osteoartrose

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Osteoartrose 
e 
Exercício Físico 
Prof. Ms. Giordano Marcio Gatinho Bonuzzi
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Conceito
Processo degenerativo articular primariamente cartilaginoso, mas que compromete também outras estruturas articulares, tais como membrana sinovial e osso subcondral. 
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3- ETIOLOGIA
As Oas podem se iniciar:
A partir da própria cartilagem (alterações estruturais do tecido de origem genética – Citocinas e Inflamações crônicas). 
A partir da sinovial( AR)
A partir do osso ( Osteoporose) 
Observa-se predomínio do catabolismo sobre o anabolismo da cartilagem, o que conduz a sua desestruturação funcional. 
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4- INCIDÊNCIA
A prevalência da OA aumenta com a idade
Pouco comum abaixo dos 40 anos
Mais freqüente após os 60 anos
Em média, aos 75 anos, 85% dos pacientes têm evidência radiológica e clínica da doença
No conjunto tem preferência feminina
É responsável por 40% das consultas em ambulatórios de reumatologia
São fatores de risco: Idade/ Sexo/ Predisposição genética/ Obesidade/Stress mecânico
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5- QUADRO CLÍNICO
Pode envolver várias articulações:
Certas localizações são preferencialmente femininas (mãos e joelhos), outras masculinas (coxofemural)
Coluna cervical/ Coluna lombar/ joelhos/ mãos/ coxofemurais são frequentemente comprometidas.
Raramente cotovelos/ ombros/tornozelos
As Oas não apresentam manifestações sistêmicas
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Sua sintomatologia se instala de maneira insidiosa e progride para mínima ou grave incapacidade
Há tendência para a bilateralidade
Sinais: 
 Crepitação
Limitação da ADM
Hipotrofia
Mal alinhamento articular
Alterações da morfologia articular
Sinais flogísticos (inflamação)
Sensibilidade à mobilização/ palpação
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Sintomas: - Dor
 - Rigidez pós-repouso
Os sintomas variam em função da gravidade das lesões, a dor a princípio aparece quando a articulação é utilizada mais intensamente, à medida em que o processo se agrava ela surge após pequenos esforços.
O exame físico pode detectar aumento de volume, hipotrofia do quadríceps, dor à palpação e à mobilização da patela, crepitação à flexo-extensão.
As limitações funcionais e a bilateralidade do processo são causas significativas de incapacidade.
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6- JOELHOS( Gonartrose)
Localização periférica mais comum
Predomina entre os 50 e 60 anos, preferindo o sexo feminino.
Está demonstrada a ligação entre gonartrose e obesidade.
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São atingidas tanto a articulação fêmuro-patelar, como a fêmuro-tibial(medial ou lateral)
Nos casos mais evoluídos todas estão comprometidas 
Normal 			Artrose
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Valgo
Varo
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8- COXOFEMURAL( Coxartrose)
Mais comum no sexo masculino
Os sintomas surgem insidiosamente, e a dor pode ser precedida por fadiga do membro inferior e dificuldade na marcha.
A dor ao deambular vai se tornando gradativamente o principal incômodo.
Presença de contraturas em flexão e adução, e marcha claudicante. 
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9- OSTEOARTROSE CENTRAL
Articulações apofisárias, preferencialmente entre 50 e 60 anos.
Há predomínio masculino.
A dor exacerba-se com os movimentos e frequentemente melhora com o repouso, mas quando há compressões radiculares ela se torna insuportável em qualquer que seja a posição que o paciente assuma.
Os segmentos mais comumente acometidos são C5-C6 e C6 –C7/ L4-L5 e L5 – S1.
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10- DIAGNÓSTICO
As radiografias convencionais continuam sendo o método mais simples e adequado para se estabelecer o diagnóstico de AO, determinar sua extensão e gravidade,e monitorizar sua progressão.
 
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11- TRATAMENTO - OBJETIVOS
Alívio do quadro álgico
Aumentar ADM
Minimizar deformidades 
Reequilíbrio muscular 
Melhora mecânica e funcional
Minimizar a progressão da doença
Controlar a dor
Prevenir limitações
Elevar a qualidade de vida
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 1-FISIOTERAPIA
Tto deve ser multidisciplinar.
Diagnóstico e Tto precoce:
 Minimizam os sintomas e auxiliam ao retorno ou a manutenção de suas AVD´s.
2- ATIVIDADE FÍSICA
Atualmente - Atividade física orientada e regular pode melhorar alterações relacionadas com a doença, diminuindo a incapacidade e melhorando o condicionamento físico desses pctes.
Escolha da AF - Deve ser cautelosa, atividades que promovam alto impacto ou sobrecarga articular são prejudiciais.
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Ter Cautela - Dor, sinal inflamatório, instabilidade articular, sedentarismo.
Repouso prolongado(Inatividade) - Predispõe ao ganho de massa corporal e é um agravante ao quadro clínico desses pctes.
Estimulação da art. osteoartrósica nas fases iniciais com carga leve - Estimula a síntese de matriz cartilaginosa, enquanto a inatividade pode ser um fator de estímulo ao processo degenerativo e de rigidez tecidual com proliferação de tecido fibroso, aderência entre as superfícies articulares, atrofia cartilaginosa.
Conclusão- A indicação de atividade física moderada e de baixo impacto parece ser mais vantajosa que a restrição dessas atividades. 
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3- EXERCÍCIO TERAPÊUTICO
Objetivos do E.T. na OA :
Redução de alterações funcionais
Facilitação das AVDs
Redução da dor
Aumento da ADM
Aumento da força muscular 
Melhora da postura e do condicionamento físico.
Os E.T. prescritos devem ser específicos a cada caso, dependendo do estágio clínico da art., buscando ganho de função sem gerar estresse articular.
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FASE AGUDA( Estágios de agudização):
Podem ser realizadas mobilizações passivas para diminuir a formação de contraturas e ganhar ADM, aumentar a lubrificação da articulação
FASE SUB-AGUDA E CRÔNICA
Alongamentos diminuem as retrações e os encurtamentos miofasciais, descomprimindo as arts., garantindo, assim, nutrição e a hidratação cartilaginosa. 
Alongamentos passivos e estáticos são ideais para o aumento nos níveis de flexibilidade articular garantindo ADM. (Devem ser realizados com mais cautela em art. instáveis e evitados em reações inflamatórias).
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GANHO DE FORÇA MUSCULAR: 
Exercícios isométricos realizados em diferentes angulações, permitem o treino muscular sem gerar movimento articular, com um índice de estresse mecânico menor sobre a cartilagem.
EXERCÍCIOS ISOTÔNICOS:
 Podem ser realizados em uma etapa mais avançada, empregados com pouca carga e pouca repetição. 
Podem ser intercalados com o uso de criocinética com o objetivo de não permitir a elevação da atividade enzimática e controlar a dor e espasmo.
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4- HIDROTERAPIA
Efeitos térmicos, mecânicos e relaxantes da hidroterapia sobre a melhora da dor e da função são benéficos aos pctes. (Movimento em meio líquido com redução do estresse articular, da percepção dolorosa, desenvolve o condicionamento aeróbico.
(Não tratar em temperaturas acima de 34º).
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5- TERMOTERAPIA 
Seu emprego justifica-se quando se pretende reduzir a rigidez articular ou diminuir a dor e espasmo muscular.
Efeitos Térmicos do US são pouco interessantes para os quadros de AO, enquanto os efeitos mecânicos são importantes no tto de contraturas ou tensões miofasciais e nos quadros de fibrose cápsuloligamentar. 
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6- CRIOTERAPIA
Exercício leva a aumento da temperatura intra-articular induzindo ao aumento da degeneração enzimática e lesão da cartilagem. (Uso associado do exercício à criocinética, pode ser uma forma de controlar esse efeito adverso do exercício)
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9.Órteses
1 estudo com brace (limitada evidência):
Brace mostrou melhora no WOMAC, MACTAR e testes funcionais, quando comparados ao tratamento medicamentoso
Joelheira mostrou melhora no WOMAC e testesfuncionais, quando comparado ao grupo de medicamento
Brace foi mais efetivo do que joelheira
Verhagen AP, Verhaar JAN, Bierma-Zeinstra SMA. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2007. 
Kirkley A, Webster-Bogaert S, Litchfield R, Amendola A, MacDonald
S, McCalden R, Fowler P. The effect of bracing on varus gonarthrosis. The Journal of Bone and Joint Surgery (American volume) 1999:539-47. 
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Orteses
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10- ORIENTAÇÕES / EDUCAÇÃO
Programas de orientação e educação de pctes com AO de joelho e quadril, associados a um série de exercícios ativos e regulares, trazem benefícios em relação a dor, qualidade de vida, força muscular e conhecimento referente à doença.
10.1- GERAIS 
Esclarecer ao pcte que OA não é sinônimo de envelhecimento,
Explicar ao pcte que o programa de exercícios poderá melhorar sua qualidade de vida,
O pcte deverá ser o agente principal(ativo) do processo de reabilitação,
O repouso só deve ser empregado em quadros agudizados,
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10.2- QUADRIL
Perda de peso,
Repouso com objetivo de se prevenir contraturas em flexão,
Evitar carregar objetos pesados,
Evitar caminhadas excessivas,
Não caminhar em superfícies irregulares,
Evitar subir e descer escadas repetidamente,
Não permanecer longos períodos em pé,
Uso de bengala contralateral em OA unilateral,
Uso de andador ou muletas em OA bilateral,
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O repouso absoluto é prejudicial para as art. com OA,
Não permanecer em uma mesma postura por períodos longos,
Evitar atividades traumatizantes e repetitivas,
Estabelecer um programa de atividades físicas diárias,
Melhorar a ergonomia do ambiente de trabalho e doméstico.
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10.3. Recomendações
10 recomendações baseadas na evidência e nos experts:
Tratamento da OA de joelho requer modalidades farmacológicas e não farmacológicas
Tratamento da OA de joelho basear-se:
Fator de risco para o joelho: obesidade, fatores mecânicos, atividade física
Fatores de risco gerais: idade, comorbidades e polifarmácia
Nível de dor
Sinal de inflamação
Localização e grau da lesão articular
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3. Não-farmacológicos: educação, exercício, bengala, palmilha, brace e redução de peso
4. Paracetamol é a primeira escolha de analgésico e, se houver sucesso, é o preferido a longo prazo
5. Uso tópico (AINH e capsaícina) 
6. AINH deve ser considerado em pacientes que não respondem ao paracetamol. Verificar o risco da medicação.
7. Opiódes, com ou sem paracetamol, são alternativas quando os AINH são contra indicados, inefetivos ou baixa tolerabilidade
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8. SYSADOA (symptomatic slow acting drugs for AO) glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, diacerein, hyaluronic acid) têm efeito na sintomatologia
9. Infiltração intra-articular com corticosteróide é indicado no alívio da dor e melhora no processo inflamatório
10. Prótese de joelho deve ser considerada quando evidência radiográfica de osteoartrose e piora da dor e incapacidade
K M Jordan, N K Arden, M Doherty, B Bannwarth, J W J Bijlsma, P Dieppe, K Gunther, H Hauselmann, G Herrero-Beaumont, P Kaklamanis, S Lohmander, B Leeb, M Lequesne, B Mazieres, E Martin-Mola, K Pavelka, A Pendleton, L Punzi, U Serni, B Swoboda, G Verbruggen, I Zimmerman-Gorska, M Dougados. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2003;62:1145–1155.
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Osteoartrose x Obesidade
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Aspectos Biomecânicos
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A força de tensão do colágeno decorre de suas fibras, fibrilas e moléculas:
ligações cruzadas intermoleculares e intramoleculares; 
da orientação, da densidade e da força de fricção entre as fibrilas;
alterações físicas e químicas com os outros componentes da Matrix Extracelular.
Colágeno – Papel Estrutural 
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FIBROCARTILAGEM
Função: transmissão de força de tensão e 
atenuação contra cargas excessivas
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Cartilagem Articular/ Biomecânica
Cartilagem articular: 
-Dissipa a carga aplicada nas articulações, é adequada para forças de compressão. 
- Minimiza a fricção. 
Força de tensão (“tensile strenght”) é 5% a do osso.
- Taxa de sobrecarga: rápida resposta elástica e baixa resposta plástica.
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Tendão, Ligamento, Cápsula Articular:
 Resistente a tensão (sem força de compressão).
A orientação das fibras colágenas influencia a direção da força de tensão (“tensile strenght”).
 A orientação das fibras é influenciada pela carga mecânica aplicada durante a remodelação.
Propriedades Biomecânicas do Tecido Conjuntivo
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Chiquet, M. Regulation of extracelular matrix gene expression by mehanical stress. Matrix Biology, 1999; 18:417-426.
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A cartilagem tem 3 zonas distintas que tem diferentes comportamentos de tensão. Essas diferenças são atribuídas a orientação das fibrilas de colágeno ao longo das zonas (efeito anisotrópico).
A resistência da cartilagem ao cisalhamento depende da quantidade de colágeno, porque as PTGs dão menos resistência ao cisalhamento. 
2. Propriedades Biomecânicas do Tecido Conjuntivo – Cartilagem Articular
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A proporção de PTGs na MEC afeta a sua hidratação: a água cria um estresse e tensão ao redor da rede de colágeno. As fibras colágenas contém um “inchaço” criando uma rigidez da MEC e habilitando as forças de compressão. 
Tecidos que estão sujeitos a altas forças de compressão tem um conteúdo maior de PTG, enquanto que tecidos que resistem a força de tensão tem baixa concentração de PTG.
Propriedades Biomecânicas do Tecido Conjuntivo – Cartilagem Articular