Buscar

Fisioterapia em Neuropediatra-Pdf

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 3, do total de 350 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 6, do total de 350 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 9, do total de 350 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Prévia do material em texto

Luciana Vieira Castilho-Weinert
Cláudia Diehl Forti-Bellani
(Editores)
Fisioterapia em Neuropediatria
2011
Copyright c©2011 Omnipax Editora Ltda
Caixa Postal: 16532 - 81520-980 Curitiba, PR
A editora disponibiliza por acesso livre a versão eletrô-
nica deste livro no site: http://www.omnipax.com.br,
sob uma licença Creative Commons Attribution 3.0.
Capa:
Sérgio Alexandre Prokofiev
Projeto gráfico e editoração:
Omnipax Editora Ltda
Impressão:
Pix Bureau Gráfica e Editora
Ficha catalográfica:
Adriano Lopes (CRB9/1429)
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
B537 Fisioterapia em neuropediatria / editores:
Luciana Vieira Castilho-Weinert, Cláudia Diehl
Forti-Bellani. — Curitiba, PR, Omnipax, 2011
338 p.
Vários autores
Inclui biografias
ISBN: 978-85-64619-01-2
eISBN: 978-85-64619-03-6
1. Neurologia pediátrica. 2. Fisioterapia para crian-
ças. 3. Crianças – Doenças – Tratamento. I. Castilho-
Weinert, Luciana Vieira, ed. II. Forti-Bellani, Cláudia
Diehl, ed. III. T́ıtulo.
CDD (22. ed.) 618.928
Dedicatória
A Deus que me dá forças para continuar a cada manhã...
A meu marido Wagner por seu amor incondicional..
A meus pais Loide e Vilson por seus esforços incansáveis para que eu
chegasse aqui...
L.V.C-W.
A meus pais, pelos valores éticos e morais.
A meu marido, Paulo Roberto e minha filha Isabela, razões da minha
felicidade pessoal!
A todos os meus pacientes, razões da minha perseverança cient́ıfica e
felicidade profissional.
C.D.F-B.
.
Prefácio
A Fisioterapia na área da Neuropediatria tem expandido muito na
atualidade. Os avanços técnico-cient́ıficos permitem paulatinamente
uma atuação profissional diferenciada, embasada em evidências cien-
t́ıficas relacionadas aos aspectos plásticos do SNC e com resultados
mais promissores. Considerando-se o desenvolvimento de recursos e
técnicas na área, percebe-se uma necessidade iminente de atualização
profissional e disseminação do conhecimento cient́ıfico sobre a área.
Este volume agrupa trabalhos de pesquisa, revisão de literatura e
estudos de caso, com foco na intersecção da Fisioterapia com a Neu-
ropediatra. A coletânea de caṕıtulos abrange didaticamente tópicos
atuais e relevantes, explorando direções futuras para a pesquisa e a
atuação profissional nesta área. Desta forma, este livro vem suprir a
carência de material de referência, principalmente sobre técnicas de
intervenção, relativas ao assunto. Entre os diversos assuntos abor-
dados, destacam-se as correlações da neurofisiologia e da neuroplas-
ticidade com os processos de aprendizagem motora e reabilitação, o
desenvolvimento motor t́ıpico, as encefalopatias crônicas da infância,
acessibilidade e tecnologias assistiva, escalas de avaliação em Neuro-
pediatria, e, as principais técnicas e formas de intervenção na área:
Kabat, Bobath, psicomotricidade, adequação postural e atuação em
terapia intensiva.
Luciana Vieira Castilho-Weinert – UFPR-Litoral
Cláudia Diehl Forti-Bellani – IBRATE
.
Sumário
1 Desenvolvimento motor t́ıpico, desenvolvimento motor
at́ıpico e correlações na paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Cláudia Diehl Forti-Bellani e Luciana Vieira Castilho-Weinert
2 Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades
motoras: AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS . . . . . . . . . . . . . . . 23
Tainá Ribas Mélo
3 Abordagem fisioterapêutica pelo Conceito
Neuroevolutivo Bobath . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Luciana Vieira Castilho-Weinert e Cláudia Diehl Forti-Bellani
4 Alcance manual em lactentes t́ıpicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Aline Martins de Toledo e Elóısa Tudella
5 Função do membro superior em crianças com paralisia
cerebral e o uso de tarefas direcionadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Sheila Schneiberg e Felicia Cosentino
6 Função motora, fadiga e dor em adolescentes e adultos
com paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Aline Duprat Ramos, Adriana Ferreira Dias,
Rosane Luzia de Souza Morais e Ana Paula Santos
7 Terapia ocupacional e tecnologia assistiva: possibilidades
de adaptações para pessoas com paralisia cerebral . . . . . . . 125
Cristina Antunes de Almeida e Paula Valéria da Costa Lima
8 Adequação de mobiliário e controle postural da criança
com paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Ĺıgia Maria Presumido Braccialli e Franciane Teixeira O. Codogno
9 Variabilidade da frequência card́ıaca em crianças com
paralisia cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Andréa Baraldi Cunha, Antonio Roberto Zamunér,
Marlene Aparecida Moreno, Eloisa Tudella e Ester da Silva
10 A fonoaudiologia e a facilitação neuromuscular
proprioceptiva na śındrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Kariane Eliza Souza, Luciana Vieira Castilho-Weinert e
Cláudia Diehl Forti-Bellani
11 Śındrome de Rett: histórico, expectativa de vida,
genética e habilidades funcionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Carlos Bandeira M. Monteiro, Zodja Graciani, Camila Torriani-Pasin,
Emı́lia Katiane Embiruçu e Fernando Kok
12 Fisioterapia na unidade de terapia intensiva: enfoque
na criança cŕıtica neurológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Adriana Yuki Izumi, Dirce Shizuko Fujisawa e Márcia Regina Garanhani
13 Avaliação neuromotora em pré-escolares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Tereza Cristina Carbonari de Faria, Silvia Regina M. Silva Boschi,
Janáına Pereira de Souza e Érica Mie Okumura
14 Análise sequencial do desenvolvimento neuropsicomotor
infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Eliane Roseli Winkelmann, Luciana Meggiolaro Pretto e
Elenita Costa Beber Bonamigo
15 Correlações entre o desenvolvimento neuropsicomotor e o
estado nutricional infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Fernanda Hack, Elenita Costa Beber Bonamigo e
Eliane Roseli Winkelmann
16 Acessibilidade de crianças portadoras de necessidades
especiais em escolas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
Silvia Regina M. Silva Boschi, Tereza Cristina Carbonari de Faria,
Jéssica dos Santos Tolentino, Wellington Yoshihide Harada
e Cećılia Augusto Ribeiro
17 Adultos com a paralisia cerebral: implicações para
intervenção em neuropediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Anna Luisa Macedo Margre, Maria Gabriela Lopes Reis,
Rosane Luzia de Souza Morais e Aline Duprat Ramos
18 Marcadores de mineralização e formação óssea em
crianças com paralisia cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
Egle de Oliveira Netto Moreira Alves, Margarida de Fátima F. Carvalho,
Tiemi Matsuo e Anne Cristine Rumiatto
.
.
Capítulo 1
Desenvolvimento Motor Típico, Desenvolvimento Motor
Atípico e Correlações na Paralisia Cerebral
Cláudia Diehl Forti-Bellani∗, Luciana Vieira Castilho-Weinert
Resumo: Este caṕıtulo tem como objetivo discutir aspectos rela-
tivos à importância do desenvolvimento motor para a prática cĺı-
nica do fisioterapeuta. Os conceitos e as etapas do desenvolvimento
motor t́ıpico são apresentados e correlacionados com o desenvolvi-
mento motor at́ıpico. Também são analisadas as implicações para a
intervenção na Paralisia Cerebral (PC). Conclui-se que o desenvol-
vimento motor t́ıpico é um referencial importante para a atuação do
fisioterapeuta, pois o reconhecimento de seus desvios permite iden-
tificar os casos de atraso e anormalidade, como na PC. Além disto,
serve como guia para o planejamento e execução da terapia e para
que se acompanhe a evolução dos pacientes.Palavras-chave: Fisioterapia, Desenvolvimento Motor, Paralisia
Cerebral.
Abstract: This chapter aimed at discussing features related to the
importance of the motor development to physical therapist’s prac-
tice. Concepts and phases of the typical motor development are
presented and correlated to the atypical motor development. Also,
we analyze the implications in Cerebral Palsy (CP) intervention.
We conclude that the typical motor development is an important
reference to the physical therapist. The knowledge about its de-
viations allows identify delays and abnormal cases, such as CP.
Besides, it is a guide for planning and executing the therapy, as
well as following the patient’s evolution.
Keywords: Physical therapy, Motor development, Cerebral palsy.
∗Autor para contato: cbellani.neuroibrate@gmail.com
Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011) ISBN 978-85-64619-01-2
2 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
1. Introdução
O desenvolvimento motor recebe várias denominações: desenvolvimento
neuropsicomotor, desenvolvimento motor normal, desenvolvimento neuros-
sensoriomotor, ou como recomendam as nomenclaturas recentes, desenvol-
vimento t́ıpico ou desenvolvimento motor t́ıpico.
O desenvolvimento motor é o conjunto de caracteŕısticas em constante
evolução que permite que um bebê que possui atividade motora essencial-
mente reflexa ao nascimento, evolua para a motricidade voluntária e realize
movimentos complexos e coordenados, tais como a deambulação, a corrida,
os movimentos finos de mão, entre outros (Diament et al., 2010).
O conhecimento sobre desenvolvimento neuropsicomotor é fundamen-
tal para o fisioterapeuta. A partir do momento que se reconhece o de-
senvolvimento t́ıpico ou normal se está apto para reconhecer situações de
desenvolvimento at́ıpico. Estas situações incluem os atrasos e as condições
patológicas, que requerem intervenção, com o objetivo de prevenção (es-
timulação precoce) ou reabilitação (no caso de grandes atrasos) (Halpern
et al., 2000).
É necessário que se considere que o nome neuropsicomotor remete ao
fato do desenvolvimento possuir aspectos neurológicos, ou seja, as estrutu-
ras do sistema nervoso devem amadurecer para que haja desenvolvimento.
O desenvolvimento também possui aspectos psicológicos ligados as emo-
ções, ao afeto e as motivações que levam ao aprendizado do ato motor. E
ainda, o desenvolvimento possui o próprio aspecto motor, que diz respeito
às especificidades do movimento humano (Willrich et al., 2009).
Segundo Papalia et al. (2000) o desenvolvimento infantil é influenciado
por uma tŕıade, a tŕıade de Newell (Newell, 1991), que considera o papel
do indiv́ıduo, do ambiente e da tarefa. Assim, também cabe ao fisiotera-
peuta, identificar que condições podem ser modificadas nesta tŕıade para
aprimorar o desenvolvimento neuropsicomotor infantil.
Este caṕıtulo motiva-se no fato de que mesmo com todo o avanço e
respaldo tecnológico para se obter dados objetivos e mensurações, ainda
existem questões subjetivas e qualitativas muito importantes à atuação do
Fisioterapeuta, uma delas é o desenvolvimento neuropsicomotor. O fisio-
terapeuta precisa reconhecer quando há desvios no desenvolvimento, prin-
cipalmente nas condições patológicas em que a atividade reflexa (predomi-
nantemente a tônica) permanece e impede a evolução motora voluntária.
Além disto, o desenvolvimento neuropsicomotor repercute em outras ques-
tões do desenvolvimento, pois é a base para o desenvolvimento cognitivo e
para o aprendizado escolar (Mansur & Neto, 2006).
O objetivo deste caṕıtulo é descrever brevemente o desenvolvimento
motor t́ıpico e relatar as alterações no desenvolvimento at́ıpico, mais espe-
cificamente na Paralisia Cerebral (PC).
Desenvolvimento motor típico, atípico e correlações na PC 3
2. Fundamentação Teórica
O objetivo principal da Fisioterapia é promover e restaurar a funciona-
lidade. Segundo Gusman & Torre (2006) o fisioterapeuta, por meio de
seu diagnóstico, identifica os distúrbios cinéticos-funcionais prevalentes,
elabora a programação progressiva dos objetivos fisioterapêuticos, elege e
aplica recursos e técnicas mais adequadas e mantém o controle da evolução
cĺınica.
Salienta-se a importância da atuação do fisioterapeuta nos diferentes
ńıveis de complexidade de atenção à saúde. O profissional está presente
desde o ńıvel da baixa complexidade, onde atua na promoção da saúde, até
a média complexidade, como na reabilitação em cĺınicas, e a alta comple-
xidade, como nas unidades de terapia intensiva.
As tendências atuais em saúde são de se retirar o foco do conceito de
doença (prevenção) e visualizar um ser humano biopsicossocial (promoção
da saúde). Para Czeresnia & Freitas (2003) a principal diferença encon-
trada entre prevenção e promoção está no olhar sobre o conceito de saúde.
Na prevenção a saúde é vista simplesmente como a ausência de doenças.
Na promoção, a saúde é encarada como um conceito positivo e multidi-
mensional, que resulta em um modelo participativo de saúde na promoção
em oposição ao modelo médico de intervenção.
Segundo esta visão, a importância da avaliação ou do diagnóstico fi-
sioterapêutico, além de determinar o grau de comprometimento ou déficit
funcional do indiv́ıduo doente, também está em realizar o levantamento
dos fatores determinantes para a saúde do indiv́ıduo saudável ou vulnerá-
vel (por exemplo, nos recém-nascidos prematuros).
O diagnóstico fisioterapêutico é subśıdio para que se trace uma conduta
de intervenção, cuja finalidade é habilitar o indiv́ıduo e capacitá-lo a man-
ter sua independência funcional. Uma avaliação correta é fundamental,
pois é ela que fornece o diagnóstico fisioterapêutico preciso que, por sua
vez, estabelece as diretrizes para a intervenção adequada e individualizada
(Levitt, 1995).
Quando se trabalha com crianças que apresentam alteração ou defasa-
gem do desenvolvimento motor, para que se realize um diagnóstico é neces-
sário conhecer o desenvolvimento t́ıpico e assim, reconhecer o at́ıpico. Para
tal, as etapas do desenvolvimento infantil servem como guia no processo
de diagnóstico, prevenção e promoção em saúde e reabilitação (Gusman &
Torre, 2006).
3. Metodologia
Este caṕıtulo caracteriza-se por ser um estudo de discussão e revisão da
literatura. Para tal, realizou-se uma revisão a cerca do desenvolvimento
motor t́ıpico, agrupando dados relevantes da evolução motora da criança
4 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
no primeiro ano de vida. Procurou-se estabelecer subśıdios qualitativos
representativos desta evolução, que sirvam como parâmetros de suspeita
ou reconhecimento do atraso do desenvolvimento motor.
Posteriormente discutiu-se alguns conceitos sobre PC, e relatou-se bre-
vemente a sua caracterização e a provável evolução do desenvolvimento
at́ıpico nesta população.
Na busca de um aprofundamento a cerca do tema correlacionou-se a
intervenção em fisioterapia neuropediátrica para o tratamento da PC ba-
seada nas teorias modernas de comportamento e aprendizagem motora.
4. Discussão
4.1 O desenvolvimento motor típico
O desenvolvimento motor, descrito por vários autores como Diament et al.
(2010), Levitt (1995), Bly (1994), Bobath (1971), Milani-Comparetti &
Gidoni (1967) e outros, serve como guia e parâmetro para que se avalie
a alteração e a disfunção que a criança com distúrbio neurológico pode
apresentar no funcionamento do seu Sistema Nervoso Central (SNC).
Segundo Gusman & Torre (2006), ao longo do desenvolvimento motor
infantil, a grande variabilidade de movimentos é normal e a diminuição
desta variabilidade leva a suspeitar de sinais patológicos.
As mudanças durante o primeiro ano de vida são as mais importantes
modificações, onde se processam os maiores saltos evolutivos em curtos
peŕıodos de tempo (Bly, 1994). No primeiroano, a criança passa de uma
posição horizontal para uma posição vertical, quando aprende a se mover
contra a gravidade (caminhar) (Levitt, 1995). Também é nesta faixa etária
motora que se encontram a maior parte das crianças que possuem atrasos
motores, devido à permanência de reflexos tônicos (Levitt, 1995).
As modificações nos marcos do desenvolvimento t́ıpico geralmente são
percebidas e relatadas pela literatura mês a mês, de forma que as crianças
podem ser classificadas como pertencentes a uma determinada faixa etária
motora (Flehmig, 2005; Bly, 1994).
Segundo Castilho-Weinert & Lopes (2010), para determinar a faixa
etária motora se considera a presença dos seguintes critérios que compõem
o desenvolvimento t́ıpico: reações, reflexos, planos de movimento, padrões
de movimento e habilidades motoras voluntárias (Figura 1).
Cada um destes critérios pode assumir diferentes caracteŕısticas, com
variações mês a mês. Estes critérios são analisados para que o fisioterapeuta
determine a faixa etária motora de seu paciente ou cliente, e verifique se
esta é condizente com sua idade cronológica, ou se há defasagem (Castilho-
Weinert & Lopes, 2010). A Figura 1 apresenta os principais marcos do
desenvolvimento t́ıpico agrupados segundo estas categorias.
Um reflexo pode ser conceituado como uma mesma resposta motora a
um determinado est́ımulo sensorial. Os reflexos são movimentos simples,
Desenvolvimento motor típico, atípico e correlações na PC 5
Figura 1. Marcos do desenvolvimento t́ıpico.
6 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
cujo controle motor é realizado principalmente pela medula, e, algumas
vezes com modulação mesencefálica. Ao longo do desenvolvimento t́ıpico
eles são suprimidos ou substitúıdos por reações automáticas (Papalia et al.,
2000).
As reações são movimentos automáticos controlados pelo mesencéfalo
e que incluem padrões ŕıtmicos, já bem aprendidos, como a mastigação, a
preensão e até mesmo a marcha. As reações posturais de equiĺıbrio, prote-
ção e retificação, são movimentos ativos ou mudanças de tônus automáticas.
Estas atuam em conjunto para fornecer o mecanismo de controle postural
normal, cujo papel é fundamental para que o movimento voluntário ocorra
(Shumway-Cook & Woollacott, 2001).
Os padrões de movimento se referem às posturas adotadas para pos-
sibilitar a execução das habilidades motoras, tais como: supino, prono,
sentado, gatas, em pé, entre outros. Estes padrões dependem do com-
ponente neuromaturacional e permitem o ajuste e a adaptação de acordo
com o contexto. Desta forma, os padrões motores básicos, inerentes a
todos, ocorrem pelos mecanismos de feedback e feedforward. O feedback
fornece as pistas sensoriais necessárias e o feedforward realiza os ajustes
posturais antecipados, após a automatização do feedback (Shumway-Cook
& Woollacott, 2001).
As habilidades motoras se referem aos movimentos com controle corti-
cal, que demandam intenso aprendizado motor, e são o foco principal da
intervenção do fisioterapeuta. Estas são consideradas o ńıvel mais elevado
de controle motor (Papalia et al., 2000).
Os planos de movimento fazem parte de uma categoria que tem mere-
cido atenção recentemente e dizem respeito à aquisição de movimentos nos
planos sagital, coronal e transverso. Somente após dominar o plano trans-
verso é que se consegue realizar movimentos complexos, como as rotações,
e até mesmo a escrita (Castilho-Weinert & Lopes, 2010).
Todos estes itens abordados na Figura 1 possuem relação direta com o
desenvolvimento motor importante que ocorre no primeiro ano de vida. Por
exemplo, a criança quando nasce responde ao meio ambiente de maneira
reflexa. Isto ocorre porque o SNC ainda é imaturo e as vias da motricidade
voluntária não possuem mielinização suficiente na cápsula interna para
que o córtex motor tenha ação principal. Assim, mesmo que intencional
qualquer resposta será meramente reflexa, comandada pela medula e pelo
mesencéfalo.
Durante seu amadurecimento o SNC estabelece novas sinapses, e pro-
gressivamente o comportamento motor se transforma. Alguns reflexos se
automatizam e se transformam em reações (como o reflexo de sucção que
se transforma no sorver voluntário). As reações de equiĺıbrio, proteção e
retificação evoluem e proporcionam estabilidade para que os padrões de
movimento voluntários se estabeleçam (Lent, 2010).
Desenvolvimento motor típico, atípico e correlações na PC 7
Ao mesmo tempo, durante a movimentação espontânea a criança ad-
quire mobilidade nos diferentes planos de movimento. Inicialmente domina
o plano sagital pelo desenvolvimento da extensão e da flexão em prono e
supino, respectivamente. Posteriormente o plano coronal, com as transfe-
rências de peso latero-laterais, por exemplo. Por último, adquire o plano
transverso ou rotacional. Este proporciona os movimentos de dissociação
que são imprescind́ıveis para as transferências de postura, para a marcha
cruzada, entre outras habilidades (Flehmig, 2005).
Na sequência deste caṕıtulo aborda-se os principais aspectos motores
evolutivos do desenvolvimento motor t́ıpico durante o primeiro ano de vida.
Agrupou-se os dados da seguinte forma: recém-nascido (do primeiro ao vi-
gésimo oitavo dia de vida), primeiro trimestre (do ińıcio do primeiro ao
final do terceiro mês), segundo trimestre (ińıcio do quarto ao final do sexto
mês), terceiro trimestre (ińıcio de sétimo ao final do nono mês) e, por úl-
timo, o quarto trimestre (ińıcio do décimo até o final do décimo segundo
mês de vida). Considerou-se o recém-nascido um bebê t́ıpico quando nas-
cido a termo, ou seja, entre trinta e oito e quarenta e duas semanas de
idade gestacional.
4.1.1 O recém-nascido
O recém-nascido possui como caracteŕıstica fisiológica a hipotonia de tronco
que facilita sua passagem pelo canal de parto materno e a hipertonia flexora
apendicular oriunda no crescimento e na permanência no útero da mãe
(Diament et al., 2010).
Em supino sua cabeça encontra-se lateralizada, e observa-se retração da
cintura escapular, com elevação, adução e rotação externa ou interna dos
ombros. Há flexão de cotovelos com pronação de antebraços, flexão de pu-
nhos e dedos, e adução de polegares. Os membros superiores movimentam-
se em bloco e as mãos podem se abrir, porém os polegares são menos mó-
veis e muitas vezes encontram-se aduzidos dentro das palmas das mãos.
Os membros inferiores são mais móveis e apresentam flexões e extensões
alternadas. A pélvis fica em retroversão com os membros inferiores fletidos
sobre o abdômen, quadris em abdução e rotação externa, flexão de joelhos,
dorsiflexão dos tornozelos e inversão dos pés. No puxado para sentar, a
cabeça cai para trás sem controle, os braços, a coluna lombar e o tronco
permanecem em flexão (Bly, 1994).
Em prono o peso do corpo se encontra mais transferido sobre a cabeça e
o tronco superior. Isto impede a ampla mobilidade dos membros superiores.
Há flexão dos membros inferiores com os quadris sem tocar o plano de
apoio. O bebê pode virar a cabeça para liberar as vias aéreas e levantá-la
por alguns segundos (Flehmig, 2005).
Embora o recém-nascido assuma este comportamento na maioria das
vezes, ele não é um ser estático, pois realiza movimentos amplos, variados,
8 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
e normalmente estereotipados. Esta movimentação é reflexa, pode ser in-
tencional pela variedade de adaptação às exigências do ambiente, mas é
involuntária (Shepherd, 1996).
Os principais reflexos observados na avaliação do recém-nascido são:
de sucção, dos quatro pontos cardeais, de Moro, de preensão tônica pal-
mar e plantar, de liberação de vias aéreas, de Galant, de sustentação do
membro inferior, de colocação do membro e de marcha automática. O
Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (RTCA) pode estar presente, porém
quando aparece é fraco,ocasional e não interfere na habilidade do bebê
colocar à mão na boca. Observa-se também a reação cervical de retificação
(Shepherd, 1996).
4.1.2 O primeiro trimestre
Em prono o reflexo de liberação das vias aéreas evolui para a reação labi-
ŕıntica de retificação. Progressivamente, com a elevação da cabeça se ativa
os músculos extensores de tronco e diminui-se o padrão flexor. A descarga
de peso desce em direção ao abdome e no final deste trimestre, há controle
cefálico, descarga de peso dos membros superiores nos antebraços, e estabi-
lidade da cintura escapular. Ainda há encurtamento de flexores de quadril
com abdução e rotação externa de coxo-femoral (Bly, 1994).
Em supino, pela mobilidade frente à gravidade, o padrão flexor fisioló-
gico diminui aos poucos. O marco deste trimestre é a presença do RTCA
que confere uma caracteŕıstica assimétrica ao bebê. No final do trimestre
a cabeça e os membros superiores estão na linha média, pois o RTCA de-
saparece. Há chutes alternados que causam trabalho ativo dos abdominais
(Shepherd, 1996).
Ocorre evolução da reação labiŕıntica de retificação, que repercute em
uma melhora progressiva do controle cervical. No final do trimestre, no pu-
xado para sentar a cabeça acompanha o movimento. Há também aumento
do controle extensor em prono, do controle flexor em supino, e transferência
de peso no sentido ântero-posterior, no plano sagital (Bly, 1994).
Neste trimestre diminuem os reflexos de sucção, dos quatro pontos car-
deais, de Moro e de preensão tônica palmar. Os reflexos de sustentação,
colocação e marcha automática desaparecem, e a reação labiŕıntica de reti-
ficação surge e se fortalece. Ainda, o RTCA fica evidente, mas desaparece
ao longo do trimestre. Deve-se ressaltar que é positivo encontrar posturas
assimétricas, devido ao RTCA, mas estas devem ser suprimidas no final do
trimestre (Flehmig, 2005).
4.1.3 O segundo trimestre
Este é um trimestre extremamente significativo para a aquisição de com-
ponentes indispensáveis ao desenvolvimento de um comportamento motor
coordenado e sinérgico. Durante este peŕıodo as reações posturais estão
Desenvolvimento motor típico, atípico e correlações na PC 9
em pleno desenvolvimento e a criança experimenta as sensações de trans-
ferência de peso latero-lateral (plano coronal ou frontal) e de rotações de
tronco (plano transversal) (Bly, 1994).
Chama-se atenção para a substituição da reação cervical de retificação,
existente desde o nascimento, pela reação corporal de retificação. Esta
reação proporciona que a criança passe de supino para decúbito lateral e
para prono, por meio da rotação do tronco (Flehmig, 2005). Observa-se
isto espontaneamente quando se coloca um brinquedo ao lado da criança
e ela roda a cabeça e o tronco roda simultaneamente com dissociação de
cinturas.
Em supino verifica-se as mãos na linha média, a extensão dos cotovelos
contra a gravidade, a retirada da cabeça do plano de apoio, a ponte, a
colocação das mãos nos joelhos e nos pés, o levar os pés à boca, e o rolar
para decúbito lateral e para prono (Shepherd, 1996).
Em prono ocorre a posição de balconeio dos membros superiores. O
peso do corpo se transfere para a pelve, desenvolve-se a anteroversão e
ocorre a liberação de um membro superior para explorar o ambiente, com
descarga de peso no hemicorpo contralateral. Observa-se também a posição
de avião, a descarga de peso nas mãos com cotovelos estendidos, a reação
de anf́ıbio, o pivoteio e o treino da posição de gatas (Shepherd, 1996).
É comum que a partir do anf́ıbio a criança inicie o sentar lateral, pela
transferência de peso a partir dos MMSS. No final deste trimestre passa
para sentada de maneira independente e mantém-se nesta posição com au-
mento da cifose dorsal, da base de sustentação e com os membros inferiores
em abdução e rotação externa de quadril. Apóia-se nas mãos à frente do
corpo por meio da reação de proteção pra frente (Bly, 1994).
A partir do quarto mês observa-se uma tentativa de endireitamento du-
rante a suspensão ventral. Nesta posição, a partir do quinto mês verifica-se
a cabeça alinhada com o tronco e o tronco alinhado com os membros infe-
riores em extensão. Esta é uma tentativa de vencer a gravidade conhecida
como reação de Landau. Quando isto ocorre a criança passa a sustentar
o peso nos membros inferiores quando colocada em ortostase, o que signi-
fica um evidente fortalecimento de seus músculos antigravitacionais e um
amadurecimento dos seus sistemas neurofisiológicos (Flehmig, 2005).
Este peŕıodo caracteriza-se pela simetria corporal, com variedade de
padrões motores e ampla mobilidade nas posições supina e prona. Isto se
deve ao aumento das reações posturais e à aquisição dos planos sagital e
transversal, que proporcionam as transferências e as dissociações. Este pe-
ŕıodo é importante para a exploração do meio ambiente e tem repercussões
significativas nos peŕıodos subsequentes (Bly, 1994).
Entre os reflexos apenas o de preensão tônica plantar permanece, porém
mais fraco. A reação corporal de retificação em supino, de anf́ıbio em prono,
de Landau na suspensão ventral, e de proteção para frente no sentado, são
10 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
eventos significativos e que devem ser observados neste trimestre (Flehmig,
2005).
4.1.4 O terceiro trimestre
Este trimestre é um peŕıodo de ampla exploração, em que a criança possui
controle dos três planos de movimento. Ela já não permanece muito tempo
em supino e, se assim colocada, rola para prono com dissociação de cin-
turas. O engatinhar ocorre inicialmente de forma primitiva e depois com
dissociação de cinturas. A criança senta nos calcanhares, senta de lado,
passa para ajoelhada e semi-ajoelhada e, segurando-se nos móveis, fica em
ortostase (Flehmig, 2005).
Neste peŕıodo a criança refina suas reações posturais, possui bom equiĺı-
brio sentado e tem grande liberdade de movimento de tronco e em membros
superiores. Ocorre descarga de peso nos membros superiores, estabilidade
em cintura escapular e trabalho da musculatura intŕınseca da mão. As mãos
se moldam aos objetos pelo mecanismo de feedforward. Senta-se em long-
sitting funcional e apresenta a reação de proteção para os lados. Também
pode sentar-se entre os calcanhares (em W), e isto faz parte das variações
do comportamento motor t́ıpico, porém nem todas as crianças têm esta
tendência. Quando em ortostase transfere peso para lateral e ativa os mús-
culos plantares intŕınsecos, pois não há mais o reflexo de preensão tônica
plantar (Bly, 1994).
4.1.5 O quarto trimestre
Neste trimestre a criança aperfeiçoa a posição de ortostase, surge a re-
ação de proteção para trás nos membros superiores, há transferência de
peso e passos para a lateral com apoio, e, finalmente realiza a marcha in-
dependente. A marcha inicial ocorre com a base de sustentação alargada,
abdução e rotação externa da coxo-femoral, elevação dos membros superio-
res e fixação da cintura escapular. A criança tem este comportamento para
aumentar a sua estabilidade, pois neste momento suas reações de equiĺıbrio
ainda precisam ser aprimoradas (Bly, 1994).
No final deste peŕıodo a maioria das crianças t́ıpicas deambula. Porém,
há uma preferência pelo engatinhar, que possibilita uma exploração mais
rápida do mundo que a rodeia (Flehmig, 2005).
4.1.6 Considerações gerais sobre o desenvolvimento típico
Embora esta sequência do desenvolvimento t́ıpico seja um consenso entre
a maioria dos autores, sabe-se que o desenvolvimento motor depende de
questões neuromaturacionais, genéticas e ambientais. Assim, durante a
avaliação da criança estas caracteŕısticas também devem ser consideradas
(Shumway-Cook & Woollacott, 2001; Papalia et al., 2000; Newell, 1991).
Qualquer fator que interfira nas questões orgânicas e ambientaisda cri-
ança pode repercutir no seu comportamento motor. Por exemplo, uma cri-
Desenvolvimento motor típico, atípico e correlações na PC 11
ança t́ıpica sem a experiência da posição prona, provavelmente terá atraso
na reação labiŕıntica de retificação nesta postura. Da mesma forma, uma
criança t́ıpica que não explora o ambiente e não interage com o mesmo,
pode ter um atraso na aquisição dos marcos básicos do desenvolvimento,
se comparada àquela que teve esta oportunidade. Ainda, qualquer lesão
que interfira na evolução neuromaturacional das áreas motoras do encé-
falo, provoca repercussão no desenvolvimento e no comportamento motor
(Fonseca & Lima, 2008; Levitt, 1995).
4.2 Paralisia cerebral
A PC é caracterizada por uma lesão no SNC em desenvolvimento que cursa
com alteração no comportamento motor. Alguns autores consideram-na
como uma desordem do tônus, da postura e do movimento. Esta é uma
lesão não progressiva e estática, porém com repercussões cĺınicas mutáveis
(Bax et al., 2005).
Deve-se compreender que as causas da PC ocorrem nos peŕıodos pré,
peri ou pós-natal. Nesta época o SNC é um sistema imaturo que sofre uma
agressão e continua a se desenvolver na presença de uma lesão. Esta é uma
situação complexa, pois envolve sintomas patológicos em um contexto de
desenvolvimento do SNC (Rosenbaum et al., 2007).
4.2.1 Classificações da paralisia cerebral
A classificação cĺınica da PC embasa a intervenção cĺınica, bem como a
compreensão e a troca de informações entre os diferentes profissionais que
atuam com estas crianças. Porém, para Ostenjo et al. (2003), crianças
com classificações similares têm padrões de comportamento motor distin-
tos. Isto se deve a assimetria das lesões e às respostas individuais dos or-
ganismos que recebem influências dos aspectos neuromaturacionais e plás-
ticos do SNC, da genética, da demanda do meio ambiente e dos aspectos
sensoriais, perceptivos e cognitivos próprios.
A classificação usual da PC é baseada tanto na qualidade quanto na
distribuição topográfica do tônus (Shevell et al., 2009), e foi inicialmente
sugerida pelo casal Bobath.
4.2.1.1 Tipos de tônus em paralisia cerebral
Na PC o tônus pode ser classificado em espasticidade, hipotonia, flutuações,
ataxia e misto (Diament et al., 2010; Fonseca & Lima, 2008), conforme se
segue:
Espasticidade: é uma condição cĺınica relacionada à lesão de neurônios
da via córtico-espinhal (antiga via piramidal) que modula os mo-
toneurônios no corno ventral da medula espinhal. O paciente com
espasticidade apresenta aumento de tônus, acompanhado de hiperre-
flexia, e resistência ao movimento passivo que varia de acordo com o
12 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
grau de hipertonia. Clinicamente, a observação mostra que a espasti-
cidade pode mudar de grau, relacionar-se à qualidade do movimento,
e se expressar em padrões diferentes de acordo com o movimento vo-
luntário e com o posicionamento assumido. Esta alteração de tônus
aparece normalmente a partir dos quatro meses de idade e pode ser
leve, severa ou moderada. Há uma tendência preferencial que a es-
pasticidade flexora seja mais evidente nos membros superiores e a
extensora nos membros inferiores;
Hipotonia: é o tônus postural baixo, com co-contração insuficiente de
tronco e pescoço, o que impede a aquisição de posturas frente à gra-
vidade. O corpo apresenta-se excessivamente no plano de apoio, e
há falta de alinhamento devido a uma insuficiente estabilidade proxi-
mal. Em PC é normalmente um estado transitório, cuja persistência
pode ser sinal de atraso cognitivo ou prognóstico reservado;
Flutuações ou Atetoses: são um grupo de alterações de tônus variável,
cujo prejúızo motor é resultado da lesão nos núcleos da base, ou
nas vias aferentes e eferentes a estes núcleos. A principal caracte-
ŕıstica deste grupo é a alteração no planejamento da função motora
com consequentes movimentos involuntários associados ao quadro
cĺınico. Pode se manifestar de maneiras diferentes. Na atetose pura
o tônus varia de normal para baixo, há presença de movimentos
involuntários mais distais, sem grandes prejúızos nas reações de ba-
lance (equiĺıbrio, proteção e retificação). Na coreoatetose ou atetose
com coréia o tônus varia de baixo para alto, há presença de mo-
vimentos involuntários mais proximais e maior prejúızo nas reações
de balance. Na atetose com distonia ocorrem mudanças repentinas
no tônus que varia de hipertônico para hipotônico, com flutuações
extremas, grande assimetria e influência do RTCA. Os movimentos
involuntários são proximais e normalmente em grandes amplitudes,
e as reações de balance são ausentes ou inadequadas. Na atetose
com espasticidade o tônus flutua entre aumentado e normal, ocorre
espasticidade proximal e movimentos involuntários distais;
Ataxia: normalmente está associada a uma lesão cerebelar e caracteriza-
se pelo tônus postural baixo, falta de co-contração, incapacidade
de manter posturas e grande instabilidade durante o movimento.
Há alteração na coordenação motora, com padrões de movimentos
sem seletividade, tremor, dismetria, disdiadococinesia, oscilação de
cabeça e tronco, marcha com a base alargada e nistagmo. Pode haver
associação com a espasticidade;
Misto: a maioria dos pacientes possui mais de um tipo de tônus. É co-
mum se observar que na região axial (tronco), o tônus seja diferente
daquele observado na região apendicular (membros)
Desenvolvimento motor típico, atípico e correlações na PC 13
4.2.1.2 Topografia funcional e paralisia cerebral
A classificação topográfica clássica em PC diz respeito ao local de predo-
mı́nio da atividade tônica e está relacionada com a espasticidade. Embora
classificações como triplegia e dupla-hemiparesia sejam descritas na lite-
ratura as classificações mais usualmente utilizadas são as que se seguem
(Fonseca & Lima, 2008; Bobath, 1971):
Hemiparesia: quando há comprometimento de apenas um hemicorpo,
membro superior, tronco e membro inferior e, usualmente, o prejúızo
é mais acentuado no membro superior;
Diparesia: quando há comprometimento de tronco, membros superiores
e membros inferiores, porém o prejúızo é mais evidente em tronco
inferior e membros inferiores;
Quadriparesia: quando há envolvimento global dos membros superiores,
inferiores e do tronco e, não raramente, os membros superiores são
mais comprometidos do que os inferiores.
Convém ressaltar que inicialmente o casal Bobath classificou topogra-
ficamente o tônus em hemiplegia, diplegia e quadriplegia. Porém, atual-
mente estas expressões são utilizadas somente quando há comprometimento
dos segmentos corporais como descrito anteriormente, somado a ausência
de movimento voluntário. A plegia é considerada a total falta de força
para a realização da movimentação ativa. Como exemplo, um hemiplégico
é aquele indiv́ıduo com acometimento em um hemicorpo e com a total au-
sência de movimento voluntário nos segmentos afetados. Se houver alguma
movimentação ativa preservada, o indiv́ıduo será um hemiparético.
4.3 Desenvolvimento motor típico e atípico e a paralisia cerebral
A função do SNC em relação à motricidade é proporcionar a habilidade
do movimento, as atividades especializadas, e manter simultaneamente a
postura e o equiĺıbrio (Bobath, 1971). Para se executar isto com elegância,
fluidez e uma base de sustentação em relação às variações do centro de
gravidade são necessários diferentes mecanismos de controle motor. Es-
tes mecanismos são acionados para que se tenha mobilidade, estabilidade
(equiĺıbrio estático), mobilidade controlada (transferência de peso e disso-
ciações) e habilidade. Tais elementos do controle motor são dependentes
do tônus postural normal, da variedade de interação entre as forças mus-
culares opostas com ação da inervação rećıproca e da variedade de padrõesde postura e movimentos que são a herança comum do homem (neuroma-
turacional, genética e ambiental) (Shumway-Cook & Woollacott, 2001).
A evolução fisiológica neuromaturacional do SNC, em relação às es-
truturas do controle motor, provoca o desenvolvimento e capacita para a
ocorrência dos atos motores. Este desenvolvimento motor, entre outros fa-
tores, também estimula a evolução do SNC que evolui e adapta as destrezas
adquiridas de acordo com a demanda do meio ambiente (Lent, 2010).
14 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
Quando há lesão no SNC, como na PC, há falha ou interrupção em um
sistema neuromaturacional em pleno desenvolvimento. O resultado disto é
a ocorrências de padrões motores at́ıpicos em competição com os padrões
t́ıpicos. Quando os primeiros prevalecem, as alterações do comportamento
motor observável tendem a ser limitantes e prejudicam o desenvolvimento
global da criança (Fonseca & Lima, 2008).
Embora se utilize o termo at́ıpico para designar os padrões inadequados
e compensatórios que se observa em crianças com alterações neurológicas,
deve-se lembrar que estes são resultados de um SNC que tenta se adaptar
a uma situação inesperada (Rosenbaum et al., 2007; Bax et al., 2005).
A Tabela 1 representa um paralelo entre o desenvolvimento motor t́ıpico
e o at́ıpico. Compara-se as principais aquisições que são observáveis na
evolução motora durante o primeiro ano de vida.
Ao observar-se uma criança t́ıpica durante o primeiro trimestre do seu
desenvolvimento verifica-se que ela tem intensa atividade reflexa, apresenta
posturas assimétricas, desenvolve a flexão em supino, melhora a extensão
em prono, e possui algum controle cefálico pela reação labiŕıntica de retifi-
cação. Há harmonia nos seus movimentos, e os planos coronal e transverso
ainda não estão presentes. No desenvolvimento at́ıpico, principalmente nos
quadros mais leves, o primeiro trimestre se assemelha ao da criança t́ıpica
(Flehmig, 2005).
O segundo trimestre é um peŕıodo importante para a detecção de risco
de lesão no SNC ou atraso no desenvolvimento. Neste peŕıodo ocorrem
aquisições motoras, reações posturais, transferências de peso e rotações de
tronco. A criança com PC tem dificuldades de ultrapassar este peŕıodo. É
comum que seu desenvolvimento fique estagnado no primeiro trimestre do
desenvolvimento t́ıpico, onde realiza movimentos apenas no plano sagital,
devido a sua grande instabilidade postural (Flehmig, 2005; Levitt, 1995).
Tabela 1. Caracteŕısticas do desenvolvimento motor t́ıpico e at́ıpico.
Desenvolvimento motor t́ıpico Desenvolvimento motor at́ıpico
Reflexos primitivos são suprimidos Permanência de reflexos primitivos
Reações de balance integradas Insuficiência de reações de balance
Normotonia Hipotonia, hipertonia ou flutuação
Ausência de reflexos tônicos Presença de reflexos tônicos
Movimentos em padrões sinérgicos,
coordenados e variados
Movimentos estereotipados, pobres,
sem seletividade
Desenvolve habilidades motoras Dificuldade nas habilidades motoras
Variedade de movimentos Padrões compensatórios e fixações
Sem encurtamentos e deformidades Alterações músculo esqueléticas
Controla três planos de movimento Não aquisição de algum plano
Desenvolvimento motor típico, atípico e correlações na PC 15
As Figuras 2 e 3 apresentam padrões at́ıpicos em supino e prono, que
são observados no desenvolvimento de crianças com lesão no SNC.
Figura 2. Comportamentos no desenvolvimento at́ıpico em supino.
Adaptado de Levitt (1995).
Figura 3. Comportamentos no desenvolvimento at́ıpico em prono
Adaptado de Levitt (1995).
A extensão do déficit funcional na PC depende da época, da locali-
zação e do grau da lesão encefálica. De maneira geral, ocorre atraso ou
16 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
interrupção no desenvolvimento sensoriomotor, com mecanismos de rea-
ções posturais insuficientes (Diament et al., 2010). Os reflexos primitivos e
patológicos exacerbados podem estar presentes, com maior frequência dos
reflexos tônicos (Fonseca & Lima, 2008). Com relação ao tônus postural, a
criança com PC geralmente apresenta hipotonia axial (principalmente de
tronco) e espasticidade ou espasmos intermitentes em região apendicular
(membros) (Bobath, 1971). Assim, o tipo de alteração do tônus não é uni-
forme em todos os segmentos corporais. Na PC não ocorrem os diferentes
graus de inervação rećıproca, e em lugar da variedade de movimentação
ocorrem os padrões anormais de coordenação devido à liberação dos pa-
drões reflexos anormais (Levitt, 1995).
Na PC há deficiência no mecanismo de controle postural normal, com
alterações nas reações posturais que são a base estável para a realização dos
movimentos contra a gravidade (Cunha et al., 2009). O papel das reações
posturais de equiĺıbrio, proteção e retificação são fundamentais ao movi-
mento humano. As reações de retificação alinham o olhar, a cabeça sobre
o tronco, e o tronco sobre os membros durante os movimentos. Assim,
proporciona-se a capacidade de rotação dos eixos corporais para separar
o tronco superior do inferior e dissociar os movimentos. As reações de
equiĺıbrio causam os ajustes adaptativos corporais durante o deslocamento
do eixo da gravidade, e as reações de proteção atuam quando as reações
de equiĺıbrio falham, para proteger o corpo das quedas. Na falha destas
reações, o produto final é um corpo com poucas possibilidades de movi-
mento, pois não há a base postural necessária. Torna-se dif́ıcil realizar
as transferências de peso lateralmente, bem como realizar movimentos no
plano coronal e transverso. Além da instabilidade postural, a criança com
PC pode apresentar a permanência de reflexos primitivos (Flehmig, 2005).
Por exemplo, a não exploração do meio, a falta de descarga de peso nas
mãos e a alteração do tônus, faz com que o reflexo de preensão tônica
palmar permaneça. Isto dificulta ainda mais a exploração manual e todas
as atividades perceptivo-motoras que dependem desta. O mesmo ocorre
com o reflexo de preensão tônica plantar, cuja permanência dificulta o ali-
nhamento do pé no chão, impede a postura de ortostase e inviabiliza a
ocorrência da marcha.
Outro problema muito comum na PC é a permanência dos reflexos
tônicos desencadeados pelo estiramento dos proprioceptores dos músculos
e dos ligamentos da cabeça e pescoço. O RTCA impede o alinhamento
dos membros superiores, dificulta as atividades em linha média, e causa
assimetrias em tronco e membros inferiores (Fonseca & Lima, 2008).
O Reflexo Tônico Cervical Simétrico (RTCS) produz o aumento da
hipertonia extensora em membros superiores e flexora em membros infe-
riores com a extensão da cabeça, e causa flexão dos membros superiores
e extensão dos membros inferiores com a flexão da cabeça. Este reflexo é
bastante frequente no paciente com diparesia e pode ser observado quando
Desenvolvimento motor típico, atípico e correlações na PC 17
este é tracionado para sentado pelos membros superiores e permanece fixo
nesta posição com flexão de cabeça e membros superiores, e forte padrão de
adução e rotação interna de coxo-femoral. O RTCS também surge quando
este mesmo paciente passa para sentado entre os calcanhares (sentado em
W) e mantém a cabeça e os membros superiores em extensão. Ressalta-se
que este último padrão deve ser evitado ao máximo, por não ser funcional
e principalmente pelo risco de subluxação e luxação de coxo-femoral, que
torna o prognóstico de marcha obscuro (Shepherd, 1996).
O Reflexo Tônico Labiŕıntico (RTL) é um reflexo patológico desenca-
deado pelos órgãos otoĺıticos do labirinto durante as mudanças de posição
da cabeça no espaço. A flexão da cabeça, que comumente ocorre em prono,
leva a um padrão de flexão corporal total; e a extensão, que ocorre com
frequência em supino, causa um padrão de extensão total. Estereflexo
é sempre associado à hipertonia espástica e aos espasmos intermitentes,
e ocorre bastante entre os espásticos quadriparéticos ou mais graves. O
RTL causa grande dificuldade nas transferências de postura, pois qualquer
movimento de cabeça desencadeia um padrão global corporal (Shepherd,
1996).
Quando há interrupção na evolução do SNC, como na PC, a hipotonia
fisiológica da criança para a passagem pelo canal de parto perdura. Esta
hipotonia proximal resulta em instabilidade de sustentação do alinhamento
corporal pela baixa co-contração muscular. Então a criança busca padrões
compensatórios de fixações para que consiga algum tipo de movimento e
sustentação contra a gravidade. Esta repetição dos movimentos inadequa-
dos, com falta de seletividade, e fixações, gera aprendizado inadequado
de padrões não funcionais de movimentos, encurtamentos e deformidades.
Tais alterações no sistema musculoesquelético podem causar dor, ser es-
teticamente inaceitáveis, dificultar o manuseio da criança pelos familia-
res, e prejudicar ainda mais a funcionalidade e a exploração do ambiente
(Murphy., 2009).
A criança com PC com comprometimento leve ou moderado utiliza
mecanismos compensatórios para vencer a força da gravidade. Assim, so-
licita ação de grupos musculares habitualmente não requisitados, para que
consiga a estabilidade que originalmente lhe falta pelo déficit de controle
postural de tronco. A repetição na realização destas compensações gera
desequiĺıbrios musculares, deformidades, aumento da hipertonia e prejúızo
na funcionalidade da criança.
A falta de controle de cabeça, tronco superior e tronco inferior faz
com que a criança tenha desequiĺıbrios musculares, e consequente alteração
nas curvaturas fisiológicas da coluna vertebral, como hipercifose dorsal,
retificação lombar e escoliose. A hipercifose prejudica a respiração e a
deglutição, dificulta as habilidades manuais, limita o olhar horizontal e
prejudica a marcha da criança. A escoliose causa assimetria de tronco,
18 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
dificulta o sentar e a utilização das mãos, e pode facilitar a luxação do
quadril do paciente (Murphy., 2009).
Na PC do tipo diplegia espástica é comum haver padrões motores anor-
mais. Na coluna ocorre hipercifose dorsal ao sentar, nos membros inferio-
res adução e rotação interna de coxo-femoral com flexão de joelhos e pés
equino-valgos, e, nos membros inferiores há fixação e flexão na busca de
estabilidade, o que dificulta as atividades manuais. Este padrão também
pode aparecer na quadriparesia espástica leve, com tendência a assimetria
e escoliose, devido à permanência do RTCA.
Nos pacientes com hemiparesia as deficiências sensório-motoras, a ne-
gligência do lado comprometido e a repetição dos movimentos em padrão
flexor de membro superior e extensor de membro inferior, tendem a causar
contraturas e deformidades, escoliose de tronco e prejúızo da funcionalidade
manual do paciente.
Quando ocorre flutação tônica, como nas atetoses e na ataxia, há ins-
tabilidade proximal que compromete a utilização funcional dos segmentos
distais. Isto causa prejúızo nas habilidades manuais e no controle do tronco
contra a gravidade, e pode comprometer a aquisição de habilidades motoras
como o sentar e o deambular.
O paciente gravemente comprometido, que não consegue desenvolver
mecanismos compensatórios para se sustentar contra a gravidade tende a
ficar mais restrito às posturas menos evolúıdas, e a permanecer sentado
com apoio.
5. Considerações Finais
Sabe-se que o aprendizado motor ocorre pela experimentação, pela repe-
tição e pela prática das atividades funcionais. Isto ocorre com a criança
durante seu desenvolvimento t́ıpico, conforme ela interage com o meio e
evoluem as suas capacidades de controle motor. Na criança com PC isto
não existe de maneira satisfatória, pois há repetição de atos motores em
padrões primitivos, falta seletividade de movimentos, ocorre poucas trans-
ferências de peso e rotações de tronco, e permanecem reflexos patológicos
associados à movimentação. Isto acarreta em um aprendizado motor ina-
dequado e consolida os desequiĺıbrios musculares, e o déficit funcional e de
interação social.
As teorias modernas sobre o controle motor reconhecem que não é ape-
nas o sistema nervoso que amadurece e dita os comportamentos motores.
Há uma dependência da interação entre os sistemas orgânicos (nervoso e
musculoesquelético) e os est́ımulos do ambiente onde a criança está inse-
rida. Ou seja, o controle motor é dependente de questões orgânicas neurais
e não neurais, do meio que o rodeia e de variáveis determinadas de acordo
com o código genético do indiv́ıduo. Esta teoria, chamada de Teoria dos
Desenvolvimento motor típico, atípico e correlações na PC 19
Sistemas Dinâmicos, orienta os profissionais que trabalham em neurorea-
bilitação. Ela recomenda que se analisem todas as variáveis relacionadas
ao desenvolvimento motor, desde a entrevista com os pais, até a avaliação
do paciente e a seleção de parâmetros e técnicas a serem utilizadas.
Outro fator que deve ser observado pelos profissionais que trabalham
em neurologia é a capacidade que o SNC tem de se adaptar a novas si-
tuações, mecanismo conhecido como plasticidade. A neuroplasticidade é
um evento fisiológico que ocorre durante toda a vida, mas é mais evidente
durante a embriogênese e nos primeiros anos do desenvolvimento. Nela
existem eventos macro e microscópicos variados, como a substituição fun-
cional de áreas lesadas por outras similares não lesadas e a reorganização
das sinapses por mecanismos moleculares espećıficos.
Desta forma, um sistema nervoso em desenvolvimento tem maiores
chances de se adaptar plasticamente e buscar estratégias de reorganiza-
ção após uma lesão. O fisioterapeuta deve estar atento para este evento,
estimular as estratégias que reforçam os mecanismos plásticos do SNC e
lembrar que: quanto mais precoce se iniciar a intervenção, mais plástico
será o sistema nervoso e haverá melhor potencial de recuperação.
Com base nestas premissas, uma abordagem efetiva em PC deve: con-
siderar o meio onde o indiv́ıduo está inserido como parte de sua avaliação
e intervenção, buscar a automatização do aprendizado motor durante a
terapia, despertar o interesse da criança com atividades lúdicas prazero-
sas e adequadas ao seu desenvolvimento cognitivo, orientar aos familiares
e cuidadores sobre manuseios e posicionamentos, reforçar a importância
dos pais assistirem aos atendimentos de seus filhos para que possam dar
continuidade ao processo.
Conclui-se que o estudo do desenvolvimento t́ıpico possibilita identificar
e intervir precocemente nas situações em que há atraso no desenvolvimento.
A compreensão da sequencia do desenvolvimento motor t́ıpico permite de-
terminar a faixa etária motora da criança. Isto é fundamental, pois na
terapia deve-se estimular o paciente a evoluir para a próxima faixa, ou
idade motora. Assim, o conhecimento das etapas do desenvolvimento elu-
cida quais são as próximas habilidades motoras que devem ser estimuladas
e que reflexos devem ser suprimidos durante o tratamento. Reforça-se que
a estabilidade é a base do movimento voluntário, e não adianta treinar a
função motora se não há postura para realizá-la. O estabelecimento das
reações automáticas é o que proporciona a ocorrência das posturas de base,
como o controle de cabeça e tronco, que são indispensáveis à estabilidade
e à função.
Referências
Bax, M.; Goldstein, M.; Rosenbaum, P.; Leviton, A.; Paneth, N.; Dan, B.;
Jacobsson, B. & Damiano, D., Proposed definition and classification of
20 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology, 47(8):571–
576, 2005.
Bly, L., Motor Skills Acquisitions in the First Year: an Illustrated Guide
to Normal Development.1a edição. San Antonio, USA: Therapy Skill
Builders, 1994.
Bobath, B., Motor development its effects on general development and ap-
plication to the treatment of cerebral palsy. Physiotherapy, 57(11):526–
532, 1971.
Castilho-Weinert, L.V. & Lopes, H.S., Sistema de apoio ao diagnóstico em
fisioterapia neuropediátrica. Fisioterapia Ser, 5(1):37–42, 2010.
Cunha, A.B.; Polido, G.J.; Bella, G.P.; Garbellini, D. & Fornasari, A.C.,
Relação entre o alinhamento postural e desempenho motor em crianças
com paralisia cerebral. Revista Fisioterapia e Pesquisa, 16(1):22–27,
2009.
Czeresnia, D. & Freitas, C.M., Promoção da Saúde: Conceitos, Reflexões
and Tendências. 1a edição. Rio de Janeiro, RJ: FioCruz, 2003.
Diament, A.J.; Cypel, S. & Reed, U.C., Neurologia Infantil. 5a edição. São
Paulo, SP: Atheneu, 2010.
Flehmig, I., Atlas do Desenvolvimento Normal e seus Desvios no Lactente:
Diagnóstico e Tratamento Precoce do Nascimento até o 18o Mês. 1a
edição. São Paulo, SP: Atheneu, 2005.
Fonseca, L.F. & Lima, C.L.F.A., Paralisia Cerebral: Neurologia, Ortopedia
e Reabilitação. 2a edição. Rio de Janeiro, RJ: Medbook, 2008.
Gusman, S.A. & Torre, C.A., Habilitação e reabilitação. fisioterapia apli-
cada em crianças com problemas neurológicos. In: Diament, A. &
Cypel, S. (Eds.), Neurologia Infantil. São Paulo, SP: Atheneu, v. 2, 4a
edição, p. 1753–1775, 2006.
Halpern, R.; Giugliani, E.R.J.; Victora, C.G.; Barros, F.C. & Horta, B.L.,
Fatores de risco para suspeita de atraso no desenvolvimento neurop-
sicomotor aos 12 meses de vida. Jornal de Pediatria, 76(6):421–428,
2000.
Lent, R., Cem Bilhões de Neurônios: Conceitos Fundamentais de Neuro-
ciências. 2a edição. São Paulo, SP: Atheneu, 2010.
Levitt, S., Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay. 3a edição. Oxford,
UK: Blackwell, 1995.
Mansur, S.S. & Neto, F.R., Desenvolvimento neuropsicomotor de lactentes
desnutridos. Revista Brasileira de Fisioterapia, 10(2):185–191, 2006.
Milani-Comparetti, A. & Gidoni, E.A., Routine developmental examina-
tion in normal and retarded children. Developmental Medicine & Child
Neurology, 9(1):625, 1967.
Desenvolvimento motor típico, atípico e correlações na PC 21
Murphy., K.P., Cerebral palsy lifetime care: four musculoskeletal conditi-
ons. Developmental Medicine & Child Neurology, 51(S4):30–37, 2009.
Newell, K.M., Motor skill acquisition. Annual Review Psychology,
42(1):213–237, 1991.
Ostenjo, S.; Calberg, E.B. & Vollestad, N.K., Everyday functioning in
young children with cerebral palsy: functional skills, caregiver assis-
tance and modifications of the environment. Developmental Medicine
& Child Neurology, 45(9):603–612, 2003.
Papalia, D.E.; Olds, S.W. & Feldman, R.D., Desenvolvimento Humano. 7a
edição. Porto Alegre, RS: Artmed, 2000.
Rosenbaum, P.; Paneth, N.; Leviton, A.; Goldstein, M.; Bax, M.; Damiano,
D.; Dan, B. & Jacobsson, B., A report: the definition and classifica-
tion of cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology,
49(S2):8–14, 2007.
Shepherd, R.B., Fisioterapia em Pediatria. 3a edição. São Paulo, SP:
Santos, 1996.
Shevell, M.I.; Dagenais, L. & Hall, N., The relationship of cerebral palsy
subtype and functional motor impairment: a population-based study.
Developmental Medicine & Child Neurology, 51(11):872–877, 2009.
Shumway-Cook, A. & Woollacott, M.H., Motor Control: Theory and Prac-
tical Applications. 2a edição. Philadelphia, USA: Lippincott Williams
& Wilkins, 2001.
Willrich, A.; Azevedo, C.C.F. & Fernandez, J.O., Desenvolvimento motor
na infância: influência dos fatores de risco e programas de intervenção.
Revista Neurociências, 17(1):51–56, 2009.
22 Forti-Bellani & Castilho-Weinert
Notas Biográficas
Luciana Vieira Castilho-Weinert é Fisioterapeuta (PUC-PR, 2003), Espe-
cialista em Fisiologia Humana e da Nutrição (PUC-PR, 2006), Mestre e Doutor
em Ciências – Engenharia Biomédica (UTFPR, 2004 e 2010, respectivamente)
e tem formação pelo Conceito Neuroevolutivo Bobath. Atualmente é Professor
Adjunto da UFPR – Setor Litoral, no Curso de Fisioterapia.
Claudia Diehl Forti-Bellani é Fisioterapeuta (ULBRA-RS, 2001), Mestre em
Ciências Biológicas – Neurociências (UFRGS, 2005) e tem formação pelo Conceito
Neuroevolutivo Bobath. Atualmente é coordenadora e docente do Curso de Pós-
Graduação Lato Sensu em Neurologia com ênfase em Neuropediatria do IBRATE.
Capítulo 2
Escalas de Avaliação do Desenvolvimento e Habilidades
Motoras: AIMS, PEDI, GMFM E GMFCS
Tainá Ribas Mélo∗
Resumo: O desenvolvimento motor é caracterizado por mudanças
qualitativas e quantitativas de ações motoras ao longo da vida. As-
sim, o objetivo deste caṕıtulo é elucidar as principais caracteŕısticas
e aplicabilidade de algumas escalas relacionadas ao desenvolvimento
motor: AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS. Além disto, busca-se esti-
mular a utilização de tais escalas pelos profissionais de reabilitação.
O material utilizado foi obtido por acesso a livros e artigos publi-
cados entre os anos 2000 e 2011, nos portais PUBMED e SciELO.
Pode-se observar que a escolha e a utilização do instrumento de-
pendem tanto dos objetivos quanto da população alvo. As escalas
de avaliação são ferramentas cĺınicas importantes. No entanto, não
se deve desconsiderar a experiência e o julgamento cĺınico do tera-
peuta.
Palavras-chave: Desenvolvimento motor, Escalas, Avaliação.
Abstract: The motor development has qualitative and quantitative
changes of motor activities throughout life. This chapter aims at
presenting the main topics and the applicability of some scales rela-
ted to the motor development: AIMS, PEDI, GMFM and GMFCS.
Besides, we also encourage the use of such scales by the rehabi-
litation professionals. The research material was from books and
articles published between 2000 and 2011, accessed in PUBMED
and SciELO portals. We observed that the choice and the use of
those scales depend on the needs and the target population. They
are important clinical tools, but one should not ignore the experi-
ence and clinical trial of the therapist.
Keywords: Motor development, Scales, Assessment.
∗Autor para contato: ribasmelo@gmail.com
Castilho-Weinert & Forti-Bellani (Eds.), Fisioterapia em Neuropediatria (2011) ISBN 978-85-64619-01-2
24 Mélo
1. Introdução
O desenvolvimento motor é um fenômeno que permeia a vida de todas
as pessoas, possibilitando as habilidades motoras e a realização de ativi-
dades diárias em padrões de movimento que são adquiridos ao longo da
vida. Estes padrões de movimento são caracterizados por duas mudanças
fundamentais: o aumento de diversificação e o aumento de complexidade
(Mascarenhas, 2008).
Na infância o desenvolvimento motor caracteriza-se pela aquisição de
um amplo espectro de habilidades motoras que possibilitam à criança um
domı́nio do seu corpo em diferentes posturas (estáticas e dinâmicas). Por-
tanto, considera mudanças qualitativas e quantitativas das ações motoras
do ser humano ao longo de sua vida (Connolly, 2000; Santos et al., 2004).
Piper & Darrah (1994) afirmam que o desenvolvimento motor pode ser
considerado como um dos melhores indicativos do desenvolvimento e bem
estar da criança no seu primeiro ano de vida. Assim, dar atenção ao de-
senvolvimento e aos fatores que o influenciam é de extrema importância.
Aqueles autores afirmam, ainda, que a avaliação motora do desenvolvi-
mento infantil difere dos paradigmas de outras avaliações motoras, porque
sua estrutura conceitual tem mais ênfase no processo que no resultado.
Portanto, os terapeutas devem usar abordagens modificadas para avaliar o
desenvolvimento motor na infância.
Assim, o conhecimento das escalas que atendam às diversas demandas
referentes à população avaliada e estudada torna-se necessário, não só em
ambiente de pesquisa, mas como ferramenta cĺınica importante.
Existem várias escalas que avaliam o desenvolvimento infantil t́ıpico ou
com alterações. Neste caṕıtulo, aborda-seas escalas AIMS, PEDI, GMFM
e GMFCS, amplamente citadas em pesquisas, e bastante utilizadas na prá-
tica cĺınica. O objetivo deste caṕıtulo é elucidar quais as principais ca-
racteŕısticas e aplicabilidade destas escalas e estimular sua utilização pelos
profissionais de reabilitação, ressaltando a importância de se utilizar men-
surações para que a área da Fisioterapia Neuropediátrica tenha respaldo
em estudos cient́ıficos.
2. Fundamentação Teórica
Inicialmente o bebê é bastante reflexivo (Cole & Cole, 2004) e com o de-
senvolvimento, o crescimento e os est́ımulos do meio passa a ser cada vez
mais ativo, com movimentação voluntária. Esta movimentação se aperfei-
çoa até que com um ano a criança apresente marcos importantes como a
deambulação independente e a fala.
Vieira et al. (2009) relatam que devido aos avanços tecnológicos há uma
diminuição de mortalidade de bebês de alto risco, e em decorrência disto
um aumento de incidência de patologias infantis relacionadas ao sofrimento
Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades motoras 25
pré, peri e pós-natal. Isto causa grande impacto para a saúde e demanda
maior atenção a novas formas de abordagem no que se refere à avalia-
ção e acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor. Este fato
corrobora a necessidade da atuação preventiva com detecção precoce das
anormalidades, por meio de avaliações espećıficas, visando um tratamento
adequado.
Quando algum fator acarreta lesão no Sistema Nervoso Central (SNC)
pode-se esperar a ocorrência de sequelas que afetam o desenvolvimento
neuropsicomotor (DNPM) normal, ou numa nomenclatura mais atualizada,
o desenvolvimento t́ıpico.
Ao considerar este aumento de incidência de patologias infantis, no
Brasil, existem programas de acompanhamento (originado do inglês, pro-
gramas de follow-up) do crescimento e desenvolvimento do bebê de risco.
Estes programas surgiram na década de 80 por meio da iniciativa de pe-
diatras e neonatologistas e propõem estratégias de avaliação e intervenção
precoce (Vieira et al., 2009).
Os profissionais de reabilitação devem possuir um conhecimento apro-
fundado sobre o processo das aquisições t́ıpicas do desenvolvimento global
da criança, o qual é composto por diversas categorias: tônus muscular, pos-
tura, reflexos primitivos, reações posturais, coordenações sensório-motoras
e movimentos espontâneos. Além disto, o profissional deve estar familiari-
zado com os diversos instrumentos de avaliação existentes, para selecionar
o mais adequado para o seu serviço de prevenção, ou reabilitação ou pes-
quisa. Devido à escassez de instrumentos padronizados para a avaliação
de crianças no Brasil, há a necessidade de utilização de testes e escalas
internacionais que, na maioria dos casos, possuem manuais publicados em
ĺıngua inglesa (Vieira et al., 2009), sendo que alguns foram traduzidos e/ou
têm adaptação cultural, como é o caso da PEDI (Pediatric Evaluation of
Disability Inventory).
Dentre as patologias infantis que ocasionam alterações no desenvolvi-
mento, Stanley et al. (2000) relatam que a Paralisia Cerebral (PC), tam-
bém denominada de Encefalopatia Crônica Não-Progressiva da Infância
(ECNPI) é a mais comum. Isto motiva estudos para o desenvolvimento de
escalas que atendam às capacidades diferenciadas destas crianças.
Mascarenhas (2008) investigou dentre as diversas escalas que avaliam
o desenvolvimento e as habilidades motoras, quais seriam espećıficas para
PC. As escalas PEDI e AIMS (Alberta Infant Motor Scale) avaliam o dé-
ficit motor de um modo geral, verificam a função motora independente da
doença, e, não são espećıficas para PC. Já as escalas GMFM (Gross Motor
Function Measure) e GMFCS (Gross Motor Function Classification Sys-
tem) são escalas que podem ser utilizadas na avaliação do déficit motor
causado pela PC, de forma espećıfica. Estas duas escalas proporcionam
maior coleta de dados, pois permitem o enfoque direto na deficiência mo-
tora e a avaliação quantitativa do movimento e de sua evolução.
26 Mélo
Para Piper & Darrah (1994), autores da escala AIMS, a GMFM e a
PEDI avaliam mudanças em atividades funcionais em crianças com desor-
dens neuromotoras, enquanto a AIMS analisa a maturação motora infantil
em crianças com desenvolvimento t́ıpico ou em risco.
3. Metodologia
O material utilizado foi obtido por meio do acesso as bases de dados PUB-
MED e SciELO, pelos unitermos AIMS, PEDI, GMFM, GMFCS, deve-
lopmental e cerebral palsy. Foram selecionados artigos e livros publicados
entre os anos de 2000 e 2011.
4. Resultados e Discussão
Neste estudo descreve-se e discute-se uma revisão sucinta sobre as escalas
AIMS, PEDI, GMFM e GMFCS. Relata-se sua aplicabilidade, seus bene-
f́ıcios e alguns estudos que as utilizaram.
4.1 Alberta motor infant scale (AIMS)
No departamento de Medicina e Reabilitação da Universidade de Alberta,
Canadá, Pipper e colaboradores constrúıram e validaram1 a escala Alberta
com o objetivo de avaliar o desenvolvimento motor (Piper & Darrah, 1994).
Para validar a escala avaliaram uma amostra de 506 crianças. Esta escala
foi publicada em 1994 e tem como objetivo avaliar o desenvolvimento motor
amplo, ao longo do tempo, de recém-nascidos a termo e pré-termo, com
idade entre zero e dezoito meses. A escala identifica bebês cujo desempenho
motor esteja atrasado ou at́ıpico em relação ao grupo normativo. Ela é uma
medida observacional da performance motora infantil que aborda conceitos
do desenvolvimento motor, tais como: neuromaturação, perspectiva da
dinâmica motora e avaliação da sequência do desenvolvimento motor.
As crianças que apresentem lesões no SNC podem apresentar desen-
volvimento motor dentro do repertório t́ıpico, e a avaliação infantil não
deve ter como foco apenas as limitações ou restrições. Assim, é necessário
que os profissionais da reabilitação (fisioterapeutas, fonoaudiólogos, tera-
peutas ocupacionais, e demais) conheçam as habilidades que as crianças
apresentam e de que maneira estas podem ser aperfeiçoadas. A ênfase da
avaliação deve ser no processo e não somente no resultado. Isto significa
uma mudança de paradigma importante no processo de avaliar e observar
o desenvolvimento das crianças (Piper & Darrah, 1994).
Dentro desta concepção, o objetivo principal da AIMS é avaliar o desen-
volvimento sequencial das crianças com relação ao controle de movimento
em quatro posturas ou decúbitos (Saccani, 2009). A escala considera tanto
1 Validade é a adequação de um instrumento.
Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades motoras 27
aspectos da neuromaturação como da teoria motora dinâmica (Piper &
Darrah, 1994).
As crianças devem ser avaliadas pela observação de seus movimentos
espontâneos, sem restrições, manuseios ou facilitações. Os pais devem estar
próximos e os seus próprios brinquedos podem ser utilizados. Caso seja ne-
cessário, a avaliação pode ser interrompida e posteriormente retomada. As
observações são realizadas em diferentes posturas antigravitacionais (Piper
& Darrah, 1994).
A escala possui cinquenta e oito itens que avaliam os padrões motores
e as posturas utilizando três critérios: o alinhamento postural, os movi-
mentos antigravitacionais e a superf́ıcie de contato (sustentação de peso).
As sub-escalas da AIMS são então determinadas por cada decúbito: prono,
supino, sentado e em pé. A pontuação é anotada como passou ou como
falhou e, ao final, os pontos em cada postura são somados em uma pon-
tuação total dos itens observados (Manacero & Nunes, 2008). Estes itens
são ilustrados com figuras e com a descrição de cada postura, como exem-
plificado na Figura 1. Esta pontuação total é então comparada a escores
referenciais para a idade de acordo com percentis (Anexo I).
A AIMS é uma escala observacional, de fácil aplicabilidade, baixo custo
e que não exige manuseioexcessivo do lactente. É necessário conhecimento
sobre desenvolvimento infantil e prática para a utilização da escala (Al-
meida et al., 2008). A escala permite também o aprendizado sobre desen-
volvimento ao mesmo tempo em que se aprende a usá-la.
Figura 1. Primeiros itens avaliados em supino (Adaptado de Piper &
Darrah (1994)).
Durante a aplicação da escala pontua-se os itens observados em cada
postura ou decúbito (1 ponto para cada item observado). Caso um item
não seja observado, mas a criança se encontre num item mais avançado
ou mais “maduro”, os itens anteriores mesmo não sendo observados são
28 Mélo
computados. Deve-se observar que as posturas evoluem em dificuldade no
sentido horizontal da escala, para cada postura. Os itens motores obser-
vados no momento da avaliação são considerados como a janela motora da
criança. A pontuação final é composta pela soma de pontos obtidos em
cada um dos quatro decúbitos.
A Tabela 1 apresenta a forma de pontuação da escala. Segundo Piper &
Darrah (1994), para calcular a pontuação posicional da criança é necessário:
• Identificar o item menos maduro em cada posição;
• Identificar o item mais maduro em cada posição;
• O item entre o mais e o menos maduro é considerado a janela motora;
• Soma-se os pontos para obter uma pontuação posicional;
• Soma-se as quatro pontuações posicionais para obter a pontuação
final.
Tabela 1. Pontuação da escala AIMS.
Posturas ou
decúbitos
Itens prévios
creditados
Itens
creditados na
janela
Pontuação
da sub-escala
Prono
Supino
Sentado
Em pé
Total de pontos:
O instrumento fornece um gráfico (Anexo I) para identificar o percentil
do desempenho motor da criança comparada com amostras normativas da
mesma idade. No gráfico deve-se utilizar a interseção da idade corrigida
da criança (eixo horizontal do gráfico) e a pontuação total da AIMS (eixo
vertical). Quanto mais alta a posição do percentil, menos provável será a
existência de um atraso (Piper & Darrah, 1994).
Quanto às propriedades psicométricas, a AIMS apresenta alta confia-
bilidade2 interobservadores (0,96-0,99) e de teste-reteste (0,86-0,99). A
sensibilidade varia de 77,3 a 86,4% aos 4 meses e a especificidade é de
65,5% aos 8 meses (Santos et al., 2008). Este é um teste de critério de
referência, não de diagnóstico, com a classificação percentual normatizada
2 Confiabilidade representa a consistência ou reprodução dos resultados quando
o mesmo grupo de indiv́ıduos é acessado mais de uma vez com o mesmo ins-
trumento (mesmo observador em momentos diferentes ou entre observadores
diferentes) (Piper & Darrah, 1994).
Escalas de avaliação do desenvolvimento e habilidades motoras 29
para permitir a determinação de onde o indiv́ıduo se encontra em uma me-
dida de habilidade comparado com aqueles do grupo de referência (Vieira
et al., 2009).
O uso da classificação percentil deve ser feito com cautela, pois uma
pequena mudança na pontuação bruta pode resultar em uma grande mu-
dança no percentil da classificação.
Devido às influências das questões culturais sobre o repertório motor
Manacero & Nunes (2008) relataram que enquanto a AIMS não fosse tra-
duzida oficialmente seu uso teria limitações com relação à população bra-
sileira. Porém, Valentini & Saccani (2011) a validaram nesta população.
Saccani (2009) estudou a AIMS em 561 crianças gaúchas encontrando
validade e fidedignidade para esta população. Almeida et al. (2008) uti-
lizaram a AIMS para a avaliação de prematuros e verificou sua grande
utilidade na rede pública de saúde brasileira, tanto para o acompanha-
mento do desenvolvimento motor de lactentes prematuros no primeiro ano
de vida como para a utilização em pesquisas.
Harris et al. (2009) utilizaram a AIMS para comparar com a escala
de validação de crianças propostas por estes autores e encontraram boa
validade para a mesma. Assim, a AIMS também é utilizada como escala de
referência para a elaboração de novas escalas, é abrangente aos profissionais
da reabilitação e facilita a comunicação e o trabalho multidisciplinar e
interdisciplinar.
A escala também é utilizada como forma de acompanhar a evolução
do desenvolvimento de crianças submetidas a determinadas intervenções.
Silva et al. (2006) utilizaram a AIMS para verificar o efeito das práticas
maternas sobre o desenvolvimento de crianças nascidas a termo e saudáveis
e observaram que a escala é uma ferramenta útil para este objetivo.
Mancini et al. (2002) utilizaram a AIMS e a PEDI para comparar a
movimentação espontânea, as habilidades e a independência de crianças a
termo e pré-termo. Neste estudo verificaram que na ausência de outros
distúrbios, e, com a correção da idade em pré-termos, o desenvolvimento
motor pode ser semelhante ao de crianças nascidas a termo.
Embora o objetivo da AIMS seja identificar atrasos de desenvolvimento
e seu uso seja maior em crianças ditas t́ıpicas ou prematuras, alguns estudos
utilizam a escala para caracterizar o perfil de populações com condições
especiais. O estudo de Pereira (2008), em lactentes com śındrome de Down,
observou com a AIMS que apesar de existir um atraso na aquisição de
marcos de referência, o desenvolvimento motor ocorreu de forma crescente
e permitiu descrever o perfil de desenvolvimento para esta população.
Assim, além da utilização para detectar atrasos e acompanhar a evo-
lução do desenvolvimento motor, esta escala também pode ser estudada
quanto a sua aplicação em condições especiais de saúde e desenvolvimento.
30 Mélo
4.2 The pediatric evaluation of disability inventory (PEDI)
A PEDI, cuja tradução é avaliação pediátrica do inventário de incapacida-
des, foi desenvolvida por Haley e colaboradores com o propósito de avaliar
as capacidades funcionais e o desempenho t́ıpico em crianças jovens com
limitações funcionais (Mascarenhas, 2008).
Este instrumento é utilizado para descobrir déficits funcionais, acom-
panhar progressos e analisar o resultado de intervenções. A PEDI é um
instrumento de avaliação infantil que caracteriza o desempenho funcional
de crianças com idade cronológica entre 6 meses e 7 anos e 6 meses. Po-
rém, pode ser utilizada quando apesar da idade cronológica ser superior
ao limite indicado, o indiv́ıduo apresentar desempenho funcional condi-
zente com esta faixa etária. com objetivo de acompanhamento evolutivo
da criança (Mancini, 2005; Silva & Daltrário, 2008).
De acordo com Mancini et al. (2002) e Silva & Daltrário (2008) o teste
PEDI é uma avaliação realizada através de entrevista estruturada com os
pais ou responsáveis pela criança, ou através da observação dos profissi-
onais. O tempo para observação varia entre 30 e 40 minutos conforme
a habilidade do observador. No caso das entrevistas, estas podem durar
cerca de 60 minutos ou mais (Mancini, 2005). Este teste foi recentemente
traduzido para o português e adaptado para contemplar as especificida-
des sócio-culturais do Brasil, com permissão e colaboração dos autores da
avaliação original.
O perfil documentado pelo PEDI informa três aspectos importantes
do desenvolvimento funcional: as habilidades presentes no repertório da
criança (parte I), a independência no desempenho de atividades diárias ou
a influência do cuidador (parte II) e as modificações do ambiente utilizadas
para facilitar o desempenho funcional (parte III).
Os construtos de mensuração que deram origem às escalas do teste
foram definidos com base nas abordagens desenvolvimental, contextual e
ambiental. Eles foram criados a partir de uma versão adaptada do modelo
de disfunção proposto pela Organização Mundial de Saúde, e influenciados
pela Classificação Internacional de Deficiência, Incapacidade e Limitação
Social (Mancini, 2005).
A escala possibilita identificar as alterações no desempenho funcional
precocemente, pois é um teste que pode ser realizado