DE VIÉSES
• GRUPOS DE COMPARAÇÃO
– CONTROLE POSITIVO – tratamento padrão
– CONTROLE NEGATIVO – placebo, ausência 
de tratamento, cirurgia-sham
n pode ser diferente
Grupo referência
PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA
• RANDOMIZAÇÃO
• CEGAMENTO
• CALIBRAÇÃO
• CONTROLE DE VIÉSES
• GRUPOS DE COMPARAÇÃO
– DEFINIÇÃO DE PLACEBO – inócuo, em tudo 
semelhante ao teste
– Ética: enquanto não se tem a evidência inequívoca, não 
é ético não pesquisar
– REGRAS DE PARADA
– CODIFICAÇÃO DIFERENTE PARA EVITAR 
ROMPIMENTO DO CEGAMENTO
PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA
• RANDOMIZAÇÃO
• CEGAMENTO
• CALIBRAÇÃO
• CONTROLE DE VIÉSES
• GRUPOS DE COMPARAÇÃO
• REPRESENTATIVIDADE DA AMOSTRA
– representar uma população
analisar semelhanças com a população
analisar não respondentes/evasão
PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA
• RANDOMIZAÇÃO
• CEGAMENTO
• CALIBRAÇÃO
• CONTROLE DE VIÉSES
• GRUPOS DE COMPARAÇÃO
• TAMANHO DA AMOSTRA
– cálculo de amostra (projeto)
– cálculo do poder (artigo)
É POSSÍVEL FAZER SEMPRE!
DEPENDE DA VARIABILIDADE E DA 
PREVALÊNCIA/SIGNIFICÂNCIA CLÍNICA
PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA
PRINCÍPIOS BÁSICOS EM PESQUISA
RANDOMIZAÇÃO
CEGAMENTO
CALIBRAÇÃO
CONTROLE DE VIÉSES
GRUPOS DE COMPARAÇÃO
REPRESENTATIVIDADE E TAMANHO DA 
AMOSTRA
QUALIDADE DOS ESTUDOS
DELINEAMENTOS 
DE 
ESTUDOS
TIPOS DE ESTUDO
• OBSERVACIONAIS
– Transversais (prevalência, 
associação)
– Caso-controle (associação)
– Longitudinais – Coorte 
(incidência, associação, 
prognóstico)
 Estudos Transversais 
 Exemplo
Estudo para avaliar a associação entre tabaco 
(variável independente) e doença periodontal 
(desfecho).
TRANSVERSAL
(Prevalência, Seccional, Corte transversal)
 Definição
Estudo que determina a freqüência de ocorrência 
de doença ou outros eventos em um grupo ou 
população.
TRANSVERSAL
 Finalidades
 Determinar prevalências
 Identificar fatores associados
 Planejamento de serviços de saúde
 Diagnósticos comunitários
TRANSVERSAL
 “Pergunta”
Qual a prevalência da doença? 
Quais os fatores associados à doença?
 Há associação entre exposição e doença?
Expostos
Não expostos
Doentes
Não doentes
Masculino
Feminino
Com trauma
Sem trauma
Medidas de ocorrência
 Prevalência
 Qual a prevalência de doença nas populações A e B?
Saudável Doente
Pop. A Pop. B
 Estudos Transversais 
 Doença
 Com doença periodontal
 Sem doença periodontal
 Exposição
 Fumantes
 Não fumantes
População
Amostra
CAUSALIDADE
UMA DIFICULDADE NA ÁREA 
MÉDICA
Estudos transversais não são para isso
PLAUSIBILIDADE
AUMENTO DO NÚMERO DE 
CATÁLOGOS TELEFÔNICOS
AUMENTO DE FRATURA DE CRISTA 
ILÍACA
PLAUSIBILIDADE
AUMENTO DO NÚMERO DE CATÁLOGOS 
TELEFÔNICOS
URBANIZAÇÃO
AUMENTO DO NÚMERO DE CARROS
AUMENTO DO NÚMERO DE ACIDENTES
AUMENTO DO NÚMERO DE FRATURAS DE 
CRISTA ILÍACA
O PARADOXO SIMPSON (Baelum, 1998)
TABELA 1
10 chapéus pretos – 9 servem (90%)
20 chapéus cinza – 17 servem (85%)
TABELA 2
20 chapéus pretos – 3 servem (15%)
10 chapéus cinza – 1 serve (10%)
TABELA 3
30 chapéus pretos – 12 servem (40%)
30 chapéus cinza – 18 servem (60%)
 Estudos de Coorte 
 Exemplo
Estudo para avaliar a associação entre tabaco 
(variável independente) e câncer de pulmão 
(desfecho).
 Estudos deCoorte 
População 
(sem doença)
Amostra
TEMPO
 Fumantes
 Não fumantes
 Exposição
 Doença
 Com câncer de pulmão
 Sem câncer de pulmão
....
......
..........
. .
.
. .
Análises dos estudos
Age 1970 1980 1990 2000
30
40
50
60
CASO-CONTROLE
Estudo que se baseia no DESFECHO para 
selecionar casos e controles. NÃO É ENSAIO 
CLÍNICO COM GRUPO TESTE E CONTROLE.
Indicado para situações raras
Associa as exposições com o desfecho
RELAÇÃO TEMPORAL
passado presente futuro
longitudinal
transversal
caso-controle
EPIDEMIOLOGIA COMO 
INSTRUMENTO CLÍNICO
ESTABELECIMENTO 
DE FATORES DE RISCO
FLUXOGRAMA PARA O ESTABELECIMENTO 
DE FATORES DE RISCO
• Associação entre o fator e o desfecho em 
estudo epidemiológico de qualidade
• Identificação do fator com o desfecho em 
estudos longitudinais
• Associação deve ter uma plausibilidade 
de acordo com o conhecimento vigente
Adaptado de Beck,1998 e Genco, 1996
FLUXOGRAMA PARA O ESTABELECIMENTO 
DE FATORES DE RISCO
• Quando se controla o modelo para outros 
fatores, esse permanece associado
• Deve existir uma relação dose-resposta
• Estudos em diferentes populações, com 
metodologias diferenciadas e períodos de 
tempo distintos confirmam os resultados
Adaptado de Beck,1998 e Genco, 1996
TIPOS DE ESTUDO
EXPERIMENTAIS
– Estudos in vitro
– Estudos em animais
– Ensaios clínicos
OS PRINCÍPIOS BÁSICOS DE PESQUISA 
DEVEM SER CONSIDERADOS 
INDEPENDENTE DO TIPO DE ESTUDO
ENSAIOS CLÍNICOS
• BRAÇO ÚNICO
• RANDOMIZADOS, QUASE-
RANDOMIZADOS, NÃO 
RANDOMIZADOS
• COM GRUPO CONTROLE POSITIVO
• COM GRUPO CONTROLE NEGATIVO
• NÃO CEGO, CEGO, DUPLO-CEGO, 
TRIPLO-CEGO
QUAL O MELHOR 
DELINEAMENTO?
O MAIS BEM FEITO
DELINEAMENTO EM 
PARALELO
• n maior
• Variabilidade inter-individual
recomendável
amostra
DELINEAMENTO CRUZADO
• n menor
• Minimiza variabilidade inter-individual
amostra
DELINEAMENTO DE BOCA 
DIVIDIDA
• n menor
• Minimiza variáveis inter-individuais
– Quadrantes
– Arcadas
– Dentes
– Fêmurs
– Espaços no dorso do animal
ESTATÍSTICA DEPENDENTE
Grau de evidência gerada
TIPO DE ESTUDO Gerar 
hipótese
Testar 
hipótese
grau
Relatos ou séries 
de casos
X -
+
Transversais X
Caso-controle X
Longitudinais X
Ensaios clínicos X
HIERARQUIA DA EVIDÊNCIA
• OPINIÃO DE ESPECIALISTAS
• RELATO DE CASOS
• SÉRIE DE CASOS
• ESTUDOS TRANSVERSAIS
• ESTUDOS DE CASO-CONTROLE
• ESTUDOS LONGITUDINAIS
• ENSAIOS CLÍNICOS SEM GRUPO CONTROLE
• ENSAIOS CLÍNICOS NÃO RANDOMIZADOS COM GRUPO 
CONTROLE
• ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS COM GRUPO 
CONTROLE
• REVISÕES SISTEMÁTICAS
• REVISÕES SISTEMÁTICAS COM META-ANÁLISE
TOMADA DE DECISÕES CLÍNICAS
• ESTUDOS IN VITRO
- princípios a serem estudados
- difícil aplicação direta
- Sistemas Adesivos, Cimentos Endodônticos
• ESTUDOS EM ANIMAIS
- etapa na criação do conhecimento
- etiopatogenia das doenças cárie e periodontal
- “Man is not a giant rat!” (Allmon, 1993)
Modelo Experimental Animal
Importância
A utilização de animais nos trabalhos 
experimentais de pesquisa científica tem sido de 
fundamental importância, não só pelos avanços que 
permite o conhecimento dos mecanismos dos 
processos vitais, mas também no aperfeiçoamento dos 
métodos de prevenção, diagnóstico e tratamento de 
doenças.
Modelo Experimental Animal
Por que usamos animais?
Qualquer discussão a respeito do papel dos 
modelos animais em pesquisas biomédicas se inicia com 
algumas colocações básicas. A primeira, que é o principal 
objetivo dessas pesquisas, é entendermos a nós próprios 
seres humanos e dessa forma gerar benefícios tanto para 
a qualidade de vida como para a prevenção e tratamento 
de doenças. A segunda é que nós estamos nos estágios 
iniciais de uma revolução genética que está acelerando o 
andamento das descobertas. Para que a revolução 
genética forneça os avanços esperados para se progredir 
na condição humana é necessário a existência de 
animais experimentais adequados.
Modelo Experimental Animal
Modelo ideal
Existem três condições essenciais para que se tenha 
um modelo animal bem sucedido do ser humano. A 
primeira é a conservação evolutiva; o modelo deve ter 
sistemas genéticos e fisiológicos e um metabolismo 
que verdadeiramente se pareçam com as condições 
humanas. Segundo, ele deve ser um sistema 
tecnicamente conhecido e bem entendido, permitindo 
facilmente experimentos poderosos e diversificados. E, 
finalmente, ele deve ser praticamente exeqüível, barato 
e de fácil transporte de um laboratório para outro.
Modelos Animais mais Utilizados na Odontologia
PESQUISA IN VITRO E EM 
ANIMAIS DEMANDA MESMOS 
PRINCÍPIOS
• PECULIARIDADES
n
cálculo amostral
cegamento, randomização, etc.
MEV
repetição dos experimentos (?)
NEM TUDO QUE FUNCIONA NO 
LABORATÓRIO OU EM ANIMAIS 
IRÁ FUNCIONAR EM HUMANOS!!!
TOMADA DE DECISÕES CLÍNICAS
ASPECTOS FUNDAMENTAIS
• ESTATÍSTICA ADEQUADA
• ANALISES MODERNAS (intenção de 
tratar, modelos multi-variados, etc)
• ANÁLISE DE NÃO-
RESPONDENTES/EVASÃO
• TUDO BEM DETERMINADO DESDE O 
PROJETO
ASPECTOS FUNDAMENTAIS
• MONITORAMENTO DE EFEITOS 
ADVERSOS
• PUBLICAR OS RESULTADOS “QUE 
DÃO E QUE NÃO DÃO CERTO”
• RECONHECER O 
PAPEL/RESPONSABILIDADE DO 
PESQUISADOR
OU A MELHOR EVIDÊNCIA 
DISPONÍVEL?!
ckrosing@hotmail.com