FRATURAS EXPOSTAS

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FRATURAS ABERTASFRATURAS ABERTAS
Prof. Dr. Rui BarrosProf. Dr. Rui Barros
“Num“Num passadopassado distante,distante, aa fraturafratura
expostaexposta eraera tidatida comocomo umauma situaçãosituação dede
altoalto riscorisco dede mortemorte.. NãoNão haviahavia outraoutra
alternativaalternativa senãosenão aa amputaçãoamputação dodo
membro,membro, numanuma tentativatentativa desesperadadesesperada
dede preservaçãopreservação dada vida”vida”
Fases Histórico- Evolutivas do Tratamento 
1- Preservação da vida
2- Preservação do segmento
3- Prevenção da infecção
4- Preservação da função
“Fraturas que se “Fraturas que se comunicamcomunicam com o com o 
meio ambiente através de lesão de meio ambiente através de lesão de 
partes moles e se partes moles e se contaminamcontaminam” ” 
Fratura exposta: variedade da Fratura exposta: variedade da 
fratura aberta na qual o osso fratura aberta na qual o osso 
permanece expostopermanece exposto
ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA
ETIOLOGIAETIOLOGIA
3 ambientes clássicos3 ambientes clássicos
 TrânsitoTrânsito: alta energia e : alta energia e 
alta velocidadealta velocidade
 PáraPára--choque no choque no 
atropelamentoatropelamento
 Queda ou colisão na Queda ou colisão na 
motocicletamotocicleta
 Colisão automóvelColisão automóvel
 + MMII+ MMII
 Ac. TrabalhoAc. Trabalho
 + mão em especial na + mão em especial na 
ponta dos dedosponta dos dedos
 EsportesEsportes
 + radicais: skate, mountain + radicais: skate, mountain 
bike, paraquedismobike, paraquedismo
Mecanismos de TraumaMecanismos de Trauma
 DiretoDireto
 Mais frequenteMais frequente
 Maior energiaMaior energia
 Maior lesão de partes Maior lesão de partes 
molesmoles
 IndiretoIndireto
 RotaçãoRotação
 EsportesEsportes
PatologiaPatologia
 Trauma de alta Trauma de alta 
energiaenergia
 Lesão ósseaLesão óssea
 Lesão partes moles: Lesão partes moles: 
periósteo, músculos, periósteo, músculos, 
tendões e peletendões e pele
 Lesões de estruturas Lesões de estruturas 
vitais: vasos e nervosvitais: vasos e nervos
 Exigente investigação Exigente investigação 
clínicaclínica
PatologiaPatologia
 A A lesão associadalesão associada pode pode 
ser mais grave do que a ser mais grave do que a 
própria lesão óssea, própria lesão óssea, 
(Lange 1985)(Lange 1985)
 Frat. Exposta associada a Frat. Exposta associada a lesão lesão 
arterialarterial pode levar a mortepode levar a morte
 A frat. exposta associada a A frat. exposta associada a lesão lesão 
do nervo tibialdo nervo tibial em muitos casos é em muitos casos é 
indicação de amputação mesmo indicação de amputação mesmo 
que a fratura consolide bem, não que a fratura consolide bem, não 
haverá função útil ao membro haverá função útil ao membro 
sem inervação plantarsem inervação plantar
PatologiaPatologia
PatologiaPatologia
 Fratura contaminadaFratura contaminada: até 6 hrs. de : até 6 hrs. de 
lesãolesão
 Fratura Fratura infectadainfectada: após 6 hrs. de : após 6 hrs. de 
evoluçãoevolução
PatologiaPatologia
Fatores relacionados com a gravidade da Fatores relacionados com a gravidade da 
infecçãoinfecção
 Espaço mortoEspaço morto
 Tecidos desvitalizadosTecidos desvitalizados
 Contaminantes Contaminantes –– corpos estranhoscorpos estranhos
 DevascularizaçãoDevascularização
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
Classificação de GustiloClassificação de Gustilo
 Grau IGrau I < 1 cm< 1 cm
 Grau IIGrau II 1 a 10 cm1 a 10 cm
 Grau IIIGrau III > 10 cm> 10 cm
 AA-- cobertura possívelcobertura possível
 BB-- cobertura impossível, permanecendo osso cobertura impossível, permanecendo osso 
expostoexposto
 CC-- lesão neurovascular lesão neurovascular –– considerar considerar 
amputaçãoamputação
Classificação de GustiloClassificação de Gustilo
 Grau IGrau I
 < 1 cm < 1 cm 
 de dentro para fora,de dentro para fora,
 baixa energia, baixa energia, 
 pequena contaminaçãopequena contaminação
 CUIDADOCUIDADO::
 Pode confundir com uma Pode confundir com uma 
fratura fechada associada a fratura fechada associada a 
um pequeno ferimento um pequeno ferimento 
cutâneocutâneo
 Infecção grave pelo Infecção grave pelo 
ambiente anaeróbico que se ambiente anaeróbico que se 
cria no interior do membro cria no interior do membro ––
GANGRENA GASOSA, GANGRENA GASOSA, 
MUITO COMUM NO MUITO COMUM NO 
PASSADO PASSADO –– ODOR FÉTIDOODOR FÉTIDO
Classificação de GustiloClassificação de Gustilo
 Grau IIGrau II
 1<GII<101<GII<10 cmcm
 Mais contaminaçãoMais contaminação
 Lesão muscularLesão muscular
 Lesão cutâneaLesão cutânea
 Energia cinética moderadaEnergia cinética moderada
Classificação de GustiloClassificação de Gustilo
 Grau III Grau III –– AA
 >10 cm>10 cm
 Lesão partes moles Lesão partes moles 
extensa com perda extensa com perda 
de substânciade substância
 ContaminaçãoContaminação
 Ainda é possível Ainda é possível 
cobrir o ossocobrir o osso
 Alta energiaAlta energia
 De fora para dentroDe fora para dentro
Classificação de GustiloClassificação de Gustilo
 Grau III Grau III –– BB
 Não é possível a Não é possível a 
cobertura ósseacobertura óssea
Classificação de GustiloClassificação de Gustilo
 Grau III Grau III -- CC
 Lesão neurovascularLesão neurovascular
 Quase amputação Quase amputação 
traumáticatraumática
Incidência de infecçãoIncidência de infecção
Grau I 2%Grau I 2%
Grau II 10%Grau II 10%
Grau III A 18%Grau III A 18%
Grau III B e C 36%Grau III B e C 36%
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
PréPré--HospitalarHospitalar
Critérios hierárquicos na avaliação do paciente Critérios hierárquicos na avaliação do paciente 
politraumatizado (ATLS: advanced trauma life politraumatizado (ATLS: advanced trauma life 
support) support) -- ABCDEABCDE
 AA-- Airway with cervicalAirway with cervical-- spine controlspine control
 BB-- BreathingBreathing
 CC-- CirculationCirculation
 DD-- Disability or neurologic statusDisability or neurologic status
 EE-- Exposure(undress) with temperature controlExposure(undress) with temperature control
**Estabilização provisória da fratura e curativoEstabilização provisória da fratura e curativo
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
HospitalarHospitalar
 Clínico: Clínico: geral e localgeral e local
 Exames complementaresExames complementares
 RXRX
 Ex. laboratoriais: hemograma, tipagem Ex. laboratoriais: hemograma, tipagem 
sanguínea, glicemia, coagulograma, Uréia, sanguínea, glicemia, coagulograma, Uréia, 
creatinina, etc.creatinina, etc.
 Cultura: não é necessáriaCultura: não é necessária
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
 AnamneseAnamnese: : 
 HDA: Mecanismo de trauma HDA: Mecanismo de trauma 
 Doenças (diabetes, Doenças (diabetes, 
hipertensão, etc),hipertensão, etc),
 Alergia, Alergia, 
 Profilaxia do tétanoProfilaxia do tétano
 Exame físicoExame físico::
 Extensão da lesão de partes Extensão da lesão de partes 
molesmoles
 Tempo traumaTempo trauma
 Corpos estranhosCorpos estranhos
 Tecidos desvitalizadosTecidos desvitalizados
 Exposição ósseaExposição óssea
 Perda cutâneaPerda cutânea
 Cor, temperatura e enchimento Cor, temperatura e enchimento 
capilar e pulsos da extremidadecapilar e pulsos da extremidade
 Sensibilidade e motricidade da Sensibilidade e motricidade da 
extremidade (distal à lesão)extremidade (distal à lesão)
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
RadiográficoRadiográfico
 Pistas da natureza do Pistas da natureza do 
trauma:trauma:
 Traço simples: baixa energiaTraço simples: baixa energia
 Cominutivo: alta energiaCominutivo:alta energia
 Má qualidade ósseaMá qualidade óssea
 Corpos estranhosCorpos estranhos
 Presença de ar na lesãoPresença de ar na lesão
 Pouco tempo de lesão: fratura Pouco tempo de lesão: fratura 
expostaexposta
 Decorridas muitas horas: pode Decorridas muitas horas: pode 
significar gangrena gasosasignificar gangrena gasosa
 Avaliação de partes molesAvaliação de partes moles
TRATAMENTOTRATAMENTO
TRATAMENTOTRATAMENTO
PrincípiosPrincípios
 Prevenção da infecçãoPrevenção da infecção
 Estabilização da fratura Estabilização da fratura 
 Cicatrização partes molesCicatrização partes moles
 ConsolidaçãoConsolidação
 Restauração da funçãoRestauração da função
Estágios do TratamentoEstágios do Tratamento
PréPré--hospitalarhospitalar
HospitalarHospitalar
Tratamento PréTratamento Pré--hospitalarhospitalar
 No local do acidenteNo local do acidente
 Cuidados sistêmicos Cuidados sistêmicos 
 Cuidados locaisCuidados locais
 Imobilização Imobilização 
provisóriaprovisória
 TransporteTransporte
Tratamento HospitalarTratamento Hospitalar
 Acolhimento do pacienteAcolhimento do paciente
 Cirurgia: sempreCirurgia: sempre
 PrimáriaPrimária
 SecundáriaSecundária
 AntibioticoterapiaAntibioticoterapia
Tratamento HospitalarTratamento Hospitalar
CirurgiaCirurgia
 Antissepsia e Antissepsia e 
assepsiaassepsia
Tratamento HospitalarTratamento Hospitalar
CirurgiaCirurgia
 Desbridamento de Desbridamento de 
tecidos desvitalizados ou tecidos desvitalizados ou 
contaminadoscontaminados
 Remoção corpo estranhoRemoção corpo estranho
 Cirugia primáriaCirugia primária
 Redução e estabilização Redução e estabilização 
fraturafratura
 Fixador externoFixador externo
 Cirurgia secundáriaCirurgia secundária
 Osteossíntese tardia: placa Osteossíntese tardia: placa 
e parafuso ou haste e parafuso ou haste 
intramedularintramedular
Tratamento HospitalarTratamento Hospitalar
ANTIBIOTICOTERAPIAANTIBIOTICOTERAPIA
 Fratura aberta tipo 1Fratura aberta tipo 1
 IntraIntra--operatório: Cefazolina operatório: Cefazolina 
1g EV 4/4 hs1g EV 4/4 hs
 PósPós--operatório: cefazolina 1g operatório: cefazolina 1g 
EV 8/8 hs / 2 semanasEV 8/8 hs / 2 semanas
 Fratura aberta tipos 2 e 3Fratura aberta tipos 2 e 3
 IntraIntra--operatório: operatório: 
 Clindamicina 600mg EV 6/6 Clindamicina 600mg EV 6/6 
hs hs 
 Gentamicina 240 mg /dia EVGentamicina 240 mg /dia EV
 PósPós--operatório: operatório: 
 O mesmoO mesmo
 Total de 2 semanasTotal de 2 semanas
ComplicaçõesComplicações
 MorteMorte
 Fenômenos tromboembólicosFenômenos tromboembólicos
 InfecçãoInfecção
 PseudoartrosePseudoartrose
 Consolidação viciosaConsolidação viciosa
 Distúrbio funcionalDistúrbio funcional
Tratamento HospitalarTratamento Hospitalar
CASOS CLÍNICOSCASOS CLÍNICOS
Subluxação do joelho
“Seja“Seja exigente,exigente, atencioso,atencioso, investigadorinvestigador
ee diligentediligente nana profissãoprofissão médica,médica, nãonão
economizandoeconomizando taistais qualidadesqualidades nasnas
fraturasfraturas expostas”expostas”
RuiRui BarrosBarros