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DRA KARINA MARQUES AMPUTAÇÕES “Amputação é a perda ou retirada de um membro por traumatismo e doenças. As indicações para as amputações são difíceis, complexas e, às vezes, contraditórias, e só devem ser utilizadas, quando não é possível a realização de outro tratamento reconstrutivo”. (Caromano et al., 1992) CLASSIFICAÇÃO DAS AMPUTAÇÕES DE MEMBROS INFERIORES Níveis de amputação: Parciais de pé e tornozelo Transtibial Desarticulação de joelho Transfemural Desarticulação de quadril Hemipelvectomia CLASSIFICAÇÃO DAS AMPUTAÇÕES Parciais de pé e tornozelo: Interfalangeana Metatarsofalangeana / transmetatarsiana Lisfranc (tarsometatarsal – equinovaro) Chopart (talotarsal) Pirogoff (talectomia e artrodese calcâneo à tíbia) Syme (desarticulação do tornozelo) PARCIAIS DE PÉ E TORNOZELO LISFRANC CHOPART PARCIAIS DE PÉ E TORNOZELO SYME PIROGOFF OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA ASPECTOS FÍSICOS FUNÇÕES QUALIDADE DE VIDA VARIÁVEIS NA FISIOTERAPIA Etiologia da amputação Problemas clínicos associados e patologias Nível e tempo de amputação Condição física e psicológica Condições sociais, econômicas e culturais EQUIPE MULTIDISCIPLINAR Técnico ortopédico Educador Físico Psicólogo Terapeuta ocupacionalEnfermeiro Nutricionista Médico Fisioterapeuta PACIENTE Assistente Social REABILITAÇÃO EQUIPE FAMÍLIA PACIENTE FASE PRÉ-PROTÉTICA Objetivo é proporcionar maior funcionalidade e independência ao paciente e prepará-lo para uma POSSÍVEL protetização!!! AVALIAÇÃO Aspectos: -Clínicos / Comorbidades -Físicos (tipo de amputação, avaliação física, membro inferior preservado e coto) -Funcionais -Emocionais, Cognitivos e Sociais que possam comprometer o tratamento acionar equipe multidisciplinar AVALIAÇÃO CARDIOLÓGICA Condições clínicas do paciente para ser submetido ao esforço durante a terapia LIBERAÇÃO MÉDICA!!!!!!!! AVALIAÇÃO DAS CONDIÇÕES CLÍNICAS Geral: -Vasculopatia -Cardiopatia -Hipertensão arterial -Diabetes Mellitus -Déficit visual -Déficit auditivo -Sequela de AVE -Outros CONDIÇÃO FÍSICA GERAL Avaliação do membro preservado e do coto -Coloração e temperatura da pele -Edema -Cicatriz -Unhas -Sensibilidade -Formato do coto -Dor e sensação fantasma -Assimetrias / alteração postural prévia -Osteófito terminal / espícula óssea CONDIÇÃO FÍSICA GERAL Avaliação do membro preservado e coto -Circunmetria/perimetria fita métrica (10 cm ) trocânter maior do fêmur e tuberosidade da tíbia ou ápice da patela até a base do coto -Encurtamento muscular goniometria (ângulo poplíteo / Teste de Thomas / equino) -ADM goniometria -Força muscular teste manual de força muscular (graduação de 0 a 5) -Resistência muscular -Neuroma doloroso (Teste Tinel) TESTE DE THOMAS GONIÔMETRO ALTERAÇÕES PRÉVIAS ASSIMETRIA CORPORAL CICATRIZ AV. FUNCIONAL TRATAMENTO ENFAIXAMENTO COMPRESSIVO • Faixa compressiva de tamanho adequado • Posicionamento adequado do coto Enfaixamento compressivo • Redução do edema • Redução do quadro doloroso e de hipersensibilidade Enfaixamento compressivo eficaz • Conificação do coto Protetização TROCAS POSTURAIS INDEPENDENTE DESSENSIBILIZAÇÃO DO NEUROMA DOLOROSO FORTALECIMENTO MUSCULAR ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NEUROMUSCULAR - FES TRABALHO DE TRONCO TREINO DE EQUILÍBRIO CONDICIONAMENTO FÍSICO FORTALECIMENTO DE MEMBROS SUPERIORES FORTALECIMENTO DE MEMBROS SUPERIORES Descarga de peso no coto Consciência corporal Simetria Realização das AVD Preparação para uso da prótese ORTOSTATISMO ORTOSTATISMO DEAMBULAÇÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS Cuidados cicatriciais – remodelagem Controle de edema Conificação do coto Dessensibilização Controle da dor Descarga de peso Amplitude de movimento Força muscular Postura Equilíbrio Trocas posturais e transferências Meio auxiliar de marcha Independência CONSIDERAÇÕES FINAIS Fase pré-protética Fase protética O objetivo final na fase Pré-protética nem sempre será a protetização!!!! Dra Karina Marques PRÉ-PROTÉTICA Objetivo: proporcionar maior funcionalidade e independência ao paciente e prepará-lo para uma POSSÍVEL protetização CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DA FUNCIONALIDADE - CIF CONDIÇÃO DE SAUDE (PATOLOGIA/DOENÇA) ATIVIDADES PARTICIPAÇÃO ESTRUTURA E FUNÇÃO CORPORAL FATORES CONTEXTUAIS PESSOAIS FATORES CONTEXTUAIS AMBIENTAIS CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DA FUNCIONALIDADE – CIF OMS, 2002 AVALIAÇÃO CLÍNICA - Condições clínicas/co-morbidades:LIBERAÇÃO MÉDICA - Pressão arterial - Glicemia AVALIAÇÃO FUNCIONAL Avaliação funcional em pacientes amputados de membros inferiores Chamlian TR, Melo ACO, 2008 AVALIAÇÃO FUNCIONAL 40 instrumentos - Barthel Index: auto cuidado e mobilidade - Affect Balance Scale (ABS): subjetiva de balance - Functional Independence Measure (FIM) - Prosthetic Prfile of the Amputee (PPA): questionario qualitativo, uso de prótese após reabilitação - Locomoter Capabilities Index (LCI): evolução do PPA com uso antes e depois da reabilitação AVALIAÇÃO FUNCIONAL - Desempenho da marcha segundo Steinberg: nível funcional da marcha - Amputee Mobility Prediction (AMP) - SF-36: qualidade de vida - Time up and Go (TUG) - Amputee Activity Score: habilidade de vestir a prótese e o tempo de uso AVALIAÇÃO FUNCIONAL Conclusão “Existem muitos instrumentos de avaliação funcional em uso,mas nenhum é considerado padrão-ouro.Instrumentos genéricos não específicos para amputados sãoinapropriados para uso com este grupo de pacientes.” AVALIAÇÃO FUNCIONAL Amputee Mobility Prediction (AMP) - Ferramenta de Predição de Mobilidade do Amputado Robert Gailey, 2009 NIVEIS K PROGNÓSTICO Definitions for the MFCL Classification (Medicare Functional Classification Levels ) K - LEVELS US Health Care Financing Administration’s (HCFA),1995 K - LEVELS -K-Level 0: Does not have the ability or potential to ambulate or transfer safely with or without assistance, and a prosthesis does not enhance quality of life or mobility. K - LEVELS -K-Level 1: Has the ability or potential to use a prosthesis for transfers or ambulation in level surfaces at a fixed cadence. Typical of the limited and unlimited household ambulator. K - LEVELS -K-Level 2: Has the ability or potential for ambulation with the ability to transverse low- level environmental barriers such as curbs, stairs, or uneven surfaces. Typical of the limited community ambulator. K - LEVELS K-Level 3: Has the ability or potential for ambulation with variable cadence. Typical of the community ambulator who has the ability to transverse most environmental barriers and may have vocational, therapeutic, or exercise activity that demands prosthetic use beyond simple locomotion. K - LEVELS K-Level 4: Has the ability or potential for prosthetic ambulation that exceeds basic ambulation skills, exhibiting high impact, stress, or energy levels. Typical of the prosthetic demands of the child, active adult, or athlete. CONCLUSÃO FASE PRÉ - Paciente preparado para receber á prótese ou não de acordo com o seu nível funcional. - Prescrição da prótese adequada . FT Karina Marques Definições EXOESQUELÉTICAOU CONVENCIONAL ENDOESQUELÉTICA OU MODULAR PRÓTESE Encaixe - duplo encaixe - válvulas Componentes - joelho - tubo - pé SUSPENSÃO Fixar prótese no coto - Pontos de pressão - Formato do encaixe - Sistemas : cartuxo em EVA, liners com vácuo, liners com pinos, cintos, correias. DEPENDE DA ADEQUAÇÃO DO ENCAIXE E DA ALTERAÇÃO DE VOLUME DO COTO COMPONENTES A prescrição depende do nível funcional e condições do coto Tabelas dos fabricantes CATÁLOGO FABRICANTE TIPOS DE ENCAIXE TRANFEMURAL QUADRILÁTERO CATCH CAM TRANSFEMURAIS QUADRILÁTERO: cotos curtos, músculos flácidos, quadris muito largos – apoio total no ísquio CAT – CAM: descarga de peso distribuída entre ísquios e a musculatura glútea – contenção isquiática MISTOS TIPOS DE ENCAIXE DUPLO ENCAIXE DESARTICULADO DE JOELHO TIPOS DE ENCAIXE TRANSTIBIAL KBM ( Kondylen Bettung Munster) TIPOS DE ENCAIXE PTS(Prothese Tibiale Supracondylienne) PTB (Patellar Tendon Bearing) ENCAIXE PARA LINER LINERS JOELHOS MONOCÊNTRICO POLICÊNTRICO JOELHOS HIDRÁULICO ROTATIVO JOELHOS PÉS SACH ARTICULADO MULTIAXIAL PÉS MULTIAXIAL CARBONO SUS Joelho monocentrico (3R15) com pé SACH Joelho geriátrico com pé articulado Desarticulação de joelho: policentrico com pé articulado Pode haver exceções!! - Liners trantibial: condição de pele e cicatriz ruim neuroma importante miodese ruim alteração importante de volume Ft Karina Marques FASE PROTÉTICA OBJETIVOS: - Reintegrar o paciente em suas atividades de vida diária - Marcha o mais próxima da normal de acordo com seu nível funcional. AVALIAÇÃO DA PRÓTESE ESTÁTICA - Adequação do encaixe (suspensão, pontos de dor, contato total, pontos de pressão). AVALIAÇÃO DA PRÓTESE ESTÁTICA - Alinhamento da prótese AVALIAÇÃO DA PRÓTESE ESTÁTICA - Descarga de peso. AVALIAÇÃO DA PRÓTESE DINÂMICA: - Testes funcionais - Passagem do sentado para em pé - Marcha AVALIAÇÃO FUNCIONAL -AMPpro (manter ou não K) - Testes balance AVALIAÇÃO DO SENTADO PARA EM PÉ -O que os componentes protéticos permitem - Respeitar o nível funcional - Utilizar meio auxiliar AVALIAÇÃO DA MARCHA 6 PONTOS 1) Base de suporte: largura do passo 2) Simetria: comprimento do passo 3) Pré-Balanço: carga em antepé 4) Balanço: flexão do joelho 5) Mobilidade pélvica 6) Balanço de MMSS: rotação de tronco 1) BASE DE SUPORTE - Pouco equilíbrio sobre a prótese - Hábito - Linha médio do membro preservado - Fraqueza lado protético 2) SIMETRIA - Pouco equilíbrio sobre a prótese - Descarga de peso sob a prótese ruim - Dor ou desconforto - Pouca confiança 3) PRÉ - BALANÇO - Incapacidade de se equilibrar sob o pé protético - Descarga de peso ruim sob a prótese - Deslocamento anterior da pelve ruim - Fraqueza de glúteos 4) BALANÇO - Rotação pélvica reduzida - Prótese curta demais - Manutenção de extensão de joelho por insegurança 5) MOBILIDADE PÉLVICA - Rotação pélvica tranversal deficiente - Prótese curta demais 6) BALANÇO DE MMSS - Déficit no balance - Hábito - Uso de meio auxiliar IMPORTANTE - Sempre iniciar a avaliação em barras paralelas, com maior segurança possível ao paciente. - Realizar as avaliações com o meio auxiliar necessário ao paciente. - Evoluir os meios auxiliares de acordo com a evolução do paciente e nível funcional Ft Karina Marques FASE PROTÉTICA OBJETIVOS: - Reintegrar o paciente em suas atividades de vida diária; - Marcha o mais próxima da normal de acordo com seu nível funcional “A conduta fisioterapêutica dependerá do objetivo traçado pelo terapeuta e pela equipe multidisciplinar para cada paciente.” Eliene et al, 2005 FASE PROTÉTICA COLOCAÇÃO DA PRÓTESE: -Tem que ser independente, bem como sua retirada. - Dependendo do nível funcional necessita de auxílio e/ou supervisão - Para pacientes com alterações cognitivas/idosos colocação dependente. ORTOSTATISMO COM PRÉTESE ORTOSTATISMO NAS AVD’S K1 K4 TRANSFERÊNCIA DE PESO -Kabat - Percursão na prótese - Dificultar conforme nível funcional ELETROESTIMULAÇÃO - FES TRANSFERÊNCIA DE PESO MOBILIDADE PÉLVICA - Kabat - Balance - Marcha com resistência em pelve do lado protético ESTABILIDADE DE TRONCO INFERIOR -Segurança - Evoluir os meios auxiliares - Diferentes superfícies TREINO DE MARCHA TERRENOS ACIDENTADOS BALANCE CONDICIONAMENTO FÍSICO QUEDA AMPUTAÇÕES BILATERAIS AMPUTAÇÕES BILATERAIS - Mais independente e funcional possível - Quanto mais curto o coto mais difícil a protetização - Idosos transfemurais pouco sucesso e grande abandono das próteses. STUBBIES -Próteses curtas com pés em mata-borrao -Aproxima o centro de gravidade do solo proporcionando segurança -Retira o paciente da postura sentada com ajuste em ortostatismo. Lima E et al, 2010 -Colocação -Ortostatismo -Marcha - Balance - Escadas - Passagem do sentado para em pé AMPUTAÇÕES BILATERAIS - Colocação - Limitações com prótese - Marcha utilizando quadrado lombar - Importante o treino para sentar! DESARTICULAÇÃO DE QUADRIL DESARTICULAÇÃO DE QUADRIL -Cicatriz prejudica a protetização - Paciente independente - Marcha próxima ao normal - BALANCE PARCIAIS DE PÉ PARCIAIS DE PÉ PARCIAIS DE PÉ RETORNO AO TRABALHO -Jovens etiologia traumática Fisher K, Hanspal RS, Mark L, 2003 - Maior retorno em relação outras causas incapacitantes Shoppen T et al, 2001 Guarino P, Chamlian TR, Maseiro D, 2007 ESPORTE ka_mmarques@hotmail.com
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