PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS 6ª aula

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PROCEDIMENTOS ADMINISTRATIVOS 6ª aula
Fundamentos de Enfermagem
Instrutora: Enfª Patrícia Maria
Considera-se cliente internado aquele que, admitido no hospital,ocupa um leito por um período superior a 24h e que será submetido a tratamentos clínicos, cirúrgico ou outros tratamentos específicos.
No processo de internação,as rotinas e os procedimentos administrativos referem-se a : admissão, alta, transferência e óbito.
1. PRONTUÁRIO
É o conjunto de documentos escritos que identifica o cliente, onde é registrada a evolução da doença, os tratamentos prescritos e cuidados de enfermagem executados, bem como as condições da alta.
É composta pelos seguintes impressos: prescrição, evolução,histórico médico e de enfermagem, registro de outros profissionais, ssvv, exames, relatório de Enfermagem,
termo de responsabilidade,sistematização da assistência de enfermagem.
Auxilia no diagnóstico e tratamento , constitui valioso material para ensino ,oferece dados e informações para pesquisas e estatísticas.É um documento para fins legais. 
1.1 Admissão
Definição:
 É o momento de entrada do cliente no hospital. Preferencialmente é realizada pelo enfermeiro onde ele aplicará a sistematização da assistência de enfermagem com o histórico que se divide em duas fases: entrevista e o exame físico,procedido pela prescrição de enfermagem.
Técnico de Enfermagem pode estar realizando a admissão do cliente obtendo a seguinte informação; hora, causa da internação,meio de locomoção,acompanhante,estado geral, sinais e sintomas observados, exames,pertences e medicamentos. Em locais onde não houver registro do enfermeiro, deve ser registrado uso de medicamentos, alergias, doenças e acompanhamento, hábitos de higiene e alimentação, acompanhamento médico , dependência de drogas,cigarro, etilismo...
Objetivo da admissão
Receber o cliente na unidade.
AGENTE: Equipe de enfermagem.
MATERIAIS:
. Prontuário do cliente;
. Estetoscópio;
. Balança antropométrica;
. Esfigmomanômetro;
. Relógio com ponteiros de segundos;
. Caneta azul;
. Papel para rascunho;
. Bandeja;
. Algodão com álcool;
. Termômetro.
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:
1. Mostrar as dependências e quarto da unidade ao cliente e explicar as normas e rotinas da instituição;
2. Apresentar o cliente á equipe de enfermagem, companheiros de quarto e enfermaria;
3. Conferir o prontuário e preencher por completo os cabeçalhos dos impressos;
4. Acompanhar o cliente ao quarto no qual permanecerá internado;
5. Verificar os sinais vitais, peso e altura e registrar;
6. Registrar a admissão do cliente em impresso próprio destinado ás anotações de enfermagem, com: horário da admissão,motivo da internação, sinais vitais, procedência, apresentação do cliente, dados referidos pelo cliente sobre seu histórico de saúde, alergia, medicações em uso, outros;
7. Comunicar a admissão para a escriturária e enfermeira da unidade,para registrar no censo,ou planilha de controle, da unidade de internação;
8. Comunicar o serviço de nutrição e dietética sobre a internação, informar nome e leito do cliente;
9. Encaminhar pedidos de exames, se houver , aos setores competentes;
10. Organizar prontuário para facilitar o manuseio pela própria enfermagem;
11. Em caso de clientes cirúrgicos, chegar no momento da internação o mapa da cirurgia e o preparo pré-cirúrgico,comunicar ao seu médico sobre a internação.
observação
Na admissão devem ser registrado em relatório de enfermagem: horário,proveniência do cliente,como chegou e acompanhante, após anotar as condições do cliente.A maneira de receber um cliente depende da rotina de cada hospital.Em qualquer caso o atendimento deverá ser afável e gentil, e feito por alguém que possa dar as informações necessárias.
Exemplo de Admissão
09h00- Admitida na unidade de clinica cirúrgica para tratamento cirúrgico de histerectomia, proveniente do ambulatório, acompanhada de sua filha, deambulando, comunicativa, calma.Trouxe RX de abdômen,exames de laboratório e USG de abdômen.Refere ser hipertensa, faz uso de adalat 10mg , 2 vezes ao dia, tabagista há mais de 20 anos.Apresenta algia em região supra púbica e sangramento vaginal em média quantidade.PA: 120X80 mmHg, FR:24 rpm, T:36ºC, FC:86 bpm. EnfªPatrícia Maria COREN –Ba 121386 ----------------
1.2 Anotação de Enfermagem
São informações fornecidas pela equipe de enfermagem e escritas em relatório próprio, deve abranger as condições bio-psico-sócio-espirituais, como assistência prestada, exames realizados,justificativas da não realização dos exames e cuidados planejados, reação do cliente frente ao tratamentos, exames e todos os fatos ocorrido com o cliente,permitindo dar condições para a continuidade dos cuidados.
Tem como finalidade estabelecer uma efetiva comunicação entre a equipe de enfermagem e demais profissionais envolvidos no cuidado, servindo também de base para a elaboração do plano de assistência ao cliente.
O que anotar??
O registro da observação geral do cliente deve seguir uma seqüência :
Estado Geral: estado mental e humor ,ativo, deambulando, calmo, comunicativo;
Sinais vitais: sintomas/parâmetros;
Condições Físicas apresentadas: desconforto respiratório, lesões ,
 hematomas, hiperemia, edemas,
 algias, déficit motor, outros...
O que o cliente está mantendo: drenos, cateteres, oxigenioterapia,ventilação mecânica, acesso venoso – tipo, local e aspecto, tempo de permanência;
Observações: visitas, acompanhamento e restrições;
Eliminações fisiológicas: sudorese, diurese, evacuação,vômito (aspecto, quantidade, freqüência e odor).
Seguir o sentido céfalo-caudal;
Dados referentes ás necessidades humanas básicas (no decorrer do plantão):
 .Nutrição e hidratação
 . Sono e repouso
 . Locomoção e mobilidade
 . Cuidados corporais (higiene e conforto)
. Oxigenação;
. Participação de atividades;
. Integridade cutânea –mucosa;
. Terapêutica;
.Acidentes e intercorrências;
. Recebimento de visitas,saídas e retornos (da unidade ou hospital), transferências, alta, óbito (anotar sempre precedido de horário).
Como anotar??
Todos os dados devem ser registrados imediatamente após a ocorrência , para não ferir a seqüência dos fatos.Nunca antes ou depois,obedecendo aos seguintes requisitos:
Exatidão: os fatos devem ser anotados com precisão e veracidade.A omissão de dados ou registro errado demonstra inexatidão.
Brevidade: toda anotação deve ser objetiva e completa.Elimine palavras desnecessárias, como ‘’paciente’’,porque é sobre ele que obviamente está sendo anotado.
Legibilidade: a anotação deve ser feita de forma nítida e á tinta , pois o lápis não fornecer um registro permanente ( caneta azul ou preta – DIA, caneta vermelha –NOITE).
Identificação: logo após a anotação ,o profissional deve assinar seu nome seguido do carimbo, com nome completo, número do COREN e função.
Regras que orientam a redação
Escrever de modo exato,completo e legível,utilizando termos científicos e por extenso.Usar apenas as abreviaturas padronizadas e convencionadas.Ex: IM, ECG,RX, etc.
Iniciar colocando data,horário e terminar com a assinatura e o nº do COREN.Anotar o horário de forma a evitar ambigüidades.Ex: 10h30.
Caracterizar os sinais e sintomas sem quantificá-los. 
Não deixar espaço em branco para evitar que alguém altere o registro feito. Não rasurar,pois isso poderá caracterizar alteração a registro feitos.Se errar uma palavra,colocar ‘’digo’’ e proceder com o termo correto.Ex: esudadto, digo, exsudato.
Se houver erro de uma frase inteira ou realizar a anotação em prontuário indevido, colocar todo o termo entre { } chaves e escrever sem efeito.Se rasurar,não usar corretivos.
Considerações
É preciso saber observar e ao fazê-lo , empregar atenção e interesse. Saber ouvir, ver ,sentir. Deve-se analisar, concluir, informar , registrar e tomar a decisão mais acertada que levará o profissional a agir com um bom senso, em benefício do cliente.
Os SSVV geralmente são anotados em impresso próprio,bem como
os resultados de glicosúria (glicofita), glicemia (dextro), diurese, etc;
Todas a anotação de enfermagem é condicionada ao tipo de enfermaria,patologia, condições do cliente, intercorrências,onde são traçadas prioridades a serem observadas;
Medicação não administrada deve ser esclarecido o motivo.Ex: jejum para exames, cirurgias, rejeição pelo cliente,outros;
Deve somente registrar aquilo que foi realizado com o cliente,inclusive atos médicos;
Em caso de óbito ,após realizar a limpeza, retirada de cateteres,curativos, tamponamento e vestimenta do corpo, inclusive colocação de prótese,nunca esquecer de registrar o procedimento, antes de encaminhar o corpo para o necrotério;
Respeitar a ética profissional;
Não fazer anotação de termos que designem diagnóstico médico ou de enfermagem;
**** O cliente tem o direito de ler as anotações do prontuário.Os familiares e amigos podem fazê-lo somente mediante a presença ou autorização do médico responsável e do cliente.
1.4 Passagem de Plantão
Tem como objetivo assegurar o fluxo de informações entre as equipes de enfermagem nos diferentes turnos, que se sucedem no período de 24horas. Pode ser considerada um elo no processo de trabalho da enfermagem com o turno subseqüente.É essa ligação que assegura a continuidade da assistência.
Observação:
O turno que receber o plantão deve chegar pelo menos 10 a 15 minutos antes,no momento da passagem de plantão não deve haver brincadeiras e uso de gírias e o tom de voz deve ser baixo.
1.5 Alta Hospitalar
	É a saída do cliente da unidade hospitalar ,deve ser dada por escrito e assinada pelo médico.
Tipo de Alta:
Alta hospitalar ou melhorada: aquela dada por um médico , quando o cliente está em condições de deixar o hospital;
Evasão: quando o cliente sai do hospital sem condições clínicas e assinatura do médico responsável.Deverá verificar a rotina institucional para notificação oficial e comunicação aos familiares. É necessário registrar em prontuário o horário e as condições do cliente.
Alta condicionada ou Licença médica: aquela concedida ao cliente em ocasiões especiais,com a condição de retornar na data estabelecida.
Rotina de Alta Hospitalar
Conferir se a alta hospitalar está assinada pelo médico do cliente no prontuário médico com data e horário;
Preencher o aviso de alta em duas vias em impresso próprio da instituição hospitalar;
Encaminhar o comunicado de alta hospitalar .
Aguardar o familiar e/ou responsável para retirar o cliente;
Realizar a limpeza terminal do quarto em que esteve internado o cliente;
Nunca permitir que o cliente se ausente desacompanhado do hospital.
Orientar o cliente e/ou familiares quanto ao prosseguimento do tratamento, da dieta e dos demais cuidados;
Entregar ao cliente os exames realizados ou cópias;
Entregar a receita médica e esclarecer dúvidas, se houver;
Entregar aos familiares os pertences do cliente e conferi-los. Caso os pertences dos clientes fiquem guardados em lugar próprio,orientar a família para que vá ao local de retirada de pertences;
Fazer anotação de enfermagem referente à saída do cliente, anotar: data,hora,condições em que o cliente saiu, com qual acompanhante, quais exames levou e orientações feitas( retorno, medicações,exames, repouso, curativo,dreno, cateteres), pertences: anotar se foi entregue ou não,incluindo prótese.
Observações:
Na alta a pedido: anotar conforme a seqüência supracitada e registrar como alta a pedido, após a ciência do médico com assinatura de testemunho no prontuário (conforme rotina da instituição), ciência do serviço social.
Evasão: registrar horário:registrar as condições em que o cliente se evadiu (com roupa própria ou da instituição, com algum dispositivo,como acesso venoso, drenos e curativos).Registrar conduta tomada: comunicado ao Enfermeiro, ao médico e familiares.
Ex.de anotação de enfermagem
14h00- saiu de alta orientado,comunicativo,mantendo curativo oclusivo em região supra púbica, limpo e seco externamente; acompanhanta de sua filha, em cadeira de rodas, entregue seus pertences e exames.Orientada quanto á receita médica e cuidados com a ferida operatória, retorno ao ambulatório dia 10/10/05.Margarida E.S – Téc. COREN SP 00222 -
1.6 Transferência
A transferência do cliente é realizada da mesma forma que a alta. Deve-se avisar os diversos serviços, conforme rotina.
A unidade para onde o cliente será transferido deverá ser comunicada a fim de que esteja preparada para recebê-lo.O prontuário deverá estar completo para ser entregue na unidade de destino.
O cliente será transportado de acordo com seu estado geral.
A anotação de enfermagem deverá conter: horário, condições do cliente, local e setor de destino, medicação, dieta,pertences e meio de transporte , condições gerais e locomoção.
Todo pertence do cliente deve ser identificado e protocolado para unidade de destino, conforme rotina da instituição.
Exemplo de anotação de enfermagem
10h00:transferido para UTI com maca de transporte, acompanhado da enfermagem e médico responsável DrºSilva.Acordado, hipoativo, dispnéico,orientado.Apresenta cianose de extremidades, diminuição de perfusão periférica.Mantém nebulização continua 5l/mim, venóclise com jelco nº 20 em dorso da mão direita com fluxo adequado.Encaminhado medicação, exames, prontuário completo e pertences do cliente.comunicado á família.Passado no censo.Margarida E.Silva T.E –COREN SP00222.___
2.0 Censo 
É um relatório que contém toda a movimentação do cliente,ocorrida nas 24 horas do dia, a contar da hora zero, hora que o cliente interna.Contém nome do cliente, número de registro, quarto,leito, clínica e a que classe pertence.
Modelo do censo administrativo
Leito
Nome
Do
cliente
Data da internação
Data da alta
destino
Modelo do censo da enfermagem
Leito/data da internação
Nome do cliente
Hipótese diagnóstica
Observação/intercorrências
exames
3.0 óbito 
Consiste na constatação médica da morte do cliente.
Objetivo:
. Realizar os encaminhamentos necessários no caso de óbito.
Materiais:
Impresso referente ao aviso de óbito
Prontuário do cliente;
Pertences do cliente.
Descrição do procedimento
Registrar no prontuário o horário do óbito (morte); deve ser registrado o horário que o médico constatou o óbito. Ex: 20h00 , constatado óbito pelo Drº Fulano
Certificar com o médico se o óbito será atestado ou não, e se será encaminhado ao IML ou S.V.O
Identificar o corpo.
Preparar os pertences do cliente para serem entregues aos familiares.
5. Preencher os avisos de óbito e encaminhá-los, segundo a rotina do hospital.
6. Realizar tamponamento – SVO- atestado.
7. Encaminhar o corpo ao necrotério.
observações
Geralmente nas instituições de saúde, o atestado de óbito só será fornecido após 48hs de internação,sabendo-se qual a causa da morte, ou se o médico tiver conhecimento anterior do diagnóstico do cliente.
Após a confirmação do óbito pelo médico, o corpo deve ser preparado , conforme técnicas específicas.
Registrar se foi comunicado á família para o comparecimento no hospital com documentação do cliente.Nunca se deve comunicar à família sobre o óbito pelo telefone, quem deve relatar o ocorrido à família é o médico e enfermeira responsável pelo cliente.
Obrigada e ótima semana