APOSTILA PEDIATRIA 4º ANO

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PEDIATRIA 
Felipe Leonardo Semensati
8º termo
2018
ÍNDICE
Alojamento conjunto
Avaliação e exame físico do RN..........................................................................................................4
Ícterícia fisiológica ou hiperbilirrubinemia neonatal.............................................................................8
Aleitamento materno............................................................................................................................9
Impetigo e eritema tóxico....................................................................................................................11
Sala de aprto.......................................................................................................................................12
PEDIATRIA / NEONATOLOGIA - Dr. Murilo --------------------------------------------------------------------15
Teste do olhinho e do coraçãozinho...................................................................................................21
Ambulatório do Abel.........................................................................................................................23
Anemias carenciais.............................................................................................................................24
Febre...................................................................................................................................................30
Hepatoesplenomegalia........................................................................................................................34
Semiologia pediátrica..........................................................................................................................38
Verminoses..........................................................................................................................................42
Ambulatório da Nancy.......................................................................................................................48
Roséola................................................................................................................................................49
Citomegalovírus....................................................................................................................................54
Dengue.................................................................................................................................................57
Escarlatina............................................................................................................................................61
Cabeça.................................................................................................................................................63
Face......................................................................................................................................................66
Catapora................................................................................................................................................67
Mononucleose.......................................................................................................................................70
Reflexos primitivos.................................................................................................................................72
Rotavírus................................................................................................................................................74
Rubéola..................................................................................................................................................75
Sarampo.................................................................................................................................................77
Síndrome mão-pé-boca.........................................................................................................................79
Toxoplasmose........................................................................................................................................81
APAE – Discussão dra Elza................................................................................................................84
Congênito x hereditário..........................................................................................................................85
Políticas de saúde..................................................................................................................................86
Política Nacional da Pessoa com Deficiência........................................................................................88
Aulas DR Daniel...................................................................................................................................90
Amamentação.........................................................................................................................................91
Como tornar seu hospital amigo da criança...........................................................................................93
Composição do leite...............................................................................................................................95
Leite materno e prematuridade..............................................................................................................98
Aulas dr Murilo....................................................................................................................................100
Adaptação do RN à vida extra-uterina..................................................................................................101
Big, pig...................................................................................................................................................104
Icterícia patológica.................................................................................................................................107
Toxicologia............................................................................................................................................117
Exposição tóxica em crianças.................................................................................................................118
Depressores do SNC.............................................................................................................................120
Venenos................................................................................................................................................122
Saúde do Escolar - Selma..................................................................................................................126
Que história é essa?.............................................................................................................................127
Programa de saúde na escola.............................................................................................................130
Diretrizes e orientações........................................................................................................................133
Estatuto da criança e adolescente.......................................................................................................136
Saúde e prevenção nas escolas.............................................................................................................138
ALOJAMENTO CONJUNTO
Avaliação e exame físico do recém-nascido 
Observações gerais
PELE – normalmente a cor da pele é rosada, com exceção deum discreto grau de cianose de extremidades (acrocianose). Verificar se a palidez, cianose central ou
icteria e ainda algum tipo de traumatismo (escoriações, lacerações, marca do fórceps, equimoses e etc...).
Logo após o nascimento, a pele estará coberta pelo vernix caseoso, que poderá estar ausente se o RN for pre-termo. 
Verificar se a edema, erupções cutâneas ou outro tipo de lesão, tendo sempre o cuidado de especifica-las 
RESPIRAÇÃO: normalmente a frequência respiratória varia entre 40 e 60 ipm. 
Observar o ritmo respiratório, a presença de algum grau de dificuldade, gemidos ou tiragem esternal ou diafragmática
EXAME CARDIOVASCULAR: normalmente a frequência cardíaca se situa entre120 e 160 batimentos/minutos. 
Anotar os dados da ausculta cardíaca refrentes a posição do coração, ritmo, característica das bulhas cardíacas, presença ou ausência de sopros
ABDOME: verificar a presença ou não de tumorações, deformações ou anomalias. Anotar o número de vasos do funículo umbilical (normalmente 2 artérias e uma veia). Se apenas 1 artéria sugestivo de outras malformações 
EXAME NEUROLOGICO: Valorizar a reatividade do RN, seu tono ou a presença de dados anormais (tremores, convulsões)
MALFORMAÇÕES: avaliar presença ou não de malformações que podem ser detectados por um exame sumario. Se presentes, descreve-las.
ELIMINAÇÕES: anotar se houve ou não eliminações de urina e mecônio 
Terminando esse primeiro exame do RN, estabeleceu um diagnóstico, que deve incluir a classificação do RN (peso para idade gestacional) e outros diagnósticos que se imponham em função dos dados obtidos. 
A seguir o RN é encaminhado ao alojamento conjunto, se tiver bem, ou então aos cuidados intermediários ou a UTI neonatal. 
Exame físico detalhado
Ocorre entre 12 e 24 horas de vida, o RN deverá ser submetido a um exame detalhado. Esse exame deverá ser realizado em ambiente aquecido (26°C), com o RN despido, tendo-se os mesmos cuidados anteriormente referidos para prevenção de infecções. Esse exame deve ser realizado em ambiente calmo, adequado e bem iluminado.
INSPEÇÃO
Observar especificamente atitude e motilidade do RN, indicando ou não a presença de tremores, paralisias e convulsões. 
ESTADO DO RN
A primeira verificação prende-se ao estado de alerta do RN e que pode ser classificado da seguinte forma:
Sono profundo
Sono leve
Acordado, com alguns movimentos periféricos 
Acordado, com grandes movimentos, sem chorar 
Acordado, chorando
Durante o exame, o RN sadio pode apresentar diferentes estados de alerta. As melhores condições para se realizar o exame do RN acham-se quando está em estado de sono leve ou acordado, calmo. As manobras que irritam o RN devem ser deixadas para o final. 
PELE
Anotar a presença de qualquer tipo de leão, cianose, palidez ou icterícia que, se presente, deve ser avaliada de acordo com zona cutânea atingida. Em particular, merece destaque a presença de pequenas pálpebras esbranquiçadas com uma base avermelhada, o chamado “eritema toxico”, que deve ser diferenciado do impetigo verdadeiro. Nos orientais e na raça negra, são comuns marchas pigmentadas na região lombar, que são conhecidas com a denominação de “manchas mongólicas” e que não tem maior significado, desaparecendo por volta dos 4 anos de idade. Outro achado muito comum diz respeito aos nervos vasculares simples, presentes na nuca e as vezes na base do nariz, também conhecidos como “bicada da cegonha”, que costumam desaparecer em alguns meses. 
FÁCIES
Avaliação de fácies do RN incluem a pesquisa de assimetrias. Uma aparência facial não usual demanda uma observação mais demorada, a fim de avaliar se ocorre malformações, deformação, síndrome ou mera semelhança facial
CABEÇA E PESCOÇO
A anormalidade mais comumente encontrada ao exame da cabeça é a bossa serossanguinea, resultante dos fenômenos plásticos do parto e constituído pela presença de uma área de edema de limites inespecíficos no couro cabeludo (sinal de cacifo positivo). Outra anormalidade que pode ser encontrada é o cefalematoma (cacifo negativo). Trata-se de uma coleção sanguínea subperiostal e que, portanto, não ultrapassa as suturas. Enquanto a bossa não é considerada traumatismo de parto, o cefalomatoma deve ser classificado como tal. É preciso orientar a mãe que o cefalematoma desaparecerá espontaneamente, não devendo ser pressionado ou drenado
Em função da moldagem da cabeça, por ocasião do parto, as suturas poderão mostra-se acavalgadas as primeiras horas de vida. A fontanela anterior deve ser examinada quanto o seu tamanho e tensão. Esse dado deve ser obtido com a criança sentada e sem chorar. Uma fontanela muito ampla, associada a suturas separadas, pode corresponder a condições que prejudicariam o crescimento ósseo normal, como por exemplo, no hipotireoidismo, por outro lado, uma fontanela pequena, com suturas acavalgadas, pode traduzir a presença de macrocefalia ou craniossineostose
Cefalematoma – bebe pode desenvolver icterícia, devido a degradação das hemácias
PC médio é de 34 cm
CABELO
Deve ser examinado quanto a cor, textura e padrão de distribuição. A cor deve concordar com o extrato racial. Ocasionalmente, pode aparecer no couro cabeludo uma pequena área desprovida de cabelos, chamada de aplasia cutes. A linha de implantação de cabelos habitualmente não ultrapassa a margem frontal e posteriormente, termina acima das pregas do pescoço. Uma distribuição anormal desse padrão de implantação implica a pesquisa de presença de outras malformações. 
OLHOS 
Pode-se encontrar irritação, determinada pelo uso de colírio de nitrato de prata, chamada de conjuntivite química. O tamanho e a tensão do globo ocular devem ser avaliados. O aspecto da córnea é de suma importância, sua opacificação é um indicio de catarata, cuja avaliação demanda um oftalmologista.
A esclerótica habitualmente é branca, mas no pr-termo pode ser ligeiramente azulada se a coloração for um azul intenso, deve-se investigar a possibilidade de se tratar de osteogênese imperfeita. 
A hemorragia subconjuntival, provocada pela ruptura de pequenos capilares pode ser encontrada em 5% dos RNs. A fenda palpebral deve ser analisada, se voltada para cima, pode-se tratar de mongolismo, ou para baixo, como em outras alterações cromossômicas. Procura a presença de epicanto e não deixar de observar o tamanho das pupilas (prega epicantrica é sugestivo de síndromes)
Verificar a presença do reflexo vermelho
NARINAS 
Observar obstrução nasal e malformações. A passagem de uma sonda nasogastrica trará indicações sobre a permeabilidade das narinas, na suspeita de atresia de coanas. O batimento de asa do nariz indica a presença de deficiência respiratória
Coriza e sangramento é sugestivo de sífilis congênita
ORELHAS
Anotar o tamanho, a forma, a presença dos canais auditivos externos, sinais ou pregas pre-auriculares. Orelhas pilosas são observadas em RNs de mãe diabéticas 
Apêndice auricular é sugestivo de malformação renal, necessitando de US
CAVIDADE BUCAL
Um excesso de secreção mucosa pode ser a tradução de uma atresia de esôfago. O lábio leporino, com ou sem fenda palatina é um achado bastante obvio. Contudo, a observação de fenda palatina posterior pode ser mais difícil e até mesmo passar despercebida. A rima bucal deve ser analisada durante o choro, para se despertar desvios. A língua pode ser grande, fiando para fora da boca (macroglossia), como na síndrome de Beckwith – wiedemann
Um achado frequente é a presença de pequenos cistos esbranquiçados, contendo queratina, localizados no palato duro e no mole, denominados de perolas de epstein, sem maiores implicações e que resolvem espontaneamente
PESCOÇO
Pesquisar presença de tumorações. A palpação do esternocleidomastoideo poderá revelar a presença de hematomas. 
Observar se a mobilidade se acha comprometida ou se há pregas cutâneas estendendo-se do mastoide até a área cromial
TORAX
Os primeiros dados a serem colhidos são os resultantes da passagem dos dedos sobre cada uma das clavículas para verificar se não houve fraturas. A situação é benigna e o calo ósseo forma-se em duas a 3 semanas. A seguir,
uma observação atenta indica se o tórax se acha hiperinflado, movimenta-se simetricamente e adequadamente. Conta-se a frequência respiratória e verifica-se se há ou não dificuldade respiratória, traduzido por tiragem intercostal ou esternal e gemido na expiração.
A presença de tumeração mamaria é bastante comum, secundaria a ação de hormônios maternos e desaparece em uma semana. Uma anormalidade do esterno, o pectus escavatum, não tem maior importância clínica. 
A ausculta dos pulmões deve indicar a simetria dos ruídos respiratórios. Igualmente importante é a ausculta cardíaca. Anotar a frequência cardíaca, contada em 1 minuto, o ritmo, a intensidade das bulhas, sua localização e a presença ou ausência de sopros cardíacos 
O exame cardiovascular inclui a palpação dos pulsos femorais, radiais e braquiais. Pulsos femorais ausentes indicam a existência de coactaçao da aorta, pulos retumbantes sugerem a persistência de canal arterial. Sinais de IC devem ser avaliados e incluem galope, taquicardia, taquipneia, sibilos e estertores, pulsos anormais, além de hepatomegalia 
ABDOME
Observar se esta distendido, aumentado de volume, ou vago, caso esteja sugere a presença de hérnia diafragmática. Determinar cuidadosamente o tamanho do fígado (normalmente palpável 1-3 cm do rebordo costal) e o tamanho dos rins (mas os rins normalmente não são palpáveis). O baço também não é palpável. Defeitos óbvios incluem a onfalocele (os intestinos acham-se dentro do funículo umbilical, de localização central) e a gastrosquise (defeito é lateral ao umbigo, a direita, e os intestinos não se acham recobertos por peritônio). Se houver movimentos de alças visíveis, quase certamente se trata de uma obstrução. 
Lembrar que as massas palpáveis do abdome, em geral, correspondem a problemas que envolvem o trato urinário
ÁREA GENITAL
No menino, observar a formação do pênis, a posição do meato, o tamanho do escroto e o aspecto da pele, palpar os testículos, tendo o cuidado de verificar se são ou não retrateis ou se ausentes da bolsa escrotal. Verificar a presença de hipospadias (abertura da uretra em baixo do pênis) e Epispádia (abertura da uretra em cima do pênis). A presença da hidrocele bilateral não é rara e tende a desaparecer espontaneamente até o fim do primeiro ano de vida. Procurar evidenciara presença de hérnias 
Na menina, examinar os lábios e o clitóris. É comum a hipertrofia da comissura himenal posterior. Com certa frequência, ode ocorrer perda sanguínea vaginal, secundaria a impregnação de hormônios maternos. No caso de genitália ambígua, ter o cuidado de não dar uma definição do sexo até que o cariótipo, o exame endocrinológico até estarem completos. Criptorquidia bilateral é igual a genitália ambígua. 
ÂNUS E RETO
É imprescindível verificar a permeabilidade do anus, bem como sua posição. A eliminação do mecônio deve ocorrer nas primeiras 48 horas de vida
OSTEOARTICULAR
Examinar os membros superiores e inferiores, prestando atenção especial a presença de dedos (nas mãos e nos pés) e verificando, por meio de radiografia, se há ou não estrutura óssea no dedo, cuja excisão será cirúrgica. Observar se há resistência a flexão ou extensão dos membros ou flacidez excessiva. Verificar se os membros se movem simetricamente.
Observação das mãos inclui a verificação das pregas palmares, lembrando que a presença da chamada prega simiesca, comum na síndrome de Down.
A coluna deve ser examinada, com vistas a anomalias obvias (meningomieloceles) ou defeitos mais sutis, como a pigmentação anormal, placas pilosas na extremidade da coluna, sugerindo a presença de anormalidades na vertebra subjacente
O exame do quadril impõe-se como rotina. Executando as manobras de ortolani e Barlow e, se houver suspeita de luxação do quadril, pedir avaliação do ortopedista. 
EXAME NEUROLOGICO
Fazer o exame quando o RN estiver desperto, mas sem chorar excessivamente. Observar sua atividade, reação a estímulos e o tipo de choro. Verificar os reflexos próprios do RN, e os nervos periféricos
Reflexos: moro, prensão palmar e plantar, cutâneo plantar em extensão, sucção, marcha, esgrimista
 
Icterícia fisiológica ou hiperbilirrubinemia neonatal
No RN a termo, a hiperbilirrubinemia neonatal caracteriza-se por aumento progressivo de bilirrubina não-conjugada, atingindo um pico entre 60-72 horas de vida, seguido de um declínio rápido até o quinto dia de vida e mais lento até o decimo dia de vida. No RN pré-termo, a icterícia é mais acentuada, como resultado de um atraso de maturação hepática da atividade da glicuroniltransferase. Assim, o pico máximo ocorre entre o quarto e o sexto dias de vida, podendo chegar a 10-12 mg/dl, com duração até o décimo quarto dia de vida, embora possa estar presente até o final do primeiro mês de vida.
Cerca de 80 a 90% da bilirrubina é produzida a partir do metabolismo da hemoglobina das hemácias. Outras fontes são proteínas que contêm heme (citocromos, catalase). Sendo assim, a bilirrubina é formada em duas etapas a partir do heme. A enzima hemeoxigenase, existente em altas concentrações no fígado e baço, catalisa a ruptura do heme, liberando quantidades equimolares de biliverdina, ferro e monóxido de carbono.
A biliverdina é reduzida pela enzima biliverdino-redutase à bilirrubina, na presença de NADPH. Essa substância é chamada de bilirrubina não-conjugada ou indireta, sendo transportada pelo sangue através da ligação com a albumina. Quando o complexo bilirrubina-albumina chega à célula hepática, a bilirrubina é transferida para o interior do hepatócito (retículo endoplasmático liso) por um processo de difusão mediado pela proteína ligandina (proteína Y) e pela proteína Z, que tem menor afinidade pela bilirrubina. 
Para ser excretada, a bilirrubina não-conjugada sofre um processo de biotransformação, conjugando-se com o ácido glicurônico por ação catalisadora da enzima uridina difosfatoglicuroniltransferase, dando origem a bilirrubina conjugada ou direta. Essa substância é um produto hidrossolúvel facilmente excretado para a bile, sendo também excretada pela urina. No intestino delgado, a bilirrubina conjugada não é absorvida e, por ação bacteriana, é reduzida a estercobilina, que é excretada pelas fezes. Uma pequena parte é hidrolisada à bilirrubina não-conjugada pela enzina beta-glicuronidase e reabsorvida, para ser re-conjugada no fígado, o que é denominado de circulação êntero-hepática da bilirrubina. No RN, contudo, a reabsorção intestinal da bilirrubina não-conjugada é diferente no adulto, pois, como resultado da presença da beta-glicuronidase e da ausência de flora bacteriana no seu intestino quase estéril, são reabsorvidas grandes quantidades de bilirrubina não-conjugada. Essa vai aumentar a sobrecarga de bilirrubina a um fígado ainda não completamente maduro.
Dessa forma, os possíveis mecanismos implicados no aparecimento da hiperbilirrubinemia neonatal são:
Produção de bilirrubina no RN a termo duas a três vezes maior que no adulto, em função do maior volume de hemácias circulantes, com vida média mais curta.
Eritropoese deficiente e aumento do turn over das proteínas do heme que não a hemoglobina.
Captação deficiente da bilirrubina plasmática por deficiência de ligandina (proteína Y) e sua ligação com outros íons.
Conjugação deficiente da bilirrubina por redução da atividade da uridinodifosfato glicuroniltransferase.
Excreção deficiente da bilirrubina, secundária a mudanças hemodinâmicas que ocorrem após o nascimento.
Aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina. Esse fator, atualmente, é considerado decisivo no aparecimento da hiperbilirrubinemia neonatal.
Zonas dérmicas de progressão da icterícia(Zonas de Kramer)
Zona 1 – Cabeça e pescoço (bilirrubina total até 6)
Zona 2 – Tronco até umbigo (bilirrubina total até 9)
Zona 3 – Hipogástrio e coxas (bilirrubina indireta total 12)
Zona 4 – Joelhos e cotovelos até punhos (bilirrubina total até 15)
Zona 5 – Mãos e pés (bilirrubina total maior que 15) 
Dra. Simone
Alojamento
conjunto (AC), aleitamento materno (AM), relactação, translactação e método mãe canguru.
A translactação e relactação tem a mesma técnica, só se diferem pelo tipo de leite. Na translactação o leite da mãe ordenhado e então oferecido para o bebê, já na relactação usa-se formula
No hospital é mais usado a relactação, pois o ambiente é propicio a infecções, dessa forma a ordenha não é muito indicada
Geralmente é um bebe que nunca mamou desde o nascimento por algum motivo (prematuridade por exemplo, baixos pesos, alguma doença). 
A mãe pode parar de produzir leite, quando o bebe não está mais mamando, pois não há mais estimulo. 
 
Método: o RN se alimenta por meio de uma sonda gástrica, esta é presa no seio materno, e ao mesmo tempo que ele suga o leite da sonda promove estimulo para mãe voltar a produzir leite. É importante colocar o copinho abaixo da linha do mamilo, para o bebe realmente sugar o leite
A partir de 34 semanas o bebe consegue amamentar, ele consegue coordenar a deglutição, respiração e sucção. 
A mãe que gerou um bebe prematuro tem o seu leite com propriedades mais adequadas para ele. 
Cuidado com amamentação cruzada: outra pessoa oferece o peito para o bebe, sem ser a mãe. Há risco de transmissão de doenças. Contraindicado. 
Método mãe canguru: foi criado em Bogotá na Colômbia. Não havia incubadora suficiente para os bebes baixo pesos. Com essa técnica o bebe conseguia se manter normotermo, mais fortes em relação a infecção, ganhavam pesos e conseguiam se manter mais tempo no aleitamento materno. 
Consiste em manter o RN em contato com a mãe pele a pele, qualquer membro da família pode fazer esse método (pai, mãe, irmão...)
Indicado para bebes que tenham baixo peso principalmente
Benefícios: 
Entra no sono REM mais rápido
Coeficiente de inteligência mais alto
Amamentam por mais tempo
Menos marginalizados 
Vínculo com a mãe é mais bem resolvido
Maior coeficiente de inteligência 
Para sair da incubadora o bebe tem que ter 1800 – protocolo do hospital Estadual 
1250 o bebe pode iniciar o método canguru. Menos que isso só apenas incubadora
Fases do método mãe canguru
Unidade de terapia intensiva
Cuidados intermediários - método canguru e relactação → (fora da UTI)
Em casa (pós alta hospitalar) – pelo MS se o bebe chegar em 1600g e estiver estável, ganhando peso pode ir de alta (com esse peso é meio difícil isso acontecer, geralmente espera ganhar mais peso)
Finalidade do método canguru: amamentação
Alojamento conjunto (AC)
Binômio mãe e bebê, permanência continua desde juntos desde o nascimento. 
Mínimo 6 de apgar no 5’ para ir para o AC
Peso > ou = 1800 e IG>34 semanas
Se a mãe ou RN apresentar alguma intercorrência estes não vão para o AC (exemplo se a mãe for pra UTI)
Desconforto respiratório do RN – este não esta apto para o AC
Paciente psiquiátrica grave não pode ir para o AC
O AC é um ambiente de baixo riso de infcção para o bebe (termo, pos termo e pre termo tardio) pois só a mãe cuida do RN
O berçário tem risco de infecção cruzada (mesma pessoa cuidando de todos os bebes)
Desvantagens 
Tem que mudar a estrutura do hospital
Menos oportunidade de repouso para mãe
Necessita de maior número de funcionários 
AC é um local de baixo custo, precisa apenas de quarto com berço. Há a promoção a saúde e prevenção de doenças
Os RNs só podem ter alta após 48hv (isso é LEI) pois a necessidade de avaliar:
Icterícia
Amamentação
Alteração da circulação fetal para circulação neonatal (↓P pulmonar, ↑P. Sistemica)
Realizar teste do pezinho
Aleitamento materno (AM)
Indicações
Início na 1ª hv na sala de parto (↑vinculo)
É termo? Tem mecônio? Aspicou? Respirando ou chorando? Tem bom tom?
Contraindicações 
Mãe com HIV →os RNs usam copinho ou mamadeira com formula 
Lesão ativa na mama 
Uso de drogas (quimioterápicos, antimaláricos...) – se usuária de drogas a mãe tem que ficar limpa pelo menos 24h para amamentar
Mãe com doença psiquiátrica grave
Pode oferecer agua para os bebes nos dias quentes, no entanto deixa de ser aleitamento materno exclusivo 
O AM exclusivo é até os 6 mês. Deve ser continuado até 2 anos ou mais com alimento incluso. O AM não tem tempo para parar. 
2 fatores contribuem para MASTITE
Mama fissurada
Germe da boca do bebe
Impetigo e eritema tóxico
Impetigo
Infecção superficial da pele, benigna e contagiosa, mais frequente em crianças. Isola-se frequentemente Staphylococcus aureus ou S. pyogenes. Ocorre por contato direto ou traumatismo mínimo. Existem 2 tipos: impetigo crostoso e impetigo bolhoso.
O tipo crostoso é mais encontrado em escolares, muito contagioso, peri-orificial, principalmente no nariz e boca, com vesículas que se rompem facilmente e deixam crostas melicéricas (característico do impetigo estreptocócico).
O tipo bolhoso é caracterizado por vesículas, pústulas ou bolhas flácidas em bases eritematosas que rompem com facilidade deixando uma fina faixa de descamação na margem de uma erosão úmida. Pode surgir logo no segundo ou terceiro dia de vida. Essas lesões apresentam rápida re-epitelização e não deixam cicatrizes. A região ao redor do umbigo, área da fralda e dobras do pescoço e axila são locais comumente envolvidos. 
Determinadas cepas de Staphylococcus aureus (fagos do grupo II, fagotipos 3A, 3C, 55 ou 71) têm a capacidade de produzir uma exotoxina exfoliativa que causa o impetigo bolhoso. Quando as toxinas entram na circulação sistêmica, existe potencial para o envolvimento generalizado da pele, também chamado de síndrome da pele escaldada estafilocócica. As lesões desta síndrome apresentam coloração de Gram negativa, mas em geral as culturas bacterianas são positivas. 
O diagnóstico de impetigo é facilmente obtido com a coloração de Gram de uma pústula, que revela neutrófilos e aglomerados de cocos Gram- positivos. As culturas bacterianas confirmam o diagnóstico. 
O tratamento é à base de medidas gerais, como limpeza diária com água e sabão, antibióticos tópicos (mupirocina, ácido fusídico ou clioquinol 1-2% ). Em formas extensas, recomenda-se tratamento sistêmico, preferencialmente com dicloxacilina 50 mg/kg/dia
Eritema tóxico
O eritema tóxico do RN ocorre em aproximadamente 50% dos casos, sem preponderância de sexo ou etnia. A sua ocorrência parece relacionar-se com o peso ao nascimento e a idade gestacional, sendo raro em prematuros e neonatos com menos de 2500g. A etiologia é desconhecida, mas há autores que consideram que corresponde a uma reação enxerto-versus-hospedeiro contra linfócitos maternos. 
Apesar de poderem estar presentes desde o nascimento, o mais comum é que as lesões apareçam entre 24 e 48 horas de vida. São assintomáticas, com duração de 2-3 dias, portanto, não necessitando tratamento. 
As lesões típicas consistem em pápulas ou papulopústulas rodeadas de áreas inflamatórias eritematoedematosas de contornos irregulares, semelhantes a picadas de inseto. Normalmente as lesões iniciam-se na face, expandindo-se depois para o tronco e extremidades - mas podem aparecer em qualquer área corporal com exceção das palmas e plantas. A eosinofilia periférica pode estar presente em 15% dos casos, independentemente da gravidade das lesões. 
O diagnóstico baseia-se nas características clínicas das lesões e no bom estado geral do RN. Quando houver dúvidas pode realizar-se uma biópsia cutânea, verificando-se a presença de eosinófilos subcórneos localizados à porção superior do infundíbulo folicular.
Confunde-se com melanose pustulosa neonatal transitória (anatomopatológico com neutrófilos), com candidíase e infecções virais.
Sala de parto
As ações do neonatologista nos primeiros minutos de vida do RN visam a ajuda-lo a realizar a transição da vida fetal dependente para a vida neonatal independente, assegurando a instalação dos movimentos respiratórios normais. Essas ações são precedidas pelo atendimento realizado pelo obstetra ainda na sala de parto, o qual deve:
Aspirar as vias aéreas do RN logo após o desprendimento do pólo
cefálico, iniciando pela orofaringe e a seguir passando às narinas, com sucção delicada;
Manter o RN ao nível do introito vaginal ou do abdome, para prevenir mudança significante na volemia, antes do clampeamento do cordão.
Clampeamento do cordão umbilical
O momento ideal para o clampeamento do cordão umbilical, após o inicio da respiração ou parada da pulsação dos vasos umbilicais, ou ainda após um intervalo-padrão após o nascimento, tem sido motivo de controvérsia. Estudos mostram que RN de termo (RNT) mantidos abaixo do nível do intróito vaginal por 5 minutos antes do clampeamento do cordão umbilical tinham elevação do hematócrito, volume de células vermelhas e pressão arterial. A demora de 1 minuto no clampeamento já acarreta aumento do hematócrito e do volume de células vermelhas.
Sobre o nível sérico de bilirrubina, o tempo de clampeamento do cordão tem pequeno efeito. O retardo do clampeamento do cordão em 5 minutos também pode causar desconforto respiratório por policitemia ou hipervolemia sintomática, ou por persistência do canal arterial.
Prevenção da perda de calor (regulação térmica) 
O RN deve ser recebido em campos aquecidos e estéreis para minimizar a perda de calor e em decúbito lateral para facilitar a drenagem de secreções de vias aéreas superiores. É colocado, então, sob fonte de calor radiante e enxugado, delicadamente, no sentido craniocaudal, retirando em seguida os campos úmidos, prevenindo o resfriamento do RN, o qual acarreta um consumo de oxigênio de três vezes o nível normal.
Estabilização inicial
Posicionamento – deve-se manter o RN em posição supina, com o pescoço em posição neutra, podendo-se lateralizar a cabeça quando houver grande quantidade de secreção em vias aéreas.
Aspiração – deve-se aspirar primeiramente a boca e posteriormente as narinas, com pressão negativa máxima de 100 mmHg, com intervalos inferiores a 5 segundos de duração, monitorando-se a frequência cardíaca, pela possibilidade de reflexo vagal pela estimulação faríngea, com possibilidade de arritmias, especialmente bradicardia, bem como laringoespasmo e vasoespasmo da artéria pulmonar. Recomenda-se proceder à aspiração gástrica para testar a permeabilidade esofágica e esvaziar parcialmente o conteúdo gástrico após 5 minutos de vida, quando é menor a incidência de reflexo vagal. Na presença de líquido meconial está indicada, antes mesmo da secagem do RN, a intubação orotraqueal e a utilização de intermediário para aspiração do mecônio, quando o RN estiver deprimido ou o líquido for muito espesso.
Durante a realização das etapas citadas, deve-se proceder simultaneamente à avaliação da frequência cardíaca (especialmente bradicardia), da frequência e ritmos respiratórios, do tono muscular, da cor da pele (palidez, cianose) e dos reflexos por meio do sistema de pontos descritos por Virginia Apgar, no 1°, 5° e 10° minutos de vida, e continuar avaliando a cada 5 minutos até que o RN atinja nota superior a 7.
	Sinal
	0
	1
	2
	Frequência cardíaca
	Ausente
	Inferior a 100/min
	Superior a 100/min
	Esforço respiratório
	Ausente
	Lento, irregular, choro fraco
	Choro forte
	Tono muscular
	Flácido
	Alguma flexão de extremidades
	Bem fletido, movimentação ativa
	Irritabilidade reflexa
	Nenhuma resposta
	Algum movimento ou careta
	Choro ou tosse
	Cor
	Cianose, palidez
	Róseo, extremidades cianóticas
	Completamente róseo
Outros procedimentos
Ligadura definitiva do cordão umbilical – após a estabilização completa do RN, procede-se à ligadura definitiva do cordão umbilical, utilizando-se preferencialmente “clamps” plásticos ou elásticos que devem ser coloacdos a 2 ou 3cm do abdome, e seu excesso cortado. Se a base de inserção do cordão for maior que o normal, sugerindo defeito de parede (por exemplo, onfalocele) ou se for provável a necessidade de cateterização de vasos umbilicais, é aconselhável clampear o cordão mais distalmente. Deve-se observar a presença de duas artérias e uma veia, pois a presença de artéria umbilical única pode estar associada à presença de malformações, como de vias urinárias. A superfície cruenta do coto deve ser tratada com solução antisséptica (álcool a 70%) e mantida exposta.
Coleta de sangue placentário – após a saída da placenta, deve-se proceder à coleta de sangue para determinações laboratoriais (tipagem sanguínea, Coombs, sorologias, etc) através da aspiração direta com agulha, dos vasos fetais no cordão ou na face fetal da placenta. Permitir que o sangue escoe diretamente para o tubo antes da dequitação pode contaminar a amostra caso não haja fluxo adequado. A placenta deve ser examinada macroscopicamente e, se houver suspeita de infecção, submetida a exame anátomo-patológico.
Profilaxia ocular – o impulso inicial para a profilaxia ocular no RN foi a prevenção da oftalmia gonocócica, por meio do uso da solução de nitrato de prata, introduzido em 1881. A Chlamydia, embora cause oftalmia menos grave, é o agente ocular mais prevalente adquirido no canal de parto. Os gonococos produtores de penicilinase estão tornando-se prevalentes. Os agentes tópicos recomendados pela Academia Americana de Pediatria são: nitrato de prata a 1% de preparo recente, eritromicina a 0,5% e tetraciclina 1%. Os dois últimos têm efeito antibiótico direto, enquanto o nitrato de prata causa uma conjuntivite química, levando a uma resposta inflamatória com efeito antibiótico secundário. Todos são efetivos contra gonococos sensíveis, o nitrato é o mais efetivo contra gonococos produtores de penicilinase. Nenhum agente é particularmente efetivo contra Chlamydia. Todos os agentes são instilados no saco conjuntival inferior. O excesso de medicação deve ser removido com gaze. Para RN de mães com infecção gonocócica ativa, não é suficiente o uso de agentes tópicos ao nascimento como profilaxia; esses RNs devem receber também terapia parenteral.
Identificação e segurança – Após o nascimenteo e a estabilização, o RN deve ser identificado por meio de pulseiras com o nome da mãe, o registro hospitalar, a data de nascimento. A mãe deve usar pulseira com as mesmas informações. Toda vez que o RN for entregue aos pais, deve-se verificar a combinação das pulseiras. Todo o pessoal que compõe a equipe do berçário e maternidade deve estar devidamente identificado.
Contato precoce mãe-filho – sempre que possível, deve-se proporcionar o contato mãe-filho imediato, preferencialmente pele a pele, que resulta em melhor vínculo mãe-filho, e contribui para o êxito do aleitamento materno.
Exame físico do RN na sala de reanimação – o exame físico nesse momento tem o objetivo de detectar malformações, tocotraumatismos e alterações cardiorrespiratórias que possam comprometer a adaptação à vida extra-uterina.
Administração de vitamina K
Devido à pequena passagem de vitamina K pela placenta e à ausência de flora intestinal para produzi-la, além do fato de o leite humano conter baixas quantidades de vitamina K, é recomendada a administração de vitamina K após o nascimento nos RNT, 2 mg por via oral ou 1 mg por via intramuscular; nos RNPT > 1000g, 0,5 a 1 mg por via intramuscular; e nos RNPT < 1000g, 0,3 mg por via intramuscular. Deve-se repetir 2 mg por via oral nos RNT em aleitamento materno que tenham recebido a primeira dose também por via oral com 7 e 15 dias, e nos RNPT que estejam em nutrição parenteral ou em uso de antibioticoterapia, uma vez por semana, por via intramuscular.
Cuidados com o coto umbilical
Após o banho de sabonete neutro, deve-se aplicar um antisséptico tópico no coto para reduzir a colonização por bactérias invasivas. Utiliza-se habitualmente o álcool 70° para a realização da assepsia, e mantém-se o coto exposto para facilitar sua secagem e mumificação. O “clamp” pode ser removido com segurança após 24 a 48 horas.
Rotina alimentar
O intervalo médio das mamadas é de 3 horas, respeitando-se as condições clínicas da mãe e do RN. A duração de cada mamada não deve ser superior a 20 minutos de sucção útil, oferecendo-se os dois seios em cada
mamada, e tendo o cuidado de oferecer primeiro o seio que foi o último na mamada anterior.
O aleitamento artificial só deve ser introduzido em condições especiais, quando: a mãe não esta clinicamente estável, está recebendo medicações que passam por meio do leite materno e são contra-indicadas para o RN, ou quando houver perda de peso significativa na análise da curva ponderal (>10% do peso de nascimento). A administração de complemento (fórmula) para o RN normal é de 10 a 20 ml nas primeiras mamadas, aumentando-se conforme a aceitação e a capacidade gástrica.
Medcurso
A identificação do RN de baixo risco (aqueles que não necessitam de manobra de reanimação) é realizada quando se responde ‘’sim’’ às quatro perguntas cardinais:
A gestação é a termo? (entre 37 e 41 semanas de idade gestacional)
Ausência de mecônio?
O RN está chorando ou respirando?
O RN tem bom tono?
Recebendo o neonato de baixo risco:
Receber o neonato em campos estéreis e pré-aquecidos
Colocá-lo em contato pele-a-pele junto ao colo materno, com temperatura ambiente de 26°C para prevenir a perda de calor
Secá-lo e desprezar campos úmidos
Envolvê-lo com campos estéreis pré-aquecidos secos para diminuir a perda de calor
Clampeamento do cordão umbilical: recomenda-se que se coloque o neonato sobre o abdômen materno e aguarde aproximadamente 1 a 3 minutos, até se clampear o cordão umbilical. O cord clamp deverá ser colocado a 2-3cm de distância da base do anel umbilical, envolvendo o coto com gaze embebida em álcool a 70% ou clorexidina alcoólica a 0,5%. Apenas em neonatos de extremo baixo peso, embebe-se a gaze em SF 0,9%
Avaliar o Apgar no primeiro e quinto minutos
Realizar o exame físico sumário
Iniciar a amamentação na primeira hora de vida, pois aumento o vínculo materno-fetal e diminui o risco de hemorragia uterina
Identificar o neonato com pulseira 
Se mãe e bebê permanecerem estáveis, ambos serão transferidos para o alojamento conjunto. A presença de respirações espontâneas sem esforço, FR > 30 irpm, FC > 100 bpm e cor rosada são critérios que identificam um RN estável, sem necessidade de reanimação. A acrocianose (cianose de extremidades) e cor-de-alerquim (um hemicorpo pálido e outro rosado) são achados sem relevância e não significam que o RN seja instável.
Prescrição médica:
Nitrato de prata colírio a 1% (prevenção da oftalmia gonocócica): 1 gota em cada olho
Vitamina K 1 mg IM dose única (prevenção da doença hemorrágica do recém-nascido)
Vacina anti-hepatite B 0,5 ml IM
Vacina contra BCG ID
Coletar sangue da mãe e do cordão umbilical para determinar o tipo sanguíneo (ABO e Rh). O exame de Coombs indireto na mãe e Coombs direto no cordão umbilical deverá ser solicitado apenas em caso de mãe Rh negativo
Coletar sangue materno para realização de VDRL e anti-HIV (para aquelas que não realizaram a sorologia no 3° trimestre ou cujo resultado não esteja disponível) 
PEDIATRIA / NEONATOLOGIA - Dr. Murilo
AMLD - aleitamento materno de livre demanda
DHEG - doença hipertensiva especifica da gestação 
FM - Filho de mãe
AC - alojamento conjunto
TPP - trabalho de parto prematuro
LMO - leite materno ordenhado
AVALIAÇÃO DO RN
Recém-nascido pré-termo ou prematuro (PT) - RN < 37 semanas de gestação
Recém-nascido a termo (AT) - com IG entre 37 – 41 semanas, 23 horas e 59 minutos
Recém-nascido pós termo - com IG > 42 semanas
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO PESO
RNBP - baixo peso ao nascer 1500g – 2500g
RNMBP - muito baixo peso ao nascer 1000g – 1500g
RNEBP - extremo baixo peso ao nascer < 1000g
IDADE GESTACIONAL
Grande para a IG (GIG) – peso de nascimento está acima do percentil 90.
Adequado para IG (AIG) – peso de nascimento está entre os percentis 10 e 90.
Pequeno para IG (PIG) – peso de nascimento esta abaixo do percentil 10
Importante lembrar que o RN a termo perde 10% do peso nos primeiros 5 dias. GIG perde 15%
Scores
Apgar
New Ballard – Idade gestational
Capurro – idade gestacional na sala de parto
Valores de Referência 
FC - 120-160
FR - 40-60
GLICEMIA - 40-145
TESTES DE TRIAGEM
Olhinho – realizar antes da alta
Coraçãozinho – realizar de 24 a 48h
Utilizar qualquer membro inferior e o membro superior direito. 
O resultado de cada membro deve ser >95
A diferença entre eles deve ser < ou = a 2
Se alterado fazer ECO
Pezinho – realizado depois de 48h. resultado sai de 30 a 60 dias
Linguinha e Orelhinha – Feito pela fono até 30 dias 
Importante fazer a tipagem do sangue do cordão umbilical do RN 
DIÚRESE E MECÔNIO
1ª diurese e evacuação - até 48 horas, normalmente em 24 horas.
Após a 1ª evacuação pode ficar até 10 dias sem evacuar.
Diurese intra-útero é normal, tanto que parte do líquido amniótico é a diurese, o neném que tem insuficiência renal extremamente grave, tem oligoâmnio. 
Mas eliminar mecônio não é normal, geralmente elimina mecônio quando tem algum GRAU DE ASFIXIA, de sofrimento fetal, tanto que esse bebe nasce e precisa de ajuda para iniciar a respiração, ou quando é muito PÓS-TERMO.
RISCO INFECCIOSO
TPP - trabalho de parto prematuro sem causa
ITU materna atual ou sem tto
Bolsa rota > 18 horas
Mãe com febre na hora do parto
Colonização materna por strepto do grupo B 
Se risco infeccioso fazer:
Hemograma - 12 e 36 horas - fazer escore, se <3 sugere não ter infecção.
Hemocultura - apenas com 12h de vida
PCR - 12 e 36 horas - menor que 2 é negativo
DEXTRO
Fazer em: 
< de 1,5 kg ou > de 4,0 kg
Filho de mãe diabética 
GIG
PIG
PT 
Se um desses critérios:
1, 2, 4 e 6 horas de vidas, depois 6/6 h até 24horas, 8/8h até 48 horas, 12/12 horas até 72 horas 
Se hipoglicemia - dar complemento e checar novamente depois de meia hora ou 1 hora. 
Se hiperglicemia > de 145, pode acontecer por algumas causas para diabetes transitória neonatal:
Infecção 
Excesso de glicose no soro
RISCO PARA DISPLASIA DE QUADRIL
Irmão com luxação congênita de quadril.
Apresentação pélvica.
Sexo feminino.
Primigesta.
Se apresentar mais de 2 fatores de risco fazer US de quadril mesmo se Ortolani negativo.
Ortolani positivo - US de quadril
TOXOPLASMOSE
Mãe com IgM positivo, INVESTIGAR:
Anemia
Plaquetopenia
TGO e TGP - hepatite
Tem que colher líquor para ver se não tem proteína aumentada
Calcificação intracraniana ➺ então faz raio x e US de crânio
Sorologia do RN
	Se colher uma sorologia do RN agora, o que esperamos? Vai vir IgG positivo, mas não posso falar que é dele, pode ter passado pela placenta. IgM não passa pela placenta, se o IgM positivo indica que ele que produziu, então ele tem toxoplasmose.
	Muitas vezes não consegue diagnosticar na hora, vai ser feito acompanhamento ambulatorial, se o IgM continuar negativo e o IgG começar a cair, significa que ele não tem toxoplasmose. As vezes entra com a medicação e depois define que não tem toxoplasmose, aí suspende. 
Tratamento 
O tratamento da toxoplasmose congênito é por 1 ano.
Uma medicação que usa profilática é para a mãe - ESPIRAMICINA, não é para tratar a mãe, é para prevenir a passagem para o neném.
Se confirmado que o neném tem, vai usar - SULFADIAZINA, PIRIMETAMINA e ÁCIDO FOLINICO (porque a pirimetamina é muito tóxica para a medula).
EXAMES A CHECAR TODOS OS DIAS
• Nessa ordem:
Teste rápido de HIV e VDRL da mãe.
Tipagem sanguínea do neném.
Teste do olhinho e coraçãozinho ➺ fazer entre 24 e 48 horas.
Teste do pezinho ➺ pedir após 48 horas. 
Teste da orelinha e linguinha ➺ até 30 dias de vida
RISCO INFECCIOSO colher:
Hemograma (12 e 36 horas de vida);
Hemocultura;(apenas com 12h de vida)
PCR (12 e 36 horas de vida)
MÃE DIABÉTICA
Principal causa de neném GIG (grande para idade gestacional), se for insulinodependente é pior ainda.
Precisamos ficar atento, filho de mãe diabética tem maior incidência de cardiopatia congênita, fora a hipoglicemia. Se a mãe é insulinodependente, temos que fazer ECO no neném. Se o teste do coraçãozinho der normal, pode fazer esse ECO ambulatorial.
INCOMPATIBILIDADE ABO 
SANGUE MÃE x SANGUE BEBÊ
	
Tem risco
de incompatibilidade se: 
Mãe for O e o bebê A ou B 
Mãe for Rh- e o bebê Rh+
- Quando a mãe é B ou A e o bebê é A ou B, a mãe produz anticorpos da classe IgM que não atravessa a placenta. Pra ter incompatibilidade ABO, a mãe precisa ser O, porque aí produz anticorpos da classe IgG.
- Se incompatibilidade pedir teste de Coombs 
- Na incompatibilidade ABO, o neném pode fazer icterícia ou não, porque a mãe pode ter anticorpos ou não.
ICTERÍCIA – zonas de Kramer 
Zona 1 ➺ cabeça e pescoço = bilirrubina em torno de 6
Zona 2 ➺ clavículas até umbigo = 9
Zona 3 ➺ até a raiz da coxa = 12 
Zona 4 ➺ membros = 15
Zona 5 ➺ palmas das mãos e plantas do pé > 15
O que é Icterícia Precoce? 
A icterícia precoce começa antes das 24 horas. 
O comportamento normal da icterícia fisiológica começa depois de 24 horas, o pico é do 3º ao 5º dia e diminui após 8 ou 10 dias.
Na incompatibilidade ABO, a icterícia ocorre pela destruição de hemácias, chamamos de icterícia hemolítica. Para fazer o diagnóstico de hemólise, vemos o Hb e Ht que podem cair se a hemólise for importante, podendo causar até anemia; e os reticulócitos vão aumentar na medula por causa de hemólise.
Tratamento
1. Fototerapia
Usar proteção ocular - é uma luz muito próxima e por muito tempo, pode lesar a retina.
Risco de desidratação.
Hipertermia/hipotermia.
Depois que faz fototerapia não dá pra ver mais a icterícia pela pele, apenas pelo exame, por isso não classifica mais em zonas.
Vai dosando a bilirrubina, para ver a evolução, se subir muito, precisa fazer exsanguineo transfusão, que é trocar todo o sangue do neném.
O melhor lugar para ver icterícia é na luz natural.
No recém-nascido AIG é normal perder até 10% do peso, no neném GIG pode perder mais e no PIG menos ou as vezes nem perde.
Pré termo, GIG, PIG ➺ ao chegar em 48hr você avalia se ele vai ter alta ou não. 
Os dextros sempre foram bons? Não fez hipoglicemia? Mama bem? A mãe tem leite? Pode dar alta.
Mãe insulinodependente ➺ ver se tem alguma cardiopatia grave, mas se teste do coraçãozinho esta normal, provavelmente não tem, avaliar o ECO ambulatorial. Se o teste do coraçãozinho der alterado, internar e fazer o ECO no hospital.
HEMOGRAMA 
Por quê fazer nesses horários o hemograma?
	O escore de Rodwell entre 12 e 24 horas tem o melhor valor preditivo negativo. Tem valor preditivo negativo de 99%, ou seja, 99% de chance do neném não ter infecção se ele vier negativo entre 12 e 24 horas. Colhemos com 12 horas para ter logo a hemocultura, e precisamos de pelo menos 1 hemograma após 24 horas de vida. 
O hemograma das primeira 24 horas ainda é cheio do estresse, do parto. Por isso colhemos com 12 e 36 horas.
- PCR - É uma prova de atividade inflamatória, se tem infecção ele vai vir aumentado.
- APGAR BOM É ACIMA DE 7!! 
CAUSAS DE PLAQUETOPENIA
Infecção: hemograma, hemocultura e PCR.
Infecção congênita: toxoplasmose, rubéola, Citomegalovírus, herpes, sífilis, hepatite…
Doença hipertensiva específica da gestação
Se hemograma, hemocultura e PCR estiverem normais, e as plaquetas começarem a subir pode dar alta. Se não subir ou continuar caindo ver quais sorologias estão negativas, quais não tem ➺ investigar infecção congênita.
SÍFILIS
A conduta no bebê de mãe com sífilis vai ser diferente para a sífilis adequadamente tratada e a não adequadamente tratada.
Para a sífilis ser adequadamente tratada existem 4 critérios:
Usar penicilina, se a mãe é alérgica e tratou com eritromicina, não serve para o bebê.
Começar o tratamento ATÉ 30 dias antes do parto.
Tomar as doses de acordo com a fase que ela está, mas normalmente não sabemos qual fase a paciente está, então TODAS TOMAM 3 doses. O obstetra trata como sífilis terciária.
VDRL tem que cair 2 títulos ou ser menor que 1/8
TUDO ISSO TEM QUE ESTAR COMPROVADO!! 
De qualquer jeito colhemos VDRL do neném. 
- O FTA ABS só serve para ter certeza que a mãe teve sífilis ou se o VDRL foi um falso positivo, porque VDRL pode dar positivo em outros casos, como Lúpus.
- No neném só se pede sorologia quando temos certeza que não tem mais anticorpos da mãe nele, com 18 MESES de vida. Por exemplo, bebê com risco de HIV, só tem certeza que ele não tem HIV depois de 18 meses, sífilis também.
Conduta 
	Adequadamente Tratada:
Assintomático - realizar VDRL
Sintomático - VDRL e Realizar raio x de ossos, punção lombar e hemograma
Não adequadamente tratada:
VDRL
Realizar raio x de ossos, punção lombar e hemograma
Obs: 
Exames normais, LCR normal e/ou VDRL negativo - BENZATINA
Pode fazer uma dose de benzetacil ou seguimento ambulatorial, mas não temos como saber se a mãe vai ir no retorno, então já fazemos a dose.
Exames alterados e LCR normal - CRISTALINA EV ou PROCAÍNA IM 10 dias, 1 vez por dia.
LCR alterado - CRISTALINA EV.
VDRL positivo - 10 dias com penicilina.
** Obs:
A Benzatina faz pico sérico baixo e efeito prolongado.
A Procaína faz um pico sérico um pouco mais alto e um efeito um pouco mais prolongado (na criança usa de 12 em 12 horas, no RN usa uma vez por dia).
A Cristalina faz um pico sérico alto e um efeito rápido (na criança usa de 6 em 6 horas e no RN de 12 em 12).
Cristalina EV atravessa barreira hematocefálica.
Pneumonia pode tratar com benzatina? Não, porque não dá nível sérico suficiente. A benzatina tem efeito 21 dias.
RN com sífilis
Solicitar: 
Hemograma - pode dar anemia, plaquetopenia.
VDRL.
Raio x de ossos longos, crânio, membros, tórax: porque pode dar periostite.
Liquor
	↪︎ Se líquor vier normal ➺ benzatina e procaína
	↪︎ Se líquor vier alterado ➺ pegar um acesso e começar a cristalina
SOPRO
Se encontrado sopro no RN é importante sempre investigar (FAZER ECO)
Um sopro leve, geralmente após 24hv é o único sopro fisiológico que existe no recém-nascido. Chamado de ESTENOSE RELATIVA DE RAMOS PULMONARES, dentro do útero os ramos pulmonares estão quase fechados, depois que a criança nasce eles demoram um pouco para ir reabrindo, e enquanto eles não abrem totalmente, produz um sopro na ejeção. No entanto não da pra ter certeza que é essa estenose no RN então investiga-se
TESTE DO PEZINHO SUS
Também conhecido como triagem básica, o teste do pezinho no SUS é obrigatório e gratuito, disponível em todos os estados.
Ele pode detectar seis doenças:
Hipotireoidismo congênito;
Fenilcetonuria;
hemoglobinopatias;
Deficiência de biotinidase;
Fibrose cística;
Hiperplasia adrenal congênita.
Como é feito?
No hospital, a mãe fica junto ao bebê durante o exame. O enfermeiro faz a assepsia do local da picada (geralmente o calcanhar) e realiza uma punção com uma lanceta, tipo de agulha especial que perfura superficialmente. Devido à alta vascularização do local, o sangue flui com facilidade, possibilitando a realização do exame.
O sangue é coletado em um papel-filtro, que é enviado para o laboratório com dados de identificação da mãe e do posto de coleta. Neste papel, encontram-se círculos demarcados, nos quais deve ser pingada uma gota de sangue em cada. O papel não deve entrar em contato direto com a pele do bebê.
SEPSE NO RN 
Sepse precoce: ocorre antes das 48h de vida – provavelmente contraiu da mãe
Sepse tardia: ocorre depois das 48h de vida – provavelmente contraiu no hospital
Sepse precoce pode se tratada com penicilina (para gram +) e aminoglicosideo →gentaminicina (para gram -)
BOSSA SEROSSANGUINEA 
Edema de couro cabeludo
Não respeita sutura
Não é considerado um trauma de parto
Sinal de cacifo +
CEFALOMATOMA
Consistência fibroelastica
Localizado entre o periósteo e o crânio 
Respeita suturas
Traumatismo de parto
Extravasamento de plasma e linfa pela compressão da cabeça
Pode ocasionar icterícia 
INCOMPATIBILIDADE ABO
Mão tem que se O e o RN A ou B
Colher hb, ht e reticulocitos (hemólise, ↑ produção da medula óssea)
Geralmente não solicita coombs
DHL pode ser pedido também 
Teste do olhinho e do coraçãozinho
Teste do olhinho
O exame do reflexo vermelho permite um acesso indireto à passagem
de luz no eixo visual e corresponde ao efeito de ‘’olho vermelho’’ observados em fotografias utilizando flash. Esse reflexo é formado pela luz que reflete no fundo do olho passando por meios oculares transparentes, como humor vítreo, lentes, humor aquoso e córnea, possibilitando a detecção de anormalidades da região posterior do olho e opacidades no eixo visual.
Qualquer opacidade localizada na região óptica centra irá bloquear total ou pacialmente o reflexo vermelho, observando-se assim mancha escurecida ou uma sombra. Se opacidade focal for observada movendo-se ou flutuando, provavelmente estará localizada no vítreo (por exemplo, pequena hemorragia), mas se a opacidade estiver estacionada, é porque se encontra presente no cristalino (catarata congênita) ou na córnea (cicatriz corneana).
Para ser considerado normal o reflexo vermelho de ambos os olhos deve ser simétrico. Manchas escurecidas, ausência de reflexo em um dos olhos ou presença de um reflexo esbranquiçado (leucocoria) são indicadores de que pode haver um problema e o paciente deve ser encaminhado ao oftalmologista. Resultados falso-positivos são relativamente comuns devido a pupilas pequenas, não-cooperação do RN, dificuldade de interpretação do teste e variações normais da cor do pigmento retiniano.
O exame deve ser realizado em quarto escuro com a criança com olhos abertos, de preferência voluntariamente, utilizando-se de um oftalmoscópio direto a uma distância de cerca de um braço da criança.
Resultado anormal deve ser acompanhado de uma das duas ações:
Repetir o exame do reflexo vermelho após dilatação pupilar;
Encaminhar para oftalmologista experiente para repetir o exame do reflexo vermelho e avaliar necessidade de um exame mais detalhado do olho após dilatação pupilar.
Crianças com alto risco de apresentarem problemas oculares, como aquelas com história familiar de retinoblastoma, catarata congênita ou displasia retiniana congênita, devem ser examinadas diretamente com as pupilas dilatadas e ser encaminhadas precocemente para o oftalmologista.
As principais afecções oculares que causam alterações no reflexo vermelho são catarata congênita, persistência de vítreo primário hiperplásico, glaucoma congênito, hemorragia vítrea, descolamento de retina, retinopatia da prematuridade, coloboma, retinoblastoma, Doença de Coats e coriorretinite.
Teste do coraçãozinho
Na maioria das Unidades Neonatais, a alta hospitalar é realizada entre 36 e 48 horas de vida. Nesta fase, a manifestação clínica das cardiopatias críticas pode ainda não ter ocorrido, principalmente nas cardiopatias com fluxo sistêmico dependente de canal arterial. Além disso, a ausculta cardíaca pode ser aparentemente normal nesta fase. 
O diagnóstico precoce é fundamental, pois pode evitar choque, acidose, parada cardíaca ou agravo neurológico antes do tratamento da cardiopatia. As cardiopatias congênitas representam cerca de 10% dos óbitos infantis e cerca de 20 a 40% dos óbitos decorrentes de malformações. Melhorar o diagnóstico destas cardiopatias poderá reduzir a taxa de mortalidade neonatal em nosso meio. O método ideal para o diagnóstico de cardiopatia congênita é o ecocardiograma com mapeamento de fluxo em cores seja fetal ou pós-natal, porém a sua utilização como ferramenta de triagem é inviável. 
No grupo das cardiopatias congênitas críticas, ocorre um mistura de sangue entre as circulações sistêmica e pulmonar, o que acarreta uma redução da saturação periférica de O2. Neste sentindo, a aferição da oximetria de pulso de forma rotineira em recém-nascidos aparentemente saudáveis com idade gestacional > 34 semanas, tem mostrado uma elevada sensibilidade e especificidade para detecção precoce destas cardiopatias. 
O teste da oximetria: Realizar a aferição da oximetria de pulso, em todo recém-nascido aparentemente saudável com idade gestacional > 34 semanas, antes da alta da Unidade Neonatal. 
Local de aferição: membro superior direito e em um dos membros inferiores. Para a adequada aferição, é necessário que o recém-nascido esteja com as extremidades aquecidas e o monitor evidencie uma onda de traçado homogêneo. 
Momento da aferição: Entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar. 
Resultado normal: Saturação periférica maior ou igual a 95% em ambas as medidas (membro superior direito e membro inferior) e diferença menor que 3% entre as medidas do membro superior direito e membro inferior. 
Resultado anormal: Caso qualquer medida da SpO2 seja menor que 95% ou houver uma diferença igual ou maior que 3% entre as medidas do membro superior direito e membro inferior, uma nova aferição deverá ser realizada após 1 hora. Caso o resultado se confirme, um ecocardiograma deverá ser realizado dentro das 24 horas seguintes. 
Limitações: Este teste apresenta sensibilidade de 75% e especificidade de 99%. Sendo assim, algumas cardiopatias críticas podem não ser detectadas através dele, principalmente aquelas do tipo coartação de aorta. A realização deste teste não descarta a necessidade de realização de exame físico minucioso e detalhado em todo recém-nascido, antes da alta hospitalar.
AMBULATÓRIO DO ABEL
ANEMIAS CARENCIAIS
ANEMIA FERROPRIVA
Conceito e prevalência
A anemia ferropriva é uma das deficiências nutricionais mais comum e prevalente em todo o mundo. Sua maior incidência se dá na infância, particularmente no primeiro ano de vida. Atinge mais da metade da população de risco (mulheres, crianças e gestantes). No Brasil, a prevalência varia com as regiões geográficas e depende de dois fatores principais: condições socioeconômicas e distribuição de renda. 
Estágios da deficiência de ferro
Carência de ferro nos estoques com ferritina menor que o normal e todos os outros exames normais.
Carência de ferro sem anemia, com série vermelha normal e alteração no metabolismo do ferro: diminuição do ferro sérico, porcentagem de saturação de siderofilina e ferritina diminuída.
Anemia hipocrômica microcítica, com hemoglobina menor que 12g/dl para mulheres, menor que 13g/dl para homens e menor que 11g/dl para crianças e gestantes. Diminuição do hematócrito, da hemoglobina corpuscular média (HbCM) e do volume corpuscular médio (VCM). Ferro sérico diminuído, porcentagem de saturação da transferrina inferior a 16%, ferritina inferior a 12ng/dl, aumento da protoporfirina livre e da capacidade total de ligação do ferro.
Metabolismo do ferro
O ferro é absorvido como ferro heme ou ferro ferroso. O ferro heme, após interação com um receptor da membrana do enterócito, é internalizado, sofre ação da hemeoxigenase e é liberado do anel da protoporfirina. O ferro ferroso, ligado à mucina ou à gastroferrina, é então transportado através da membrana da célula por integrinas associadas, ou por meio de difusão. Dentro da célula, o ferro liga-se a ferritina, e parte será liberada para o pólo sanguíneo, outra parte será utilizada para as necessidades metabólicas e o restante fica como reserva. O ferro no pólo sanguíneo liga-se a transferrina plasmática e passa para o sangue do sistema porta, liberando o ferro para a maioria dos tecidos.
O transporte intercelular de ferro ocorre quando os receptores na face externa plasmática da célula liga-se ao complexo transferrina-ferro. Este é internalizado por invaginação e formação de vesículas endocíticas. Dentro da vesícula há queda de pH para 5,5 e a oxirredutase reduz o ferro da forma Fe3+ para Fe2+, facilitando a remoção do ferro da transferrina. A transferrina sem o ferro (apotransferrina) volta a circulação, onde se liga a um outro íon ferro e reinicia o ciclo. O ferro livre atravessa a membrana plasmática, provavelmente mediado por transportador, e entra no citosol, onde é liberado para vários locais intracelulares: mitocôndria, para síntese do heme e para o estoque como ferritina e hemossiderina. Outros tecidos, como órgãos não-hematopoéticos, captam
o ferro por outro mecanismo, talvez mediado por proteína transportadora.
O ferro pode ser estocado em vários locais, principalmente no fígado, que é o primeiro depósito de ferro. Pode também ser estocado na medula óssea, baço e músculo esquelético, sob duas formas: ferritina e hemossiderina. A ferritina plasmática reflete os estoques de ferro, diminuindo na deficiência e aumentando na sua sobrecarga. Um valor menor que 15mg/l representa deficiência de ferro.
Etiologia da deficiência do ferro
Existem três fatores etiológicos principais: aumento da demanda, fatores nutricionais e perdas sanguíneas.
AUMENTO DA DEMANDA
Em um recém-nascido, os estoques de ferro ao nascimento podem prover durante 4 meses a necessidade de ferro. A partir dos quatro meses até 1 ano de idade, existe uma demanda de ferro muito aumentada, devido ao grande crescimento que ocorre nesse período. Dessa forma, deve ser fornecida ingestão de 1mg/kg/dia até 15mg/dia (10% de absorção) para manter bom nível de hemoglobina. Se o recém-nascido for prematuro ou de baixo peso ao nascer, pode ter um estoque de ferro proporcional ao seu tamanho, porém, devido ao seu grande desenvolvimento, esse estoque será insuficiente para quatro meses, devendo, então, receber mais precocemente uma dieta rica em ferro, até 2mg/kg/dia, iniciando aos 2 meses até 15 meses. Em adolescentes, devido ao grande crescimento e sangramento menstrual, como também nas gestantes, existe um grande aumento da demanda de ferro. O adolescente requer 1,2 a 1,6mg/dia, contando com 12 a 16% de absorção. Para a gestante, deve ser dado um adicional de ferro devido à demando do feto, perdas sanguíneas no parto e perda por meio da lactação.
FATORES NUTRICIONAIS
A criança na primeira infância é alimentada principalmente com leite materno ou de vaca. O leite contém 1,5mg de ferro por 1.000 calorias e não é suficiente para evitar a carência desse elemento se não for suplementado. O leite materno exclusivo até os 6 meses protege o recém-nascido contra essa carência, pois, apesar de o conteúdo em ferro ser pequeno, ele é altamente biodisponível.
Em relação ao tipo de dieta, muitos alimentos, podem conter inibidores da absorção do ferro, por exemplo, fitatos no trigo, fosfoproteína no ovo e fostatos. Enquanto que, a presença de adjuvantes como vitamina C, açúcares e carne favorece a absorção do ferro não-heme.
A má absorção do ferro pode, também, levar à anemia ferropriva e ocorrer concomitantemente com síndrome de má absorção geral, diarreia grave, doença inflamatória do intestino, ressecção intestinal. 
PERDA SANGUÍNEA
Desde o período pré-natal pode ocorrer preda de sangue transplacentário. No período do parto, pode ocorrer hemorragia interna e transfusão fetomaterna. No período pós-natal, a causa mais comum é a hemorragia pelo trato gastrintestinal. Uma das causas é a própria deficiência de ferro, que trás alterações na mucosa intestinal, levando a sangramentos. Outra causa importante é a perda sanguínea por enteropatia exsudativa, causada pela hipersensibilidade ao leite de vaca integral cru, levando, também, à hipoalbuminemia.
Quadro clínico
A deficiência de ferro não atinge apenas o sistema hematopoético, mas múltiplos sistemas. Ocorre com mais frequência entre 6 e 24 meses. Aparecem, gradativamente, vários sintomas, como palidez, irritabilidade, anorexia, cansaço e infecções intercorrentes são frequentes. Às vezes a criança se ajusta a níveis baixos de hemoglobina, e a anemia permanece despercebida.
No exame físico, encontra-se apenas palidez de pele e mucosas. O baço geralmente não está aumentado. Pode aparecer um sopro sistólico funcional no foco mitral. A anemia por deficiência de ferro pode causar atraso no crescimento. No sistema gastrintestinal pode ocorrer perversão de apetite, geofagia, glossite atrófica, disfagia e gastrite atrófica, hemorragias intestinais que agravam a deficiência de ferro, síndromes de má absorção.
No sistema nervoso central, a deficiência de ferro causa atraso no desenvolvimento intelectual, irritabilidade, dificuldade de concentração, distúrbios na atenção e percepção. No sistema cardiovascular, a anemia é compensada com o aumento do ritmo e débito cardíacos. Ocorre, posteriormente, aumento da área cardíaca, sopro, e descompensação cardíaca. No sistema imunológico, há tendência a infecções recorrente, principalmente em vias aéreas.
Diagnostico laboratorial
Em resumo, para a confirmação diagnóstica laboratorial de suspeita clínica de anemia ferropriva, deve-se ter os seguintes dados: anemia (hemoglobina diminuída, <11g/dl) com VCM diminuído (<70µ3), CHbCM inferior a 30%, ferro sérico diminuído (<50mcg/dl), elevação da capacidade de ligação do ferro (>400mcg/dl), saturação da transferrina diminuída (<16%), ferritina sérica baixa (<12ng/dl) e ausência de ferro na medula óssea. 
Uma vez feito o diagnóstico de anemia ferropriva, deve-se pesquisar sua etiologia. Causas que levem a baixos estoques ao nascimento, história dietética, condições de rápido crescimento e causas de perda sanguínea devem ser investigadas. Como o intestino é o principal local de hemorragias, devem-se pesquisar sangue oculto nas fezes, parasitas intestinais, exame retossigmoidoscópico, enema opaco, divertículo de Meckel, gastroscopia e até colonoscopia, conforme necessário, assim como outros locais de sangramento.
Tratamento
ORIENTAÇÃO DIETÉTICA
O paciente deve ser orientado no sentido de se introduzir alimentos ricos em ferro, como fígado, vísceras, carnes, peixes, hortaliças, como espinafre, couve, acelga e alface, feijão e outros cereais enriquecidos. Devem ser introduzidos nas refeições alimentos que facilitem a absorção do ferro não-heme, aumentando sua biodisponibilidade, como ácido ascórbico e frutas cítricas. Devem ser evitados, durante as refeições, os alimentos que inibem a absorção do ferro, como os que contêm tanino (chá e café), fitatos, fosfatos, contidos no leite, hortaliças, abacaxi, leguminosas.
Orientar sobre a alimentação com leite materno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida, pois o ferro nele contido é altamente biodisponível e suficiente para fornecer um balanço adequado de ferro, sem necessidade de ferro exógeno adicional
TERAPIA MEDICAMENTOSA
Devem ser prescritos até a cura completa compostos contendo ferro, de modo a fornecer 5mg do elemento ferro/kg/dia, como citrato de ferro amoniacal, succinato ferroso, gluconato ferroso, sulfato ferroso. O mais usado é o sulfato ferroso, administrado ½ a 1 hora antes das principais refeições, três vezes ao dia. As preparações de ferro devem conter aproximadamente 50 a 100mg de ferro elementar por dose, para evitar efeitos colaterais desagradáveis.
Os efeitos colaterais geralmente são obstipação ou diarreia, gosto metálico na saliva, que não contraindicam o tratamento. 
Como controle, devem ser solicitados, mensalmente, dosagens de hemoglobina, VCM, CHbCM. A cada três meses, deve ser solicitada dosagem de ferro sérico, saturação da transferrina e ferritina.
Profilaxia
Lactentes de termo alimentados ao peito – raras vezes requerem rotineiramente suplementação de ferro, desfe que seus estoques raramente se depletam antes dos 6 meses. Porém, se a amamentação se prolongar por mais de seis meses, deve ser dado suplementação de ferro, 1mg/kg/dia.
Lactentes de termo alimentados por fórmula – crianças de termo alimentadas com fórmulas não-fortificadas podem depletar seus estoques de ferro antes dos 6 meses. É aconselhável dar a fórmula fortificada (12mg de ferro como sulfato ferroso/litro) a partir dos 3 meses de idade e não antes disso, pois o ferro não é absorvido e a fórmula favorece a infecção entérica.
Lactentes de baixo peso – essas crianças, mesmo alimentadas com leite humano, desenvolvem anemia por deficiência de ferro, a não ser que sejam suplementadas. Recomenda-se 2mg de ferro/kg/dia até o máximo de 15mg de ferro/dia para crianças de baixo peso.
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE ÁCIDO FÓLICO
Conceito
Anemia megaloblástica é uma anemia macrocítica acompanhada usualmente
por leucopenia e plaquetopenia. Apresenta eritropoese ineficaz, isto é, os precursores eritróides, por deficiência de substâncias essenciais, são tão malformados que sofrem destruição intramedular. As anemia megaloblásticas são causadas por distúrbios na síntese do DNA. As causas principais desse tipo de anemia são deficiência de ácido fólico e deficiência de vitamina B12 ou cobalamina.
Etiologia
FONTES NUTRICIONAIS
O folato existe em muitos alimentos, como fígado, rim, suco de laranja, espinafre, hortaliças verdes cruas. O leite humano fornece folato suficiente para o lactente, porém a esterilização pelo calor do leite de vaca desnatura o folato. A ingestão inadequada de folato é a causa mais importante de sua deficiência, levando a anemia megaloblástica.
DEMANDA AUMENTADA
A demanda aumentada ocorre na gestação para o ganho de peso do feto e prevenção de defeitos no tubo neural. A demanda aumentada também é necessária para a redução de riscos de doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. A demanda é muito grande no recém-nascido, criança jovem e adolescente devido ao grande crescimentoque ocorre nesses períodos. 
Em síndromes de má absorção, como no espru tropical, doença celíaca, enterite regional, ressecção intestinal, infiltração linfomatosa, pode ocorrer absorção diminuídade folato e demanda aumentada.
Metabolismo do folato
ABSORÇÃO DO FOLATO
Os folatos da dieta estão na forma de folato poliglutamato. São hidrolisados no lúmen intestinal e borda em escova ou em lissosomos dos enterócitos, em folato monoglutamato. Este é transportado por meio de um sistema mediado por transportador, do intestino delgado proximal para o plasma venoso portal.
TRANSPORTE DE FOLATO
O folato no plasma pode estar ou não ligado à albumina, enquanto que uma pequena porção do folato liga-se a uma proteína receptora de folato. O folato entra na célula po um mecanismo pareado com ânion, um transportador de folato reduzido. O receptor de folato é uma glicoproteína ligada à membrana celular, que aumenta muito em baixas concentrações de folato.
Diagnóstico
Na deficiência de ácido fólico observa-se alteração de hemácias, com anisocitose marcante e poiquilocitose, hemácias grande com pontuações basófilas e restos nucleares (corpúsculos de Howell-Jolly e anéis de Cabot), anemia macrocítica com VCM maior que 100µ3 (normal: 82 a 95µ3), reticulócitos diminuídos, neutrófilos hipersegmentados. A medula apresenta as alterações megaloblásticas características. Na maioria dos paciente deficiente de folato, o nível sérico de folato e folato eritrocitário são baixos. O nível sérico de folato, cujo valor normal é de 4 a 20ng/ml, cai rapidamente a um nível menor que 3ng/ml, dentro de 2 semanas.
Tratamento
Em pacientes deficientes de ácido fólico, a dieta deve ser corrigida, evitando-se cozimento excessivo, principalmente de vegetais e legumes. Em pacientes com doença intestinal, preconiza-se 5mg de ácido fólico por dia, por via oral, ou 100mcg/kg para crianças. A anemia megaloblástica por deficiência de folato responde a doses mínimas de ácido fólico, 200 a 500mcg/dia, o que não ocorre se for deficiência de cobalamina.
Profilaxia
Pode-se usar profilaticamente o ácido fólico em situações de grande demanda, em anemias hemolíticas, em recuperação de estados aplásicos, em recuperação de desnutrição grave. Sabe-se que a deficiência de folato no primeiro trimestre de gravidez pode causar defeitos no tubo neural do feto. Preconiza-se a suplementação com folato no período periconceptual (incluído o início da gravidez até 1 mês após). Outra maneira é fornecer dieta fortificada, promovendo ingestão adicional de 150 a 200mcg/dia de folato.
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE VITAMINA B12
Fontes nutricionais e demanda
A cobalamina é sintetizada na natureza por bactérias e fungos e é necessária para eles e para animais, mas não para plantas. Está, portanto, presente nos produtos animais e ausentes nas plantas alimentícias. A cobalamina é estocada pelos hepatócitos e perdida pelo corpo em uma vida média de 400 dias. A depleção, pois, requer período prolongado de ingestão carente e absorção deficiente. Recomenda-se uma dose diária de cobalamina de 1mcg para adultos normais; 1,3 e 1,4mcg/dia para lactantes e grávidas, respectivamente; 0,1mcg/dia para lactentes.
Bioquímica da vitamina B12
A vitamina B12 ou cobalamina atua como coenzima em duas reações:
Homocisteína + 5 metil-tetraidrofolato → (THF) metionina + THF: na síntese da metionina a partir da homocisteína e 5 metil-THF mediado pela enzima metionina sintase que requer cobalamina.
Na conversão de coenzima A metilmalônico a succinil CoA, que é mediado pela enzima metilmalônica-CoA que requer cobalamina.
A reação 1 é importante para a síntese da metionina e requer folato e cobalamina como co-fatores. Quando essa reação é interrompida, produz anemia megaloblástica. Além disso, as duas reações reduzem o nível plasmático de duas substâncias tóxicas: homocisteína, que causa doença endotelial, e metilmalonato, que causa acidose metabólica
Fisiologia
ABSORÇÃO DA COBALAMINA
A cobalamina na carne e no peixe é liberada de enzimas intracelulares e ligam-se às haptocorrinas presentes na saliva ou no alimento. As haptocorrinas são digeridas pela tripsina no estômago e duodeno, permitindo a ligação da cobalamina ao Fator intrínseco (FI). O complexo FI-Cbl liga-se ao receptor da borda em escova do enterócito ileal; após a ligação, a cobalamina entra na veia porta ligada à transcobalamina II (TC II).
ENTRADA DE COBALAMINA NAS CÉLULAS
A cobalamina ligada à TC II entra na célula por endocitose, após ligar-se ao receptor da superfície celular. No lisossomo, ocorre a digestão da TC II e libera a cobalamina que entra no citoplasma da célula por um sistema de transporte específico.
Anemia perniciosa
A anemia perniciosa resulta da destruição das células parietais gástricas que produzem FI, por um mecanismo auto-imune, mediado por linfócitos. A consequente falta de FI produz má absorção de vitamina B12.
Quadro clínico
A deficiência de cobalamina manifesta-se em tecidos que se proliferam rapidamente, principalmente medula óssea e trato intestinal, e também no sistema nervoso. Portanto, no quadro clínico predomina anemia megaloblástica, sintomas gastrintestinais e degeneração neurológica.
A anemia megaloblástica manifesta-se por uma anemia macrocítica grave acompanhada por neutropenia e plaquetopenia. O paciente pode permanecer assintomático, desenvolvendo anemia progressivamente, sentindo apenas fraqueza e cansaço fácil. Pode, posteriormente, apresentar sinais de descompensação cardíaca à medida que a anemia piora. 
Em alguns pacientes, predominam os sintomas intestinais, assim como perda de apetite, perda de peso, náuseas, constipação ou diarreia, glossite ou úlceras na língua. Podem, também, acompanhar anemia macrocítica e anomalias neurológicas.
A síndrome neurológica da deficiência de cobalamina é conhecida como ‘’degeneração subaguda combinada do cordão espinhal’’. Em resumo, pode ocorrer degeneração da coluna espinhal posterior, com perda do sentido de posição e ataxia; degeneração do trato piramidal, levando à espasticidade e à dorsoflexão dos dedos; neuropatia periférica com parestesia distal, anestesia e fraqueza muscular; e demência, depressão e atrofia óptica.
Características da deficiência de cobalamina
Durante o desenvolvimento da deficiência, os estoques do fígado e plasma caem e também a cobalamina do plasma, porém com poucas manifestações clínicas no início. O aparecimento de neutrófilos hipersegmentados e o nível alto de ácido metilmalônico e homocisteína no plasma podem preceder o aparecimento de anemia megaloblástica. Porém, nessa altura, já devem ocorrer alterações megaloblásticas na medula óssea. As manifestações neurológicas podem manifestar-se nesse estágio ou não.
DEFICIÊNCIA MATERNA
Mulheres jovens podem manifestar sintomas de anemia perniciosa e, se forem tratadas, quando engravidarem, os recém-nascidos serão normais. Porém,