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Aula - Riscos e benefícios do TF na Iinsuficiência Cardíaca

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EFB0108 : Doenças Crônico Degenerativas
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A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica caracterizada por anormalidades da função do ventrículo esquerdo e regulação neuro-hormonal que são acompanhadas por intolerância aos esforços, retenção de fluido e redução da longevidade (Packer, 1997; Katz, 2003).
Insuficiência Cardíaca 
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Por que estudar insuficiência cardíaca?
Insuficiência Cardíaca
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Insuficiência cardíaca
Classificação New Your Heart Association
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Bocchi et al. Arq. Bras. Cardiol.1994; 63:523-39
Por que estudar insuficiência cardíaca?
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Insuficiência cardíaca
EPIDEMIOLOGIA
2-3% da população de países industrializados 
23 milhões de indivíduos em todo mundo. 
No Brasil ± 6,4 milhões.
SINTOMAS
Fadiga 
Intolerância aos esforços
Diminuição da capacidade funcional 
Qualidade de vida
Bui AL, et al. Nat Rev Cardiol. Jan;2010.
Revisão II Diretrizes Sociedade Brasileira de Cardiologia, Arq Bras Cardiol. 2002
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E a inatividade física?
Por que estudar insuficiência cardíaca?
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles , 2014.
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Sedentarismo e Insuficiência Cardíaca
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Terapia farmacológica e sobrevida em portadores de insuficiência cardíaca
M Cowie, A Zaphiriou JBM 2002
 Sobrevida em 552 pts (Londres:1995­8)
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 Na segunda metade da década de 90: Paciente com insuficiência cardíaca DEVE fazer exercício físico.
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MC, 68 anos, feminino, viúva, aposentada, natural de São Paulo (SP)
Procurou professor de educação física porque o cardiologista mandou voltar a fazer exercício. Há quatro anos iniciou um programa de exercícios porque estava com o coração inchado. Tinha muita falta de ar. Cansava-se à toa. Abandonou o programa por problemas pessoais.
Trata-se de hipotireoidismo com Puran T4 ® (levotiroxina) 50 mcg/dia, da hipertensão com Atacand ® (candesartana) 16 mg/dia, alem de Divelol ® (carvedilol) 6,25 mg duas vezes/dia e Lasix ® (furosemida) 20 mg uma vez/dia.
Hoje diz que costuma se sentir mais cansada do que nunca. Acha que vai ser impossível fazer exercício, pois se cansa com qualquer coisinha.
Fez um teste ergoespirométrico, em vigência do medicamento e já parou com 5 minutos. O resultado do teste foi FC rep = 74 bpm, PA rep = 110/80 mmHg. Atingiu 50 Watts com FC max = 120 bpm e PA Max = 160/70 mmHg. Teste foi interrompido por cansaço físico intenso. A capacidade funcional foi de 17 ml.kg-1.min-1 e estava abaixo da esperada para a idade. Teste negativo até a FC atingida.
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MC, 68 anos, feminino, viúva, aposentada, natural de São Paulo (SP)
Procurou professor de educação física porque o cardiologista mandou voltar a fazer exercício. Há quatro anos iniciou um programa de exercícios porque estava com o coração inchado. Tinha muita falta de ar. Cansava-se à toa. Abandonou o programa por problemas pessoais.
Trata-se de hipotireoidismo com Puran T4 ® (levotiroxina) 50 mcg/dia, da hipertensão com Atacand ® (candesartana) 16 mg/dia, alem de Divelol ® (carvedilol) 6,25 mg duas vezes/dia e Lasix ® (furosemida) 20 mg uma vez/dia.
Hoje diz que costuma se sentir mais cansada do que nunca. Acha que vai ser impossível fazer exercício, pois se cansa com qualquer coisinha.
Fez um teste ergoespirométrico, em vigência do medicamento e já parou com 5 minutos. O resultado do teste foi FC rep = 74 bpm, PA rep = 110/80 mmHg. Atingiu 50 Watts com FC max = 120 bpm e PA Max = 160/70 mmHg. Teste foi interrompido por cansaço físico intenso. A capacidade funcional foi de 17 ml.kg-1.min-1 e estava abaixo da esperada para a idade. Teste negativo até a FC atingida.
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Trata-se de hipotireoidismo com Puran T4 ® (levotiroxina) 50 mcg/dia, da hipertensão com Atacand ® (candesartana) 16 mg/dia, alem de Divelol ® (carvedilol) 6,25 mg duas vezes/dia e Lasix ® (furosemida) 20 mg uma vez/dia.
Qual é o efeito desses medicamentos?
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iECA, antagonistas do receptor de angiotensina II, digitálicos, diuréticos e nitratos  tolerância ao exercício em pacientes com IC,
Bloqueadores de canais de cálcio, estatinas, anticoagulantes e antiarrítmicos  pouco efeito na tolerância ao exercício (evidência grau 2).
Betabloqueadores atenua a resposta da frequência cardíaca ao exercício físico (evidência grau 1).
Betabloqueador e diuréticos limitam a resposta de termorregulação (evidência grau 1)
Interação Medicamentosa
Livro Avaliação e Pescrição de Exercícios-Normas e Diretrizes,2016
Brum PC et al. Cap.6. Execício na IC
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RISCOS
BENEFÍCIOS
Risco Cardiovascular
para a Prática de Exercício 
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Em geral, os exercícios físicos, aeróbico e resistido, são considerados seguros se realizados conforme as recomendações de diversas diretrizes mundiais sobre IC 
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 Doença Arterial Coronariana
Riscos 
ISQUEMIA
Exercício físico deve ser realizado abaixo do limiar de isquemia
arritmias, parada cardíaca, eventos isquêmicos e rompimento de aneurismas* (evidência grau 2) 
ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription, 2010 
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Riscos Imediatos
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 Os indivíduos podem apresentar sintomas como fadiga excessiva, dispnéia, angina, edema.
 Exercício físico não é recomendado na fase aguda ou instável da doença.
 É comum morte súbita em pacientes com ICC, devido a arritmias ventriculares.
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Intensidade de realização de exercícios
Local de realização das sessões de treino
Medicamentos do paciente e sua influência sobre a resposta cardiovascular ao exercício 
Considerações 
Livro Avaliação e Pescrição de Exercícios-Normas e Diretrizes,2016
Brum PC et al. Cap.6. Execício na IC
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Benefícios do Treinamento Físico na Insuficiência Cardíaca
Coração
Músculos Esqu.
Sist. Nervoso
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Melo Franco FG, Eur J Heart Failure, 2006
* P< 0.05 vs baseline
Qualidade de Vida
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Sobrevida 
Belardinelli R. et al. Circulation 99: 1173-1182, 1999
TF 60% VO2 pico, cicloergômetro, 40 min, 2x/sem 1 ano e 2 meses
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Coração
Músculos Esqu.
Sist. Nervoso
Benefícios do Treinamento Físico na Insuficiência Cardíaca
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Lesão do miocárdio
Função ventricular diminuída
Ativação do Sistema Nervoso Simpático e SRA
 taquicardia
 constrição arteriolar 
 contratilidade aumentada
Efeitos agudos
Fisiopatologia e Progressão da Insuficiência Cardíaca
 retenção hídrica
 constrição arteriolar 
 remodelamento ventricular 
Efeitos crônicos
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A atividade nervosa simpática está aumentada na IC e está associada a um mau prognóstico 
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A atividade nervosa simpática é reduzida pelo TFA
em pacientes com IC
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Atividade Parassimpática
Coats AJ, Circulation, 1992
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O TFA reduz a hiperatividade do sistema nervoso simpatico que está aumentada não só na IC, mas também na hipertensão arterial e doença arterial coronariana. 
Take home message
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Capacidade Funcional
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Fraga R, Eur J Heart Failure, 2007
Capacidade Funcional
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A capacidade física é influenciada 
por fatores centrais e periféricos
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O TF aeróbico seria uma ferramenta eficaz na prevenção e terapêutica da disfunção cardíaca observada na IC?
Função contrátil
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Modelo animal de IC induzida por hiperatividade simpática
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Rolim, NPL et al. Physiological Genomics, 2007
TFA melhora a função contrátil na IC
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O íon Ca2+ é fundamental para a função contrátil e alterações no transiente de Ca2+ no cardiomiócito estão associadas à disfunção cardíaca observadas na IC 
Função contrátil e cálcio intracelular
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Melhora na contratilidade está relacionada ao transiente intracelular de Ca2+
WT
 IC
 ICtr
1
2
3
4
5
127
101
180
Pico do transiente de Ca2+
(F/F0)
*
#
*
* P<0,05 vs WT
# P<0,05 vs IC tr
Rolim, NPL et al. Physiological Genomics, 2007
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O TFA reduz a mortalidade ?
Vanzelli A et al. PLOS One, 2013
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A redução na disfunção contrátil cardíaca após TFA na IC está relacionada a melhora do fluxo do íon Ca2+
TFA reduz a mortalidade
na IC
Take home message
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Coração
Músculos Esqu.
Sist. Nervoso
Benefícios do Treinamento Físico na Insuficiência Cardíaca
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Pulmão
Vasos
Músculo Esquelético
Consequências da IC
Rim
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Miopatia Esquelética na IC
Sullivan et al 1990, Jondeau et al 1992, Drexler et al 1992,
Massie et al 1996, Harrington et al. 1997, Vescovo et al 2002
Afeta pequenos e grandes músculos envolvidos na locomoção, respiração e na manutenção da postura; 
É o principal determinante do quadro de intolerância ao esforço físico em pacientes com IC; 
Contribui para a progressão da IC.
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Tolerância ao esforço
VO2max
Músculo esquelético
???
Efeitos modestos
Terapia farmacológica na IC
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Fisiopatologia
Bueno CR, Jr., et al.. J Appl Physiol. 2010
↑ ANSM
vasoconstricção crônica 
↓ fluxo sanguíneo
↑ espécies reativas de oxigênio
pró-inflamatórios
“miopatia esquelética”
 Balanço redox
 Alteração nas proteínas (transiente de Ca2+) 
↓fibras do tipo I oxidativas (resistente à fadiga) 
 ↑ fibras do tipo II glicolíticas, (menos resistentes à fadiga)
 ↓ área de secção transversa das fibras e diminuição do número de capilares por fibra muscular
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Miopatia esquelética na IC Aumento na % fibras glicolíticas na IC
(pH 9,4)
Controle
IC
I
I
II
II
Hambrecth et al.,1997
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Fisiopatologia
Com o avanço da síndrome e da disfunção morfofuncional na musculatura esquelética ocorre atrofia muscular em consequência da diminuição do conteúdo protéico, podendo chegar à caquexia que é considerada um marcador independente de mortalidade em portadores de IC.
Lenk K, et al. J Cachex Sarcopenia Muscle. 
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Caquexia cardíaca: preditor de mortalidade na IC
Foto extraída de Mancini et al. Circulation , 1992
Gráfico adaptado de Anker et al. Eur. H Journal , 1998
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Mecanismos moleculares envolvidos na regulação da massa muscular na IC
O sistema proteolítico ubiquitina proteassoma degrada cerca de 90% das proteínas citosólicas
SÍNTESE
DEGRADAÇÃO
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TFA reduz proteólise e atenua a atrofia muscular em pcts com IC 
 
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Pré Pós
Sedentário
Treinado
Marcação: Verde-laminina
 Vermelho:MHCI
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Em resumo:
Coração
Músculos Esq.
Sist. Nervoso
O TFA é uma terapia fundamental para portadores de insuficiência cardíaca
As adaptações celulares fornecem suporte teórico para a compreensão dos benefícios do TFA nas doenças cardiovasculares
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Recomendação
Prescrição
Considerações (Riscos e Cuidados)
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MC, 68 anos, feminino, viúva, aposentada, natural de São Paulo (SP)
Procurou professor de educação física porque o cardiologista mandou voltar a fazer exercício. Há quatro anos iniciou um programa de exercícios porque estava com o coração inchado. Tinha muita falta de ar. Cansava-se à toa. Abandonou o programa por problemas pessoais.
Trata-se de hipotireoidismo com Puran T4 ® (levotiroxina) 50 mcg/dia, da hipertensão com Atacand ® (candesartana) 16 mg/dia, alem de Divelol ® (carvedilol) 6,25 mg duas vezes/dia e Lasix ® (furosemida) 20 mg uma vez/dia.
Hoje diz que costuma se sentir mais cansada do que nunca. Acha que vai ser impossível fazer exercício, pois se cansa com qualquer coisinha.
Fez um teste ergoespirométrico, em vigência do medicamento e já parou com 5 minutos. O resultado do teste foi FC rep = 74 bpm, PA rep = 110/80 mmHg. Atingiu 50 Watts com FC max = 120 bpm e PA Max = 160/70 mmHg. Teste foi interrompido por cansaço físico intenso. A capacidade funcional foi de 17 ml.kg-1.min-1 e estava abaixo da esperada para a idade. Teste negativo até a FC atingida.
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O treinamento de pacientes com IC deve se basear em exercícios aeróbicos associados a exercícios resistidos e de flexibilidade, incluindo também o estímulo a um estilo de vida mais ativo (grau de recomendação A) 
Recomendações
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Considerações do Treinamento 
CONTRA- INDICAÇÕES
Obstrução do fluxo de escoamento do VE
IC descompensada
Arritmias graves
(RISCOS: disfunção ventricular intra-esforço, síncope, arritmias)
CONSIDERAÇÕES: 
Beta- bloqueadores
Anti-arrítmicos
ECG e Hemodinâmica
(monitorização ECG e PA antes, durante e depois)
American College of Sports Medicine, 2010
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Prescrição treinamento aeróbico
INTENSIDADE, FREQUÊNCIA E DURAÇÃO
Avaliação limitada por sintomas
50 a 70% da FC reserva
entre LA e 10% abaixo do PCR
3 a 7 dias/ semana
20 a 40 min
CONSIDERAÇÕES: 
Escala de Borg (11 a 14)
Volta à calma: 10 a 15 min
EXAMES COMPLEMENTARES:
ECO, espirometria
American College of Sports Medicine, 2010
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Prescrição treinamento resistido e flexibilidade
Livro Avaliação e Pescrição de Exercícios-Normas e Diretrizes,2016
Brum PC et al. Cap.6. Execício na IC
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E o Treino Intervalado?????
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Prescrição e Considerações do Treinamento
Estudos recentes: intervalado e maior intensidade maior ganho de capacidade física, qualidade de vida e controle dos fatores de risco. 
 CUIDADO!!!!
Bom senso: esta população tem comorbidades associadas. Mais estudos são necessários para alterações de diretrizes.
 
 
Cardiologia do Exercício, 2010
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“Of mice and men: translational studies in exercise physiology”
pcbrum@usp.br
Muito obrigada pela atenção!!
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O Treinamento Físico Aeróbico é uma estratégia terapêutica não-farmacológica eficaz na Insuficiência Cardíaca
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Músculo esquelético:
Função muscular
Trofismo
Treinamento Físico Aeróbico (TFA) na Insuficiência Cardíaca (IC)
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Transiente de Ca2+: Contração
extracelular
intracelular
túbulo-T
RS
miofilamentos
NCX
SERCA2
PLN
RyR
LTCC
LTCC: Canal de Ca++ voltagem dep
RyR: canal de rianodina do retículo
 sarcoplasmático (RS)
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Declínio do Transiente de Ca2+: Relaxamento
extracelular
intracelular
túbulo-T
RS
NCX
SERCA2
PLN
RyR
LTCC
miofilamentos
miofilamentos
SERCA: Bomba de Ca++ 
do retículo sarcoplasmático (RS)
PLN: fosfolamban
NCX: trocador Na+-Ca++
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Sinalização Intracelular de Ca2+ na IC
extracelular
intracelular
túbulo-T
RS
NCX
SERCA2
PLN
RyR
LTCC
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SUP e Miopatia Esquelética na IC: Efeito do TFA
Cunha et al. PloS One, 2012
Bacurau et al. J Appl Physiol, 2009
Alves et al. Life Sci, 2015
Brum et al. Exp Physiol, 2014
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Relevância Clínica
PESQUISA APLICADA
PESQUISA BÁSICA
Será que os mecanismos envolvidos na atrofia da IC em animais seriam os mesmos relacionados à atrofia em humanos?
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Estudo Translacional
X
Prof. Dr. Guilherme Guimarães/Edimar Bocchi
Unidade de Insuficiência Cardíaca e Transplante InCor/HC-FMUSP 
Critério de exclusão:
Doença pulmonar obstrutiva crônica, incapacidade motora em realizar o treinamento físico, arritmias ventriculares complexas, fibrilação atrial e alcoolismo. Ausência por mais de cinco sessões de treinamento consecutivas, ou não cumprirem 70% do período total de estudo. 
Classificação funcional segundo New York Heart Association
Classe I: assintomática;
Classe II: assintomática em repouso, sintomas nas atividades habituais;
Classe III: assintomática em repouso, sintomas em atividades menores que as habituais;
Classe IV: sintomática em repouso
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Capacidade física, Qualidade de vida e AST das fibras musculares de portadores de IC
Treinamento Físico Aeróbico
12 semanas, 3 sessões/semana, 60 min 
Intensidade: entre limiar Anaeróbico e o Ponto de Compensação Respiratória
(70% a 90% da frequência cardíaca máxima)
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Etiologia da IC dos pacientes internados 
no InCor em 1995
Pereira-Barreto et al. Arq. Bras. Cardiol. 71 (1): 15-20,1998 
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Sensibilidade Barorreflexa
Mousa TM, J Appl Physiol , 2008
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Hallal et al., J Phys Act Health, 2014
41,1%
Inatividade Física 
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Qual
é a estratégia mais eficaz?
TF ou reposição de testosterona para atenuar a atrofia muscular da IC?
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TF e reposição hormonal em portadores de IC com deficiência de testosterona 
Santos MR et al dados não publicados
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TF e reposição hormonal em portadores de IC com deficiência de testosterona 
Santos MR et al dados não publicados
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Tolerância ao esforço na IC
Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício (InCor), 2008
VO2max e Disfunção Cardíaca
Delahaye, N et al. Am J Cardiol, 1997
VO2 pico e Atrofia Muscular
Harrington, D et al. J Am Coll Cardiol, 1997
Heart failure is a syndrome of poor prognosis charcterized by cardiac dysfunction, low CO associated with a NH hyperactivity and fluid retention. It is a major public health issue
It is important to highlight that HF is a common end point for many forms of CV diseases with a prevalence of over 23 million around the world, which is not different in Brazil where HF affects 6 million people and rising.
Atualmente a IC é considerada um importante problema de saúde pública e está diretamente associada a diversos fatores como hiperatividade neurohumoral, disfunção ventricular, baixo débito cardíaco e retenção de fluido. Sabemos q o efeito dessas alterações resulta no aumento direto da mortalidade ao longo dos anos, mesmo na presença de agentes farmacológicos desenvolvidos até o momento. Dessa forma, a identificação de novos alvos celulares no tratamento da IC torna-se uma prioridade.
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Heart failure is a syndrome of poor prognosis charcterized by cardiac dysfunction, low CO associated with a NH hyperactivity and fluid retention. It is a major public health issue
It is important to highlight that HF is a common end point for many forms of CV diseases with a prevalence of over 23 million around the world, which is not different in Brazil where HF affects 6 million people and rising.
Ver inatividade fisica do Hallal.
Atualmente a IC é considerada um importante problema de saúde pública e está diretamente associada a diversos fatores como hiperatividade neurohumoral, disfunção ventricular, baixo débito cardíaco e retenção de fluido. Sabemos q o efeito dessas alterações resulta no aumento direto da mortalidade ao longo dos anos, mesmo na presença de agentes farmacológicos desenvolvidos até o momento. Dessa forma, a identificação de novos alvos celulares no tratamento da IC torna-se uma prioridade.
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Even though pharmacological therapy has improved a lot over the last decade, high mortality in pts with HF still remains.Thus, therapies that improve HF outcome are of great clinical relevance
In this sense, exercise has been considered a powerful non pharmacological therapy in HF.
Risco maior em exercício resistido por causa do aumento de PA.
Local das realização de treino importante para o devido salvamento e aparatos como desfibrilador no caso de eventos.
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Questionário de Minessota
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Com isso, as consequências do comprometimento ventricular repercutem em diversos tecidos, como os rins, pulmões, vasculatura periférica e a musculatura esquelética, sendo esta o objeto de estudo do presente trabalho.
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E apesar dos avanços da indústria farmacêutica em criar remédios capazes de melhorar a função cardíaca de pacientes com insuficiência cardíaca, o efeito dessas drogas na capacidade funcional e na musculatura esquelética desses pacientes é pequeno.
----- Meeting Notes (07/02/12 16:37) -----
queremos estudar o exercício como terapia
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O treinamento físico teve duração de 12 semanas, incluindo três sessões semanais com duração de 60 minutos. Cada sessão foi constituída por: 5 minutos de aquecimento; 50 minutos de exercício aeróbico em esteira rolante e 5 minutos de alongamento. A intensidade foi determinada pela média entre o limiar anaeróbico (em torno de 70% da frequência cardíaca máxima) e o ponto de compensação respiratório (em torno de 90% da frequência cardíaca máxima), determinados pela avaliação basal da ergoespirometria.
Foram realizadas medidas de pressão arterial no repouso, durante e após a sessão de treinamento. A frequência cardíaca foi monitorizada continuamente. Os critérios de interrupção do exercício foram exaustão, tonturas, náuseas, arritmias, hipotensão arterial, bradicardia, síncope ou pré-síncope e aumento excessivo da pressão arterial sistólica (variação da PAS acima de 100 mmHg ou se ultrapassar 240 mmHg). 
O treinamento físico teve duração de 12 semanas, incluindo três sessões semanais com duração de 60 minutos. Cada sessão foi constituída por: 5 minutos de aquecimento; 50 minutos de exercício aeróbico em esteira rolante e 5 minutos de alongamento. A intensidade foi determinada pela média entre o limiar anaeróbico (em torno de 70% da frequência cardíaca máxima) e o ponto de compensação respiratório (em torno de 90% da frequência cardíaca máxima), determinados pela avaliação basal da ergoespirometria.
ivo2
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O treinamento físico teve duração de 12 semanas, incluindo três sessões semanais com duração de 60 minutos. Cada sessão foi constituída por: 5 minutos de aquecimento; 50 minutos de exercício aeróbico em esteira rolante e 5 minutos de alongamento. A intensidade foi determinada pela média entre o limiar anaeróbico (em torno de 70% da frequência cardíaca máxima) e o ponto de compensação respiratório (em torno de 90% da frequência cardíaca máxima), determinados pela avaliação basal da ergoespirometria.
Foram realizadas medidas de pressão arterial no repouso, durante e após a sessão de treinamento. A frequência cardíaca foi monitorizada continuamente. Os critérios de interrupção do exercício foram exaustão, tonturas, náuseas, arritmias, hipotensão arterial, bradicardia, síncope ou pré-síncope e aumento excessivo da pressão arterial sistólica (variação da PAS acima de 100 mmHg ou se ultrapassar 240 mmHg). 
O treinamento físico teve duração de 12 semanas, incluindo três sessões semanais com duração de 60 minutos. Cada sessão foi constituída por: 5 minutos de aquecimento; 50 minutos de exercício aeróbico em esteira rolante e 5 minutos de alongamento. A intensidade foi determinada pela média entre o limiar anaeróbico (em torno de 70% da frequência cardíaca máxima) e o ponto de compensação respiratório (em torno de 90% da frequência cardíaca máxima), determinados pela avaliação basal da ergoespirometria.
ivo2
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Ten-year trends in total physical activity practice in Brazilian adults: 2002-2012. 
Aplicou IPAQ curto. Versao resumida.
 
Abstract
BACKGROUND:
One-third of adults worldwide are physically inactive causing over 5.3 million deaths annually. Despite a growing focus on physicalactivity and health, population-based data on physical activity trends in low- and middle-income countries are still limited. To help fill the gap, this study provides trend data over a 10-year period in Pelotas, a southern Brazilian city.
METHODS:
The short version of the International Physical Activity Questionnaire was used to assess the prevalence of physical inactivity in 2002 (n = 3119), 2007 (n = 2969), and 2012 (n = 2868). Levels of inactivity and trends were assessed according to sex, age, schooling, and socioeconomic position (SEP).
RESULTS:
The prevalence of physical inactivity rose from 41.1% (95% CI: 37.4-44.9) in 2002 and 52.0% (95% CI: 49.1-53.8) in 2007 to 54.4% (95% CI: 51.8-56.9) in 2012 (P < .001). Physical inactivity significantly increased in all subgroups except in the highest SEP and 70+ year age subgroups.
CONCLUSIONS:
After a sharp increase in the prevalence of physical inactivity from 2002-2007, levels plateaued from 2007-2012. However, it is important to stress that current levels are still unacceptably high, and that efforts must be intensified to reverse the trend.
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Methods: Forty-three male HF patients (mean age 52 years old), functional class III, total testosterone <249 ng/dL and free testosterone <131 pmol/L, were randomized to: Training, Testosterone, and Training+Testosterone.
MSNA by microneurography, body composition by dual X-ray absorptiometry (DXA), functional capacity by cardiopulmonary test were measured. Skeletal muscle biopsy was performed in the vastus lateralis. 
Results: After 4 months, CSA of fiber type I increased within Training+Testosterone group (P=0.04). Training+Testosterone group showed higher CSA when compared to Training and Testosterone groups (P=0.03). Lean muscle mass increased within Training (P=0.0003) and Training+Testosterone groups (P=0.0003), while Testosterone group decreased lean muscle mass (P=0.0003). Training+Testosterone group showed higher lean muscle mass when compared to Testosterone group (P=0.05). MSNA decreased within Training (P<0.01) and Training+Testosterone groups (P<0.01), while forearm blood flow did not change. Oxygen consumption increased in all groups (P<0.02). Quality of life improved within Training (P=0.01) and Training+Testosterone groups (P=0.01), while Testosterone group did not change (P=0.83).
Conclusion: ET associated with TR showed positively effect on SMW, MSNA, and functional capacity in HF patients with previously testosterone deficiency.
 
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A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das doenças que acometem o coração, 
sendo um dos mais importantes desafios clínicos atuais na área da saúde. 
Trata-se de um problema epidêmico em progressão
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