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Aula - Exercício Físico no Diabetes

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*
Profa. Dra. Cláudia Forjaz
cforjaz@usp.br
São Paulo 
2016
RISCO E BENEFÍCIO DO EXERCÍCIO FÍSICO NO DIABETES MELLITUS
*
Prevalência de Diabete no Mundo
0
5
10
9
7,8
7,6
7,3
6,9
4
2,7
2,2
2,1
1,4
Rússia
Itália
USA
Portugal
Japão
Brasil
Índia
Austrália
China
França
África
King, A.C. et al., Diabetes Care, 1999.
*
PREVALÊNCIA
*
Incidência Global Crescente 
110.4
175.4
239.3
11.5
18.1
23.7
98.8
157.3
215.6
59%
(milhões)
36%
Tipo 2
Tipo 1
1994
2000
2010
*
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
%
30-39
40-49
50-59
60-69
30- 69
(ANOS)
Prevalência de Diabete no Brasil
Malerbi, D. et al., Diabetes Care, 1992, 15: 1509.
*
Prevalência de Fatores de Risco
0
2
4
6
8
10
12
14
SEXO
DM NA
FAMÍLIA
OBESIDADE
H
M
B e ÑB
N
S
N
S
%
Oliveira, J.E.P. et al., Diabetes Care, 1996, 19:663-6. 
*
Diabetes Mellitus, Diabete Melito, Diabetes Melito
“ Doença metabólica crônica caracterizada pela deficiência absoluta ou relativa de insulina resultando em hiperglicemia”. 
(ACSM. Exercise Management for persons with chronic diseases and disabilities, 1997)
*
*
AÇÕES DA INSULINA
Músculo
 Captação de Glicose
 Glicogênese
 Captação de aminoácidos
 Formação de proteínas
Adiposo
 Captação de Glicose
 Glicogênese
 Lipogênese
Fígado
 Captação de Glicose ()
 Estimula lipogênese
 Estimula glicogênese 
 Inibe a formação de glicose
 Inibe glicogenólise
 Inibe neoglicogênese
*
TIPOS DE DIABETES – 1 e 2
 Tipo 1 - falência célula ß – 10 a 15%
		Não produz insulina
		Insulino dependente
*
TIPOS DE DIABETES – 1 e 2
 Tipo 2 – ação deficiente da insulina – 85 a 90%
 - resistência à insulina e deficiência de insulina
 - insulino-independente
 - hipoglicemiantes e insulina
*
Fisipatologia do DM tipo 2
Adaptado de Cefalu, WT, 2001
Glicemia de jejum
Secreção de insulina
Sensibilidade à ação da insulina
Euglicemia
Diabetes
*
*
Diabetes Mellitus, Diabete Melito, Diabetes Melito
“ Doença metabólica crônica caracterizada pela deficiência absoluta ou relativa de insulina resultando em hiperglicemia”. 
(ACSM. Exercise Management for persons with chronic diseases and disabilities, 1997)
*
 Glicemia casual > 200 mg/dl + sintomas de diabetes
 Glicemia de jejum (8 horas) > 126 mg/dl
 Glicemia de 2h após OGTT > 200 mg/dl 
DIAGNÓSTICO DE DIABETES
CONFIRMADO EM 2 OCASIÕES
(Expert Committee on the Diagnosis and classification of diabetes mellitus.
 Diabetes Care 20:1183-97,1997) 
*
SINTOMAS DO DIABETES
 Sede intensa 
 Urina excessiva
 Perda rápida de peso
 Fome excessiva 
 Fraqueza e tontura
 Cetose
 Perda de consciência
 Coma diabético
*
COMPLICAÇÕES AGUDAS
 Hipoglicemia
 Níveis muito baixos de glicemia
 COMA HIPOGLICÊMICO
 Causa – dose alta de insulina
 para a ingesta de CHO
 ou prática de exercício
 Sintomas – fraqueza, tontura,
 tremor, palpitação, 
 suor frio, fome,
	 confusão mental,
 convulsão, desmaio.
Problemas - < 60 mg/dl
 sérios <40 mg/dl
 Hiperglicemia
 Níveis muito altos de glicemia
 COMA HIPERGLICÊMICO
 Causa – dose baixa de insulina
 ou de antidiabético oral
 para a ingesta de CHO
	 Cetoacidose
 Sintomas – fraqueza, tontura,
 sede, muita urina,
 perda de peso,
 face vermelha, 
 respiração rápida
	 desmaio
*
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS
DIABETES
Níveis 170 a 200 mg
*
Retinopatia
Nefropatia
Hipertensão
Neuropatia
Angiopatia
10,6 Anos de Evolução
0
5
%
Prevalência de Complicações – DM1
Oliveira, J.E.P. et al., Rev. de la Associación Latinoamericana de Diabetes, 1998, 6:122. 
*
Prevalência de Complicações – DM2
0
Retinopatia
Nefropatia
Hipertensão
Neuropatia
Angiopatia
10,4 Anos de Evolução
%
Oliveira, J.E.P. et al., Rev. de la Associación Latinoamericana de Diabetes, 1998, 6: 122
*
TIPOS DE DIABETES – 1 e 2
			Tipo 1					Tipo 2
Instalação
Início		Infância e Adolescência		 Adulto (+40 anos)
Evolução		Rápida				 Crônica e Lenta
Aparência		Magros				 Obesos (80%)
Características
Causas		Genéticas e Imunológicas		Hereditária e Obesidade
Sintomas		Clássicos			Nem sempre presentes
Diagnóstico	Glicemia de jejum alta			 OGTT alterado
							Glicemia de Jejum alterada
Complicações
Agudas		Frequentes				Raras
Crônicas		Frequentes				Frequentes
*
CASO 1
MHG, 25 anos, sexo masculino.
 
Diabético há 16 anos. 
Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8:00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar.
Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mmHg
Tem neuropatia leve.
No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm
 
Quer fazer musculação para hipertrofia e natação.
 
 
Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mmHg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mmHg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia.
*
CASO 1
MHG, 25 anos, sexo masculino.
 
Diabético há 16 anos. 
Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8:00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar.
Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mmHg
Tem neuropatia leve.
No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm
 
Quer fazer musculação para hipertrofia e natação.
 
 
Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mmHg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mmHg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia.
*
GHJ - 67 anos, sexo masculino.
 
IMC = 28,6 kg/m2
Glicemia de jejum = 132 mg/dl
Hemoglobina glicada = 8%
 
Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8h. 
Não tem complicações diabéticas.
 
Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário.
 
Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mmHg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo par isquemia.
CASO 2
*
GHJ - 67 anos, sexo masculino.
 
IMC = 28,6 kg/m2
Glicemia de jejum = 132 mg/dl
Hemoglobina glicada = 8%
 
Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8h. 
Não tem complicações diabéticas.
 
Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário.
 
Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mmHg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia.
CASO 2
*
Fisiopatologia do diabetes 
Tenho diabetes!!!!!
E agora?!?!
*
TRATAMENTO DO DIABETES
NÃO TEM CURA
CONTROLA
NÍVEIS
GLICÊMICOS
EVITAR
COMPLICAÇÕES
*
TRATAMENTO
 MEDICAMENTOSO – ANTIDIABÉTICOS ORAIS
				 INSULINA
 NÃO MEDICAMENTOSO – NUTRIÇÃO
					 EXERCÍCIO FÍSICOS
*
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
 DIABÉTICOS TIPO 1 – 	só insulina
 DIABÉTICOS TIPO 2 – 	só antidiabéticos orais
					antidiabéticos mais insulina
					só insulina
*
SBD. 2009
*
Tipo
Início (h)
Pico (h)
Duração (h)
 Regular (R)Ação rápida
 Lenta (L e NPH)
 Ação intermediária
 Ultra-lenta (U)
 Ação longa
½ -1
1-3
4-6
2-4
6-12
18-24
5-7
24-48
>36
INSULINA
 Lispro
Ultra rápida
½ 
½ -1
1-2
*
Lenta
Intermediária
Rápida
INSULINA
*
Metas do Tratamento
*
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO
 DIABÉTICOS TIPO 1 – 	complementa o medicamentoso
 DIABÉTICOS TIPO 2 – 	complementa o medicamentoso
					substitui o medicamentoso
 NUTRIÇÃO
 ATIVIDADE FÍSICA
*
TRATAMENTO E CONTROLE NOS CASOS
*
CASO 1
MHG, 25 anos, sexo masculino.
 
Diabético há 16 anos. 
Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8:00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar.
Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mmHg
Tem neuropatia leve.
No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm
 
Quer fazer musculação para hipertrofia e natação.
 
 
Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mmHg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mmHg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia.
*
GHJ - 67 anos, sexo masculino.
 
IMC = 28,6 kg/m2
Glicemia de jejum = 132 mg/dl
Hemoglobina glicada = 8%
 
Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8h. 
Não tem complicações diabéticas.
 
Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário.
 
Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mmHg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo par isquemia.
CASO 2
*
DIABETES MELLITUS
PREVENÇÃO E TRATAMENTO
*
DIABETES MELLITUS
*
EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO
AGUDOS – Durante e após
CRÔNICOS – Prática Regular
RISCOS
BENEFÍCIOS
*
CAPTAÇÃO DE GLICOSE
0
1
2
3
4
10
20
30
40
Tempo de Exercício
Exercício Intenso
Exercício Moderado
Exercício Leve
0
1
2
3
4
10
20
30
40
Tempo de Exercício
Captação de Glicose (Mmoles/min)
Exercício Intenso
Exercício Moderado
Exercício Leve
Adaptado de Felig et al. NEJM 20:1078-1084, 1975
*
0
2
4
6
8
10
12
14
0
20
40
60
80
100
Insulin (uU/ml)
 (mg/kg/min)
Insulino-Independente
Exercício
Repouso
Adaptado de Wasserman et al. Am.J.Physiol. 260:E37-E45,1991
CAPTAÇÃO DE GLICOSE
*
MIRKO = camundongo sem receptor de insulina
* = diferente do basal
# = diferente da insulina
(Adaptado de Wajtaszwski et al. J. Clin. Invest. 104:1257-64, 1999.)
0
1
2
3
4
5
Insulina
Exercício
Exerc
+
Ins
Captação 3DG
Aumento sobre basal
Controle
MIRKO
*
*
*
#
#
CAPTAÇÃO DE GLICOSE INDEPENDENTE
*
CAPTAÇÃO DE GLICOSE INDEPENDENTE
*
CAPTAÇÃO DE GLICOSE INDEPENDENTE
Contração
Holloszy, JAP: 338-343, 2005
Jessen & Goodyear, JAP:99:330-7,2005
*
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1
10
100
1000
10000
Insulin (uU/ml)
 (mg/kg/min)
Insulino-Dependente
Exercício
Repouso
Adaptado de Wasserman et al. Am.J.Physiol. 260:E37-E45,1991
CAPTAÇÃO DE GLICOSE
*
* POSSÍVEIS EFEITOS DO EXERCÍCIO AGUDO
*
Resposta da Glicemia ao Exercício?
*
Repouso
Exercício
60
80
100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Tempo (min)
Glicose (mg%)
40% VO2max
80% VO2max
(Adaptado de Cooper et al. Am. J. Physiol. 257:E405-12, 1989.)
GLICEMIA
*
0
2
4
6
8
10
12
0
20
40
60
80
(mg.min-1.kg-1)
Rd
0
2
4
6
8
10
12
0
20
40
60
80
(mg.min-1.kg-1)
Ra
75
80
85
90
95
100
105
110
0
20
40
60
80
(mg%)
(Adaptado de Cooper et al. Am. J. Physiol. 257:E405-12, 1989.)
Glicose
Leve 40%
Intenso 80%
*
PRODUÇÃO HEPÁTICA DE GLICOSE
 Intensidade – maior produção
 Duração – maior produção
(Adaptado de Romjjn JA. et al. Am. J. Physiol. 265:E380-91.1993
*
1
2
3
4
0
Fim
0
50
100
150
20
40
60
Epinefrina 
(
nmol
/l)
Insulina (
pmol
/l)
Glucagon
(
pmol
/l)
Fim
0
Fim
(Adaptado de Michel et al. Int. J. Sports Med. 6:100-106,1985)
REGULAÇÃO HORMONAL
*
Glicemia
Mantida
EXERCÍCIO NO INDIVÍDUO NÃO DIABÉTICO
*
EFEITOS AGUDOS DO EXERCÍCIO FÍSICO
NO DIABÉTICO
Diabético 1 ou 2 em Uso de Insulina
Insulina Alta
Insulina Baixa
Diabético 2 sem Uso de Insulina
*
Glicemia
Aumenta
Músculo
Fígado
EXERCÍCIO NO DIABÉTICO – BAIXA INSULINA
*
0
10
20
30
40
Repouso
Exercício
Glicose Arterial (mmol/l)
0
500
1000
1500
Repouso
Exercício
Liberação Hepática de
 Cetona (umol/min)
REPOUSO
 maior glicemia
 maior AGL
 maior cetose
Cetóticos
Não Cetóticos
EXERCÍCIO NO DIABÉTICO – BAIXA INSULINA
*
Glicemia
Diminui
Fígado
Músculo
EXERCÍCIO NO DIABÉTICO – ALTA INSULINA
*
Monitorização do Glicemia Durante o Exercício
MOD – 30 min 40%VO2pico
IHE – 30 min 40% (a cada 2 min, 5s em 85%VO2pico)
8 DM1
Dose de insulina da noite
 20% menor
Maran et al. Diabetes Technology and Therapeutics 12, 2010
*
Glicemia
Reduz
Hiperinsulinemia e Hiperglicemia
Figado
Músculo
EXERCÍCIO NO DIABÉTICO TIPO 2 sem insulina
*
DMII
Controle
(Adaptado de Kang et al. Med. Sci. Sports Exerc. 31:82-9, 1999.)
*=diferente do controle
0
2
4
6
8
10
12
14
16
-
20
0
20
40
60
Glicose Plasmática (mM)
Glicose
*
*
*
*
*
*
*
EXERCÍCIO NO DIABÉTICO TIPO 2
*
CONCLUSÕES SOBRE OS EFEITOS 
AGUDOS DO EXERCÍCIO FÍSICO
Riscos Metabólicos – Principalmente nos em uso de Insulina
 Pode levar à HIPOGLICEMIA (se insulina alta)
 Pode levar à HIPERGLICEMIA (se insulina baixa)
 Pode ocorrer durante
 Pode ocorrer após o exercício
*
EXERCÍCIO E DIABETES
 Diabéticos 200 Tipo 2 e 55 Tipo 1
 3 meses de treinamento aeróbio - 30 min – 3 a 4 x/semana
 Todos com insulina - pelo menos uma hipoglicemia
 Só 2 precisaram de hospitalização
(Schneider et al. Diabetes Care15:1800-10,1992)
*
RISCO DO EXERCÍCIO NOS CASOS
*
CASO 1
MHG, 25 anos, sexo masculino.
 
Diabético há 16 anos. 
Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8:00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar.
Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mmHg
Tem neuropatia leve.
No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm
 
Quer fazer musculação para hipertrofia e natação.
 
 
Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mmHg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mmHg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia.
*
GHJ - 67 anos, sexo masculino.
 
IMC = 28,6 kg/m2
Glicemia de jejum = 132 mg/dl
Hemoglobina glicada = 8%
 
Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8h. 
Não tem complicações diabéticas.
 
Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário.
 
Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mmHg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo par isquemia.
CASO 2
*
EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO
AGUDOS – Durante e após
CRÔNICOS – Prática Regular
RISCOS
BENEFÍCIOS
*
DMII
Controle
(Adaptado de Kang et al. Med. Sci. Sports Exerc. 31:82-9, 1999.)
*=diferente do controle
0
2
4
6
8
10
12
14
16
-
20
0
20
40
60
Glicose Plasmática (mM)
Glicose
*
*
*
*
*
*
*
EXERCÍCIO NO DIABÉTICO TIPO 2
*
0
3
6
9
12
15
18
10
100
1000
log
(insulina plasmática)
uU
/ml
mg/min/kg
Repouso
48 horas pós exercício
Imediatamente após exercício
 sensibilidade
  responsividade
(Adaptado de Mikines et al. Am.J. Physiol. 254:E248-59, 1988.)
CAPTAÇÃO DE GLICOSE PÓS-EXERCÍCIO
*
EFEITOS CRÔNICOS DO EXERCÍCIO FÍSICO
Prática Regular de Exercícios
Modificações Metabólicas
Influencia no Controle Diabético
*
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
Taxa de DM 2 Ajustado p/ Idade em 5990 Homens de 1962 a 1976
Índice de Prevalência	 Taxa por		 Risco
At. Física
(kcal/sem)				 10000 h/ano	 Relativo
Todas
<500			17			26.3			1.00
500-999		22			24.7			0.94
1000-1499		15			20.7			0.79
1500-1999		9			20.7			0.78
2000-2499		7			17.8			0.68
(Adaptado de Helmrich et al. N. Engl. J. Med. 325:147-52, 1991.)
*
*
40
30
20
10
0
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
Year
Cumulative Incidence of Diabetes (%)
Placebo
Metformin
Lifestyle
N Engl J Med 346(6): 393-403, 2002.
DIABETES PREVENTION PROGRAM
*
Mulheres
Homens
(Adaptado de Cox et al. J. Appl. Physiol. 86:2019-25, 1999.)
Jovem
Idoso
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pré-Treino
Pós-Treino
ISI (min-1/uU/ml)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Pré-Treino
Pós-Treino
ISI (min-1/uU/ml)
*
*
#
#
* = diferente do pré-treino
# = diferença entre grupos
EXPERIMENTAIS
Indivíduos Saudáveis
*
 CAPTAÇÃO
 GLICOSE
Filhos DM
Basal	 5.90.5+	 
Treino	 8.41.2+#
Saudáveis
Basal	 11.70.8
Treino	 16.23.1#
(Adaptado de Pherseguin et al. N. Engl. J. Med. 335:1357-62, 1996.)
+ = diferente do saudável
# diferente do basal
Indivíduos em Risco
EXPERIMENTAIS
*
(Adaptado de Dengel et al. JAP 81: 318-25,1996.)
DADOS EXPERIMENTAIS
 Treinamento aumenta sensibilidade 
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
COM
AEX
Taxa de captação de glicose (mg.kgFFA-1.min-
1)
Pré
Pós
Obesos
Ciclo/caminhada
3 x semana
15 a 40 min
50 a 85% FCres
10 meses
*
*
Indivíduos Diabéticos
EXPERIMENTAIS
*
Meta-análise - Exercício e Controle DM
Estudos
 Total – 35 estudos – 1074 indivíduos
 Tipo II – 27 estudos
 Tipo I – 8 estudos
Resultado
 HbA1c – 	 Tipo II
		 Tipo I
Exercício -	60 min, 3x, 12 sem,
		30 a 70% VO2max
VO2max - 	 Tipo I
		 Tipo II
Nielsen et al. Diabetes res Clin Pract 2006; 74:111-120
*
Tratamento		n	-				+
Sem Insulina	27	7	6	13	1	---	
			18	0	6	5	3	4
Com Insulina	56	10	36	10	0	---
			60	0	28	30	2	---
(Adaptado de Fujinuma et al. Diabetes Care. 22:1754-5, 1999.)
REPERCUSSÃO CLÍNICA
*
Treinamento Resistido
EFEITO CRÔNICO
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EFEITO CRÔNICO
Eriksson, J. et al. Int J Sports Med, 1997
HbA1c 
~ 8,5%
Massa 
Muscular
CORRELAÇÃO
INVERSA
*
Treinamento Resistido
Obesos
12 semanas
3 x sem
60 minutos
Circuito
1-2 série
60 a 70% 1RM
12 a 15 repetições
		Pré		Pós
Glicemia	7,12		6,26
Insulina	10,9		5,3
HOMA - IR	3,34		1,56 *
M - Clamp	3,0		4,1 *
SI Clamp	2,6		3,6 *
VO2max	2,3		2,5
IMC		32,9		33,0
* P<0,05
Polak et al. Diabetologia 2005; 48:2631-40
*
Sensibilidade a insulina
10 DM2
7 saudáveis (CONTROLE)
3x/sem (6 semanas) – 1 perna - 3 ex. – 3 séries de 10 rep. (50%1RM) – 4 séries de 8 a 12 rep (70-80% 1 RM)
Holten, M.K. et al. Diabetes, 2004
GLUT 4
EFEITO CRÔNICO
*
EFEITO CRÔNICO
Dados estão apresentados em média ± EP. *p = 0,057 vs. pré-treinamento, **p < 0,05 vs. pré-treinamento.
 
Baldi, J.C. et al. Int J Sports Med, 2003
18 ♂
± 47,9 anos
10 semanas (3x/sem)
10 exercícios
2 séries-12 rep.
*
SUMÁRIO
Treinamento Resistido
↑ Sensibilidade Insulínica 
↓ Glicemia
↓ HbA1c
↓ Dose de Medicamentos
*
Meta-análise - Exercício e HbA1c
Estudos com DMII – controlados e supervisionados – 1003 ind
 21 grupos – Aeróbio (A)
 7 grupos – Resistido (R)
 5 grupos – Combinado (C)
Resultado
 A, R e C – 	 HbA1c – 0,8% (= drogas)
		 glicemia jejum e pós-prandial
		 insulinemia
		 sensibilidade à insulina
		 antropométricas
- A e C -	  PA
- C - 		  HDL
- A - 		  TG
Snowling & Hopkings Diabetes Care 2006; 29:2518-27
C > A e R
 glicose jejum
 massa
 HDL
 PAD
*
 Aumenta sensibilidade à insulina
 jovens, idosos
 homens, mulheres
 saudáveis, resistentes e diabéticos
 Prevenção Primária do diabetes
 Sem risco prévio
 Com risco prévio – obesos, filhos
 Prevenção Secundária – Tratamento
 Auxilia no controle – reduz glicemia (tipo 2)
 Reduz drogas
CONCLUSÃO SOBRE EFEITO DO TREINAMENTO
*
Glicogênio
*
Riscos
Benefícios
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EXERCÍCIO E DIABETES 2 SEM INSULINA
		 BENEFÍCIOS
 Específicos – Aumentar a sensibilidade à insulina
 Aumentar a tolerância à glicose
 Reduzir a glicemia
		 CONTROLE DIABÉTICO
		 Ajudar a perder peso
 Comuns - Melhora da condição física
 Adaptações cardiovasculares
RISCOS
Muito Baixos
*
		 BENEFÍCIOS
 Específicos – Melhora sensibilidade à insulina
		 Diminuir dose de insulina
		 Não melhora controle
 Comuns - Melhora da condição física
 Adaptações cardiovasculares
RISCOS
Hipoglicemias ou Hiperglicemias
EVITÁVEIS COM CUIDADOS NA PRÁTICA
EXERCÍCIO E DIABETES TIPO 1 OU 2 COM INSULINA
*
BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO NOS CASOS
*
CASO 1
MHG, 25 anos, sexo masculino.
 
Diabético há 16 anos. 
Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8:00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar.
Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mmHg
Tem neuropatia leve.
No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm
 
Quer fazer musculação para hipertrofia e natação.
 
 
Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mmHg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mmHg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia.
*
GHJ - 67 anos, sexo masculino.
 
IMC = 28,6 kg/m2
Glicemia de jejum = 132 mg/dl
Hemoglobina glicada = 8%
 
Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8h. 
Não tem complicações diabéticas.
 
Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário.
 
Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mmHg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo par isquemia.
CASO 2
*
RISCO
Decorrentes de um sessão de exercício - AGUDO
METABÓLICOS 
		Hipoglicemia
		Hiperglicemia
CARDIOVASCULARES – Acometimentos Agudos
		Parada cardíaca
		Infarto 
		Acidente vascular cerebral
COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES
*
METABÓLICOS
Hipoglicemia 
Hiperglicemia
*
 Controle Glicêmico - Glicemia Jejum (130 a 250 mg/dl)
 Hemoglobina Glicosilada (<12%)
 Ausência de glicosúria
 Ausência de cetonúria
CUIDADOS PRÉVIOS
(ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2006)
*
 Monitorar Glicemia (pré, pós e durante +60 min)
	 > 300 ou 240 com cetonúria – contra-indicação relativa
	200 a 300 – atenção - médico
 100 a 200 - OK
 < 100 – ingerir CHO (20 a 30 g)
CUIDADOS DIÁRIOS COM USO DE INSULINA
(ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2000)
*
 Insulina - Evitar músculo ativo (preferir abdomén)
 Diminuir dose – Médico – (50% de redução)
 Evitar exercício no Pico de Ação da Insulina
CUIDADOS DIÁRIOS COM USO DE INSULINA
(ACSM Guidelines for exercise testing and prescription,2010)
*
 Alimentação (pré e pós) - Aumentar 20 a 30 g carboidrato/30 min
CUIDADOS DIÁRIOS COM USO DE INSULINA
(ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010)
*
 Gerais - Conhecer sintomas de Hipoglicemia e Hiperglicemia
 Material de emergência
 Pessoal preparado
 Nunca fazer sozinho
CUIDADOS DIÁRIOS COM USO DE INSULINA
*
COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES
Aterosclerose – Cerebral, Coronariana, Periférica
Risco: Enfarte, AVC, Morte súbita
	- avaliação anterior
	- respeitar limites
		limiar de isquemia, arritmias, claudicação
(ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2006)
*
CUIDADOS PRÉVIOS
TESTE ERGOMÉTRICO MÁXIMO
antes de exercício moderado 60% do VO2 res
Teste POSITIVO
Teste com ARRITMIAS
SINTOMAS
CARDIOPATA
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RISCOS
ASSOCIADOS ÀS COMPLICAÇÕES
*
Desidratação - Poliúria
Tomar água
 Evitar pico de sol
 Evitar locais quentes
 Atenção a sinais e sintomas
Cuidado especial se neuropatia presente
(ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010)
*
RETINOPATIA 
Risco: hemorragia vítrea, descolar retina
	- evitar aumento grande de PA
	- evitar levantamentos e Valsalva
 - intensidade inverso à gravidade
	- ambiente com obstáculos visíveis
Severa não proliferativa ou proliferativa – sem atividade vigorosa 
							+ 60% VO2pico
(ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010)
*
NEFROPATIA
Risco - diminui capacidade de se exercitar
	 - evitar exercício intenso, pois diminui filtração renal
	 - respeitar cansaço
(ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010)
*
NEUROPATIA PERIFÉRICA
Risco: criar ou agravar úlceras nos pés
	- desequilíbrio, marcha
	- atividades sem carga do próprio peso + indicada
 - evitar atividades muito prolongadas e repetitivas
	- avaliar pés após exercício
	- usar calçados e meias próprias
	- manter pés secos
(ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010)
*
NEUROPATIA AUTONÔMICA
 Risco: Incompetência cronotrópica e inotrópica,
 hipotensão postural, termorregulação
	- respeitar cansaço
	- monitorar PA e FC
	- monitorar sinais e sintomas
				metabólicos e cardiovasculares
	- evitar mudanças de posição rápidas
	- evitar ambientes quentes
(ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010)
*
CUIDADOS 
NOS CASOS
*
CASO 1
MHG, 25 anos, sexo masculino.
 
Diabético há 16 anos. 
Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8:00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar.
Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mmHg
Tem neuropatia leve.
No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm
 
Quer fazer musculação para hipertrofia e natação.
 
 
Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mmHg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mmHg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia.
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GHJ - 67 anos, sexo masculino.
 
IMC = 28,6 kg/m2
Glicemia de jejum = 132 mg/dl
Hemoglobina glicada = 8%
 
Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8h. 
Não tem complicações diabéticas.
 
Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário.
 
Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mmHg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo par isquemia.
CASO 2
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Esses são os tópicos que irei comentar:
O que eu quero transmitir aos senhores é que o diabetes é uma doença crônica que não tem cura, mas tem tratamento! Há quem diga que o diabetes, sobretudo o do tipo 2, pode se tornar uma condição inerente à vida, por se tratar de um processo contínuo e natural que acompanha o processo de envelhecimento. 
Com o aumento da comodidade da vida diária e o crescente erro alimentar, o número de diabéticos em nossa sociedade tem sido cada vez maior. Então, precisamos fazer de tudo para que os brasileiros possam se adequar para uma nova realidade de avanço tecnológico e oferta de alimentos. Em paralelo a isso, as campanhas de incentivo à pratica de exercício físico estão cada vez mais agressivas e sensibilizadoras, até porque existe necessidade real para que essas campanhas sejam assim, e a expectativa geral é de que o número de diabéticos que iniciarão a prática do exercício físico possa aumentar.
Então, o objetivo central desta aula é o de contribuir para o entendimento do risco ofertado pelo exercício físico ao indivíduo diabético. E mais, de como a adoção de um estilo de vida ativo pode favorecer neste processo.
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Metformin – 31% de redução
Mudança de hábito – 58% de redução -recomendação
Não diabéticos, porém insulina de jejum e teste de tolerância a glicose alto
Seguimento 3 anos
Recomendação mais placebo
Recomendação mais metformin
Programa de mudança do estilo de vida
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