Aula Estudo caso cobtrole e coorte 10 03 2011 Oficial

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UNIVERSIDADE Brasil 
CURSO DE MEDICINA
FERNANDÓPOLIS
2018
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EPIDEMIOLOGIA
EXPOSIÇÕES e DESFECHOS
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Figura adaptada de EVANS, 2003; AKONBENG, 2005
Hierarquia da evidência: investigações com localização superior na hierarquia indicam maior força da evidência.
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OBSERVACIONAIS
DESCRITIVOS
ANALÍTICOS
EXPERIMENTAIS
ANALÍTICOS
Relato de caso
Série de casos
Transversais
Caso-controle
Coorte
Transversais
Transversais
Ensaio clínica randomizada
Ensaio clínica não randomizada
Ensaio clínica comunitário
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Em seguida, os indivíduos incluídos em cada uma das quatro situações podem ser organizados em uma tabela de contingência:
Adaptado de BASTOS; DUQUIA, 2007
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Para mensurar quantitativamente uma relação “causal” e, portanto, expressar a magnitude da associação entre exposição e desfecho, utiliza-se as medidas de associação e efeito (MEDRONHO, 2003).
VAMOS CONHECER DOIS PROCEDIMENTOS EMPREGADOS NOS ESTUDOS TRANSVERSAIS
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Se o numerador da fração for maior do que o denominador, isto constituirá evidência de que a freqüência do desfecho foi maior entre os expostos e que há uma possível associação entre ambos: maior prevalência do desfecho estará associada com a presença da exposição em estudo.
Na prática RP estima, por meio de uma razão, se a prevalência é (maior, igual ou menor) no grupo exposto do que no não exposto.
BASTOS; DUQUIA, 2008
Menor do que 1 (RP<1) = Prevalência menor nos expostos
Igual a 1 (RP = 1) = Prevalência igual entre exp. e não exp.
Maior do que 1 (RP>1) = Prevalência maior nos expostos
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Odds Ratio, ou Razão de Chances é uma medida de associação que ESTIMA o RISCO RELATIVO, o que é importante principalmente em estudos onde não é possível o cálculo da INCIDÊNCIA.
Se o objetivo é responder se a chance de desenvolver a doença no grupo de expostos é maior (ou menor) do que no grupo de não expostos, a medida de associação a ser estimada é a razão de chances.
Menor do que 1 (OR<1) = FATOR DE PROTEÇÃO
Igual a 1 (OR = 1) = NULO
Maior do que 1 (OR>1) = FATOR DE RISCO
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OBSERVACIONAIS
DESCRITIVOS
ANALÍTICOS
EXPERIMENTAIS
ANALÍTICOS
Relato de caso
Série de casos
Transversais
Caso-controle
Coorte
Transversais
Transversais
Ensaio clínico randomizada
Ensaio clínico não randomizada
Ensaio clínico comunitário
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coorte
Sim
Sim
Não
Não
Tempo
Tempo
Tempo
Tempo
Tempo
Expostos
Não - Expostos
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Em síntese, o estudo de coorte compara experiências de grupos expostos e não expostos a um determinado Fator. A sua característica principal é o seguimento dos sujeitos da pesquisa no decorrer do tempo para avaliar a ocorrência do desfecho frente ou não a uma exposição.
Estudos prospectivos
Estudos longitudinais
Estudos de incidência
Follow-up
GRIMES; SCHULZ, 2002; HADDAD, 2004
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Esse modelo de estudos é do tipo analítico e longitudinal. Pode ser prospectivo ou retrospectivo. Quando prospectivo, geralmente, é um estudo demorado e oneroso. 
O modelo de coorte prospectivo atualmente pode ser acrescido de uma variante denominada “intervencional”. O estudo de coorte retrospectivo (coorte histórica) é vantajoso em relação ao custo, porém está mais sujeito a viéses e problemas na seleção dos casos.
HOCHMAN et al. ,2005; HADDAD, 2004
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As coortes (Em Latim: Cohors) eram sub-divisões de uma legião romana.
Uma legião romana constava de 10 coortes, numeradas de I a X. Uma coorte era composta por 3 manípulos; cada manípulo era formado por 2 centúrias.
A necessidade de dividir o exército romano em partes menores, para a guarda-leal, surgiu com a conquista de novos territórios: para controlar rapidamente toda a pátria-ou-soberania, o exército precisava ser bem administrado e onipresente em todos os cantos do então vasto Império Romano.
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Os estudos de coorte estão na raiz da epidemiologia, nas tábuas de mortalidade que começaram a ser montadas na Inglaterra no século XVII e nos trabalhos de John Snow sobre cólera, no século XIX.
BARROS et al., 2006.
John Snow (1813 — 1858)
John Graunt (1620 -  1674)
O termo “Estudo de Coorte” foi introduzido por W.H. Frost (1935) para descrever um estudo que comparou experiência de doença em pessoas nascidas em diferentes períodos (DOLL, 2005).
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Em 1948, o Framingham Heart Study embarcou em um ambicioso projeto de pesquisa em saúde para identificar os fatores comuns que contribuem para doenças cardiovasculares, seguindo o seu desenvolvimento por um longo período de tempo em um grande grupo de participantes.
http://www.framinghamheartstudy.org/
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coorte
Sim
Sim
Não
Não
Tempo
Tempo
Tempo
Tempo
Expostos
Não - Expostos
Esquema adaptado de Fletcher e Fletcher (2007)
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ESTUDO DE COORTE
RETROSPECTIVA
não concorrente
PROSPECTIVA
concorrente
AMBIDIRECIONAL
GRIMES; SCHULZ, 2002; SUZUMURA et al., 2008
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AGORA
Exposição
Exposição
Exposição
Exposição
Desfecho
Desfecho
Desfecho
Desfecho
PROSPECTIVA
HISTÓRICA
AMBIDIRECIONAL
SENTIDO DO ESTUDO
Adaptado de GRIMES; SCHULZ. Lancet, v.359, p. 341-45, 2002
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Identificação de um grupo especial de exposição
Amostra da população geral onde haverá heterogeneidade de exposição
Ex. Estilo de vida/experiência de trabalho –Nurses Health Study: 
Ca e doença cardiovascular em enfermeiras norte-americanas
Ex. Coorte de nascimentos do município de Pelotas/ RS)
COELI; FAERSTEIN, 2003
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Definir indivíduos em risco, excluindo aqueles com a doença que se quer estudar;
Obter informações de outras variáveis que possam estar associadas com o risco de doença.
COELI; FAERSTEIN, 2003
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Fontes de informação (exposição e covariáveis)
Dados de registros (médicos, industriais)
Questionários de auto-preenchimento
Entrevistas (pessoais, telefone)
Exame físico, testes médicos
Medidas ambientais (amostras de ar, água)
COELI; FAERSTEIN, 2003
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FONTES DE INFORMAÇÃO
Registros existentes depende: qualidade, disponibilidade, não controlados pelo investigador, difícil acurácia
Ex: hospitais de ensino
Entrevistas e exames: exclusão dos indivíduos com o desfecho de interesse antes do exame inicial
Ex: estudo de Framingham
COELI; FAERSTEIN, 2003
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COELI; FAERSTEIN, 2003; FLETCHER; FLETCHER, 2007
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O estudo consiste em determinar a incidência de condições adversas a saúde e investigar os determinantes dessas condições
A coorte de idosos de Bambuí/MG/Brasil
(LIMA-COSTA et al., 2000)
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2007
2001
2000
1999
1998
1997
1996
Identificação dos estudantes 
Linha de base do estudo
Linha de base do estudo
Seguimentos
LIMA-COSTA, et al., 2000
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Medidas de OCORRÊNCIA
DENSIDADE DE INCIDÊNCIA 
INCIDÊNCIA ACUMULATIVA
PREVALÊNCIA
Nº de casos
População tempo em risco
Nº de casos (período)
População exposta (início do período)
Nº de casos
Total de pessoas
KALE; COSTA; LUIZ, 2003; FLETCHER; FLETCHER, 2007
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Medidas de EFEITO
RISCO ABSOLUTO
Nº de casos novos (tempo)
Nº pessoas no grupo
RISCO ATRIBUÍVEL
I expostos – I não expostos
RISCO RELATIVO
I expostos
I não expostos
RISCO EM NÍVEL INDIVIDUAL
ODDS RATIO
Chance nos expostos
Chance nos não expostos
KALE; COSTA; LUIZ, 2003; FLETCHER; FLETCHER, 2007
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Medidas de EFEITO
RISCO ATRIBUÍVEL NA POPULAÇÃO
RA X P
FRAÇÃO ATRIBUÍVEL NA POPULAÇÃO
RAP
IT
RISCO EM NÍVEL POPULACIONAL
P = prevalência de exposição a um fator de risco; IT = incidência total da doença em uma população
KALE; COSTA; LUIZ, 2003; FLETCHER; FLETCHER, 2007
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A medida da força de uma associação nos estudos coorte é a análise do Risco Relativo, ou seja, quantas vezes os indivíduos expostos desenvolvem a doença quando comparados
com os não expostos. 
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Menor do que 1 (RR<1) = FATOR DE PROTEÇÃO
Igual a 1 (RR = 1) = NULO (Não Associado)
Maior do que 1 (RR>1) = FATOR DE RISCO
REIS; CICONELLI; FALOPPA, 2002
Se a exposição estiver associada ao desfecho espera-se que a incidência entre expostos seja maior do que entre não expostos, além da variação esperada devida ao acaso.
Na prática o risco relativo é definido como a razão de incidências entre expostos e não expostos.
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Trabalhando com a INCIDÊNCIA observada no estudo podemos fazer arguições de importância para a epidemiologia e saúde pública.
Ao dividirmos uma fração pela outra obteremos uma medida de efeito denominada RISCO RELATIVO
Não expostos que desenvolveram o desfecho
Expostos que desenvolveram o desfecho
Expostos que não desenvolveram o desfecho
Não expostos que não desenvolveram o desfecho
LIMA-COSTA; BARRETO, 2003
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A relação entre o uso de anticoncepcionais orais e bacteriúria foi investigada em uma coorte de base populacional de 2.390 mulheres com idade inferior a 50 anos acompanhadas por um período de 24 meses.
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A relação entre o uso de anticoncepcionais orais e bacteriúria foi investigada em uma coorte de base populacional de 2.390 mulheres com idade inferior a 50 anos acompanhadas por um período de 12 meses.
RISCO ABSOLUTO
Nº de casos novos (tempo)
Nº pessoas no grupo
I= 104/2390 = 0,04 ou 40/1.000/ano
Qual a incidência da doença em um grupo inicialmente livre dela???
FLETCHER; FLETCHER, 2007
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A relação entre o uso de anticoncepcionais orais e bacteriúria foi investigada em uma coorte de base populacional de 2.390 mulheres com idade inferior a 50 anos acompanhadas por um período de 12 meses.
RA= (27/482) – (77/1908) = 0,056 – 0,040 = 0,016 = 16/1.000/ano
Qual a incidência da doença atribuível à exposição???
RISCO ATRIBUÍVEL
I expostos – I não expostos
KALE; COSTA; LUIZ, 2003; FLETCHER; FLETCHER, 2007
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A relação entre o uso de anticoncepcionais orais e bacteriúria foi investigada em uma coorte de base populacional de 2.390 mulheres com idade inferior a 50 anos acompanhadas por um período de 24 meses.
RR= (27/27+455)/(77/77+1831) = 0,056/0,040 = 1.4
Quantas vezes é mais provável que as pessoas expostas se tornem doentes em relação as não expostas???
RISCO RELATIVO
I expostos
I não expostos
KALE; COSTA; LUIZ, 2003; FLETCHER; FLETCHER, 2007
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A relação entre o uso de anticoncepcionais orais e bacteriúria foi investigada em uma coorte de base populacional de 2.390 mulheres com idade inferior a 50 anos acompanhadas por um períodod de 12 meses.
OR= (27/77)/(455/1831) = 0,35/0,24 = 1.4
Quantas vezes a chance de desenvolver a doença ocorre no grupo exposto em relação ao não exposto???
ODDS RATIO
Chance nos expostos
Chance nos não expostos
KALE; COSTA; LUIZ, 2003; FLETCHER; FLETCHER, 2007
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A relação entre o uso de anticoncepcionais orais e bacteriúria foi investigada em uma coorte de base populacional de 2.390 mulheres com idade inferior a 50 anos acompanhadas por um períodod de 12 meses.
Rap= 0.016 x 0.66 = 0,010 ou 10/1.000/ano
Qual a incidência da doença em uma população associada com a prevalência de um fator de risco? 
RISCO ATRIBUÍVEL NA POPULAÇÃO
RA X P
0,016 = 16/1.000
anticoncepcional oral (66,5%)
KALE; COSTA; LUIZ, 2003; FLETCHER; FLETCHER, 2007
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A relação entre o uso de anticoncepcionais orais e bacteriúria foi investigada em uma coorte de base populacional de 2.390 mulheres com idade inferior a 50 anos acompanhadas por um períodod de 12 meses.
FAp= 0,010/0,031 = 0,32 = 32% 
Que fração da doença em uma população é atribuível à exposição a um fator de risco?
FRAÇÃO ATRIBUÍVEL NA POPULAÇÃO
RAP
IT
0,010 = 10/1.000
A partir da prevalência na população (Pe) e das incidências em expostos (Ie) e não expostos (Ine) é possível obter a incidência total na população IT. 
IT = 31/1000/ano.
KALE; COSTA; LUIZ, 2003; FLETCHER; FLETCHER, 2007
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permite o cálculo de taxas de incidência em expostos e não expostos e, através destas, o Risco Relativo (RR);
o fator de exposição é definido no início do estudo não sofrendo influências da presença ou ausência do evento de interesse;
melhor método para se conhecer com precisão a história natural de uma doença, assim como sua incidência;
KALE; COSTA; LUIZ, 2003; FLETCHER; FLETCHER, 2007
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Permite o estudo de múltiplos efeitos/consequências de um mesmo fator de exposição;
Viéses de confusão são mais fáceis de controlar;
Permite o estudo de fatores de exposição pouco freqüentes;
KALE; COSTA; LUIZ, 2003; FLETCHER; FLETCHER, 2007
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Caros, devido ao longo período de seguimento;
Existência de possíveis fatores (viés) de confusão;
Longa duração, com a existência implícita de perdas de magnitude diferente entre expostos e não-expostos;
Menos adequados para o estudo de múltiplas causas de um evento específico (multicausalidade);        
KALE; COSTA; LUIZ, 2003; FLETCHER; FLETCHER, 2007
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 Não apropriados para o estudo de doenças raras;
Suscetíveis a perdas que podem comprometer a validez do estudo;
Pouco reprodutíveis;
Possibilidade de mudança no estado de exposição entre os dois grupos (exposto vira não-exposto; não-exposto vira exposto);
Pouco apropriados para doenças com longo período de latência.
KALE; COSTA; LUIZ, 2003; FLETCHER; FLETCHER, 2007
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BARROS, A. J. D. Coorte de nascimentos de Pelotas, 2004: metodologia e descrição. Rev. Saúde Pública. v.40, n.3, p.:402-13, 2006.
COELI C. M.; FAERSTEIN E. Estudo de Coorte. In: MEDRONHO, R. A., et al. Epidemiologia. São Paulo: Editora Atheneu, 2003. 
COSTA, J.S.D; D’ELIA, P.B.; MOREIRA, M.R. Prevalência de uso de métodos contraceptivos e adequação do uso de anticoncepcionais orais na cidade de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad. Saúde Públ., v.12, n.3. p. 339-344, 1996.
DAVEY S. G., et al. Lifetime socioeconomic position and mortality: prospective observational study. BMJ. v.314, p. 547-552, 1997.
DOLL, R. Cohort studies: history of the method I. prospective cohort studies. Soz. Praventivmed. v.46, n. 2, p.75-86, 2001.
FLETCHER, H. R.; FLETCHER, S.W. Epidemiologia clínica elementos essenciais. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
GRIMES, D. A.; SCHULZ, K. F. Cohort studies: marching towards outcomes. Lancet. v. 359, p. 341–45, 2002.
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HADDAD, N. - Delineamento de Estudos Analíticos. In: HADDAD, N. Metodologia de Estudos em Ciências da Saúde: como Planejar, Analisar e Apresentar um Trabalho Científico. São Paulo: Editora Roca, 2004.
HOCHMAN, B., et al. Desenhos de pesquisa. Acta Cirúrgica Brasileira. v. 20, n. 2, 2005.
KALE, P. L.; COSTA, A. J. L.; LUIZ, A. R. Medidas de efeito e medidas de associação. In: MEDRONHO, R. A., et al. Epidemiologia. São Paulo: Editora Atheneu, 2003. 
LIMA-COSTA, M.F.; BARRETO, S. M. Tipos de estudos epidemiológicos: conceitos básicos e aplicações na área do envelhecimento. Epidemiologia e Serviços de Saúde. V.12, n.4, p. 189 – 201, 2003.
LIMA-COSTA, M.F.F., et al. The Bambuí Health and Ageing Study (BHAS). Methodological approach and preliminary results of a population-based cohort study of the elderly in Brazil. Ver. . Saúde Púb. v.34, p.126-35, 2000.
REIS, F. B.; CICONELLI, R.M. , FALOPPA, F. Pesquisa científica: a importância da metodologia. Rev Bras Ortop . v. 37, n. 3, 2002.
SUZUMURA, E. A., et al. Como Avaliar Criticamente Estudos de Coorte em Terapia Intensiva? Revista Brasileira de Terapia Intensiva. v. 20, n. 1, 2008
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Os estudos de caso-controle (ECC) são de desenvolvimento relativamente recente dentro do processo de evolução da epidemiologia.
Inicialmente, os resultados gerados por ECC eram apenas uma indicação, vistos como preliminares, e a prova da associação dependia da realização de um posterior estudo de coorte.
ACHESON, 1979; WÜNSCH FILHO, 1992; 
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http://pesquisa.bvsalud.org/regional/?q=caso-controle&where=ALL&index=&lang=pt&_charset_=iso-8859-1
Mais utilizados em investigações que envolvem as doenças crônicas, os ECC têm tido aplicação crescente nas últimas décadas. As variadas formas de aplicação no campo da epidemiologia e da saúde pública vão além da pesquisa etiológica, e seguem na busca de solução para problemas específicos na prática cotidiana da saúde pública e da medicina (ARMENIAN; LILIENFELD, 1994).
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O termo caso-controle foi inicialmente proposto por Sartwell em 1960. O autor refere o problema das diversas terminologias propostas para os ECC (caso-referente, história de casos, estudo retrospectivo) (COLE, 1979).
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William Augustus Guy 
(1810 – 1885)
Estudo sobre a relação entre ocupação e saúde com particular interesse na tuberculose pulmonar em 1843.
Nos anos 20 e 30, a epidemiologia ganhou importante contribuição vinda da sociologia (...). Este período marcou a realização dos primeiros estudos considerados como de caso-controle.
Janet Elizabeth Lane-Claypon (1877–1967)
De acordo com Cole (1979), o formato moderno do estudo caso-controle foi inaugurado por Lane-Claypon, em 1926, com uma pesquisa sobre a relação entre experiência reprodutiva e câncer de mama.
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Sir Austin Bradford Hill  
(1897 - 1991)
Sir William Richard Shaboe Doll 
(1912-2005)
Os clássicos estudos de Doll & Hill (1950; 1952) sobre a etiologia do câncer de pulmão foram desenvolvidos com base na seleção de indivíduos entre abril de 1948 e fevereiro de 1952. Dos 3.446 pacientes com câncer neste período, os autores estudaram 1.357 homens e 108 mulheres com carcinoma de pulmão, em comparação com igual número de controles pareados por sexo, idade (± 5 anos) e por hospital onde eram tratados.
RÊGO, 2001
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Um estudo caso-controle é um tipo de estudo observacional que se inicia com a seleção de um grupo de pessoas portadores de uma condição – desfecho (CASO), e um outro grupo de pessoas que NÃO tem essa condição – sem desfecho (CONTROLES). 
O propósito deste estudo é identificar características (exposição ou fatores de risco) que ocorra em maior ou menor frequência entre casos do que em controle.
É uma pesquisa de natureza retrospectiva, na qual o ponto de partida é o doente, o seu objetivo é esclarecer a relação exposição-doença a partir do doente. Olha-se para trás em busca de exposições para explicar a doença.
CASO
CONTROLE
MEDIDA
COMPARADA
EXPOSIÇÃO
RODRIGUES; WERNECK, 2003
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Expostos
Classificação da exposição
Não-expostos
Expostos
Não-expostos
DESFECHO
SEM - DESFECHO
SENTIDO DO ESTUDO - RETROSPECTIVO
RODRIGUES; WERNECK, 2003
Esquema adaptado de Medronho et al. (2003) 
PRESENTE
PASSADO
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CASO
CONTROLE
POPULAÇÃO BASE
1: Seleção de casos (desfecho).
2: Busca de controles (sem - desfecho).
3: Seleção de controles (sem - desfecho).
4: Comparação Caso x Controle.
É necessário sempre pensar em uma coorte, seja ela imaginária ou concreta.
RODRIGUES; WERNECK, 2003; FLETCHER; FLETCHER, 2007
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O EXERCÍCIO E O RISCO DE MORTE SÚBITA
(SISCOVICK et al., 1982)
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Atividade física vigorosa regular protége contra parada cardíaca primária em indivíduos sem doença cardíaca aparente? 
2: Seleção de casos: Parada cardiaca primária (Sistema de informação de emergencias médicas) 
3: Seleção de controles: Ligação telefonica (aleatória) para pessoas de Seattle. 
4: Casos e controles precisavam atender os mesmos critérios para ingressar no estudo. 
1: Seleção do local (Amostra de casos)
Esquema adaptado de Fletcher e Fletcher (2007)
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Atividade física vigorosa regular protége contra parada cardíaca primária em indivíduos sem doença cardiaca aparente? 
5: Medida confiável para exposição – nesse caso, exercício regular.
6:Os cônjuges, tanto dos casos quanto dos controles foram questionados quando a atividades de lazer.
7: No subgrupo dos pacientes que sofreram uma PCP e que sobreviveram, foi possível perguntar aos próprios casos (conferir depoimentos dos cônjuges).
Esquema adaptado de Fletcher e Fletcher (2007)
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Atividade física vigorosa regular protége contra parada cardíaca primária em indivíduos sem doença cardiaca aparente? 
8: Neste estudo baseado em 163 casos e controles elegíveis, o risco estimado de PCP foi 62% mais baixo wm indivíduos no nível mais elevado de atividade física de alta intensidade no horário de lazer, em comparação com pessoas sedentárias. 
Esquema adaptado de Fletcher e Fletcher (2007)
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No processo de definição e seleção de casos é importantes ter critérios claros para definir a doença, a sua severidade, e se serão incluídos casos incidentes (novos) ou casos prevalentes.
Definição do desfecho
Severidade da doença
Laboratório
Clínico
Morbidade
Mortalidade Infecção
Sequela
RODRIGUES; WERNECK, 2003
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PREVALENTES
prevalentes vivos
ainda doentes
modificação de hábitos
INCIDENTES
casos novos
período de tempo
Casos provenientes de controles
RODRIGUES; WERNECK, 2003
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Controles devem preencher os mesmos critérios utilizados para definição dos casos, exceção feita apenas aos critérios relacionados a definição da doença a ser estudada.
CASO
CONTROLE
mulheres
14 a 44 anos
artrite reumatóide
mulheres
14 a 44 anos
Sem artrite reumatóide
Os melhores controles são aqueles que tem tudo para serem um caso
RODRIGUES; WERNECK, 2003
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O grupo controle deve ser composto por uma amostra representativa da população que deu origem aos casos. Quando os controles não são representativos da base populacional que produziu os casos, viés de seleção é introduzido no estudo.
Uma forma de avaliar a possibilidade do viés de seleção é definir a coorte (real ou imaginária) que subjaz o estudo de caso-controle e considerar se os controles selecionados são uma amostra representativa desta coorte. 
RODRIGUES; WERNECK, 2003
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Entrevistas pessoais
Entrevistas por telefone
Questionário enviado pelo correio
Exames de registro médicos ou ocupacionais
ou
Amostras de material biológico
Garantir que a informação coletada seja acurada e não influenciada pelo fato de o indivíduo ser UM CASO ou UM CONTROLE.
RODRIGUES; WERNECK, 2003
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RODRIGUES; WERNECK, 2003
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CASO - CONTROLE
PAREADO
NÃO PAREADO
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Para cada caso selecionado são recrutados um ou mais controles idênticos com relação a certas características outras que não o fator de investigação
RODRIGUES; WERNECK, 2003
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8. Pareamento
RODRIGUES; WERNECK, 2003
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RODRIGUES; WERNECK, 2003
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RODRIGUES; WERNECK, 2003
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Estes tipos de estudo são chamados também de estudos híbridos, porque integram características de estudos de coorte e de estudos caso-controle.
Há basicamente dois tipos de estudos de caso-controle aninhados:
1) caso-controle aninhado a uma coorte propriamente dito;
2) caso-coorte.
FLETCHER; FLETCHER, 2007
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Neste tipo de desenho, os casos, à medida em que forem aparecendo, são comparados a um ou mais controles (não-casos) selecionados no momento do diagnóstico do caso.
Nem todos os indivíduos originalmente selecionados para a coorte serão avaliados.
FLETCHER; FLETCHER, 2007
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Odds Ratio, ou Razão de Chances é uma medida de associação que ESTIMA o Risco Relativo, o que é importante principalmente em estudos onde não é possível o cálculo da INCIDÊNCIA.
Se o objetivo é responder se a chance de desenvolver a doença no grupo de expostos é maior (ou menor) do que no grupo de não expostos, a medida de associação a ser estimada é a razão de chances.
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Expostos entre os casos
Não expostos entre os casos
Não expostos entre os controles
Expostos entre os controles
Lembrem-se que poderíamos ter vários níveis de exposição
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ODDS DE EXPOSIÇÃO ENTRE OS CASOS
ODDS DE EXPOSIÇÃO ENTRE OS CONTROLES
Chance de se observar
casos expostos ao fator de risco sobre a chance de se observar controles expostos ao fator de risco. 
LEMBREM-SE SEMPRE QUE UZAMOS OR COMO UMA PROXIS DE RR
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FLETCHER; FLETCHER, 2007
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ERA ASSIM:
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Estudo realizado em um município após as enchentes verificou a prevalência de marcador sorológico para Hepatite A. Para verificar se o contato com água contaminada era um fator de risco os pesquisadores observaram que:
(114/83)/(98/413) = 1,3/0,23 = 5,7
Abordagem 1
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SERÁ ASSIM:
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Em um estudo de caso-controle que deseja estudar a associação entre tabagismo e câncer de pulmão os casos são definidos pela presença do câncer e os controles pela sua ausência. 
Odds Ratio
(180/20)/(80/120) = 9/0,66 = 13,6
Abordagem
 1
A exposição foi 13,6 vezes mais frequente nos casos do que nos controles
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MACEDO, et al., 2005
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Relativamente barato;
Permite investigação simultânea;
Útil para o estudo de doenças raras;
Vantagens relacionadas a amostra (uso de testes caros e laboriosos) para determinar a exposição;
Relativamente rápido;
Consistência de técnicas de mensuração. 
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A seleção do grupo-controle é uma grande (ou a maior) dificuldade;
Os dados de exposição no passado podem ser inadequados: incompletos nos prontuários ou falhos quando baseados na memória das pessoas. Por exemplo: o consumo de um medicamento feito há cerca de uma década; 
Se a exposição é rara, nos casos, pode ser difícil realizar o estudo ou interpretar os resultados;
Interpretação dificultada pela presença de fatores de confundimento; e
Dificuldade de assegurar a correta sequência do evento.
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ACHESON, E. D., Comment. Journal of Chronic Diseases, v.32, p.28-29, 1979.
FLETCHER, H. R.; FLETCHER, S.W. Epidemiologia clínica elementos essenciais. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.
MEDRONHO, R. A., et al. Epidemiologia. São Paulo: Editora Atheneu, 2003. 
REGO, M.A.V. Aspectos históricos dos estudos caso-controle. Cad. Saúde Pública, v.17, n.4, p.1017-1024, 2001.
RODRIGUES, L. C.; WERNECK, G.L. Estudo Caso-controle. In: MEDRONHO, R. A., et al. Epidemiologia. São Paulo: Editora Atheneu, 2003.
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