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* Profa. Dra. Cláudia Forjaz cforjaz@usp.br São Paulo 2016 RISCO E BENEFÍCIO DO EXERCÍCIO FÍSICO NO DIABETES MELLITUS * Prevalência de Diabete no Mundo 0 5 10 9 7,8 7,6 7,3 6,9 4 2,7 2,2 2,1 1,4 Rússia Itália USA Portugal Japão Brasil Índia Austrália China França África King, A.C. et al., Diabetes Care, 1999. * PREVALÊNCIA * Incidência Global Crescente 110.4 175.4 239.3 11.5 18.1 23.7 98.8 157.3 215.6 59% (milhões) 36% Tipo 2 Tipo 1 1994 2000 2010 * 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 % 30-39 40-49 50-59 60-69 30- 69 (ANOS) Prevalência de Diabete no Brasil Malerbi, D. et al., Diabetes Care, 1992, 15: 1509. * Prevalência de Fatores de Risco 0 2 4 6 8 10 12 14 SEXO DM NA FAMÍLIA OBESIDADE H M B e ÑB N S N S % Oliveira, J.E.P. et al., Diabetes Care, 1996, 19:663-6. * Diabetes Mellitus, Diabete Melito, Diabetes Melito “ Doença metabólica crônica caracterizada pela deficiência absoluta ou relativa de insulina resultando em hiperglicemia”. (ACSM. Exercise Management for persons with chronic diseases and disabilities, 1997) * * AÇÕES DA INSULINA Músculo Captação de Glicose Glicogênese Captação de aminoácidos Formação de proteínas Adiposo Captação de Glicose Glicogênese Lipogênese Fígado Captação de Glicose () Estimula lipogênese Estimula glicogênese Inibe a formação de glicose Inibe glicogenólise Inibe neoglicogênese * TIPOS DE DIABETES – 1 e 2 Tipo 1 - falência célula ß – 10 a 15% Não produz insulina Insulino dependente * TIPOS DE DIABETES – 1 e 2 Tipo 2 – ação deficiente da insulina – 85 a 90% - resistência à insulina e deficiência de insulina - insulino-independente - hipoglicemiantes e insulina * Fisipatologia do DM tipo 2 Adaptado de Cefalu, WT, 2001 Glicemia de jejum Secreção de insulina Sensibilidade à ação da insulina Euglicemia Diabetes * * Diabetes Mellitus, Diabete Melito, Diabetes Melito “ Doença metabólica crônica caracterizada pela deficiência absoluta ou relativa de insulina resultando em hiperglicemia”. (ACSM. Exercise Management for persons with chronic diseases and disabilities, 1997) * Glicemia casual > 200 mg/dl + sintomas de diabetes Glicemia de jejum (8 horas) > 126 mg/dl Glicemia de 2h após OGTT > 200 mg/dl DIAGNÓSTICO DE DIABETES CONFIRMADO EM 2 OCASIÕES (Expert Committee on the Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 20:1183-97,1997) * SINTOMAS DO DIABETES Sede intensa Urina excessiva Perda rápida de peso Fome excessiva Fraqueza e tontura Cetose Perda de consciência Coma diabético * COMPLICAÇÕES AGUDAS Hipoglicemia Níveis muito baixos de glicemia COMA HIPOGLICÊMICO Causa – dose alta de insulina para a ingesta de CHO ou prática de exercício Sintomas – fraqueza, tontura, tremor, palpitação, suor frio, fome, confusão mental, convulsão, desmaio. Problemas - < 60 mg/dl sérios <40 mg/dl Hiperglicemia Níveis muito altos de glicemia COMA HIPERGLICÊMICO Causa – dose baixa de insulina ou de antidiabético oral para a ingesta de CHO Cetoacidose Sintomas – fraqueza, tontura, sede, muita urina, perda de peso, face vermelha, respiração rápida desmaio * COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DIABETES Níveis 170 a 200 mg * Retinopatia Nefropatia Hipertensão Neuropatia Angiopatia 10,6 Anos de Evolução 0 5 % Prevalência de Complicações – DM1 Oliveira, J.E.P. et al., Rev. de la Associación Latinoamericana de Diabetes, 1998, 6:122. * Prevalência de Complicações – DM2 0 Retinopatia Nefropatia Hipertensão Neuropatia Angiopatia 10,4 Anos de Evolução % Oliveira, J.E.P. et al., Rev. de la Associación Latinoamericana de Diabetes, 1998, 6: 122 * TIPOS DE DIABETES – 1 e 2 Tipo 1 Tipo 2 Instalação Início Infância e Adolescência Adulto (+40 anos) Evolução Rápida Crônica e Lenta Aparência Magros Obesos (80%) Características Causas Genéticas e Imunológicas Hereditária e Obesidade Sintomas Clássicos Nem sempre presentes Diagnóstico Glicemia de jejum alta OGTT alterado Glicemia de Jejum alterada Complicações Agudas Frequentes Raras Crônicas Frequentes Frequentes * CASO 1 MHG, 25 anos, sexo masculino. Diabético há 16 anos. Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8:00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar. Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mmHg Tem neuropatia leve. No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm Quer fazer musculação para hipertrofia e natação. Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mmHg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mmHg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia. * CASO 1 MHG, 25 anos, sexo masculino. Diabético há 16 anos. Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8:00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar. Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mmHg Tem neuropatia leve. No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm Quer fazer musculação para hipertrofia e natação. Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mmHg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mmHg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia. * GHJ - 67 anos, sexo masculino. IMC = 28,6 kg/m2 Glicemia de jejum = 132 mg/dl Hemoglobina glicada = 8% Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8h. Não tem complicações diabéticas. Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário. Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mmHg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo par isquemia. CASO 2 * GHJ - 67 anos, sexo masculino. IMC = 28,6 kg/m2 Glicemia de jejum = 132 mg/dl Hemoglobina glicada = 8% Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8h. Não tem complicações diabéticas. Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário. Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mmHg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia. CASO 2 * Fisiopatologia do diabetes Tenho diabetes!!!!! E agora?!?! * TRATAMENTO DO DIABETES NÃO TEM CURA CONTROLA NÍVEIS GLICÊMICOS EVITAR COMPLICAÇÕES * TRATAMENTO MEDICAMENTOSO – ANTIDIABÉTICOS ORAIS INSULINA NÃO MEDICAMENTOSO – NUTRIÇÃO EXERCÍCIO FÍSICOS * TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DIABÉTICOS TIPO 1 – só insulina DIABÉTICOS TIPO 2 – só antidiabéticos orais antidiabéticos mais insulina só insulina * SBD. 2009 * Tipo Início (h) Pico (h) Duração (h) Regular (R)Ação rápida Lenta (L e NPH) Ação intermediária Ultra-lenta (U) Ação longa ½ -1 1-3 4-6 2-4 6-12 18-24 5-7 24-48 >36 INSULINA Lispro Ultra rápida ½ ½ -1 1-2 * Lenta Intermediária Rápida INSULINA * Metas do Tratamento * TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO DIABÉTICOS TIPO 1 – complementa o medicamentoso DIABÉTICOS TIPO 2 – complementa o medicamentoso substitui o medicamentoso NUTRIÇÃO ATIVIDADE FÍSICA * TRATAMENTO E CONTROLE NOS CASOS * CASO 1 MHG, 25 anos, sexo masculino. Diabético há 16 anos. Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8:00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar. Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mmHg Tem neuropatia leve. No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm Quer fazer musculação para hipertrofia e natação. Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mmHg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mmHg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia. * GHJ - 67 anos, sexo masculino. IMC = 28,6 kg/m2 Glicemia de jejum = 132 mg/dl Hemoglobina glicada = 8% Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8h. Não tem complicações diabéticas. Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário. Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mmHg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo par isquemia. CASO 2 * DIABETES MELLITUS PREVENÇÃO E TRATAMENTO * DIABETES MELLITUS * EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO AGUDOS – Durante e após CRÔNICOS – Prática Regular RISCOS BENEFÍCIOS * CAPTAÇÃO DE GLICOSE 0 1 2 3 4 10 20 30 40 Tempo de Exercício Exercício Intenso Exercício Moderado Exercício Leve 0 1 2 3 4 10 20 30 40 Tempo de Exercício Captação de Glicose (Mmoles/min) Exercício Intenso Exercício Moderado Exercício Leve Adaptado de Felig et al. NEJM 20:1078-1084, 1975 * 0 2 4 6 8 10 12 14 0 20 40 60 80 100 Insulin (uU/ml) (mg/kg/min) Insulino-Independente Exercício Repouso Adaptado de Wasserman et al. Am.J.Physiol. 260:E37-E45,1991 CAPTAÇÃO DE GLICOSE * MIRKO = camundongo sem receptor de insulina * = diferente do basal # = diferente da insulina (Adaptado de Wajtaszwski et al. J. Clin. Invest. 104:1257-64, 1999.) 0 1 2 3 4 5 Insulina Exercício Exerc + Ins Captação 3DG Aumento sobre basal Controle MIRKO * * * # # CAPTAÇÃO DE GLICOSE INDEPENDENTE * CAPTAÇÃO DE GLICOSE INDEPENDENTE * CAPTAÇÃO DE GLICOSE INDEPENDENTE Contração Holloszy, JAP: 338-343, 2005 Jessen & Goodyear, JAP:99:330-7,2005 * 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1 10 100 1000 10000 Insulin (uU/ml) (mg/kg/min) Insulino-Dependente Exercício Repouso Adaptado de Wasserman et al. Am.J.Physiol. 260:E37-E45,1991 CAPTAÇÃO DE GLICOSE * * POSSÍVEIS EFEITOS DO EXERCÍCIO AGUDO * Resposta da Glicemia ao Exercício? * Repouso Exercício 60 80 100 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Tempo (min) Glicose (mg%) 40% VO2max 80% VO2max (Adaptado de Cooper et al. Am. J. Physiol. 257:E405-12, 1989.) GLICEMIA * 0 2 4 6 8 10 12 0 20 40 60 80 (mg.min-1.kg-1) Rd 0 2 4 6 8 10 12 0 20 40 60 80 (mg.min-1.kg-1) Ra 75 80 85 90 95 100 105 110 0 20 40 60 80 (mg%) (Adaptado de Cooper et al. Am. J. Physiol. 257:E405-12, 1989.) Glicose Leve 40% Intenso 80% * PRODUÇÃO HEPÁTICA DE GLICOSE Intensidade – maior produção Duração – maior produção (Adaptado de Romjjn JA. et al. Am. J. Physiol. 265:E380-91.1993 * 1 2 3 4 0 Fim 0 50 100 150 20 40 60 Epinefrina ( nmol /l) Insulina ( pmol /l) Glucagon ( pmol /l) Fim 0 Fim (Adaptado de Michel et al. Int. J. Sports Med. 6:100-106,1985) REGULAÇÃO HORMONAL * Glicemia Mantida EXERCÍCIO NO INDIVÍDUO NÃO DIABÉTICO * EFEITOS AGUDOS DO EXERCÍCIO FÍSICO NO DIABÉTICO Diabético 1 ou 2 em Uso de Insulina Insulina Alta Insulina Baixa Diabético 2 sem Uso de Insulina * Glicemia Aumenta Músculo Fígado EXERCÍCIO NO DIABÉTICO – BAIXA INSULINA * 0 10 20 30 40 Repouso Exercício Glicose Arterial (mmol/l) 0 500 1000 1500 Repouso Exercício Liberação Hepática de Cetona (umol/min) REPOUSO maior glicemia maior AGL maior cetose Cetóticos Não Cetóticos EXERCÍCIO NO DIABÉTICO – BAIXA INSULINA * Glicemia Diminui Fígado Músculo EXERCÍCIO NO DIABÉTICO – ALTA INSULINA * Monitorização do Glicemia Durante o Exercício MOD – 30 min 40%VO2pico IHE – 30 min 40% (a cada 2 min, 5s em 85%VO2pico) 8 DM1 Dose de insulina da noite 20% menor Maran et al. Diabetes Technology and Therapeutics 12, 2010 * Glicemia Reduz Hiperinsulinemia e Hiperglicemia Figado Músculo EXERCÍCIO NO DIABÉTICO TIPO 2 sem insulina * DMII Controle (Adaptado de Kang et al. Med. Sci. Sports Exerc. 31:82-9, 1999.) *=diferente do controle 0 2 4 6 8 10 12 14 16 - 20 0 20 40 60 Glicose Plasmática (mM) Glicose * * * * * * * EXERCÍCIO NO DIABÉTICO TIPO 2 * CONCLUSÕES SOBRE OS EFEITOS AGUDOS DO EXERCÍCIO FÍSICO Riscos Metabólicos – Principalmente nos em uso de Insulina Pode levar à HIPOGLICEMIA (se insulina alta) Pode levar à HIPERGLICEMIA (se insulina baixa) Pode ocorrer durante Pode ocorrer após o exercício * EXERCÍCIO E DIABETES Diabéticos 200 Tipo 2 e 55 Tipo 1 3 meses de treinamento aeróbio - 30 min – 3 a 4 x/semana Todos com insulina - pelo menos uma hipoglicemia Só 2 precisaram de hospitalização (Schneider et al. Diabetes Care15:1800-10,1992) * RISCO DO EXERCÍCIO NOS CASOS * CASO 1 MHG, 25 anos, sexo masculino. Diabético há 16 anos. Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8:00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar. Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mmHg Tem neuropatia leve. No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm Quer fazer musculação para hipertrofia e natação. Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mmHg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mmHg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia. * GHJ - 67 anos, sexo masculino. IMC = 28,6 kg/m2 Glicemia de jejum = 132 mg/dl Hemoglobina glicada = 8% Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8h. Não tem complicações diabéticas. Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário. Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mmHg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo par isquemia. CASO 2 * EFEITOS DO EXERCÍCIO FÍSICO AGUDOS – Durante e após CRÔNICOS – Prática Regular RISCOS BENEFÍCIOS * DMII Controle (Adaptado de Kang et al. Med. Sci. Sports Exerc. 31:82-9, 1999.) *=diferente do controle 0 2 4 6 8 10 12 14 16 - 20 0 20 40 60 Glicose Plasmática (mM) Glicose * * * * * * * EXERCÍCIO NO DIABÉTICO TIPO 2 * 0 3 6 9 12 15 18 10 100 1000 log (insulina plasmática) uU /ml mg/min/kg Repouso 48 horas pós exercício Imediatamente após exercício sensibilidade responsividade (Adaptado de Mikines et al. Am.J. Physiol. 254:E248-59, 1988.) CAPTAÇÃO DE GLICOSE PÓS-EXERCÍCIO * EFEITOS CRÔNICOS DO EXERCÍCIO FÍSICO Prática Regular de Exercícios Modificações Metabólicas Influencia no Controle Diabético * PREVENÇÃO PRIMÁRIA Taxa de DM 2 Ajustado p/ Idade em 5990 Homens de 1962 a 1976 Índice de Prevalência Taxa por Risco At. Física (kcal/sem) 10000 h/ano Relativo Todas <500 17 26.3 1.00 500-999 22 24.7 0.94 1000-1499 15 20.7 0.79 1500-1999 9 20.7 0.78 2000-2499 7 17.8 0.68 (Adaptado de Helmrich et al. N. Engl. J. Med. 325:147-52, 1991.) * * 40 30 20 10 0 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 Year Cumulative Incidence of Diabetes (%) Placebo Metformin Lifestyle N Engl J Med 346(6): 393-403, 2002. DIABETES PREVENTION PROGRAM * Mulheres Homens (Adaptado de Cox et al. J. Appl. Physiol. 86:2019-25, 1999.) Jovem Idoso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pré-Treino Pós-Treino ISI (min-1/uU/ml) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Pré-Treino Pós-Treino ISI (min-1/uU/ml) * * # # * = diferente do pré-treino # = diferença entre grupos EXPERIMENTAIS Indivíduos Saudáveis * CAPTAÇÃO GLICOSE Filhos DM Basal 5.90.5+ Treino 8.41.2+# Saudáveis Basal 11.70.8 Treino 16.23.1# (Adaptado de Pherseguin et al. N. Engl. J. Med. 335:1357-62, 1996.) + = diferente do saudável # diferente do basal Indivíduos em Risco EXPERIMENTAIS * (Adaptado de Dengel et al. JAP 81: 318-25,1996.) DADOS EXPERIMENTAIS Treinamento aumenta sensibilidade 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 COM AEX Taxa de captação de glicose (mg.kgFFA-1.min- 1) Pré Pós Obesos Ciclo/caminhada 3 x semana 15 a 40 min 50 a 85% FCres 10 meses * * Indivíduos Diabéticos EXPERIMENTAIS * Meta-análise - Exercício e Controle DM Estudos Total – 35 estudos – 1074 indivíduos Tipo II – 27 estudos Tipo I – 8 estudos Resultado HbA1c – Tipo II Tipo I Exercício - 60 min, 3x, 12 sem, 30 a 70% VO2max VO2max - Tipo I Tipo II Nielsen et al. Diabetes res Clin Pract 2006; 74:111-120 * Tratamento n - + Sem Insulina 27 7 6 13 1 --- 18 0 6 5 3 4 Com Insulina 56 10 36 10 0 --- 60 0 28 30 2 --- (Adaptado de Fujinuma et al. Diabetes Care. 22:1754-5, 1999.) REPERCUSSÃO CLÍNICA * Treinamento Resistido EFEITO CRÔNICO * EFEITO CRÔNICO Eriksson, J. et al. Int J Sports Med, 1997 HbA1c ~ 8,5% Massa Muscular CORRELAÇÃO INVERSA * Treinamento Resistido Obesos 12 semanas 3 x sem 60 minutos Circuito 1-2 série 60 a 70% 1RM 12 a 15 repetições Pré Pós Glicemia 7,12 6,26 Insulina 10,9 5,3 HOMA - IR 3,34 1,56 * M - Clamp 3,0 4,1 * SI Clamp 2,6 3,6 * VO2max 2,3 2,5 IMC 32,9 33,0 * P<0,05 Polak et al. Diabetologia 2005; 48:2631-40 * Sensibilidade a insulina 10 DM2 7 saudáveis (CONTROLE) 3x/sem (6 semanas) – 1 perna - 3 ex. – 3 séries de 10 rep. (50%1RM) – 4 séries de 8 a 12 rep (70-80% 1 RM) Holten, M.K. et al. Diabetes, 2004 GLUT 4 EFEITO CRÔNICO * EFEITO CRÔNICO Dados estão apresentados em média ± EP. *p = 0,057 vs. pré-treinamento, **p < 0,05 vs. pré-treinamento. Baldi, J.C. et al. Int J Sports Med, 2003 18 ♂ ± 47,9 anos 10 semanas (3x/sem) 10 exercícios 2 séries-12 rep. * SUMÁRIO Treinamento Resistido ↑ Sensibilidade Insulínica ↓ Glicemia ↓ HbA1c ↓ Dose de Medicamentos * Meta-análise - Exercício e HbA1c Estudos com DMII – controlados e supervisionados – 1003 ind 21 grupos – Aeróbio (A) 7 grupos – Resistido (R) 5 grupos – Combinado (C) Resultado A, R e C – HbA1c – 0,8% (= drogas) glicemia jejum e pós-prandial insulinemia sensibilidade à insulina antropométricas - A e C - PA - C - HDL - A - TG Snowling & Hopkings Diabetes Care 2006; 29:2518-27 C > A e R glicose jejum massa HDL PAD * Aumenta sensibilidade à insulina jovens, idosos homens, mulheres saudáveis, resistentes e diabéticos Prevenção Primária do diabetes Sem risco prévio Com risco prévio – obesos, filhos Prevenção Secundária – Tratamento Auxilia no controle – reduz glicemia (tipo 2) Reduz drogas CONCLUSÃO SOBRE EFEITO DO TREINAMENTO * Glicogênio * Riscos Benefícios * EXERCÍCIO E DIABETES 2 SEM INSULINA BENEFÍCIOS Específicos – Aumentar a sensibilidade à insulina Aumentar a tolerância à glicose Reduzir a glicemia CONTROLE DIABÉTICO Ajudar a perder peso Comuns - Melhora da condição física Adaptações cardiovasculares RISCOS Muito Baixos * BENEFÍCIOS Específicos – Melhora sensibilidade à insulina Diminuir dose de insulina Não melhora controle Comuns - Melhora da condição física Adaptações cardiovasculares RISCOS Hipoglicemias ou Hiperglicemias EVITÁVEIS COM CUIDADOS NA PRÁTICA EXERCÍCIO E DIABETES TIPO 1 OU 2 COM INSULINA * BENEFÍCIOS DO EXERCÍCIO NOS CASOS * CASO 1 MHG, 25 anos, sexo masculino. Diabético há 16 anos. Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8:00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar. Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mmHg Tem neuropatia leve. No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm Quer fazer musculação para hipertrofia e natação. Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mmHg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mmHg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia. * GHJ - 67 anos, sexo masculino. IMC = 28,6 kg/m2 Glicemia de jejum = 132 mg/dl Hemoglobina glicada = 8% Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8h. Não tem complicações diabéticas. Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário. Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mmHg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo par isquemia. CASO 2 * RISCO Decorrentes de um sessão de exercício - AGUDO METABÓLICOS Hipoglicemia Hiperglicemia CARDIOVASCULARES – Acometimentos Agudos Parada cardíaca Infarto Acidente vascular cerebral COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES * METABÓLICOS Hipoglicemia Hiperglicemia * Controle Glicêmico - Glicemia Jejum (130 a 250 mg/dl) Hemoglobina Glicosilada (<12%) Ausência de glicosúria Ausência de cetonúria CUIDADOS PRÉVIOS (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2006) * Monitorar Glicemia (pré, pós e durante +60 min) > 300 ou 240 com cetonúria – contra-indicação relativa 200 a 300 – atenção - médico 100 a 200 - OK < 100 – ingerir CHO (20 a 30 g) CUIDADOS DIÁRIOS COM USO DE INSULINA (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2000) * Insulina - Evitar músculo ativo (preferir abdomén) Diminuir dose – Médico – (50% de redução) Evitar exercício no Pico de Ação da Insulina CUIDADOS DIÁRIOS COM USO DE INSULINA (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription,2010) * Alimentação (pré e pós) - Aumentar 20 a 30 g carboidrato/30 min CUIDADOS DIÁRIOS COM USO DE INSULINA (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010) * Gerais - Conhecer sintomas de Hipoglicemia e Hiperglicemia Material de emergência Pessoal preparado Nunca fazer sozinho CUIDADOS DIÁRIOS COM USO DE INSULINA * COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES Aterosclerose – Cerebral, Coronariana, Periférica Risco: Enfarte, AVC, Morte súbita - avaliação anterior - respeitar limites limiar de isquemia, arritmias, claudicação (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2006) * CUIDADOS PRÉVIOS TESTE ERGOMÉTRICO MÁXIMO antes de exercício moderado 60% do VO2 res Teste POSITIVO Teste com ARRITMIAS SINTOMAS CARDIOPATA * RISCOS ASSOCIADOS ÀS COMPLICAÇÕES * Desidratação - Poliúria Tomar água Evitar pico de sol Evitar locais quentes Atenção a sinais e sintomas Cuidado especial se neuropatia presente (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010) * RETINOPATIA Risco: hemorragia vítrea, descolar retina - evitar aumento grande de PA - evitar levantamentos e Valsalva - intensidade inverso à gravidade - ambiente com obstáculos visíveis Severa não proliferativa ou proliferativa – sem atividade vigorosa + 60% VO2pico (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010) * NEFROPATIA Risco - diminui capacidade de se exercitar - evitar exercício intenso, pois diminui filtração renal - respeitar cansaço (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010) * NEUROPATIA PERIFÉRICA Risco: criar ou agravar úlceras nos pés - desequilíbrio, marcha - atividades sem carga do próprio peso + indicada - evitar atividades muito prolongadas e repetitivas - avaliar pés após exercício - usar calçados e meias próprias - manter pés secos (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010) * NEUROPATIA AUTONÔMICA Risco: Incompetência cronotrópica e inotrópica, hipotensão postural, termorregulação - respeitar cansaço - monitorar PA e FC - monitorar sinais e sintomas metabólicos e cardiovasculares - evitar mudanças de posição rápidas - evitar ambientes quentes (ACSM Guidelines for exercise testing and prescription, 2010) * CUIDADOS NOS CASOS * CASO 1 MHG, 25 anos, sexo masculino. Diabético há 16 anos. Toma insulina humana: lenta 20 unidades às 8:00 hs; Regular 5 unidades pela manhã e 5 antes do jantar. Tem pressão arterial limítrofe 135/85 mmHg Tem neuropatia leve. No último exame teve glicemia de jejum = 140 mg/dl e hemoglobina glicada de 14. FC repouso = 90 bpm Quer fazer musculação para hipertrofia e natação. Fez teste ergométrico: FC rep = 80 bpm, PA repouso 130/82 mmHg FCmax = 165 bpm e PA máxima = 200/110 mmHg. Teste interrompido por cansaço físico intenso. Negativo para isquemia. * GHJ - 67 anos, sexo masculino. IMC = 28,6 kg/m2 Glicemia de jejum = 132 mg/dl Hemoglobina glicada = 8% Não apresenta sintomas. Fez exame cardiológico há 2 anos e estava tudo normal. Tem diabetes desde os 45 anos. Já tomou vários remédios como Metformina e Repaglinida. Agora esta tomando insulina lispro 3 unidades no café, 8 no almoço e 5 no jantar, além da NPH 10 unidades às 8h. Não tem complicações diabéticas. Tem engordado nos últimos meses e, por isso, quer fazer exercício. Sente que precisa aumentar os músculos. É muito sedentário. Teste ergométrico em cicloergômetro: FC rep = 78 bpm, PA repouso 138/76 mmHg. FC Max = 148 bpm, PA max = 200/80. Interrompido por cansaço físico intenso. Negativo par isquemia. CASO 2 * * * * * * * * * * Esses são os tópicos que irei comentar: O que eu quero transmitir aos senhores é que o diabetes é uma doença crônica que não tem cura, mas tem tratamento! Há quem diga que o diabetes, sobretudo o do tipo 2, pode se tornar uma condição inerente à vida, por se tratar de um processo contínuo e natural que acompanha o processo de envelhecimento. Com o aumento da comodidade da vida diária e o crescente erro alimentar, o número de diabéticos em nossa sociedade tem sido cada vez maior. Então, precisamos fazer de tudo para que os brasileiros possam se adequar para uma nova realidade de avanço tecnológico e oferta de alimentos. Em paralelo a isso, as campanhas de incentivo à pratica de exercício físico estão cada vez mais agressivas e sensibilizadoras, até porque existe necessidade real para que essas campanhas sejam assim, e a expectativa geral é de que o número de diabéticos que iniciarão a prática do exercício físico possa aumentar. Então, o objetivo central desta aula é o de contribuir para o entendimento do risco ofertado pelo exercício físico ao indivíduo diabético. E mais, de como a adoção de um estilo de vida ativo pode favorecer neste processo. * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * Metformin – 31% de redução Mudança de hábito – 58% de redução -recomendação Não diabéticos, porém insulina de jejum e teste de tolerância a glicose alto Seguimento 3 anos Recomendação mais placebo Recomendação mais metformin Programa de mudança do estilo de vida * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
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