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06 Dra. Luiza - PERFIL DO PACIENTE HOSPITALAR A SER ASSISTIDO EM HOME CARE

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Doutora pela Escola de Enfermagem da USP.
Presidente do Grupo Dal Ben Home Care.
Diretora Suplente do SINDHOSP.
Coordenadora do Núcleo de Assistência Domiciliar – Polo São Paulo-
REBRAENSP- Rede Brasileira de Enfermagem e Segurança do Paciente 
 Autora do Livro com a Profª. Drª. Raquel Gaidzinski –
Home Care: Planejamento e Administração da Equipe de Enfermagem (2007)
Dra. Luiza Watanabe Dal Ben
“PERFIL DO PACIENTE 
HOSPITALAR A SER ASSISTIDO 
EM HOME CARE”
World Health Organization -
2001
Home Care - OMS
Rehabilitation
Health Promotion
Home 
Care
NURSING
Medical care 
for chronic 
disease
Palliative care
Medical care 
for acute 
disease
Estudo sobre a projeção da população brasileira para 
2050:
 Aumento gradativo do percentual da população em 
idade ativa (15-64 anos) que chegará a 70,70% em 
2020;
 Em 2020, terá aumentado em torno de 10% (9,23), 
 Em 2050, a população a partir de 60 anos corresponderá 
a quase 30% (29,75) do total da população brasileira. 
Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – FIBGE
Ano-2008
Fatores que impactam na Continuidade
do Tratamento hospitalar para o Home 
Care – Assistência Domiciliar (AD)
AD é Reconhecida
pelos Profissionais
Saúde
Aspectos Legais
e
Regulamentação
Resolução COFEN nº 267/2001 –
atividades de enfermagem em domicílio 
“Home Care” – atividades de enfermagem 
previstas em níveis de menor, média e alta 
complexidade e sendo de competência privativa 
do enfermeiro dessa área as funções assistencial,
administrativa, educativa e de pesquisa.
Aspectos Legais - Assistência 
Domiciliar
Abril/2002 - Lei nº 10.424 de 15/04/2002, acresceu a Lei 
8080 de 19 de setembro de 1990, o capítulo VI, o qual prevê 
dois tipos de assistência domiciliar: o atendimento e a 
internação domiciliar. 
Parágrafo 2º: O atendimento e a internação domiciliar serão 
realizados por equipes multidisciplinares que atuarão nos 
níveis da medicina preventiva, terapêutica e reabilitadora.
Arcabouço legal das organizações de 
Assistência Domiciliar
Resolução CFM 1668/2003
Resolução do COFEN 267/2001
Resolução do COFEN 270/2001 – Empresas Home Care
CRN, CRF, CREFITO
ANVISA - RDC nº 11 - 26/01/2006
MARCO – HISTÓRICO 
Dispõe sobre o Regulamento Técnico de funcionamento de 
Serviços que prestam Atenção Domiciliar (Assistência e 
Internação Domiciliar) www.anvisa.org.br
 estrutura
 processos 
 resultados 
 desde a indicação até a alta ou óbito do paciente
Assistência e Internação Domiciliar –
RDC n. 11- ANVISA - Brasil
Internação Domiciliar
Conjunto de atividades prestada no 
domicílio. Atenção em tempo 
integral ao paciente com quadro 
clínico mais complexo e com 
necessidade de tecnologia 
especializada.
Central de atendimento Médico, 
Enfermeiro, Fisioterapeuta
Estrutura – permanência de AE/TE 
no mínimo por 6 horas a 24 h, 
equipamentos hospitalares
Assistência Domiciliar
Conjunto de atividades de 
caráter ambulatorial, 
programadas e continuadas 
desenvolvidas em domicílio.
Freqüência das visitas é 
estabelecida pelos 
profissionais
Equipe Multiprofissional
Central de Atendimento
Gerenciamento de Doenças 
Crônicas, Monitoramento, 
Procedimentos
Modalidades Assistência Domiciliar
Visita Domiciliar
Internação Domiciliar
(estrutura semelhante
a do hospital)
Atendimento Domiciliário
(procedimentos)
Gerenciamento
Condições Crônicas
Necessidade de horas contínuas 
de assistência de enfermagem
Aspectos Legais- Assistência domiciliar no Brasil
Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998
Regulamenta o seguro suplementar de saúde no Brasil.
Resolução Normativa – RN nº 211 de 11 janeiro de 2010 –
atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, 
incluindo a internação domiciliar em substituição a 
internação hospitalar, contratados a partir de 1º de janeiro 
de 1999.
Critérios de Elegibilidade do Paciente
Hospitalar para Home Care
população idosa, 
alta permanência hospitalar, 
alto consumo de serviços de urgência
redução dos riscos de infecção;
favorecimento do convívio da pessoa 
doente com o núcleo familiar
redução de custos na produção dos 
serviços de saúde.
proposta de melhor qualidade de vida
Gestão da 
Informação
Quem são os pacientes hospitalares eleitos para 
serem assistidos em seus domicílios?
 Necessitam de assistência à saúde realizada por 
profissionais da saúde 
• Educação à Saúde : promoção, prevenção, cuidados,
auto-cuidado,continuidade de tratamento hospitalar
 Perfil dos pacientes: 
 incapacidade temporária ou definitiva para AVD, 
 atraso no desenvolvimento cognitivo e físico
 limitação funcional – decorrente de sequelas
 dependente de tecnologia para manutenção da vida
 necessitam cuidados contínuos diários ou monitorização 
por pessoa treinada
Tratamento
Visão do tratamento
Família no processo de promoção à saúde
condição de novos provedores de custos
decorrente do tratamento domiciliar.
(serviços de lavanderia, cozinha, 
higienização e desinfecção, alimentação 
e outras despesas de acordo com o contrato). 
Modelo Hospitalar x 
Modelo de Serviço Domiciliar
Características clínicas paciente hospitalizado
com potencial para Home Care 
Cardiovascular: AVC, ICC, Isquemias periféricas
DM: descompensados, lesões de pele presente
DPOC, Fibrose pulmonar,graves deformidades torácicas, 
bronquiectasias
Neurológicas: Sequelas de AVC, ELA,Seringomielia,
Lesões medulares: paraplégicos, tetraplégicos
Demências :Doença de ALZHEIMER, Esclerose,
Parkinson
Insuficiência renal, cardíaca, hepática
Autoimune: Liquen plano
Congênitas : encefalopatias ; sequelas de PCR; 
crianças, jovens, adultos e idosos (sobrevida), Síndrome 
de Werdnig Hoffman, Doença Leigh, fibrose cística
Pré-operatório, ou pré-exames – preparo de cólon
Pós-operatório – idosas – cirurgias do aparelho 
digestivo com ostomias, cirurgias ortopédicas (próteses-
quadril, joelho, ombro)
Câncer – cirurgias tumorais operáveis e inoperáveis, 
metástases presentes
Doenças mentais: transtorno bipolar, depressão, TOC.
Características clínicas paciente hospitalizado
com potencial para Home Care 
Características clínicas do paciente 
hospitalizado com potencial para Home Care 
Patologias + Comorbidades (DM,HAS)
 Insuficiência Cardíaca Congestiva; 
Sequelas Neurológicas
 Suporte para casos sem possibilidades de cura
 Traumatismos
 Prematuridade
Presença de dispositivos que determinam a 
continuidade do tratamento hospitalar:
Traqueostomia
Ventilação mecânica invasiva e não invasiva
Sonda nasoentérica, gastrostomias, ostomias (jejuno, 
colo, ileo)
Cateter vesical de alívio e demora
“Lavagem vesical” – controle de infecção
Suporte nutricional – NPT – nutrição parenteral total 
cirurgias do aparelho digestivo
Controle da dor 
Antibioticoterapia por via IM, EV periférica ou central 
(PICC, duplo lumen) 
Infecções fúngicas 
Terapêutica prolongada de anticoagulação 
Orientações, controles, suporte
Bombas de PCA – Analgesia 
Controlada pelo Paciente
Necessidade de equipamentos
Assistência de Enfermagem Domiciliar e Segurança 
do Paciente e sua família
Plano de Assistência 
Domiciliar
•Avaliação dos dados
•Critérios de elegibilidade
•Conceitos
Buscar uma eficiência na padronização 
dos critérios de elegibilidade e no. de 
horas de assistência de enfermagem 
continuada.
ORGANI-
ZAÇÃO
FONTE 
PAGADORA
FAMÍLIA
PACIENTE
Etapas para a Admissão do paciente em 
Assistência Domiciliar
Avaliaro número de horas 
diárias de assistência de 
enfermagem -( TISS Adaptado 
- Dal Ben, 2000)
Dimensionamento de pessoal
de enfermagem (Dal Ben, 2005)
Consentimento do paciente
e da família
Identificação do Interlocutor 
da família - cuidador
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Independente
Dep. Moderada
Muito Dep.
Pacientes 
Avaliação Médica e de Enfermagem
(Paciente/domicílio/Índice de Katz
Genograma/ Ecomapa
Risco de queda/ Escala de Braden
Grau de dependência Índice de Katz -Ano 2009
Fonte Dal Ben
Ferramentas de Avaliação de Assistência 
Domiciliar
Avaliação das condições
do Domicílio (ventilação, 
saneamento básico, luz, 
telefone)
Avaliação do acesso 
(segurança)
Condições sócio-cultural 
do paciente e da família
Cuidador (familiar ou contratado)
– Interlocutor da família
ECOMAPA
Plano Terapêutico
Fluxo de Solicitação de Assistência 
Domiciliar (7/24)
Particular/Empresa 
/ Convênio
Ações de Esclarecimentos 
sobre a AD
Prestador de Serviço
Operadora
Conjunção de ações
Libera
Avaliação?
S
N
Avaliação do
Domicilio
Avaliação Pré-
admissional
Plano Terapêutico
Medicamentos
Materiais
Equipamentos
(Orçamento)
Médico
Enfermeiro
Médico
Enfermeiro
Fisioterapeuta
Fonoaudiólogo
Terapeuta 
Ocupacional
Psicólogo
Técnico / Auxiliar 
de Enfermagem
Outros 
Profissionais
Consentimento do Médico titular do 
paciente – (alta para Home Care) 
escrito no prontuário
Orçamento 
Plano 
Terapêutico
Aprovado
Gerenciamento 
de Doenças 
Crônicas –
DM,HAS,DPOC
Assistência 
Domiciliar
Internação 
Domiciliar
Atendimento 
domiciliar
Consultas / 
Sessões
Procedimentos
Cuidados 
Paliativos
COMPLEXIDADE CLINICA
Baixa 
Média
Alta
Prorroga / Finaliza
Assistência Domiciliar – Equipe Interdisciplinar -
Comunicação
Fisioterapeuta
Assistente 
SocialNutricionista
Dentista
Médico
Enfermeiro
e sua equipe
Fonoaudiólogo
Psicólogo
Arquiteto
Farmacêutico
Engº Clínico
Terapeuta
Ocupacional
Suporte 
Espiritual Call Center
Especializado
 Incluir a sua avaliação, atualizar a 
prescrição médica, alterar/incluir 
prescrição de enfermagem; 
 Evolução do médico, da enfermeira 
e demais membros da equipe 
multidisciplinar.
Desenvolvimento da Equipe de 
Enfermagem : TE, AE, Enfermeiros
Ficha de Alertas Clínicos
Comunicação na Assistência Domiciliar
Instrumentos para Classificação de 
Pacientes em Atenção Domiciliar
1. INTERMEDIATE TISS - therapeutic intervention scoring 
system for non - ICU patients, TISS – Intermediário (Dal Ben, 
2000)
2. Instrumento da Fondation des Services d’aide et de soins à 
domicile - FSAD – Genèbre, 2004 (Dal Ben , 2005)
3. Instrumentos utilizados pelas associações de Assistência 
Domiciliar – ABEMID e NEAD.
Tabela de avaliação de complexidade assistencial – ABEMID
Tabela de avaliação sócioambiental – ABEMID 
Tabela de avaliação para internação domiciliar – NEAD
Tabela de manutenção em internação domiciliar – NEAD 
Dal Ben, 2007
Instrumento para dimensionar horas diárias de enfermagem domiciliária,
com os itens acrescentados ao TISS-Intermediário em destaque. (Dal Ben,
2000)
ATIVIDADES CONJUGADAS
HORAS DE 
ENFERMAGEM
CONDIÇÃO DO PACIENTE NA ALTA 
HOSPITALAR
24 
horas
Alimentação gastroenteral
Anticoagulação por via endovenosa (heparina ou dextran 40 ou dextran 70)
Aplicação de escala de avaliação de nível de consciência a cada 4 horas
Balanço hídrico a cada 24 horas
12 horas Estimular e auxiliar na deambulação
4 horas Diálise peritonial crônica/ Diálise Peritonial Ambulatorial Contínua (CAPD)
2 horas Acompanhar em consultas, tratamento e exames fora da residência
Acompanhar e promover atividades lúdicas e ocupacionais
Instrumento para dimensionar horas diárias de enfermagem
domiciliária, com os itens acrescentados ao TISS-Intermediário
em destaque. (Dal Ben, 2000)
ATIVIDADES ISOLADAS
HORAS 
DE 
ENFERMA
GEM
CONDIÇÃO DO PACIENTE NA ALTA 
HOSPITALAR
3 horas Acompanhar a transferência do paciente do hospital para casa
2 horas Orientação aos familiares (cuidadores) ou paciente para o autocuidado
Processo de enfermagem: avaliação e prescrição
Suprir déficit de conhecimento sobre doença ou tratamento
1 hora Cuidados e orientação para pacientes portadores de ostomias
Drenagem de abscesso
Enteroclisma, enema, medicação por via retal
30 
minutos
Auxílio para alimentação oral
Banho em cadeira higiênica
Banho no leito
ATIVIDADES ISOLADAS
HORAS 
DE 
ENFERMA
GEM
CONDIÇÃO DO PACIENTE NA ALTA 
HOSPITALAR
20 minutos Banho assistido de chuveiro
Passagem de sonda vesical
15 minutos Diurético endovenoso; início diurético oral ou mudança de diurético endovenoso para via oral
Medicação endovenosa programada de horário
Medicação (ões) não programada(s) por via endovenosa
Movimentação ativa e passiva
Passagem de SNE ou gástrica
10 minutos Aspiração endotraqueal freqüente (> 6 x a cada 6 ou 8 horas)
Aspiração endotraqueal (> 2 x a cada 6 ou 8 horas)
Auxiliar na transferência da cama para a cadeira e vice-versa
Barba
Genograma – I.L.R. – 19a
Diagnóstico: Síndrome Werding Hoffman (grau 3)
19 a 9 a
44 a 44 a
Autônomo Do Lar
Aposentado Aposentada AposentadaAposentado
Atuais Membros da Família
TE
Igreja
Fisioterapeuta
Recreação
Pediatra
19 a 9 a
44 a 44 a
Enfermeira
Psicóloga
Trabalho
Escola
Avó 
Materna
TE
TE
TE
Ecomapa – I.L.R. – 19a
Diagnóstico: Síndrome Werding Hoffman (grau 3)
Prontuário Eletrônico Paciente
ECOMAPA
ATENDER O PACIENTE NO SEU DOMICÍLIO 
(lar/moradia)
DESAFIOS
COMPETÊNCIAS DOS PROFISSIONAIS
PACIENTE/FAMILIA E EQUIPE –
SATISFAÇÃO – dimensões – relacional, 
profissional, cultural, organizacional
Onde:
Q = quantidade total de pessoal de 
enfermagem;
Pkj = percentual do trabalho dedicado ao tipo 
de cuidado j pela categoria profissional k;
nj = média diária de pacientes que necessitam 
do cuidado j;
hj = média das horas de assistência de 
enfermagem por paciente que necessita do 
cuidado j;
Equação proposta por Gaidzinski; Fugulin;
Castilho (2005), convenientemente simplificada para
se adaptar à realidade da AD:
 
k kk
j
jj
kj
pt
hn
P
Q
.
)..(
100
 
Dimensionamento do pessoal de enfermagem em AD: 
Proposta de modelo
Direitos e Deveres do Paciente e da Família
Assistência de Enfermagem Segura no 
Domicílio do Paciente
Visão clara dos objetivos da assistência
Comunicação e interação 
equipe/paciente/família
Papéis definidos 
da equipe
da família
Equipe de enfermagem;
Equipe interdisciplinar;
Serviços de ambulância;
Contas a receber;
Serviços de atendimento ao cliente.
Doação de órgãos;
Manual de Orientação do 
Paciente
 Direitos do paciente;
 Deveres do paciente;
 Referências legais;
 Direitos, deveres e proibições do 
profissional de saúde;
Manual de Orientação do 
Paciente
Planejamento de Assistência Domiciliar
em Cuidados Paliativos – final de vida
Direitos do paciente e sua família
Privacidade
Consentimento informado – Termo 
de Consentimento Informado Cuidados 
Paliativos e Cuidados no Final da Vida.
Sigilo
Instruções antecipadas
Ordem de não reanimar
Pesquisa na Modalidade de
Assistência Domiciliar
. Custos – Custo médio da internação hospitalar é 
3,9 vezes maior do que a internação domiciliar
Shinomota, HO (2007)
RELATO DE EXPERIÊNCIAS – CIAD 2009
8º CongressoInterdisciplinar de Assistência Domiciliar
Hospital João Paulo II – Belo Horizonte
no período de 2002 a 2009
Crianças com doenças neuromusculares ventiladas no 
domicílio: uma realidade possível no serviço público
MACIEL, HFV et al, CIAD 2009
Total: 32 crianças VNI = 23 VI= 9
Tempo no programa: 14 dias a 6, 87 anos
Idade: de 11 meses a 15,24 anos sendo 50% abaixo de 7,74 anos
Doenças Neuromusculares: amiotrofia espinhal tipo II
Miopatia nemalínica, Distrofia muscular de Ducchene
Redução de dias de hospitalização pós admissão em internação domiciliar 
Ventilação Não Invasiva = 69,92% Invasiva =88,68%
Perfil dos pacientes admitidos no Programa de Assistência Domiciliar 
da Prefeitura do Município de Belo Horizonte, no período de 2007 a 2008.
LOPES, SS et al – CIAD 2009
Objetivo: abreviar o tempo de hospitalização; prestar atendimento 
interdisciplinar aos pacientes estáveis clinicamente, e cuidados mais 
intensivos até serem inseridos na atenção básica.
Total: 2398 paciente - 56% idosos – acima de 60 anos
Mortalidade 3,2%= 77 145 casos de reinternação hospitalar
Motivos:
Complicação das feridas - UPP e úlceras de MMII 
ITU – cistite e pielonefrite
Infecção Respiratória – pneumonia e DPOC infectado
Outras causas: ICC, AVCE, Neoplasia em fase terminal e DM 
descompensado
CAUSAS DE RE-INTERNAÇÕES
Causas de Re-Internações Hospitalares
Principais causas de re-internação hospitalar no período de 
2005 a 2009 no Hospital São João Batista – RJ
Lino, CA et al – CIAD 2009
442 prontuários analisados: 
 incompletos foram excluídos 3,6% = 16 prontuários
 Pneumonia- 34,1%
 ITU – 13,4%
 Complicações das UPP – 14,6%
 Idade: 70 a 80 anos – 36,5%
 Sexo masculino 58%
 Sexo feminino 42%
Evolução natural das doenças pré-existentes, pacientes 
com comorbidades graves – DPOC,AVC, DEMÊNCIA em 
faixas etárias mais avançadas
Reduzir o risco de infecções
Associadas aos cuidados de saúde
Educação Continuada - NR 32
criar oportunidades de capacitação e de 
desenvolvimento pessoal e profissional.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
Pacientes
Hora Incorreta 
Medicamento Administrado em
Horário Incorreto - 2009
Mensuração de Processos Internos
Soluções de 
eletrólitos 
de alta 
concentração
Codeina, Morfina, 
Metadona
Pacientes
Hora 
incorreta
Fonte Dal Ben
Ficha de Alertas Clínicos : uma 
Ferramenta Educacional e assistencial
da assistência domiciliar – CIAD 2009
Dispositivo reciclável –uma inovação para limpeza
do aspirador elétrico Sibrad 2009
Planejamento de Assistência de 
Enfermagem Domiciliar
PACIENTE 
E SUA FAMÍLIA
Respeito aos Valores 
Culturais
O modo de produzir o cuidado é
múltiplo e depende do processo 
de trabalho e as intencionalidade 
que presidem as relações da 
equipe
com usuário/cuidador/família.
Foco do Atendimento
A Pessoa, a família
Rev Chams Saúde set 08
DESENVOLVER A SENSIBILIDADE CULTURAL 
ENTENDENDO E DISCUTINDO QUESTÕES ÉTICAS
NA PRÁTICA ASSISTENCIAL APOIAREMOS UMA MUDANÇA DE
PARADIGMA
 ENVOLVIMENTO DO PRÓPRIO PACIENTE
COMO GESTOR E RESPONSÁVEL POR SUA SAÚDE
COMPROMETIMENTO NA QUALIDADE DA INTERAÇÃO
COM O PACIENTE E FAMÍLIA. 
Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes 
Estruturais de ação: relatório mundial/OMS, Brasília, 2003
Depoimento da Sra Jussara,
Mãe de uma criança com sequelas neurológicas, pós 
PCR com 3 meses
Dependente de ventilação mecânica e oxigênio, por 
traqueostomia, dieta e medicação exclusivamente por 
via gastrostomia.
AD: 30 meses – Dal Ben, sem re-internação 
hospitalar, atualmente 4 anos de idade.
Atualmente: ganho pondo-estatural de acordo com a 
idade, avaliação de odontólogo no domicílio por 
conta de exteriorização dentária.
Os pais reafirmam a vida e vêem a morte como sendo 
um processo natural.
palestras@dalben.com.br
luiza@dalben.com.br
www.dalben.com.br
Muito Obrigada !

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