ANAMNESE PEDIÁTRICA resumo - Rodrigues&Rodrigues

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ANAMNESE PEDIÁTRICA:
IDENTIFICAÇÃO
- Nome;
- Data de nascimento;
- Idade;
- Cor;
- Sexo;
- Naturalidade/nascionalidade;
- Endereço, procedência, telefone;
- Tipo de residência (água encanada, esgoto, de madeira, favela, alvenaria *tijolos*, luz elétrica);
- Profissão e ocupação;
HISTÓRIA CLÍNICA
QUEIXA PRINCIPAL (QP):
- Motivo da consulta deve ser escrito com as próprias palavras dos pais ou do informante. É, na verdade, o motivo que fez com que a família procurasse o médico. Não deve ser o relato de muitas queixas, e sim da principal.
HPMA:
- Início da doença, época, forma de evolução, medicações utilizadas e quem as indicou – se houve melhora, surgiram outras manifestações durante a doença?.
- Usar linguagem técnica e não omitir informações;
- Muitas vezes quando a história parece perder o rumo, surgem novos detalhes importantes;
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP):
- Doenças e internações prévias;
- Desde infecções na infância até manifestações mais graves;
- Devem ser descritos minuciosamente a ocorrência de cirurgias, quadros de alergia, como asma e rinite, assim como o uso habitual de medicamentos ou acidentes acontecidos, reações adversas, entre outras.
HISTÓRIA DA GESTAÇÃO, PARTO E NASCIMENTO:
- Idade e a saúde da mulher;
- Assinalar o estado de saúde da gestante durante a gravidez, grupo sangüíneo e Rh (incompatibilidade sangüínea — Rh — /ABO); 
- Diabética ou pré- diabética;
- Se houve alguma intercorrência durante o parto (sangramento);
- Fez pré-natal?
- Haviam alterações nos exames complementares?
- Doença durante a gravidez (doenças exantemáticas, principalmente rubéola no primeiro trimestre);
- Intoxicação alimentar;
- Herpes;
- Hipertensão arterial;
- Toxemia;
- Edema;
- Toxoplasmose (tem, já teve?);
- Hepatite B durante a gravidez (a fim de imunizar o RN nas primeiras 12 horas, com imuno- globulina hiperimune contra hepatite B num músculo e, noutro, a vacina contra hepatite B, no esquema clássico, evitando que ele tenha a doença e assim possa se alimentar ao seio materno);
- Síndrome da imunodeficiência adquirida — AIDS (cuidados com a gestante a partir da 14.a semana de gravidez, com AZT, até o parto e com o recém-nascido com AZT, durante 6 semanas, bem como exames complementares, para saber se ele está contaminado ou somente com anticorpos maternos — 
 Cultura de HIV;
 PCR;
 Pesquisa do antígeno P24;
 Imunoglobulinas IgM e IgA anti-HIV e B2 microglobulina;
- Anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias;
- Hipercolesterolemia;
- Número de gestações;
- Paridade (partos acima de 20 semanas);
- Natimortos;
- Partos prematuros + motivo dos acontecimentos;
- Diabetes na gestante: Se a gestante for diabética, o recém-nato pode apresentar, já nas primeiras horas de vida, alterações metabólicas (hipoglicemia);
- Alimentação materna;
- Uso de medicamentos;
- Cigarro;
- Drogas, entre outros - Devem ser descritas a quantidade e a freqüência, pois pode acarretar no RN síndrome de abstinência;
- Tipo de parto e o local onde ocorreu;
- Epoca da rotura da bolsa;
- Presença excessiva de líquido amniótico (poliidrâmnio): 
 Alterações do aparelho digestivo;
 Alterações do sistema nervoso central;
 Alterações do diafragma;
 Alterações genéticas (trissomia do 18, acondroplasia e outras);
- Presença escassa de líquido amniótico (oligoidrâmnio) ou a sua ausência (anidrâmnio):
 Alterações do aparelho urinário;
 Insuficiência placentária;
 Crescimento retardado do feto;
**O líquido amniótico provém dos organismos materno e fetal, em proporções variáveis.
- Parto:
 Realizado por médico, parteira ou curiosa;
 Rápido ou demorado: Os partos muito rápidos ou muito demorados favorecem asfixia e hemorragias;
 Cesariana: existe uma maior freqüência de distúrbios respiratórios, principalmente nos prematuros;
**O parto normal é o recomendado, a não ser que exista desproporção cefalopélvica ou outras contra-indicações;
 Verificar o uso de fórceps (instrumento utilizado para a retirada de um feto por alguma razão em que a contração natural não é suficiente);
 Parto prematuro - maior freqüência de:
 Asfixia;
 Síndrome de desconforto respiratório tipo I (membrana hialina);
 Hipoglicemia de mães diabéticas ou pré-diabéticas;
 Hemorragia;
 Parto pós-maturo - maior freqüência de:
 Asfixia (pode acarretar atraso no desenvolvimento psicomotor, entre outras seqüelas);
- Epoca da última menstruação (para calcular a idade gestacional);
- RN pré-termo: Menos de 37 semanas;
- RN pós-maturo: Mais de 42 semanas;
- RN a termo: 37 semanas completas - 42 semanas incompletas;
- Avaliação da placenta:
 Tamanho;
 Peso;
 Existência de calcificações - que podem prejudicar a oxigenação do concepto, podendo levar a distúrbios respiratórios variáveis nas primeiras horas após o parto.
- Verificar infecção materna pós-parto;
- Verificar infecção de recém-nascido pós-parto;
- Peso do RN;
- Tamanho do RN;
- Verificar grau de atividade do recém-nascido ao nascimento através do Apgar - Na ausência do pediatra, tentar, posteriormente, através de dados clínicos, verificar atividade do neonato, a presença de circular de cordão, cianose, se foi utilizado oxigênio e o tempo de internação;
- Verificar anormalidades nos primeiros dias de vida:
 Convulsões;
 Abalos;
 Cianose;
 Hemorragia;
 Icterícia;
 Palidez;
 Hiper ou hipotermia;
 Vômitos;
 Distúrbios respiratórios ou alimentares;
 Malformações;
 Doenças congênitas;
 Tempo de permanência no berçário;
- Descrever os exames realizados ou solicitados de rotina, como o rastreamento de doenças (teste do pezinho);
 - Usa-se muito o índice Apgar, no 1°, 5° e 10° minutos após o nascimento. Ele é de grande utilidade na avaliação clínica do recém-nascido;
- De acordo com o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas:
1. O índice é útil na avaliação clínica do recém-nascido;
2. Isolado não deve ser utilizado como evidência de que a lesão neurológica foi causada por hipoxia ou tratamento inadequado durante o parto;
3. Para que uma lesão neurológica aguda possa ser relacionada com o quadro de “asfixia” surgido próximo do nascimento, deverão estar presentes os seguintes parâmetros:
a)Acentuada acidemia metabólica ou mista (pH 7,00) numa amostra de sangue;
b) Índice de Apgar de 0 a 3 durante mais de 5 minutos; 
c) Manifestações neurológicas, isto é, convulsão, coma ou hipotonia muscular;
d) Evidência de disfunção multiorgânica, isto é, cardiovascular, gastrintestinal, hematológica, pulmonar ou renal;
*O uso do índice de Apgar tem levado a uma definição errada de asfixia. Além disso, os parâmetros são parcialmente dependentes da maturidade fisiológica do RN. Assim, um pré-termo saudável sem evidências de anoxia, acidemia e depressão cerebral pode ter uma baixa pontuação apenas devido à sua imaturidade;
*O índice de Apgar também pode ser influenciado por medicamentos administrados à gestante ou por algumas situações clínicas do próprio RN. Por conseguinte, considerar um baixo índice sinônimo de asfixia ou hipoxemia é incorreto.
Asfixia: O termo deve ser reservado para descrever uma combinação de acidemia, hipoxia e acidose metabólica, causadora de lesão.
Nelson e Ellenberg, em 75% das crianças com paralisia cerebral, verificaram que o índice de Apgar foi normal no momento do nascimento.
Por conseguinte, o índice de Apgar não deverá ser usado isoladamente como evidência de que a lesão neurológica foi causada por hipoxia ou terapêutica intraparto inadequada.
HISTÓRIA ALIMENTAR
- Amamentação:
 Foi amamentado ao seio exclusivamente?
 Se sim, até quando?
 Desmame precoce ou tardio? Por quê?
-Idade de início do complemento, quais foram os alimentos introduzidos e o motivo;
- Criança maior:
 Freqüência de alimentos protéicos;Qualidade da alimentação;
 Alimentação atual;
 Número de refeições, discriminando-as;
- Existência de intolerância ou alergia alimentar;
- Refluxo fisiológico ou patológico;
.
HISTÓRIA DO DESENVOLVIMENTO
- Quando (marcos importantes)?
 Sorriu;
 Sustentou a cabeça;
 Sentou sem apoio;
 Engatinhou;
 Ficou de pé sozinho;
 Andou;
Para avaliar a maturidade, devemos usar o método de Capurro
Desenvolvimento comportamental:
 Sono (aspectos qualitativos e quantitativos)
 Aspectos qualitativos:
 Erros de orientação:
Dorme de dia;
 Dorme na cama dos pais;
 Medo do escuro;
 Distúrbios que possam estar ligados à disritmia cerebral — terror noturno, sonambulismo;
Apnéia durante o sono;
 Aspectos quantitativos:
 Na primeira semana de vida, o RN dorme cerca de 16 horas, dia e noite;
 Com 1 mês, o lactente também dorme dia e noite, cerca de 13 horas;
 A partir dos 2/3 anos de idade, dorme praticamente apenas à noite, em torno de 13 a 12 horas;
 Dos 9 aos 18/21 anos, final da adolescência, necessita dormir em torno de 10 a 8 horas, à noite;
 Quando começou a controlar os esfíncteres — vesical e anal;
 Enurese (liberação involuntária de urina) noturna (na cama) e/ou diurna;
 Perguntar sobre agressividade ou passividade;
 Presença de negativismo;
 Hiperatividade;
 Adaptação social:
 Emotividade;
 Hábitos diários;
 Relações com a família e com outras crianças;
 Desempenho escolar;
 Gosta ou não e faz ou não atividades físicas;
 Adolescente ou, às vezes, mesmo escolar:
 Fuma;
 Bebe;
 Usa ou usou tóxicos;
 Atividade sexual - se usa camisinha;
HISTÓRIA DAS VACINAÇÕES
 Quais as vacinas recebidas;
 Complicações;
 Cicatriz do BCG;
 Sempre conferir a cartela de vacinações - ver se todas estão em dia;
HISTÓRIA FAMILIAR (ASCENDENTES E DESCENDENTES)
 Doenças nos ascendentes:
 Miopia;
 Hipertensão arterial;
 Diabetes;
 Asma;
 Doenças mentais;
 Anemia falciforme ou outra hemoglobinopatia;
 Arteriosclerose;
 Hipercolesterolemia;
 AIDS;
 Hepatite B e outras;
 Verificar doenças em irmãos;
 Idade;
 Saúde;
 Se falecidos, qual a causa do óbito;
*Nesse momento, é importante associarmos as doenças na família, para verificar a possibilidade de a criança as ter recebido hereditariamente.
HISTÓRIA SOCIAL
 Perfil socioeconômico:
 Estrutura familiar;
 Ambiente em que vive a criança;
 Condições de habitação;
 Zona rural ou urbana;
 Apartamento;
 Casa de alvenaria;
 Favela;
 Casa de cômodos;
 Número de cômodos;
 Condições de saneamento;
 Agua de rede;
 Poço;
 Bica coletiva;
 Número de pontos de água — bicas;
 Filtro;
 Esgoto ligado à rede;
 Fossa;
 Poluição ambiental:
 Fábricas;
 Poluentes;
 Vala negra;
 Luz elétrica;
 Quintal de terra;
 Trabalho;
 Número de pessoas que trabalham;
 Orçamento familiar;
 Profissões;
 Escolaridade;
 Nível de instrução dos pais;
 Escolaridade dos filhos;
 Se estiver na creche ou na escola:
 Perguntar sobre o relacionamento com as outras crianças;
 Se já́ estuda;
 Se tem facilidade de aprendizagem;
 Classe atual;
 Notas obtidas;
 Conceito com professores e colegas;
 Vê e ouve bem;
 Tipo de união do casal;
 Verificar a presença de animais domésticos;
 Verificar tabagismo, drogas, tóxicos;
 Verificar se tem banho de rio;
Dr. Abel:
Pessoal, isso foi o que anotei sobre o que foi dito. Caso haja complementações, peço que avisem. Abraço!
Observações feitas pelo professor após a apresentação:
É considerado febre temperatura a partir de 37,8ºC axilar.
Rn é comum apresentar hipotermia ao invés da febre; deve-se confiar na mãe, internar e solicitar: Hemograma, hemocultura, pcr, urocultura, líquor, cultura de líquor e rx de tórax.
28 dias a 3 meses - Observar 24 horas (ambulatorialmente)
Solicitar hemograma, urina I, rx de tórax, curva térmica (aferir temperatura de 3 em 3 horas)
Se a febre for de difícil controle de temperatura, deve-se colher liquor.
3m a 6m
Febre com exame físico normal - observação em casa por 48h e retorna, orientando a mãe sobre os sinais de alerta.
No 3º dia retorno para conferir se está melhor.
Se continuar com febre, solicitar: hemograma, urina tipo I e rx de tórax.
6m
Febre com exame físico normal - observação em casa por 72 horas, orientando mãe sobre os sinais de alerta.
Retorno no 4º dia para conferir se está melhor.
Se ainda apresentar febre, solicitar: hemograma, urina tipo I e rx de tórax.
MEDICAÇÃO:
6m a 5a (é a idade de pico para convulsão febril)
Sempre medicar Febre, sendo mais utilizado: 1º Dipirona; 2º Paracetamol (ambos na dosagem de 1 gota/Kg com máximo de 40 gotas, de 6/6h se tiver febre).
 Não usar AAS
Convulsão febril - Convulsão + febre (Obs: a convulsão está relacionada com a elevação de forma brusca, não com a temperatura alta apenas).
Medicar com Benzodiazepínico (geralmente fenobarbital) + Antitérmico
Casos:
Paciente 4 anos, febre há 1 dia, aferida. Exame físico: BEG, corado, hidratada, acianótico, anictérico, afebril, glasgow 15, hiperemia de tonsilas. Febre melhora com medicação.
É uma febre sem sinais localizatórios; conduta - observar em casa por 48h, visto que já apresenta febre há 24 horas (somando 72h), retornando no 3º dia para avaliação.
Observação:
Dengue - altera o exame entre 4 a 6 dias. 
Dente: pode da febre, porém, não se pode afirmar para a mãe, pois não há nada escrito na bibliografia. Deve-se seguir o protocolo normal de febre.