A TOSSE COMO SINAL CLÍNICO

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TOSSE
INTRODUÇÃO
A tosse é um mecanismo de proteção das vias aéreas e também o sintoma respiratório mais comum em crianças e adultos. Pode decorrer de inúmeras causas infecciosas (Tabela 1) e não infecciosas (Tabela 2) e caracterizada como seca ou produtiva.
Causas infecciosas de tosse
	
	 
	Exemplos de agentes etiológicos
	Vírus
	Resfriado comum
Influenza (gripe)
Bronquiolite
Traqueobronquiteaguda
Hantavirose 
	Adenovírus, coronavírus, enterovírus, parainfluenza
Vírus influenza A e C
Vírus sincicial respiratório (VSR)
Vírus influenza, VSR
Vírus Juquitiba, Araraquara, Castelo dos Sonhos, Laguna Negra, Anajatuba
	Bactérias
	Coqueluche
Traqueobronquiteaguda
Rinossinusites (sínrome da tosse da via aérea superior)
Pneumonias bacterianas
Micobacterioses típicas e atípicas
	Bordetella pertussis
Mycoplasma pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Haemophilusinfluenzae
Mycobacteriumtuberculosis
	Parasitas
	Eosinofilia pulmonar parasitária (Síndrome de Loeffler)
Esquistossomose pulmonar crônica
Larva migrans visceral
Singamose
	Ascaris lumbricoides
Ancylostomaduodenale
Strongyloidesstercoralis
Schistomosoma mansoni
Toxocaracanis, Toxocara cati
Syngamuslaryngeus
	Protozoário
	Leishmaniose visceral
	Leishmania chagasi
	Fungos
	Aspergilose
Blastomicose
Criptococose
Histoplasmose
Paracoccidiodomicose
Pneumocistose
	Aspergillus spp
Blastomyces dermattidis
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
Paracoccidioides brasiliensis
Pneumocystis jiroveci
Causas não infecciosas de tosse
	Medicamentos
	Inibidores da enzima conversora da angiotensiva
Betabloqueadores
Interferon peguilhado (molde brônquico)
Metotrexato (pneumonite)
	Doenças cardiovasculares
	Edema pulmonar
Embolia pulmonar
	Refluxo gastroesofágico
	
	Aspiração de corpo estranho
	
	Neoplasias
	
	Asma
	Variantes da asma com tosse
	Doença pulmonar obstrutiva crônica 
	
	Inalação de irritantes
	
	Pneumoconioses
	
	Outras
	Tosse pós-infecciosa 
Tosse atópica
Tosse psicogênica
CLASSIFICAÇÃO
- De acordo com a duração
Aguda (menos de 3 semanas)
Subaguda (3-8 semanas) ou 
Crônica (mais de 8 semanas).
NEUROFISIOLOGIA DA TOSSE
A tosse acontece quando ocorre expulsão subida de ar dos pulmões, se origina na abertura da glote produzindo um ruído explosivo. Seu funcionamento é um eficaz mecanismo de defesa para evitar a entrada de material estranho no trato respiratório inferior e para remover partículas não gasosas da árvore respiratória.
O ato de tossir está sob controle voluntário e involuntário, e consiste das fases inspiratória, compressiva e expiratória, seguindo-se a fase de relaxamento
Quanto maior a fase inspiratória, maior será a eficácia da tosse. Assim, uma inspiração profunda permite um maior volume torácico e dilatação dos brônquios, o que torna mais eficiente a segunda fase. 
Na fase compressiva existe fechamento da glote por cerca de 0,2 segundos, e ativação do diafragma e dos músculos da parede torácica e abdominal que, aumentando a pressão intratorácica até 300 mmHg, comprimem as vias aéreas e os pulmões. 
Na fase expiratória há uma abertura súbita da glote com saída do ar em alta velocidade, podendo atingir fluxos de até 12 L/s, ocasionando o som característico da tosse. O fluxo expiratório na última fase da tosse é gerado mesmo mediante pequenas variações de pressão positiva intratorácica. Assim, a realização da tosse efetiva pode se dar mesmo em situações nas quais sejam obtidas pressões bem abaixo das que podem ser produzidas pela musculatura expiratória. 
Na fase de relaxamento há relaxamento da musculatura e retorno das pressões aos níveis basais. Dependendo do estímulo, essas fases podem resultar em tosse de intensidade leve, moderada ou grave.
Fisiologicamente é uma manobra involuntária, um fenômeno exclusivamente vagal, desencadeado por receptores encontrados na parte inferior da orofaringe, trato respiratório inferior (como na carina traqueal) e áreas de bifurcação brônquica, além da membrana timpânica e do conduto auditivo externo. Os receptores neurais envolvidos parecem ser do tipo RAIR (Rapidly Adapting Irritant Receptors) e fibras C12. A estimulação desses receptores pode ser de origem inflamatória (edema, secreções e ulcerações), química (gases irritantes), mecânica (poeira, corpo estranho, diminuição da pressão pleural) e térmica (frio ou calor excessivo). As vias aferentes partem das zonas tussígenas, indo até o bulbo, mediadas pelo vago. As vias eferentes dirigem-se do bulbo à glote e também aos músculos expiratórios, são formadas pelo nervo laríngeo inferior ou recorrente (responsável pelo fechamento da glote), pelo nervo frênico e pelos nervos intercostais que inervam os músculos expiratórios.
A produção da tosse também tem origem nas vias digestivas, alta e baixa, que se comunicam com as vias áreas de tal forma que as secreções podem escoar em várias direções, aquelas oriundas dos seios paranasais são causa frequente de tosse.
TOSSE AGUDA
A experiência clínica indica que as maiores causas de tosse aguda são as infecções virais das vias aéreas superiores, em especial o resfriado comum, e das vias aéreas inferiores, com destaque para as traqueobronquites agudas. Outras causas comuns são as sinusites agudas, exposição a alérgenos e irritantes, e exacerbações de doenças crônicas como asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e rinossinusites. Além dessas entidades com baixo risco de complicações, outras doenças potencialmente graves como pneumonias, edema pulmonar por insuficiência ventricular esquerda, embolia pulmonar e exacerbações graves de asma e DPOC podem manifestar-se com tosse aguda e, ao contrário das causas anteriores, necessitam de intervenção precoce devido ao risco de complicações (Quadro 1).
A seguir descrevermos as características das principais causas de tosse aguda.
- Resfriado comum
O diagnóstico é altamente sugestivo em pacientes com doença das vias aéreas superiores caracterizada predominantemente por tosse, sintomas nasais como rinorréia mucosa ou hialina, espirros, obstrução nasal e drenagem pós-nasal de secreções, concomitantes a lacrimejamento, irritação da garganta, ausculta pulmonar normal, com ou sem febre.
Etiologia: de 200 vírus, em especial rinovírus, coronavírus, parainfluenza, vírus respiratório sincicial, adenovírus e enterovírus.
Fisiopatogenia: há gotejamento nasal posterior e aumento da sensibilidade dos receptores aferentes das vias aéreas inflamadas
Os anti-histamínicos de primeira geração associados a descongestionantes de longa duração são os medicamentos mais eficazes para o tratamento.
- Traqueobronquite aguda
O diagnóstico provável dá-se com o paciente com infecção respiratória aguda manifestada predominantemente por tosse, com ou sem expectoração, que pode ou não ser purulenta, com duração inferior a três semanas, e sem evidência clínica e/ou radiológica de resfriado comum, sinusite, exacerbação da DPOC ou crise de asma.
Etiologia: viral na maioria dos casos, especialmente por influenza A e B, parainfluenza e vírus respiratório sincicial. Em menos de 10% das bronquites agudas são identificadas bactérias e nestes casos as mais comuns são o Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e ocasionalmente a Bordetella pertussis.
A traqueobronquite aguda pode causar obstrução do fluxo aéreo e hiperresponsividade brônquica transitórias, com duração inferior a seis semanas, em até 40% dos pacientes.
Não existe medicação eficiente para a tosse da bronquite aguda. Os antitussígenos têm pequeno efeito e os mucolíticos não são indicados. Broncodilatadores podem ser úteis se houver indícios clínicos ou funcionais de obstrução do fluxo aéreo. Estão indicados os macrolídeos em situações especiais como epidemias por atípicos e/ou quadro clínico sugestivo de coqueluche, contato cominfectados, tosse emetizante e guincho, com duração de sintomas inferior a duas semanas.
- Sinusite aguda
A rinossinusite aguda viral é pelo menos vinte vezes mais frequente do que a bacteriana e ambas são causas comuns de tosse aguda. O acometimento dos seios da face é comum nos resfriados, gripes e exacerbações das rinites. A rinossinusite bacteriana complica de 1% a 5% das infecções virais de vias aéreas superiores. A suspeita de rinossinusite bacteriana deve ocorrer quando os sintomas de uma virose das vias aéreas superiores pioram após o quinto dia ou persistem por mais de dez dias. A presença de dois ou mais sinais maiores ou de um sinal maior e dois menores são altamente sugestivos de sinusite aguda. São sinais maiores: cefaléia, dor ou pressão facial, obstrução ou congestão nasal, secreção nasal ou pós-nasal purulenta, hiposmia ou anosmia, e secreção nasal ou pós-nasal purulenta ao exame. São sinais menores: febre, halitose, odontalgia, otalgia ou pressão nos ouvidos e tosse.
Não há necessidade de tratamento da sinusite viral que apresenta sintomas leves e resolução espontânea.
Para as sinusites bacterianas preconiza-se amoxacilina por dez dias.
- Gripe
O diagnóstico da gripe não é difícil quando o paciente apresenta síndrome aguda caracterizada por manifestações constitucionais como febre alta, calafrios, prostração, fadiga, mialgia, cefaléia, sintomas de vias aéreas superiores e inferiores, com destaque para tosse e coriza, e sintomas oculares como lacrimejamento, fotofobia e hiperemia das conjuntivas.
As causas mais importantes da gripe são os vírus influenza A e B, especialmente em surtos epidêmicos.
O tratamento é fundamentalmente sintomático, com hidratação oral e uso de antitérmicos e analgésicos. Anti-histamínicos de primeira geração associados a descongestionantes podem ser úteis nos casos de tosse com drenagem pós-nasal.
- Exacerbação de doença pré-existente
Na avaliação do paciente com tosse aguda é fundamental identificar, através da história clínica, exame físico e quando necessário de propedêutica, casos de tosse devidos a crise de asma, exacerbação da DPOC, bronquiectasias infectadas e descontrole de rinossinusopatia.
As exacerbações da DPOC devidas a traqueobronquites bacterianas caracterizam-se pela piora da dispnéia, mudança do aspecto do escarro para purulento e aumento do volume da expectoração. Na DPOC leve ou moderada, em pacientes com poucas exacerbações por ano, os agentes etiológicos mais frequentes são: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis.
Nos pacientes graves, com comorbidades ou muitas exacerbações, predominam as infecções por Gram negativos entéricos, pseudomonas e S. pneumoniae resistente a penicilina.
O tratamento da exacerbação infecciosa da DPOC inclui o uso de broncodilatadores, corticosteróides, oxigênio e antibióticos. O uso racional de antibióticos na traqueobronquite da DPOC baseia-se na sua gravidade, presença de co-morbidades e número de exacerbações por ano, podendo ser utilizado inibidor da beta-lactamase, cefuroxina, levofloxacina ou ciprofloxacino.
- Exposição a fatores irritantes ou alérgicos
Na avaliação de pacientes com tosse aguda é fundamental pesquisar a exposição a fatores alérgicos, ambientais ou ocupacionais que tenham relação temporal com o início ou piora da tosse.
O afastamento da exposição, quando não houver doença respiratória pré-existente, como asma ou rinite, pode tornar desnecessário o uso de medicamentos para controle dos sintomas.
- Uso de medicamentos capazes de causar tosse
É essencial identificar o uso de medicamentos capazes de causar tosse como os inibidores da enzima conversora da angiotensina (captopril, enalapril, etc) e os beta-bloqueadores. Os primeiros, por causarem tosse irritativa, sem expectoração em 10% a 20% dos seus usuários, que geralmente é diagnosticada antes de três semanas de uso. E os beta-bloqueadores, inclusive na forma de colírios, por piorarem a obstrução das vias aéreas de pacientes com asma ou DPOC, e causarem tosse com ou sem dispnéia e chiado.
Em geral, a tosse causada por medicamentos melhora em poucos dias após a suspensão dos mesmos. Quando necessário, deve-se utilizar broncodilatadores e/ou corticosteróides.
TOSSE SUBAGUDA
No Consenso Norte-Americano de Tosse publicado em 2006 foi proposta nova classificação na qual a tosse com duração superior a três e inferior a oito semanas foi definida como tosse subaguda. Os autores deste documento destacam a ausência de publicações sobre a etiologia da tosse subaguda e reafirmam que as orientações de manejo são baseadas na opinião de seus integrantes.
Segundo a diretriz norte-americana, uma das causas mais comuns de tosse subaguda é a tosse pós-infecciosa, ou seja, aquela que acomete pacientes que tiveram infecção respiratória recente e não foram identificadas outras causas. Uma vez afastada a etiologia pós-infecciosa, o manejo será o mesmo da tosse crônica.
- Tosse pós-infecciosa
O diagnóstico é realizado por exclusão, e devem ser considerados três aspectos fundamentais: tosse com duração superior a três e inferior a oito semanas; avaliação clínica detalhada sem identificação de uma causa; história de infecção das vias aéreas nas últimas três semanas.
A fisiopatogenia é multifatorial, com extensa inflamação e lesão epitelial das vias aéreas, com ou sem hiperresponsividade transitória. Outros fatores que podem contribuir são a drenagem pós-nasal, acúmulo de secreções nas vias aéreas inferiores e agravamento de refluxo gastresofágico devido a alterações no gradiente pressórico tóracoabdominal durante a tosse.
A etiologia relaciona-se, em geral, a infecções virais, ocasionalmente após infecções por B. pertussis, M. pnuemoniae e C. pneumoniae.
A tosse em geral é auto-limitada e resolve-se em poucas semanas. Não há tratamento específico.
Deve-se considerar o uso de brometo de ipratrópio e corticosteróides por via inalatória. Em casos mais intensos, com grande repercussão na qualidade de vida, deve-se testar o efeito de prednisona ou prednisolona a 30 a 40 mg por dia, por cinco a sete dias. O uso de antibióticos deve ser reservado para casos em que haja alta probabilidade de infecção bacteriana, como nos surtos de traqueobronquite por micoplasma. Diante de um caso de coqueluche, só se justifica o uso de macrolídeo se a tosse tiver duração inferior a catorze dias (tosse aguda).
TOSSE CRÔNICA
Em otorrinolaringologia, tosse crônica (TC) geralmente é um sintoma inespecífico, mas sua compreensão pode ajudar em diagnósticos diferenciais, avaliação do acometimento de lesões e até no prognóstico. Presente em doenças das mais variadas etiologias, as causas otorrinolaringológicas são as de maior destaque, sendo representadas por duas das três mais comuns (gotejamento pós-nasal e laringite por refluxo gastroesofágico).
Os três grandes grupos de causas, com até 95% dos casos de TC, são: otorrinolaringopatias, pneumopatias e psicogênica. Pelo destaque em incidência que as primeiras têm, elas serão abordadas.
- Gotejamento pós-nasal
A tosse crônica é uma situação clínica bastante frequente, em mais de 80% dos doentes estão presentes múltiplas causas sendo a Síndrome da Rinorreia Posterior, também chamada de Gotejamento pós-nasal, a causa mais frequente de tosse crônica nos adultos de todas as idades e a segunda nas crianças.
O termo gotejamento pós-nasal vem sendo empregado nas seguintes situações: sensação de ter “algo gotejando dentro da garganta”, ou de descarga pós-nasal (sinal de aspiração faríngea); necessidade frequente de limpar a garganta (sinal de pigarrear); quando os exames físicos da nasofaringe ou da orofaringe, procedidos após o sinal de aspiração faríngea, revelam a presença de secreções mucoides ou mucopurulentas aderidas às suas paredes posteriores; quando se detecta aparência “pavimentada” (cobblestone) da mucosa da faringe ao exame físico (embora o refluxo gastresofágico possa causar achado semelhante)
O gotejamento pós-nasal é uma das condições mais comunsde tosse crônica em pacientes não fumantes e com radiografia de tórax sem alterações significativas. Geralmente está relacionada com rinites ou rinossinusites e adenoidites, sendo comum nesses pacientes à tosse que se inicia à noite, geralmente durante o sono ou pela manhã e frequentemente está associada à obstrução nasal ou coriza e a sensação de ter algo gotejando na garganta e/ou necessidade de limpá-la frequentemente. Deve-se lembrar que a ausência desses sintomas não exclui o diagnóstico uma vez que existe a possibilidade do GPN ser silencioso, situação na qual se manifesta apenas pela tosse.
As causas mais comuns de tosse secundária ao GPN são quadros de rinite alérgica sazonal ou perene, rinite vasomotora, rinite pós-viral, sinusites, rinite medicamentosa e rinites secundárias a agentes irritativos do ambiente. Dentro do espectro das doenças que cursam com gotejamento pós-nasal, as sinusites representam aproximadamente 30% das causas de tosse não produtiva e 60% das produtivas.
Na avaliação da etiologia do GPN pelo clínico geral, deverá ser solicitada radiografia simples de seios paranasais nas quatro posições clássicas. Nos casos em que o estudo radiológico simples é normal, torna-se necessária à realização do exame otorrinolaringológico com endoscopia de vias aéreas superiores. Persistindo dúvida, deverá ser solicitada tomografia computadorizada de seios paranasais, preferentemente de alta resolução. Há menor acurácia diagnóstica do Raio-x comparado com a Tomografia Computadorizada de Seios Paranasais, a rinoscopia com fibra ótica apresenta-se como alternativa válida à Tomografia Computadorizada de Seios Paranasais.
O tratamento da rinite alérgica consiste em medidas de higiene ambiental para evitar o contato com alérgenos associadas à administração de anti-histamínicos orais que podem inicialmente ser associados a descongestionantes e esteroides tópicos nasais. A sinusite crônica sem presença de nível hidroaéreo nos exames de imagem requer a utilização de solução salina nasal seguida da instilação de corticosteroides tópicos, ficando o uso de antibióticos para os casos onde se evidencia a presença de nível hidroaéreo ou velamento do seio paranasal que podem ser utilizados três a quatro semanas nas rinossinusites crônicas. A resposta ao tratamento do GPN geralmente é rápida, com melhora da tosse em menos de uma semana após instituição de tratamento adequado.
- Doença do Refluxo Gastroesofágico
A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), é uma patologia causada pela falha anatômica e/ou funcional dos mecanismos de contenção do conteúdo gástrico no estômago.
Na DRGE, o problema principal é no esfíncter inferior do esôfago, onde há a associação entre a disfunção na motilidade esofágica e a presença de tosse crônica.
A tosse crônica, é uma das manifestações extradigestivas mais comuns da DRGE e produz grandes alterações do gradiente de pressão tóraco-abdominal e na curvatura do diafragma, que facilitam o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago. Essa tosse geralmente é de caráter seca, precedida de alimentação, podendo ocorrer a qualquer hora do dia, mas principalmente à noite, quando o paciente se encontra em decúbito dorsal horizontal.
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), pode causar tosse em dois momentos, que são explicados em duas teorias:
1. Teoria do refluxo - o contato direto do aspirado gástrico com as vias aéreas superiores e inferiores, lesaria suas mucosas, causando inflamação de grau variável e a tosse.
2. Teoria do reflexo - o contato do ácido gástrico com a mucosa do esôfago desencadearia reflexo esôfagobronquial mediado pelo vago, causando a tosse.
Os pacientes com tosse crônica associada exclusivamente a DRGE apresentam um perfil típico: ausência de exposição a agentes irritantes; ausência de história de tabagismo; ausência de uso atual de inibidores da enzima de conversão da angiotensina; presença de radiografia de tórax normal ou com alterações inespecíficas; participação de asma, sinusites e bronquite eosinofílica, descartadas. Entretanto, a melhor alternativa de confirmação de que a tosse é decorrente da DRGE, é a sua melhora após o tratamento da esofagite.
A pHmetria de 24 horas é o exame diagnóstico do DRGE. O exame considerado de grande valor e imprescindível no diagnóstico das manifestações otorrinolaringológicas da Doença do refluxo Gastroesofágico, é o exame nasofibrolaringoscópico, devido ser menos invasivo, não utilizar radiação, não ter riscos de aspiração de contraste e permitir excelente visualização de toda a mucosa respiratória alta desde as fossas nasais até o rinofaringe e laringe.
- Laringites
As laringites são afecções inflamatórias da laringe e reconhecidamente causas de tosse, ainda que este sintoma não seja o principal. As laringites agudas têm evolução de até 7 dias, não se enquadrando então no conceito de Tosse Crônica. Abordando as crônicas, há uma sintomatologia que indica facilmente o envolvimento da laringe: rouquidão, estridor, afonia, odinofagia, odinofonia, dor e até dispneia.
As laringites crônicas são divididas em dois grandes grupos:
1. Laringites Crônicas Inespecíficas - São aquelas que não tem uma causa explícita como responsável pela patologia, mas sim fatores que colaboram para o desenvolvimento da laringite. Diversos fatores estão envolvidos, como abuso vocal, infecções, variações de temperatura, inalação de produtos químicos, tabagismo, alcoolismo, respiração bucal e RGE. A lesão inicia com vasodilatação e edema, reação inflamatória, com evolução para a hiperplasia basal, com acantose e paraceratose. Nestas estão as laringites comuns que ocorrem após infecções virais, manifestadas dias após a resolução do quadro. Neste grupo estão:
1.1) Laringite crônica simples: tem como sintoma destacado a rouquidão, além de grande quantidade de expectoração. E para poder desobstruir as vias aéreas, o paciente tosse constantemente.
1.2) Laringite atrófica crônica: ocorre atrofia das glândulas mucosas, com consequente ressecamento da parede laríngea. A tosse serve como forma de lubrificar a região.
1.3) Nódulos e úlceras de cordas vocais: relacionados principalmente com o uso excessivo da voz. Os nódulos são sempre bilaterais, e as úlceras tendem a sê-lo, pelo contato.
O tratamento das laringites inespecíficas nem sempre é eficaz devido às múltiplas etiologias e a dificuldade de seguir a indicação médica (repouso vocal – principalmente em trabalhadores da voz). Está indicado constante umidificação da laringe, repouso vocal, e em casos mais severos a utilização de anti-inflamatórios.
2. Laringites Crônicas Específicas - São aquelas com etiologia identificável, seja um determinado agente ou doença associada. São objetivamente divididas em infecciosas e não-infecciosas. O tratamento se dá combatendo a causa específica.
2.1) Infecciosas - A tosse ocorre por estimulação direta de receptores vagais laríngeos.
2.1.1) Laringite tuberculosa - granuloma laríngeo subsequente à tuberculose pulmonar (Mycobacterium tuberculosis). Nesta doença, o escarro contaminado infecta a laringe, que então desenvolve um granuloma com consequentes sintomas laríngeos, dentre eles a tosse. Além dos sintomas gerais das laringites, aqui há emagrecimento e febre vespertina (origem tuberculosa). Embora incomum, o acometimento laríngeo pode ser primário, começando por infecção amigdaliana, podendo ser unilateral e fazendo diagnóstico diferencial com tumores malignos incipientes.
2.1.2) Laringite sifilítica - Mais comum na forma secundária, embora possa ser vista como cancro de inoculação. São lesões indolores, eritematosas ou acinzentadas, que cursam com linfadenopatia cervical. As sorologias para sífilis confirmam o diagnóstico (Treponema pallidum).
2.1.3) Laringite hanseniana - Mais comum nas apresentações virchowianas da hanseníase (Mycobacterium leprae). Concomitante com o acometimento nasal, inicia pelo hansenoma (lesões elevadas e eritematosas). A identificação e tratamento são pelos métodos consagrados para hanseníase.
2.1.4) Outrasbacterianas como rinoescleroma, fúngicas (rinosporidiose, paracoccidioidomicose, Histoplasmose), por protozoários.
2.2) Não-infecciosas.
- Tosse em DPOC
A suspeita clínica de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) baseia-se na simultaneidade de exposição ambiental (fumaça do cigarro é o principal agente) e sintomas respiratórios (sendo a tosse o mais frequente e importante). A confirmação é feita com a realização da espirometria, cujas alterações confirmam e estadiam a doença. Um dos principais motivos que levam um paciente com DPOC ao médico é a tosse crônica, permitindo então o diagnóstico da doença. Nesta situação o melhor e mais eficiente tratamento é o abandono do tabagismo ou da exposição ambiental, causadores da doença, o que leva cerca de 90% dos indivíduos a melhorarem o quadro de tosse.
Tosse e produção de escarro na maior parte dos dias, por no mínimo três meses em pelo menos dois anos consecutivos, exposição a irritantes da via aérea pelo tabagismo (cigarros, charutos, cachimbo, etc), tabagismo passivo, exposição a agentes nocivos no trabalho (fumaça, vapores, etc) ou em domicílio (fogão a lenha, por exemplo) levam ao diagnóstico de bronquite crônica, na ausência de outras doenças respiratórias ou cardíacas capazes de causar tosse crônica. Nesta situação a espirometria serve para definir o diagnóstico de DPOC e estadiar a doença. Outros exames, como a radiografia de tórax, servem para afastar comorbidades.
Os antibióticos, broncodilatadores inalados e corticóides são úteis no tratamento das exacerbações, porém seus efeitos sobre a tosse não têm sido avaliados de modo sistemático. Em DPOC estável, trabalhos mostram que o uso de beta-2 agonistas de curta duração inalados, brometo de ipratrópio, teofilina oral e associação de beta-2 agonistas de longa duração e corticóide inalatório podem melhorar a tosse. O uso de brometo de ipratrópio inalado reduz a tosse e diminui o volume de produção do escarro.
- Tosse em Asma
A asma é uma das principais causas de tosse crônica em adultos não tabagistas. Usualmente a tosse é acompanhada de dispnéia e chiado no peito em pacientes com asma, entretanto, em alguns indivíduos, a tosse pode ser o único sintoma da doença. Esta condição é conhecida como tosse variante de asma (TVA).
Estes indivíduos apresentam receptores da tosse mais sensíveis a diferentes substâncias inaladas quando comparados a asmáticos e pessoas normais, porém demonstram um grau de hiperresponsividade à metacolina menos intenso do que o observado em pacientes com asma
Os pacientes com TVA freqüentemente apresentam exame físico e função pulmonar normais. O diagnóstico de TVA pode ser feito através de um teste de broncoprovocação com metacolina positivo, mas o diagnóstico definitivo somente ocorrerá após resolução da tosse com um tratamento específico para asma.
O tratamento de pacientes com TVA é semelhante ao utilizado na asma. Uma melhora parcial é obtida com o uso de broncodilatadores inalatórios, mas a resolução completa da tosse, usualmente, ocorre após oito semanas de tratamento com corticóide inalatório.
- Tumores benignos e malignos
As patologias benignas da laringe podem ser de origem epitelial, conjuntiva ou cartilaginosa. Os tumores cartilaginosos da laringe são raros, sendo a cartilagem cricoide a mais acometida.
Os granulomas ocorrem geralmente na região posterior do órgão, mais comumente no processo vocal e no corpo da cartilagem aritenoide. É frequente ser antecedida por intubação orotraqueal prolongada, refluxo gastroesofágico, tosse crônica ou trauma laríngeo. Granulomas de intubação também poder ser subglóticos. 
O tumor de células granulares é uma neoplasia incomum, de evolução lenta, sendo da maioria dos casos de caráter benigno podendo acometer qualquer órgão. Preferencialmente acomete a região da cabeça e pescoço, o envolvimento laríngeo ocorre em 6% a 10 % dos casos. Cujos sintomas principais são rouquidão, disfagia, dor, tosse e hemoptise.
Plasmocitomas extra-medulares são tumores de células plasmáticas derivadas dos linfócitos B. Na laringe, se apresentam como pólipos lobulados ou placas espessadas, sendo geralmente submucosos e com superfície lisa e podem ulcerar quando localmente avançados. É predominante entre os 40 e 70 anos e prevalece no sexo masculino.
A maioria dos pacientes com plasmocitoma de laringe apresentam rouquidão progressiva, por um período de vários meses a alguns anos, as apresentações agudas são raras e surgem como consequência de hemorragia ou infecção sobre o tumor. Outros sintomas que aparecem são dispneia e tosse seca.
O câncer da laringe responde por 2,8 % dos novos dados de câncer em homens do mundo, e o fator de risco mais importante é o tabagismo. O câncer da laringe é raro em jovens. É de estrema importância que de ter em mente a possibilidade de haver um tumor maligno na laringe, na vigência de uma disfonia persistente com tosse moderada.
Os cistos são lesões benignas de importante diagnóstico, dessa forma a possibilidade de neoplasias malignas são afastadas. A tosse crônica, consideravelmente, é causada por alguma limitação funcional. Nesse caso, seu aparecimento é explicado pela característica pediculada do cisto, que permite sua movimentação para a epiglote, sendo basicamente um mecanismo de defesa.
Dentro dos tumores malignos de cabeça e pescoço, os localizados na nasofaringe são os que apresentam os piores diagnósticos, pois são próximos da base do crânio. Representam 2 % dos tumores de cabeça e pescoço. O principal é o carcinoma da nasofaringe que acorre em sua cobertura epitelial.
Dentro dos tumores benignos da nasofaringe, temos o Angiofibroma, é raro e altamente vascularizado.
Os pólipos nasais são prolapsos da mucosa respiratória alta com edema do estroma.
Existe uma relação intima entre pólipos nasais e fibrose cística. A fibrose cística é uma doença generalizada das glândulas exógenas, autossômica e recessiva, os pacientes com esta afecção frequentemente apresentam obstrução nasal, polipose nasossinusal e sinusite crônica. Alterações clínicas em vias aéreas superiores ocorrem em 100% doas pacientes, incluindo sinusites recorrentes, rinite e/ou polipose nasal. O início dos sintomas varia amplamente, o quadro clássico começa com tosse seca, taquipneia, leve tiragem intercostal, ou então, manifesta-se com infecção aguda do tipo bronquiolite.
Já as glândulas salivares, correspondem a 3 % dos tumores da região da cabeça e pescoço sendo em sua maioria de origem epitelial. São os mais complexos das neoplasias humanas, os tumores benignos são os mais frequentes (54 a 79%) em relação os malignos (21 a 46%).
O mioepitelioma é uma neoplasia benigna considerada rara das glândulas salivares. Sua morfologia celular varia com celular em padrão fusiforme, plasmocitoide, epitelioide ou clara; sendo as células fusiformes e claras as que apresentam atividade reativa mais alta quando comparadas com as outras, paciente apresenta a sensação de “voz abafada” além de tosse.
ANAMNESE
o Sintomas de alarme em crianças pequenas: gravemente doente (febre, problemas na alimentação, sonolência, choro persistente, taquipnéia), dispnéia grave, períodos de apnéia (em crianças lactentes jovens); 
o Sintomas de alarme em crianças mais velhas e adultos: gravemente doentes (febre, taquipnéia e/ou confusão ou sonolência), dispnéia grave, hemoptise, dor torácica ao respirar; 
o Idade < 3 meses ou > 75 anos 
Perguntas voltadas ao esclarecimento da causa (ou agente infeccioso): 
o natureza da tosse, dispnéia ou chiado no peito, tosse ladrante, ataques de tosse possivelmente acompanhada de vômitos; 
o duração dos sintomas, tosse recorrente (asma, DPOC); 
o outras queixas (nariz/garganta/ouvidos, febre, geral) características de asma, DPOC, infecção do trato respiratório superior ou influenza; 
o fatores externos: tabaco (fumaça), contato com aves doentes (psitacose) ou outros animais (febre Q); 
o viagem recente (resistência à penicilina, Legionella); 
o medicamentos, tais como inibidores da ECA, outrosfatores, como aspiração de corpo estranho. 
• Esclarecer o pedido de ajuda, e identificar comorbidades relevantes. 
o aspecto da secreção da tosse produtiva: quando é aquosa e clara, está geralmente associada a alergias, infecções virais das vias respiratórias superiores, asma ou irritações provocadas pelo fumo. Secreção mais espessa, de coloração amarelada ou esverdeada, pode indicar bronquite, sinusite ou pneumonia. As cores marrom e vermelha indicam presença de sangue e sugerem irritações graves, como pneumonia, tuberculose ou câncer de pulmão.
EXAMES ADICIONAIS 
• Na maioria dos pacientes os exames complementares não influenciam a conduta. 
• Proteína C-reativa (PCR) em pacientes adultos moderadamente doentes com alguns sintomas gerais e/ou locais. 
• Raio-X de tórax: em persistência na incerteza sobre o diagnóstico, pouca ou nenhuma recuperação e em suspeita de outra patologia. 
• Considere teste de diagnóstico adicional para agentes infecciosos específicos na ausência de recuperação ou suspeita de doença de notificação obrigatória
TERAPIA FARMACOLÓGICA DA TOSSE
Antitussígenos de ação periférica
A dropropizina e seu enantiômero levodropropizina reduzem a sensibilidade das fibras C vagais. Várias de suas apresentações em xarope contêm açúcar e uma apresentação da dropropizina em pastilhas têm corante amarelo tartrazina, o que as contraindica, respectivamente, para diabéticos e pessoas com intolerância ao ácido acetilsalicílico.
Antitussígenos de ação central
O dextrometorfano, o clobutinol e o fendizoato de cloperastina têm ação não narcótica no tronco encefálico.
O dextrometorfano é agonista do receptor não opioide sigma-1 e antagonista do receptor N-metil-Daspartato (NMDA) do glutamato. O medicamento interage com inibidores da monoaminoxidase (MAO) e antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina. Há registro de intoxicação fatal por dextrometorfano em criança.
O clobutinol retarda a repolarização ventricular e é arritmogênico. Já houve relato de anafilaxia pelo medicamento.
O fendizoato de cloperastina é sedativo da tosse e também tem ação periférica, dessensibilizando as aferências vagais traqueobrônquicas. Interage com inibidores da MAO.
Antitussígenos narcóticos (morfina e codeína) agem primariamente nos receptores opioides ì no núcleo do trato solitário.
A codeína é um dos antitussígenos mais eficazes, porém comumente provoca efeitos colaterais (náuseas, constipação intestinal) e pode causar dependência.
Os antitussígenos de ação central podem potencializar o efeito depressor do SNC do álcool, hipnóticos e sedativos.
Inibidores da bomba protônica
Em muitos casos de tosse crônica há sintomas ou sinais de refluxo gastroesofágico (RGE), e os inibidores da bomba protônica (IBPs), associados ou não aos procinéticos (bromoprida, domperidona), são comumente prescritos como teste terapêutico.
Expectorantes, mucolíticos e outros
O expectorante guaifenesina tem efeito antitussígeno em pacientes com IVAS, mas não inibe o reflexo de tosse em voluntários sadios submetidos à inalação de capsaicina. Seu exato mecanismo de ação não está completamente esclarecido e os efeitos adversos mais frequentes são: cefaleia, náuseas e vômitos.
A vasicina é um alcaloide expectorante popularmente conhecida no Brasil como malva-branca.
O cloridrato de bromexina é um derivado sintético da vasicina. 
O mucolítico cloridrato de ambroxol é um metabólito ativo da bromexina e tem propriedades antioxidantes, anti-inflamatórias, surfactante e de anestésico local, a última por bloqueio de canais de sódio. Seus efeitos adversos são: náuseas, vômitos, dor abdominal e erupção cutânea. A superdosagem pode provocar dispneia, ataxia e convulsões.
O iodeto de potássio ainda é encontrado na formulação de alguns expectorantes e seu uso prolongado pode induzir hipotireoidismo.
Anti-histamínicos
Várias marcas comerciais de antitussígenos isentos de prescrição médica associam a dropropizina, a levodropropizina ou o dextrometorfano com anti-histamínicos H1 clássicos (difenidramina, doxilamina) na formulação. Esses anti-histamínicos ajudam a aliviar a tosse graças à sua ação periférica e ao controle da atopia, mas seu efeito no SNC causa sonolência.
Mel
Desde tempos imemoriais o senso comum recomenda o mel de abelha para alívio da tosse seca. O mel é demulcente e contém fenois com ação antioxidante e antimicrobiana. É barato e seguro para uso em crianças maiores de um ano e, se pasteurizado, raramente provoca reação alérgica. Apesar de resultados favoráveis em pesquisas, não há consenso científico sobre a indicação do mel na terapia da tosse aguda em crianças.
Terapia Fonoaudiológica na Tosse
É indicada em tosse crônica refratária a medicamentos, estudos mostram benefício na associação dessa modalidade no tratamento.
Estima-se que metade dos pacientes com tosse crônica apresente algum grau de disfunção motora das pregas vocais (PPVV), a discinesia laríngea, na qual há adução paradoxal involuntária das PPVV durante a inspiração ou expiração. A discinesia laríngea pode ser desencadeada por: inalação de irritantes (fumaça ou vapores), baixa temperatura ou umidade excessiva do ar, atos motores que envolvem a musculatura respiratória (exercício físico, fala, riso, inspiração profunda ou deglutição) ou estresse. Nesses pacientes a prova de função pulmonar e a oximetria de pulso geralmente são normais, e a tosse é refratária ao tratamento farmacológico com antitussígenos, anti-histamínicos e inibidores da bomba protônica. O diagnóstico é confirmado através da nasofibrolaringoscopia.
Manejo da tosse crônica em adultos imunocompetentes